Trastorno de glándulas suprarrenales Flashcards
corteza y médula
corteza: forma glucocorticoides (fascicular), mineralocorticoides (glomerular, 90% de la glándula, en la zona más exterma) y andrógenos suprarrenales (reticular, en la zona más interna)
médula: catecolaminas
respuesta hormonal al estrés (agudo la médula y crónico la corteza)
control de secreción de glándula suprarrenal
- mineralocorticoides (regulado por K, ATII que estimula la aldosterona)
- ACTH controla la zona fascicular (cortisol, homrona primaria que regula el eje) y reticular (dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona sulfato y androstenediona)
- médula se regula por neurona presináptica que libera Ach
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
- control de la secreciónd e glucocorticoides y andrógenos
- H primaria cortisol
- H secundaria ACTH y terciaria CRH
- cortisol inhibe la secreción de ACTH y CRH
- ADH potencia la liberación de ACTH y cortisol suprime la liberación de ADH (un déficit de cortisol puede aumentar los niveles de ADH)
estímulos de la corteza suprarrenal
- son hormonas de estrés sostenido
- en hipotálamo se estimula por estrés neurogénico, estrés de medio interno, inmunológico (activación de inflamación) y ritmo circadiano–>llevan a aumento de CRH
- en la hipófisis estimula a los a los corticotropos que activa a POMC, la que aumenta la producción de ACTH (también estimula en menor medida la formación de MSH, LPH y beta endorfinas)
- ACTH pasa a la circulación y se une a MC2, donde aumenta la proetína StAR (trasporta colesterol desde la membrana hacia la membrana mitocondrial que permite la síntesis de hormonas esteroidales), aumenta la expresión de R-LDL, aumenta la expresión de enzimas de esteroidogénesis (colesterol desmolasa que es limitante de la síntesis de hormonas esteroidales), y aumenta la proliferación celular
proceso de síntesis de hormonas esteroidales
colesterol desmolasa permite la formación de pregnenolona a partir de colesterol, que es el precursor de todas las homronas corticoesteroidales
- en la corteza glomerulosa la pregnenolona permite la formación de aldosterona (esta parte de la corteza no tiene a la 17 alfa hidroxilasa que permite la síntesis de cortisol y andrógenos (aldosterona sintasa está siendo regulada por ATII y concentración de K, no se regula por ACTH)
- hay una enfermedad que puede estimular la producción de aldosterona por ACTH debido a que la enzima aldosterona sintasa queda bajo control de ACTH (es una enfermedad suprimible por corticoides)
- corteza fascicular expresa a la 17 alfa hidroxilasa que permite la formación de cortisol
- en la zona reticular hay 17-20 liasa que permite formar DHEA, y en menor medida androstenediona (que también puede darse por 17-OH progresterona de la zona fascicular)
efecto celular de glucocorticoides
- 60-70% del genoma regulado por corticoides
- cortisol difunde hacia el citoplasma y se une al GR (que suele estar secuestrado por HSP), donde migra al núcleo, y genera expresión de distintos genes
- pueden haber cambios citoplasmáticos por la unión inmediata de cortisol, como un aumento de la concentración de calcio
efecto metabólico de glucocorticoides
- estimula gluconeogénesis hepática
- aumenta lipólisis permitiendo la liberación de ac grasos y glicerol
- efecto indirecto aumentando la producción de glucosa (aumento de ác grasos lleva a un aumento de la resistencia a insulina que resulta en un aumento aún mayor de glucosa)
- aumenta proteólisis (libera aa gluconeogénicos)
efectos perifericos de glucocorticoides
piel, inmunológuco y hemodinámico
efecto en piel y ms: menor síntesis protéica y más proteolisis: atrofia muscular y adelgazameinto
efecto inmunológico: menor sintesis de prostaglandinas, menor maduración de linfocitos, eos, basofilos, quimiotaxis, menor salida de células inflamatorias a la sangre, menor proliferación y activación de LT (efecto antiinflamatorio)
efecto hemodinámico con aumento del tono vascular (sensibilizante a catecolaminas y ATII)
efecto periférico de glucocorticoides en calcio, gástrico, SNC y endocrino
metabolismo de calcio: menor actividad osteoblástica del hueso con menor reabs de calcio, aumento de calciuria por menor reabs tubular
gástrico: aumento de secreción ác y menor mucosaa gástrica
SNC: aumento de excitabilidad neuronal, induce apoptosis de neuronas en hipocampo
endocrino: menor seccreción de gonadotropinas (FSH y LH), TSH, GH y prolactina
síntesis de mineralocorticoides
- regulada por SRAA
- ATII en la corteza suprarrenal estimula a la aldosterona (junto con aumento del K)
- aldosterona aumenta la excreción de K y H
- aumenta la retención de agua y sodio que aumenta el VEC y lleva a un aumento de la presión a nivel de las arterias (suprime renina y se regula el eje)
mecanismo de acción de aldosterona
- se une al MR (el complejo del receptor se asocia a 11 beta-HSD2) que da la especificidad para los mineralocorticoides
- 11 beta-HSD2 degrada al cortisol y genera cortisona, evitando que active a este receptor
- el efecto genómico es un aumento de la expresión de ENaC y de la bomba Na-K ATPasa (aumenta actividad de la bomba y del intercambiador Na-H)
sistema cortisol-cortisona
- 11 beta HSD1 vuelve a formar cortisol a partir de cortisona a nivel del hígado, la piel, SNC y placenta
- condiciones como la obesidad y alcoholismo, aumenta la expresión de 11 beta HSD1 que aumenta mucho el cortisol, desbalanceando el equilibrio entre cortisona y cortisol (pseudosuching, no es un hipercortisolismo franco)
- hormonas tiroideas inhiben a 11 beta HSD1 (aumenta la degradación de cortisol)
transporte y metabolización de cortisol
- unión a CBG en 96%, aumenta en el embarazo y estrógenos y disminuye en DHC e hipertiroidismo
- se metaboliza por oxidación y conjugación en el hígado: aumenta en hipertiroidismo y disminuye en hipotiroidismo, DHC, ayuno, estrés agudo (el cortisol se aumenta por una disminución de su degradación), embarazo y edades extremas
pseudocushing
- estado de estrés fisiológico-patológico
- embarazo por aumento de CBG y CRH placentario
- depresión o bipolar
- DM descompensada
- desnutrición y trastorno alimenticio
- obesidad (aumento de 11 beta HSD1)
- alcoholismo
sd de cushing ACTH dependiente
enfermedad de cushing por adenoma hipofisiario hiperproductor de ACTH (90%), producción ectópica de ACTH o producción extópica de CRH
patrón secundario de alteración del eje HHA
- dg de hipercortisolimso
- ACTH normal o aumentada
- aumento de la secreción de DHEA/DHEA-S
- hiperplasia cortical bilateral macronodular depeniende de ACTH
sd de cushing ACTH independiente
- adenoma suprarrenal
- carcinoma suprarrenal
- hiperplasia bilateral macronodular autónoma (produce cortisol autonoma)
- hiperplasia adrenal pigmentada primaria
- tumor productor ectópico de cortisol
Patrón de alteración primaria del eje HHA - dg de hipercortisolismo
- ACTH suprimido
- DHEA/DHEA-S bajo (sin estimulación de ACTH)
- atrofia en zonad e tejido sano
hipercortisolismo por receptores aberrantes
- receptor ACTH estimula la síntesis de cortisol (Gs, aumento de AMPc)
- receptor de GIP (hipercortisolismo por consumo de alimentos) o receptor de ADH, receptor AT1, beta adrenérgicos, LH-hCGR y de serotonina que también se puedden activar y aumentar la síntesis de cortisol independiente de ACTH
- receptor ACTH podría estar autónomamente aumentado (hipertrofia adrenal bilateral autónoma)
- también aumento de AMPc por mutaciones, mutación de PKA (pigmentaria bilateral)
manifestaciones clínicas de cushing
- hiperglicemia e hiperlipidemia
- obesidad androide, insulinorresistencia
- atrofia de la piel y estrías
- atrofia muscular
- HTA por sensibilidad a catecolaminas
- osteoporosis
- hipersecreción de ác gástrico
- supresión de ADH (hipernatremia)
- neutrofilia, linfopenia, infecciones
- hipogonadismo por supresión de LH/FSH
puede ejercer efectos mineralocortioides generando retención de Na, hipokalemia y alcalosis (se produce en TC por ENaC, por lo que disminuye la oferta de fluido hacia distal, por lo que no se genera tanta poliuria)
exceso de andrógenos: acné, hirsutismo, irregularidad de la mesntruación
cortisol y ritmo circadiano
- hay distintos peaks de concentración de cortisol a lo largo del día, alcanzando u mayor concentración aprox a las 7 am, siendo mínima en la tarde
- un paciente con cushing pierde el ritmo circadiano, produciendose una mayor producción diurna de cortisol, con pérdida de lo cambios notorios de la concentración entre la mañana y la tarde
dg de hipercortisolismo
- cortisol libre urinario 24 hrs >70 ug/24 hrs
- cortisol salival nocturno >2 ng/mL
- test de supresión con dosis bajas de DEX (nugent)>1,8 ug/dL, normalmente debería disminuir el cortisol plasmático
- realizar repetición de los 2 primeros test y el test confirmatorio con DEX
etiología de hipercortisolismo
- medición de ACTH plasmático (ATCH dependiente)
- test de supesión con altas dosis de DEX: >50% de supresión de cortisol basal (permite diferenciar el origen de ACTH dependiente, los tumores hipofisiarios pueden suprimirse con el feedback, mientras que los ectópicos no)
- test de estimulación con CRH >20% de aumento de cortisol entre 30-60 min (tumor productor de CRH, no aumenta más la producción de cortisol, mientras que los productores de ACTH si)
- medición de ACTH en seno petroso inferior: relación central/periférica >2 (si la ACTH es central, la concentración central será mucho mayor que la periférica)
prueba de supresión por DEX en tumor productor de CRH
- en este caso, se produce una supresión con dosis altas de DEX, pero la supresión será menor en comparación a la enfermedad de cushing, suele ocurrir una supresión menor al 50%, por lo que puede quedar la duda dg (se pueden realizar otras pruebas específicas)
dg diferencial de adenoma de corteza suprarrenal
- ACTH disminuida (es independiente)
- no suprime por DEX
- prueba CRH negativa
- ACTH petroso/periférico <2
tratamiento de hipercortisolismo
manejo de:
- HTA
- hiperglicemia
- hiperlipidemia
- hipokalemia
- inhibición de esteroidogénesis: ketoconazol, metopirona y etomidato
- mifeprostona bloquea GR
- bromocriptina, ciproheptadina bloquea secreción de ACTH
- tratamiento quirúrgico
insuficiencia suprarrenal
priamria: enfermedad en la glándula suprarrenal
autoinmune: addison
infecciosa: TBC, hongos
hemorragia por necrosis de suprarrenal
metástasis adrenal
hipoplasia congénita o distrofia
afecta las 3 funciones de la corteza
la insuficiencia primaria se asocia a ACTH alta
enfermedad de addison
- hipocortisolimso por destrucción autoinmune de la corteza
- anticuerpos: antiadrenales (anti CYP11A1), anticuerpos anti 21-hidroxilasa (anti CYP21A1)
- se asocia a tiroiditis de hashimoto, DM1, celiaca, sjoegren
insuficiencia suprarrenal secundaria
- deficit de ACTH
- supresión brusca de corticoides exógenos (por supresión del eje)
- hipopituitarismo: sd tubuloinfundibular, infarto pituitario
- respeta la función mineralocorticoide
- se asocia a ACTH normal o baja
clínica de hipocortisolismo primario
- hiperpigmentación: melanoplaquias (por unión de ACTH al MC1 (por ser similar a MSH) que aumenta la síntesis de melanina)
- déficit de cortisol: hipoglicemia, debilidad muscular, nauseas (por falta de glucocorticoides) y anorexia, exceso de ADH (hiponatremia), hipotensión y astenia
- hipotensión por pérdida de Na y agua e hiperkalemia
manifestaciones clínicas de insuficiencia secundaria
- carece de hiperpigemntación por disminución de ACTH
- sin compromiso de la función mineralocorticoide (menor compromiso hemodinámico y menor hipotensión)
- mayor compromiso metabólico con mayor tendencia y gravedad de hipoglicemia por menos glucocorticoides y GH (hipopituitarismo)
crisis addisoniana
ocurre en insuficiencia suprarrenal basal + estrés agudo por auento de requerimientos y7o supresión brusca del tratamiento de reemplazo
alto riesgo de muerte
- shock distributivo resistente a volumen, hipoglicemia, coma
- náuseas, vómitos, dolor abdominal (requiere tto cortical ev en altas dosis)
estudio de insuficiencia suprarrenal
- medición ACTH plasmática
- prueba de ACTH: cortisol a los 0 y 30 min después de la inyección de ACTH. Debe aumentar 3 o más veces del basal o hasta 18-20 ug, si no aumenta es dg de insuficiencia suprarrenal, para que un paciente con insuficiencia suprarrenal secundaria responda requiere horas (no diferencia entre primaria y secundaria)
- prueba de tolerancia a insulina (cortisol <18-20 tras hipoglicemia de <40), si no aumenta para compensar la hipoglicemia
- imagenología
hiperplasia suprarrenal congénita
- sd hereditario con alteración en síntesis de corticoesteroides por funció alterada de las enzimas
- esteroidogénesis se desvía a la derecha generando hiperadrogenismo suprarrenal
- existe disminución de la retroalimemntación negativa sobre ACTH por hipocortisolismo: exceso de ACTH e hiperpigmentación
- tipo 1: déficit 21 hidroxilasa
- tipo 2: déficil de 11 beta hidroxilasa (11 DOCA tiene efecto sobre MC, puede rescatar la actividad mineralocorticoide)
- déficit severo de aldosterona y cortisol
hiperaldosteronismo primario
- producción de aldosterona independiente de estímulo
- produce HTA + alcalosis metabóliac hipokalémica
- se asocia a renina baja (hperaldosteronismo hiporrenémico)
- dg por actividad de renina plasmática baja (<0,5), relación aldosterona/renina >25, aldsoterona >5 ng/ml tras prueba de sobrecarga hídrica
causas de hiperaldosteronismo hiporrenémico
- tumor hiperproductor de aldosterona
- hiperaldosteronismo suprimible con corticoides (mutación de precursor de aldosterona sintasa que se activa en respuesta a ACTH)
- estado hiperkalémico
- obesidad (por factores liberadores de aldosterona)
- insuficiencia hepática
- mutación de MC por 11 beta HSD2 que permite la unión de cortisol (aldosterona y renina suprimida)
