Insuficiencia hepática

Question 1

funciones del hígado

Answer 1

• metabolismo de HdC, lípidos y proteínas (albúmina que mantiene presión oncótica)
• hemostasia
• hormonal
• detoxificación (sustancia endogena y exógena)
• formación de bilis (SB, colesterol, bilirrubina), para absorción de vit liposoluble
• defensa (macrófagos)
• almacenamiento
• hematopoyesis fetal

Question 2

circulación hepática

Answer 2

• 75-80% de vena porta y 20-25% de la arteria hepática
• aporte de oxígeno por la porta depende de la actividad del resto de órganos
• si hay daño del sistema porta, va a afectar al aporte de oxígeno

Question 3

zonas del acino

Answer 3

1 cerca del espacio porta
3 cerca de la vena central
la sangre se dirige desde el espacio porta hacia la vena central
hepatocito tiene polaridad y es capaz de intercambiar distintas moleculas que captan y expulsan al sinusoide, también hay otras moléculas que sintetiza y transporta hacia el lado canalicular

Question 4

insuficiencia hepática

Answer 4

• déficit global de las diversas funciones del hígado
• causas: infecciones, tóxicas, metabólicas, neoplasia, inmunológicas, etc
• célula de kupffer es la primera línea de respuesta frente a la injuria, y cuando se activa libera citoquinas que modifican la actividad de las células cercanas (TNF alfa, IL-6 (modifica el hepatocito activando la fase aguda), TGF-beta (estimula células estrelladas a producir colágeno–>fibrosis))
• hepatitis aguda (infiltrado inflamatorio) y si se prolonga se geneta hepatitis crónica (evidencia la fibrosis, que altera la hemodinamia del hepatocito)

Question 5

rol del hígado

Answer 5

• cuenta con gran gama de sistemas enzimáticos
• metaboliza y degrada (I)
• reacciones de conjugación (II)
• excreción o transporte de moléculas hacia el canalículo biliar o torrente sanguíneo (III)
• en la metabolización de alcohol y/o drogas el hígado puede sufrir daños (depende del tipo de droga, dosis, duración, etc), además de características de la persona como edad, sexo, IMC, genética, etc, junto con factores ambientales como la dieta, asociación con sustancias tóxicas

Question 6

intoxicación por paracetamol

Answer 6

• el paracetamol se metaboliza por reacciones tipo fase II que permite su eliminación en un 95%
• hay un 5% que sigue una reacción de fase I (citocromo), genera un metabolito electrofílico y muy reactivo (NAPQI) que pueden causar necrosis de los hepatocitos

Question 7

cirrosis

Answer 7

debido a un daño progresivo, se divide en:
- micronodular asociado al consumo de etanol
- macronodular por causas virales

Question 8

características del etanol

Answer 8

1. fármaco: capacidad de inducir cambios metabólicos en el organismo
2. tóxico: produce daño celular, directo e indirecto
3. droga: induce adicción
4. “nutriente”: significativo aporte calórico

Question 9

eliminación del etanol

Answer 9

91% en el hígado, 3% por sudoración, aliento y riñón
- alcohol deshidrogenasa gástrica
- alcoholemia permite certificar la concentración de alcohol en la sangre
- la alcoholemia tiene una relación directa con la concentración de alcohol que se encuentra en el SNC

Question 10

metabolismo del etanol

Answer 10

• alcohol deshidrogenasa en el citoplasma: acetaldehído pasa a la mitocondria y forma ác acético (en ambas reacciones se consume NAD, formando NADH)
• sistema microsomal con (p450) CYP2E1 participa en metabolización del etanol, y frente a consumos altos y frecuentes se vuelve significativo en su metabolización–>MEOS
• catalasa en peroxisoma

Question 11

efectos de etanol a largo plazo

Answer 11

• efectos tóxicos directos de etanol y problema metabólico donde las pocas calorías consumidas no se utilicen adecuadamente por un daño en la mitocondria que va a favorecer un estado de malnutrición
• nutrición de peor calidad por la dependencia al alcohol, además de el daño a nivel del páncreas, estómago e intestino llevará a maldigestión y malabsorción

Question 12

factores de riesgo de daño hepático

Answer 12

• alcohol
• infecciones virales
• dieta
• obesidad (hígado graso)
• hierro
• génetico-etnicidad (mayor capacidad de metabolización del etanol)
• género (mujer mayor riesgo de daño por etanol)

Question 13

suceptibilidad de daño hepático por etanol según género

Answer 13

frente a igual dosis de etanol, la mujer alcanza mayor alcoholemia que el hombre:
1. menor actividad de la alcohol deshidrogenasa gástrica, por lo que aumenta la reabsorción de etanol tal cual
2. menor volumen de distribución debido a menor masa corporal y mayor contenido de tejido adiposo
3. efecto de hrmonas fenemeninas que predisponen a un proceso inflamatorio más intenso (mayor número de receptores CD14 y más niveles de lipopolisacáridos después de ingerir etanol, las toxinas provienen del intestino y estimulan la respuesta inflamatoria)

Question 14

resultados de daño hepático por etanol

Answer 14

• esteatosis (hígado graso)
• hepatitis (inflamación)
• cirrosis (fibrosis)

Question 15

mecanismo de daño hepático por etanol

Answer 15

se da por 2 alteraciones:
- alteraciones metabólicas (desbalance relación NADH/NAD)
- aumento de acetaldehído
- cuando hay ingesta elevada y sostenida de etanol, el sistema MEOS tendrá una mayor actividad, con aumento de niveles de acetaldehido, sobre todo donde se comienza a agregar una alteración en la mitocondria donde no se activa la acetaldehído DH, el cual se acumula

Question 16

alteraciones metabólicas por el consumo de etanol

Answer 16

aumento de NADH y disminución de NAD
- aumenta la síntesis de lípidos (esteatosis)
- menor actividad del ciclo de krebs
- aumento de ác láctico
- aumento de ác úrico
- desbalance energético
condición de hipermetabolismo: aumento del consumo de O2
daño mitocondrial: desacople de cadena respiratoria
menor producción de energía: consumo de ATP que no se utiliza adecuadamente: producción de calor (generación de calorías vacías)

Question 17

trastornos del hígado por alteraciones metabólicas

Answer 17

• trastornos funcionales del hepatocito y muerte celular, determinando una incapacidad del hígado para metabolizar homronas y detoxificar productos endógenos y exógenos
• importante la inducción del sistema MEOS

Question 18

efectos del acetaldehído

Answer 18

Induce daño hepático por:
- unión a estructuras protéicas intracelulares: fenómeno de autoinmunidad, inflamación y daño celular
- inflamación favorecida por endotoxinas que vienen del intestino debido a cambio de la permeabilidad intestinal
- síntesis de colágeno: formación exagerada de bandas de tejido fibroso (células estrelladas)
- alteración de la hemodinamia intrahepática: sd de hipertensión portal

Question 19

daño de hepatocitos inducido por etanol

Answer 19

• el hepatocito queda propenso a sufrir daño por desbalance energético, siendo la zona 3 la de mayor riesgo
• en la zona 3 existe mayor concentración de acetaldehído que la hace más suceptible a daño
• los estados de esteatosis y hepatitis pueden intercambiarse (son reversibles)
• los bebedores intermitentes dan la oportunidad al hígado para recuperarse, teniendo menor riesgo que aquello que beben de forma continua
• la abstinencia es el paso esencial de mejoría del pronóstico

Question 20

historia natural de la enfermedad hepática alcohólica

Answer 20

• se inicia con la etapa del hígado graso, y sobre esta etapa se agregan episodios de inflamación que se repiten en el tiempo, de distinta intensidad
• en la etapa de hepatitis alcohólica puede empezar a hacerse evidente la formación de tejido fibroso que va aumentando hasta llegar a la etapa de cirrosis, donde hay predominio del tejido fibroso, nódulos de regeneración y problemas serios de la circulación

Question 21

mecanismo de generación de esteatosis hepática

Answer 21

• se genera un aumento de acetaldehído, cambios de MEOS, cambio en la relación NADH/NAD, donde se genera aumento de la acetaldehído, mayor llegada de lipopolisacáridos, etc que llevan a un aumento de la actividad de enzimas lipogénicas que aumentan la formación de ác grasos junto con la disminución de la oxidación de ác grasos (también influyen otros componentes como HIF-1, factor del complemento, etc)

Question 22

fenómeno inflamatorio inducido por el alcohol

Answer 22

• hay participación de la inmunidad innata y adaptativa
• inmunidad innata participa la célula kupffer que libera las citoquinas inflamatorias (TNF alfa, IL-1 y 17)
• la célula estrellada se activa, y el hepatocito también, aumentando la expresión de NF-KB que también se relaciona con la respuesta inflamatoria–>aumenta la liberación de citoquinas como IL-8 que reclutan más macrófagos
• respuesta adaptativa mediada por LT y LB que generan infiltración y contribuyen a una mayor inflamación

Question 23

mecanismos de fibrosis por etanol

Answer 23

• va a bloquear el control que puede ejercer las célulaas NK y la producción de IFN-gamma que podría llegar a frenar a las células estrelladas
• al estar afectada la vía del interferón, la célula estrellada está aun más activa, estimulando la generación de fibrosis

Question 24

alteración del metabolismo de metiotina y mitocondrias

Answer 24

• el alcohol interfiere con el metabolismo de metiotina, que genera una acumulación de homocisteina y disminución de glutation, por lo que hay menor actividad antioxidante, menor generación de ATP, y problabemente una célula estrellada más activa por homocisteina

Question 25

estrés oxidativo en respuesta al acohol

Answer 25

- se genera disminución de antioxidantes - aumento de ROS por inflamación - daño por citoquinas proinflamatorias - un estímulo permanente por endotoxinas/polisacáridos provenientes del intestino (etanol aumenta la permeabilidad del intestino a las endotoxinas que llegan por el sistema porta, activando a las células kupffer que aumenta la producción de ROS y mayor expresión de NF-KB que aumenta TNF alfa clave en la injuria hepática - se dice que la TNF alfa frente a alteraciones de la mitocondria lleva a la apoptosis de la célula, o la célula se termina adaptando a la presencia del agente tóxico, pero queda en un estado vulnerable - si la noxa es muy intensa, se producirá necrosis

Question 26

respuesta del hepatocito frente a TNF alfa

Answer 26

- puede aumentar su proliferación como respuesta para recuperarse de la noxa - puede activar apoptosis - puede generar necrosis por déficit energético y aumento de ROS - una modulación moderada puede permitir la generación de factores de adaptación que permitan la sobrevida de la célula, pero queda lábil frente a futuras noxas

Question 27

3 mecanismos esenciales que se porducen en el hígado frente a una ingesta crónica de alcohol

Answer 27

- respuesta autoinmune - respuesta fibrótica con aumento de depósitos de colágeno (célula estrellada) - respuesta inflamatoria con aumento de TNF alfa y beta, IL-1 y 6 (célula de kupffer que actúa sobre el hepatocito y modula a la célula estrellada)

Question 28

fibrogénesis

Answer 28

- la célula de kupffer a medida que se activa, libera citoquinas que modifica el estado del hepatocito y la célula estrellada (estimulación por TNF beta para la generación de fibrosis) - la generación de fibrosis hace que el sinusoide pierda las fenestraciones, y al estar rodeado de tejido fibroso, comenzará a aumentar la resistencia - en reposo, la célula endotelial sinusoidal tiene actividad de eNOS y produce NO que es clave para mantener inhibida a la célula kupffer, también mantiene la célula estrellada en un estado quesciente (por aumento de GMPc) - cuando se activa la célula kupffer por la llegada de LPS, esta célula aumenta la síntesis de INOS, donde se producen grandes cantidades de NO, que en este caso, genera especies reactivas derivadas de nitrógeno que contribuyen a un mayor daño local (estos efectos dependen de la cantidad de NO, pequeñas cantidades contribuyen a mantener las células en reposo)

Question 29

efecto de NO en el sistema circulatorio

Answer 29

- en el hígado hay una disminución de eNOS, y localmente hay aumento de iNOS - a nivel periférico, la liberación de citotoxinas determinan que más macrófagos tengan mayor expresión de iNOS (que favorece la dilatación), y por una circulación hiperdinámica (efecto shear stress), aumenta la expresión de eNOS a nivel sistémico (aumento de NO que lleva a un estado hiperdinámico de la circulación, sobre todo en territorio esplácnico)

Question 30

heterogeneidad vascular en hipertensión portal

Answer 30

- a nivel itnrahepático hay aumento de la resistencia y disminución de flujo sanguíneo portal (hipertensión portal de origen sinusoidal), que lleva a una vasodilatación de vasos venosos que confluyen en el sistema porta - a nivel mesentérico, hay vasodilatación y disminución de la respuesta frente a sustancias vasoconstrictoras, debido a que hay gran presencia de factores vasodilatadores (aumento del flujo venoso) - en vasculatura periférica hay disminución de la resistencia vascular, disfunción de la regulación autonómica, GC aumentado - a nivel pulmonar hay heterogeneidad en el flujo sanguíneo (sd hepatopulmonar que afecta la oxigenación de la sangre)

Question 31

distintos mecanismos de daño producto de la insuficiencia hepática

Answer 31

- HTP por fibrosis en relacón a sinusoides - sd ictérico inicialmente por hiperbilirrubinemiaa conjugada - sd colestásico por menor síntesis y excreción de SB - sd edematoso por caída de presión oncótica por hipoalbuminemia - alteración de la hemostasia (protrombosis, déficit de producción de factores y secuestro esplécnico) - infecciones por cambios en la barrera intestinal (y en cavidad peritoneal por líquido ascítico) - alteración hormonal (hiperinsulinemia reativa, hiperaldosteronismo secundario) - sd hepatopulmonar (se genera desaturación cuando el paciente se pone de pie) y hepatorenal (riñón sometido a disminución del VCE, sobreexigido por SRAA, aumento de permeabilidad y vasodilatación mediado por NO que permite la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal) - encefalopatía hepática, partes de la circulación bypasea a través de cortocircuitos portosistémicos, por lo que llega más amoniaco al SNC - ascitis (HTP, hipoalbuminemia y SRAA) que le permite reabosrber líquido, el cual escapa hacia la cavidad peritoneal

Question 32

mecanismo de la hipertensión portal

Answer 32

- el aumento de la presion hidrostática que se comienza a producir dentro del sinusoide permite salida de líquido hacia el intersticio que suele ser captado por el sistema linfático, sin embbargo, el líquido es tanto, que el sistema linfático se ve sobrepasado, lo que genera la ascitis - congestión venosa por aumento de la resistencia retrógrada, que lleva al desarrollo de várices esofágicas, esplenomegalia, etc - la generación de nódulos por el hígado buscando recuperar el número de células funcionales, terminan contribuyendo a que haya mayor compresión vascular

Question 33

encefalopatía portal

Answer 33

- debido a menor metabolización de amoniaco (a glutamina), el cual aumenta de forma importante cuando el paciente sufre una hemorragia digestiva, donde habrá una gran carga protéica donde las bacterias en el intestino puedan transformar el amoniaco, el cual puede llegar hasta la BHE - aumento de amoniaco se me relaciona con un mayor efecto de neurotoxicidad, pero no hay una relación directa

Question 34

alteración de la relación aa ramificados y aromáticos

Answer 34

lleva a que se formen NT falsos (octopamina, feniletanolamida y tiramina)-->pueden aumentar GABA GABA es producido por la flora intestinal habitual - aumenta hasta 10 veces GABA horas antes del desarrollo de encefalopatía - aumenta el n° de receptores en el cerebro - aumenta en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva - en insuficiencia hepática, aumenta la permeabilidad de BHE para GABA - aumento de GABA disminuye la actividad del SNC

Question 35

características clínicas del paciente con daño hepático por alcohol

Answer 35

- aumento muy predominante del abdomen por ascitis con circulación lateral. - ginecomastica por feminización - equimosis - clasificación child-pugh donde se clasifica por la ascitis, depende del nivel de hipoalbuminemia del paciente - mientras más baja se encuentre la albúmina, mayor gravedad - mientras más alta se encuentre la bilirrubina, mayor gravedad - mientras más bajo el INR, mayor riesgo (se suman los puntos y permite definir el tiempo de sobrevida) - MELD incluye creatinina, bilirrubina e INR (mide la probabilidad de muerte en 3 meses)