Traitements pharmacologiques du TDAH chez l'enfant Flashcards
Vrai ou faux. Le TDAH est le trouble psychiatrique le plus fréquent.
Vrai
60 à 80% des enfants avec TDAH ont des comorbidités. Les garçons ont plus fréquemment des troubles d’________ ou de la _______. Les filles ont plus fréquemment des troubles ______ ou _______.
opposition
conduite
anxieux
dépressifs
À quels enfants ou adultes devrait-on réserver les médicaments pour TDAH?
Personnes ayant un TDAH diagnostiqué dont les apprentissages ou la performance scolaire sont perturbés par des troubles d’attention OU dont les comportement et les interactions sociales sont altérées par l’absence de contrôle de l’impulsivité et l’hyperactivité
Pour un enfant d’âge préscolaire (4-5 ans), le _______ peut être prescrit si les ______ _______ n’ont pas apporté d’améliorations significatives ET le fonctionnement de l’enfant est perturbé de façon _____ à _____ de façon ______.
méthylphénidate
interventions comportementales
modérée à sévère
constante
Pour un enfant d’âge primaire (6-11 ans), les médicaments approuvés pour le TDAH devraient être prescrits en association avec les ____ _____.
interventions comportementales
Pour un adolescent (12-18 ans), les médicaments approuvés pour le traitement du TDAH devraient être prescrits avec l’accord du ______, et de préférence en association avec les ______ _____.
patient
interventions comportementales
Avec quoi les traitements pharmacologiques du TDAH devrait-ils toujours être associés
Interventions psychothérapeutiques, psychosociales et comportementales (approche multimodale)
Nommez-moi des objectifs du traitement du TDAH.
Maximiser le fonctionnement de l’enfant
Améliorer les relations avec parents, fratrie, pairs, professeurs
Minimiser comportements perturbateurs
Améliorer compétences académiques
Améliorer autonomie
Améliorer estime de soi
Améliorer sécurité en communauté
Quels sont les deux types de médicaments utilisés pour le traitement du TDAH?
Psychostimulants
Non stimulants
Quelle classe de médicament est utilisé en première ligne de traitement du TDAH?
Psychostimulants
Vrai ou faux. L’effet d’un psychostimulant est variable d’une personne à l’autre. Il est donc possible d’essayer un autre psychostimulant si l’effet n’est pas optimal.
Vrai
Quels symptômes du TDAH sont diminués grâce aux psychostimulants?
Impulsivité/hyperactivité et inattention
Quels sont les deux mécanismes d’action principaux des psychostimulants?
- Augmentation des taux de dopamine et de norépinéphrine au niveau cérébral
- Augmentation de l’efficacité de l’activité du cortex préfrontal et optimisation des fonctions exécutives et de l’attention
Quel mécanisme d’action pour l’augmentation des taux de DA et de NA est commun au méthylphénidate et à l’amphétamine, et lequel est propre à l’amphétamine?
M et A: Inhibition de la recapture de DA et NE au niveau présynaptique
A: relâche de DA et NE dans l’espace synaptique
À quel moment peut-on observer une amélioration des symptômes de TDAH lors de la prise d’un psychostimulant?
Dès le premier jour de prise
Selon les études, l’efficacité des psychostimulants à courte action est équivalente à celles des longues actions. En réalité, quel facteur pourrait faire un sorte que les courtes actions soient moins efficaces?
Prises plus fréquentes = diminution de l’observance = diminution de l’efficacité
Est-il possible que le Biphentin ne fonctionne pas chez un patient, mais que le Concerta oui?
Oui
Quels effets secondaires fréquents des psychostimulants diminuent avec le temps?
Nausées, douleurs abdominales et céphalées
Nommez-moi des EI fréquents des psychostimulants.
Céphalées
Délai d’initiation du sommeil ou insomnie (s’assurer que le problème n’était pas présent AVANT le début du tx)
Diminution de l’appétit et perte de poids
No/vo
Douleurs abdominales
CV = augmentation de la TA et de la FC
Vrai ou faux. Les effets CV des psychostimulants sont majoritairement significatifs.
Faux. C’est l’inverse. Il faut toutefois faire attention chez les patients avec HTA non contrôlée.
Comment peut-on gérer les EI des psychostimulants?
Attendre quelques semaines (certains EI diminuent avec le temps - pas l’appétit et CV)
Diminuer la dose
Changer d’agent
Comment peut-on diminuer les EI des psychostimulants liés au sommeil?
Si administration uniquotidienne = administrer la dose le plus tôt possible
Si multiples doses = dernière dose vers 14h
Optimiser hygiène du sommeil
Ajouter mélatonine
Dans quel cas ne serait-il pas recommandé de donner la dose du matin le plus tôt possible?
Si l’appétit est grandement affectée, le repas du matin sera souvent le plus gros. En donnant la dose le plus tôt possible, l’appétit pourrait être affectée même avant le déjeuner, et ainsi l’enfant ne mangerait pas beaucoup dans sa journée.
Qui suis-je? Hormone synthétisée par la glande pinéale ayant comme rôle de réguler le rythme circadien et le sommeil.
Mélatonine
Quels sont les EI connus de la mélatonine, et à quelle fréquence ont-ils lieu?
Céphalées, douleurs abdominales, étourdissement, somnolence
Peu fréquents
Combien de temps avant le coucher devrions-nous prendre la mélatonine?
30-60 minutes avant le coucher
Comment peut-on diminuer les EI des psychostimulants liés à l’appétit?
Manger le plus tôt possible
Manger plusieurs collations nutritives
Prendre un repas-collation le soir
Choisir des aliments sains avec un apport en acide gras plus élevé (ex: fromage, lait entier, yogourt)
Prendre un supplément de repas
Ajouter cyproheptadine (dernier recours)
Comment peut-on diminuer les EI des psychostimulants liés aux céphalées?
Tylenol ou AINS prn
Nommez-moi des EI rares des psychostimulants.
Anxiété (controversé)
Apparition ou exacerbation de tics (controversé)
EI CV (HTA, mort subite)
Convulsions (controversé)
Épisodes psychotiques, hallucinations
Labilité de l’humeur et des émotions (pensées suicidaires)
Ralentissement de la croissance (controversé)
Sx de vasculopathie périphériques
Pourquoi l’anxiété comme EI des psychostimulants est-il controversé?
Anxiété est une comorbidité associée au TDAH
On remarque une plus grande diminution de l’anxiété chez les traités que chez les non-traités.
Dans quel cas devrions-nous être plus prudents au sujet des EI CV des psychostimulants?
Enfants avec cardiopathies congénitales
Quelles seraient les alternatives chez un enfant avec exacerbation des tics avec les psychostimulants?
Agonistes alpha
Atomoxétine
Vrai ou faux. Les enfants avec épilepsie ont une incidence de TDAH 3 à 5 fois plus grande que celle de la population générale.
Vrai
Vrai ou faux. À cause de l’augmentation de la dopamine dans le système méso-limbique, les psychostimulants peuvent mettre tous les patients à risque de psychose.
Faux. Le risque est plus grand lors le risque était déjà élevé avant le début des psychostimulants.
Quelles sont les recommandations de suivi du poids et de la taille lors de la prise de psychostimulants?
Suivre la courbe de croissance aux 6 mois pendant le traitement
Si ralentissement de la croissance: améliorer l’alimentation
Si ralentissement de la croissance de 2 grandes lignes de percentiles, envisager un congé thérapeutique, ou un changement de classe thérapeutique
Quelle forme pharmaceutique pourrait être considérée pour améliorer l’appétit en fin de journée si ralentissement de la croissance?
Courte action
Nommez-moi des facteurs de risque de détournement de psychostimulants.
Trouble de la conduite
Toxicomanie
Genre masculin
Race caucasienne
Membre d’une fraternité ou sororité
Utilisation de psychostimulants à libération immédiate
Vrai ou faux. Les psychostimulants comportent peu d’interactions cliniquement significatives.
Vrai
Quelle combinaison est à éviter à tout pris avec les psychostimulants?
IMAO
Indiquez si les conditions suivantes sont considérés comme des précautions et des contre-indications avec les psychostimulants:
- HTA non-contrôlée
- Hyperthyroïdie non contrôlée
- Glaucome à angle fermé
- Maladie bipolaire
- Psychose
- QT long
- Vasculopathie périphérique
- HTA non-contrôlée = P
- Hyperthyroïdie non contrôlée = P
- Glaucome à angle fermé = CI
- Maladie bipolaire = P
- Psychose = P
- QT long = CI
- Vasculopathie périphérique = P
Comment détermine-t-on le dosage de psychostimulant?
Ne devrait pas être déterminé selon le poids
Commencer à faible dose
Titrer jusqu’à efficacité désirée ou apparition d’EI
Comment pourrions-nous dire qu’un patient a atteint une dose optimale de son psychostimulant?
Amélioration maximale des sx clés du TDAH
EI désagréables minimaux
Quels sont les avantages/inconvénients des psychostimulants?
AVANTAGES:
DIE
Moins d’effet rebond à la fin de la journée
Potentiel d’abus et de détournement moindre
INCONVÉNIENTS:
Coûts
Moins de flexibilité de dosage
Non sécables ou soupoudrables
Peuvent affecter davantage l’appétit le soir et le sommeil
Quel est le mécanisme d’action de l’atomoxétine?
Inhibition sélective de la recapture présynaptique de NE
Augmentation des concentrations de NE et de DA dans le cortex préfrontal = non-stimulant
Dans quel contexte utilisons-nous l’atomoxétine?
2e ligne (après essai de 2-3 psychostimulant)
1ère ligne si CI aux psychostimulants ou comorbidités pouvant être exacerbées par PS
Vrai ou faux. Comme les psychostimulants, l’atomoxétine a un délai d’efficacité très rapide.
Faux. Environ 6-12 semaines.
Chez quelle population les EI seraient-ils augmentés avec la prise d’atomoxétine?
Métabolisateurs lents du 2D6
Nommez-moi des EI fréquents de l’atomoxétine.
Somnolence (ou insomnie chez certains enfants)
Diminution appétit
Douleurs abdominales, irritation gastrique
No/vo
CV (augmentation FC, TA, QT)
Hépatotoxicité
Labilité émotionnelle/irritabilité
Convulsions (controversé)
Entre les psychostimulants et l’atomoxétine, lequel donne un plus grand risque de pensées suicidaires?
Atomoxétine
Vrai ou faux. Les EI au niveau de la croissance seraient similaires pour les atomoxétines et les psychostimulants.
Vrai
Quelles sont les interactions importantes avec l’atomoxétine?
Antidépresseurs inhibiteurs du 2D6 (tricycliques, certains ISRS, bupropion, venlafaxine)
IMAO (À ÉVITER)
Indiquez si les conditions suivantes sont considérés comme des précautions et des contre-indications avec l’atomoxétine:
- Insuffisance hépatique
- Hyperthyroïdie non contrôlée
- Glaucome à angle fermé
- Maladie bipolaire
- Maladies CV pour lesquelles une augmentation de la TA ou de la FC pourrait avoir un impact important
- Psychose
- QT long
- Vasculopathie périphérique
- Rétention urinaire
- Insuffisance hépatique = P
- Hyperthyroïdie non contrôlée = P
- Glaucome à angle fermé = CI
- Maladie bipolaire= P
- Maladies CV pour lesquelles une augmentation de la TA ou de la FC pourrait avoir un impact important = CI
- Psychose = P
- QT long = CI
- Vasculopathie périphérique = P
- Rétention urinaire = P
Comment calcule-t-on la dose d’atomoxétine?
Selon le poids (0.5 mg/kg DIE)
Peut-on ouvrir les capsules d’atomoxétine?
Non recommandé car augmentation de l’irritation gastrique et peut être irritant pour les yeux (mais en pratique, on les ouvre)
Quel bilan pourrait être demandé lors de la prise d’atomoxétine?
Bilan hépatique (si suspicion d’hépatotoxicité)
Quel est le mécanisme d’action de la guanfacine XR?
Modulation de l’activité post (et pré)-synaptique de la NE a/n du cortex préfrontal par stimulation des récepteurs alpha2A
Quel est l’avantage de la guanfacine vs la clonidine?
Plus sélectif que la clonidine donc moins d’étourdissements et de sédation, et moins d’effets sur la TA
Dans quels contextes utilisons-nous la guanfacine?
Traitement de 2e ligne (après essai de 2-3 psychostimulants)
Utilisé en monothérapie ou en traitement adjuvant aux PS lors de réponse sous-optimale
Classez ces traitements du TDAH selon leur délai d’efficacité, du plus rapide au plus lent.
Guanfacine
Psychostimulants
Atomoxétine
- PS (dès la première prise)
- Guanfacine (2 à 4 semaines)
- Atomoxétine (6 à 12 semaines)
Vrai ou faux. Quelques études ont démontré que la guanfacine serait efficace pour diminuer les symptômes d’opposition.
Vrai
Nommez-moi des EI fréquents de la guanfacine.
Somnolence, sédation, hypersomnie
Bouche sèche (très fréquent)
Céphalées
Douleurs abdominales
Cauchemars
Quels sont les effets CV de la guanfacine?
Baisse de la TA et de la FC
Augmentation du QT (controversé)
Indiquez si les conditions suivantes sont considérés comme des précautions et des contre-indications avec l’atomoxétine:
- Insuffisance hépatique
- Maladies CV
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique = P
- Maladies CV = P
- Insuffisance rénale = P
Nommez-moi des interactions médicamenteuses avec la guanfacine.
Inhibiteurs et inducteurs 3A4/3A5
Rx causant de la somnolence/sédation
Acide valproïque
Comment peut-on déterminer la dose de guanfacine?
Dose fixe (1 mg die au départ)
Selon le poids (0.05-0.08 mg/kg/jour) privilégiée
Parmi les traitements du TDAH, avec lequel devrait-on effectuer un sevrage et pourquoi?
Guanfacine
Hypertension rebond si arrêt brusque
(atomoxétine = pas d’effet de sevrage rapporté mais recommandé de diminuer graduellement)
Peut-on couper ou écraser les comprimés de guanfacine?
Non
Nommez-moi d’autres traitements utilisés pour le TDAH.
Clonidine
Bupropion
Antidépresseurs tricycliques
Modafinil
Venlafaxine
Quel traitement du TDAH correspond à la description suivante?
Parents satisfaits de l’efficacité de ceux-ci
Efficacité sur fonctionnement en plus de symptômes-clés du TDAH
Effet persiste dans le temps
Interventions comportementales
Quel traitement du TDAH correspond à la description suivante?
Efficacité plus rapide sur symptômes-clés du TDAH
Effet cesse à l’arrêt du traitement
Psychostimulants
Selon les études, quels psychostimulants seraient recommandés aux différentes tranches d’âge?
Enfant
Adolescent
Adulte
Enfant: Méthylphénidate
Adolescent: Méthylphénidate
Adulte: Amphétamine
Quels éléments seraient à prendre en compte lors du choix du traitement du TDAH?
Sévérité des sx
Période de la journée pendant laquelle une diminution des sx est souhaitée
Présence de comorbidités
Préférences du patient
Vrai ou faux. Plusieurs études recommandent de combiner deux psychostimulants.
Faux
Dans quels cas serait-il pertinent d’utiliser une combinaison de traitement pour le TDAH?
Réponse partielle
EI important reliés à la dose
Comorbidités
En général, les congés thérapeutiques en TDAH sont-ils recommandés?
Non (TDAH = condition chronique)
Dans quel cas un congé thérapeutique serait-il recommandé en TDAH?
Minimiser les EI (surtout l’insomnie et la suppression de l’appétit)
Patients atteints de TDAH avec prédominance inattention
Quel traitement devrait être privilégié chez les enfants d’âge préscolaire?
Thérapie comportementale
Dans quels cas un traitement pharmacologique serait-il recommandé chez un enfant d’âge préscolaire?
Échec ou non-disponibilité de la thérapie
Sécurité de l’enfant est compromise
Quel traitement pharmacologique serait recommandé chez les enfants d’âge préscolaire?
Méthylphénidate à courte action
Comment l’effet du méthylphénidate est-il différent chez l’enfant d’âge préscolaire et l’enfant d’âge scolaire?
Préscolaire: moins efficace, + d’EI, métabolisme moins rapide
Chez quelle tranche d’âge la durée d’action des psychostimulants doit parfois être plus longue?
Adulte (voir foquest = 16h)
Quel est le seul traitement alternatif avec données limitées ayant démontré une efficacité pour le TDAH?
Acides gras polyinsaturés à longues chaînes
(vitamines ou minéraux si carence)
Quel acides gras polyinsaturés à longues chaînes serait recommandé pour le TDAH?
Suppléments d’oméga-3 (dose de 1-2 g par jour avec contenu substantiel en EPA dans la formulation)
Comment peut-on réévaluer la pertinence d’un traitement pour le TDAH?
Lors de l’absence de sx depuis au moins un an:
- tenter de cesser la médication dans une période peu stressante (ex: les vacances)
- demander à l’enfant d’effectuer des tâches demandant une attention soutenue (ex: lire un livre, faire des exercices de mathématique)
Nommez-moi des causes d’échec au traitement du TDAH.
Inobservance
Objectifs de tx non réalistes
Dx inapproprié
Désordre psychiatrique concomitant
Tx inefficace
Les tests pharmacogénétiques seraient-ils utiles en clinique selon les données actuelles?
Non
