Soins pharmaceutiques des troubles cognitifs majeurs Flashcards
Quelle population présente en majorité des troubles neurocognitifs majeurs?
Personnes âgées
Quels sont les trois (3) éléments nous permettant d’évaluer le ratio risque/bénéfice chez la personne âgée?
- Espérance de vie (va-t-elle vivre assez longtemps pour avoir des bénéfices? est-il trop tard pour la prévention?)
- Fragilité (vulnérabilité aux effets des médicaments => risques liés aux EI)
- Objectif visé (préventif? curatif? symptomatique? palliatif?)
Concernant l’objectif visé (lors de traitements de TNC)?:
Plus certaines maladies (dont les troubles cognitifs progressent), plus on tend vers quoi? (2)
- qualité de vie
- contrôle à court terme des sx
Vrai ou faux. Les personnes âgées fragiles sont très bien représentées dans les essais cliniques, ce qui permet de bien comprendre et anticiper les effets des médicaments sur ceux-ci.
Faux, on sous-estime les EI à partir des essais cliniques puisqu’ils omettent les personnes vulnérables
Quel est l’objectif de traitement le plus présent dans les troubles neurocognitifs majeurs?
Symptomatique ou palliatif (moins préventif ou curatif)
Quelles seraient les deux (2) questions à se poser avant d’initier un nouveau traitement?
- Est-ce qu’on a besoin d’un médicament? (MNP possible? Résultat d’une cascade médicamenteuse?)
- Quel est l’objectif de traitement?
Vrai ou faux. Tous les médicaments PO pour les troubles neurocognitifs majeurs sont à prendre avec de la nourriture.
Vrai
vérifier Huss
Que veutndire TNC léger?
Trouble neurocognitif (TNC) léger
= déficit cognitif léger
Synonyme de trouble neurocognitif majeur.
démence
Nommer plusieurs types de trouble neurocognitif majeur (démences). (6)
- Maladie d’Alzheimer
- Démence vasculaire
- Démence à corps de Lewy
- Démences frontotemporales
- Syndrome parkinsonien atypique
- Maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique
Quels sont les deux (2) grands continuums cognitifs ?
- Vieillissement réussi et exempt de déficits cognitifs anormaux
- Vieillissement avec déficits cognitifs significatifs et indicateurs d’un processus pathologique sous-jacent
Nommer les 6 sphères congitives.
- attention
- mémoire
- langage
- fonctions exécutives
- Gnosie
- Praxie
Expliquer comment les différentes sphères peuvent être atteinte par le vieillissement.
Attention
- Distractibilité accrue
- Attention soutenue demandant plus d’efforts
- Difficulté avec l’attention divisée
Mémoire
- Nouveaux apprentissages demandant plus d’essais et plus de temps à encoder Récupération de l’information demandant plus de temps et d’indices
Langage
- Récupération des noms propres et des mots communs plus lente
Fonctions exécutives
- Résolution des problèmes nouveaux plus laborieuse
- Plus d’erreurs de persévération
- Gnosie et Praxie (Aucune difficulté avec le vieillissement n’est considérée comme normale )
V/F. Le TNC LÉGER est une maladique (ou diagnostic clinique précis.
Faux
C’est quoi une plainte cognitive subjective?
Plaintes de difficultés cognitives nouvelles et incommodantes qui ne sont pas objectivées aux tests neuropsychologiques et qui n’ont pas d’impact fonctionnel
V/F Une plainte cognitive subjective a un lien avec un risque accru de souffrir d’un trouble neurocognitif
majeur n’est pas établi.
Faux
Décrire le TNC léger. (3)
- Présence de plaintes cognitives subjectives (peuvent être confirmé par un tiers) avec déficits cognitifs nouveaux objectivés aux tests neuropsychologiques
- PAS DE RÉPERCUSSIONS FONCTIONNELLES
- N’EST PAS une maladie ou un diagnostic clinique précis –» facteur de risque suggestif d’un processus pathologique sous-jacent pouvant
évoluer vers un trouble neurocognitif majeur
V/F. Environ 20% des TNC LÉGER. peut demeurer stable sur plusieurs décennies sans jamais converir vers un TCN majeur, MAIS impossible de revenir vers une cognition normal
Faux, possible de revenir vers une cognition normal aussi
6,7% (65-69 ans) –» (25%) 80-84 ans
Voir les différents sous-type du trouble neurocognitif léger vs évolution clinique possible
…
Concernant la prise en charge d’un TNC LÉGER:
1. Il faut faire une évaluation clinique systématique (ATCD ____ et _____, ______ de vie, etc).
2. Attention au Rx qui ont un effet sur quoi? Donner des exemples
3. Il est important de garder des _____ habitudes de vies comme …. (4)
- personnels et familiaux / habitudes
- SNC ( opioïdes, les benzodiazépines, les antipsychotiques; vérifier la charge anticholinergique)
- saines (diète, exercice physique, activités intellectuelles et sociales, sommeil)
Nommer les traitements pharmacologique spécifique au trouble neurocognitif légers.
AUCUN
Qst piège
Qu’est-ce qui peut influencer notre décision avant d’entamer un traitement d’un trouble neurocognitif majeur?
Efficacité modeste
Profil d’innocuité (EI, interactions)
Coût (pour le patient et pour la société)
Décision partagée avec le patient, l’équipe soignante et les proches
Quels sont les limites des études scientifiques sur les traitements d’un trouble neurocognitif majeur?
Très peu de données à long terme (6 mois et plus)
Taux élevés d’abandon dans les essais cliniques
Impossible à cibler a priori qui répondra au traitement
Quels sont les résultats connus des études scientifiques sur les traitements d’un trouble neurocognitif majeur?
Efficace modeste sur la fonction cognitive, les AVQ et l’impression globale de changement
Maximum d’amélioration: à 3 mois à dose thérapeutique
Quelles sont les indications de traitement des IAChE?
MA stade léger, modéré et sévère
Démence mixte
Démence à corps de Lewy stade léger, modéré et sévère
Quel IAChE serait moins efficace pour la démence à corps de Lewy?
Galantamine (utilisé seulement si intolérance au donépézil et rivastigmine)
Vrai ou faux. Dans certains cas, la RAMQ accepte de rembourser un IAChE pour un trouble neurocognitif mineur ou en prévention d’un trouble neurocognitif majeur.
Faux
Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient souffre de dysphagie?
Donépézil: comprimés à dissolution rapide
Timbre de rivastigmine
Tous: possibilité d’écraser le comprimés ou ouvrir les capsules (ne pas croquer les granules)
Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient souffre d’intolérance GI?
Donézpézil : risque moindre (rivastigmine = risque + grand)
Timbre de rivastigmine
Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient avec une polypharmacie?
Risque d’interaction moindre avec rivastigmine et mémantine car non métabolisés par CYP450
Après combien de temps ajuste-t-on les doses d’IAChE?
Aux 4 semaines (rivastigmine oral = aux 2 à 4 semaines)
Quel EI particulier du Donépézil pourrait être la source d’une cascade médicamenteuse?
Rhinorrhée = augmentation de l’utilisation de CSIN
Que faire si intolérance au premier IAChE?
Arrêter le premier IAChE
Attendre que les effets soient résorbés
Débuter le deuxième IAChE à dose initiale en titrant selon le schéma recommandé
Que faire si absence de bénéfice dans les 6 premiers mois d’un IAChE?
Passage peut être fait du jour au lendemain
Débuter le deuxième IAChE à la dose initiale en titrant au moins jusqu’à la dose minimale efficace (la titration peut être faite plus rapidement que recommandé)
Que faire si absence de bénéfice ou diminution des bénéfices après un an d’un IAChE?
Ajouter mémantine (résultats souvent décevants si on change d’IAChE)
Comment arrête-t-on un IAChE?
Éviter arrêt brutal si pris depuis plusieurs mois
Sevrage progressif, contrôler pour une éventuelle détérioration rapide de l’état de santé
Quelles sont les indications de traitement de la mémantine?
MA modérée à sévère
Démence mixte
Après combien de temps ajuste-t-on les doses de mémantine?
Aux semaines
À quel endroit les médicaments anti-Alzheimer ne sont-ils plus remboursés?
En France
À quoi correspondent les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Sx de troubles de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur et du comportement fréquemment observés chez les personnes présentant une démence
Sx affectifs/anxieux, agitation, apathie, dysfonction frontale (désinhibition, gloutonnerie, errance, etc.), neurovégétatifs, psychotiques
Vrai ou faux. Seulement 10% des patients atteints d’un trouble neurocognitif majeur seront atteints de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Faux. 90%.
À quoi sont associés les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
À un moins bon pronostic pour le patient atteint, et de la détresse pour l’entourage
Quelles pourraient être les causes possibles des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Médicales (infections par ex)
Pharmacologiques
Besoins non comblés
Interactions problématiques
Causes psychosociales
De nature cognitives
Environnementales
Quelle doit être la prise en charge prioritaire des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
MNP (formation et psychoéducation)
Les mesures pharmacologiques doivent TOUJOURS être utilisées en combinaison avec les approches non pharmacologiques.
À quel moment l’approche pharmacologique est indiquée pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Sx modérés et sévères
Dangerosité pour la santé et la sécurité de l’individu ou pour autrui
Bénéfices dépassent les risques associés au traitement
Parmi les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence suivants, lesquels sont susceptibles de répondre au traitement?
Agitation/agressivité sévère
Apathie et troubles du sommeil
Comportement d’oralité, d’élimination ou d’habillement inappropriés
Cris
Désinhibition verbale
Errance
Mouvements répétés
Rituels d’accumulation
Sx psychotiques sévères
Sx anxiodépressifs
Agitation/agressivité sévère
Apathie et troubles du sommeil
Sx psychotiques sévères
Sx anxiodépressifs
Pourquoi certains symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ne répondent-ils pas au traitement?
Car ils sont liés à une dégénérescence du lobe frontal => si on traite, ce ne serait que pour de la sédation = contention chimique
Qu’a permis l’étude OPUS-AP?
Déprescription d’antipsychotiques
Réduction de l’usage des BZD, réduction des chutes
Quels sont les principes de prescription en gériatrie dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Tenter un médicament à la fois
Utiliser les plus petites doses, aller lentement
Retirer les médicaments inutiles
Attendre 2 à 6 semaines pour juger de la réponse
Évaluer l’efficacité et les EI régulièrement
Après 3-6 mois de stabilité, tenter sevrage progressif des psychotropes
Dans quels cas allons-nous prescrire des antipsychotiques dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Indiqués seulement si agressivité ou agitation sévère, ou si risque pour la santé et la sécurité du patient ou de l’entourage
Quels sont les risques importants avec les psychotropes?
Risques accrus d’AVC et de mortalité
Effets anticholinergiques
Infections respiratoires et urinaires
Oedème périphérique (rispéridone)
Syndrome métabolique/diabète
Prise de poids (surtout olanzapine et quetiapine)
Troubles cognitifs
Troubles de la marche et chutes
Sx extrapyramidaux
Quels médicaments ont démontré une efficacité pour symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (agitation sévère, agression sévère et psychose sévère)?
Aripiprazole
Olanzapine
Rispéridone
Quel est le seul antipsychotique approuvé par Santé Canada pour la maladie d’Alzheimer?
Rispéridone
Vrai ou faux. Les effets des antipsychotiques sur les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence sont modestes. Plus les symptômes sont sévères, plus l’effet sera grand.
Vrai
Quels sont les principes d’ajustement des antipsychotiques pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Dose initiale minimale
Ajuster aux 4 à 7 jours
2 à 4 semaines pour efficacité maximale
Si pas de réponse après 2 semaines, on tente une changement croisé de molécule
Si pas d’efficacité, on cesse
À quel moment les antidépresseurs seraient-ils indiqués pour le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Si non réponse aux MNP et souffrance importante (sx sévères et épisodes récurrents plus susceptibles de répondre)
Quels seraient les antidépresseurs avec le plus de données probantes et le moins d’EI dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Citalopram
Escitalopram
Sertraline
Quels molécules sont à éviter dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
BZD (aggravation des troubles cognitifs, chutes, fractures, altération de la qualité du sommeil, etc.)
Vrai ou faux. Les IAChE et la mémantine pourraient contribuer à prévenir l’apparition de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou soulager les symptômes légers.
Vrai
Dans les TNC à corps de Lewy, quel traitement pourrait soulager les sx psychotiques et autres SCPD, et quel traitement pourrait aggraver l’agitation et hallucination?
Soulager: IAChE
Aggraver: Mémantine
Quelles sont les étapes de la déprescription?
- Réviser les médicaments (pertinence? cascade médicamenteuse? nombre de médicaments?)
- Évaluer les médicaments influençant la cognition
- Évaluer les médicaments potentiellement inappropriés (critères de Beers)
Quels médicaments pourraient influencer la cognition?
BZD
Sédatifs
Anticholinergiques
Diabète (ex: insuline = à cause du risque d’hypo)
AntiHTA
Nombre total de RX
Vrai ou faux. Les épisodes d’hyperglycémie ont été associés au déclin cognitif dans plusieurs études.
Faux. Ce sont les épisodes d’hypoglycémie.
Vrai ou faux. Le surtraitement de l’HTA pourrait accélérer le déclin cognitif chez les personnes avec un déficit léger ou une démence, et chez tous patients âgés.
Vrai
Donnez-moi des exemples de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées.
BZD
IPP
Antipsychotiques
Antidépresseurs (tricycliques, paroxétine)
Sulfamides de longue durée (glyburide)
Comment les anticholinergiques affectent-ils la fonction cognitive?
Réduisent le temps de réaction, l’attention
Diminuent la capacité d’effectuer des tâches demandant attention et vigilance
Exposition prolongée = risque de déclin cognitif possiblement irréversible
Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai?
A. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et la mémantine freinent rapidement la progression de la maladie d’Alzheimer.
B. Le maximum d’amélioration avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase est obtenu environ à 3 mois à dose thérapeutique
C. Une nouvelle classe de médicaments contre la maladie d’alzheimer est approuvée depuis un an au Canada
D. Il existe beaucoup de données sur l’innocuité à long terme des médicaments contre l’Alzheimer
B
Quel énoncé parmi les suivants est vrai?
A. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ne sont indiqués que pour la maladie d’Alzheimer uniquement
B. Pour le remboursement à la RAMQ, l’autorisation pour une demande initiale pour un inhibiteur de l’acétylcholinestérase sera de 6 mois
C. Il est possible de cibler à priori qui répondra bien au traitement pour la maladie d’Alzheimer
D. Le nombre de sujets à traiter pendant 6 mois pour avoir des effets indésirables menant à l’abandon du traitement était très élevé dans une revue systématique: environ 2000
B
Parmi les éléments suivants, un seul n’est pas une contre-indication relative à l’usage d’inhibiteur la cholinestérase, mais plutôt un élément qui requiert une attention particulière pour évaluer le ratio risque/bénéfice. Quel est cet élément?
A. Bloc AV du 1er degré
B. Prise de bêta-bloquants ou de BCC
C. Risque d’ulcère peptique
D. Prise de médicaments qui augmentent l’intervalle QT
C
Parmi les effets suivants, lesquels sont des effets secondaires possibles des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
A. Nausées/vomissements, dyspepsie, perte de poids
B. Bradycardie, bloc cardiaque, syncope
C. Crampes musculaires
D. Agitation, céphalée, confusion, insomnie
E. Alopécie
A. Nausées/vomissements, dyspepsie, perte de poids
B. Bradycardie, bloc cardiaque, syncope
C. Crampes musculaires
D. Agitation, céphalée, confusion, insomnie
Associez chacune des moléculres à sa dose quotidienne maximale.
1.Galantamine
2. Rivastigmine transdermique
3. Donépézil
4. Rivastigmine orale
A. 10mg
B. 9,5mg
C. 12mg
D. 24 mg
1D
2B
3A
4C
Lesquelles des situations suivantes en lien avec les changements de molécules sont adéquates?
A. Si la perte de bénéfice survient après la première année de traitement, la substitution d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase pour un autre est souvent décevante.
B. S’il y a absence de bénéfice dans les premiers 6 mois avec un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, on peut faire un passage à un autre du jour au lendemain.
C. Quand on débute un deuxième inhibiteur de l’acétylcholinestérase quand il n’y a pas eu de bénéfice avec le premier, on débute le second à la dose initiale, mais on peut faire la titration plus rapidement.
D. Si un patient présente une intolérance à un premier inhibiteur de l’acétylcholinestérase, on peut cesser le médicament et commencer le second le lendemain
A, B et C
Parmi les circonstances suivantes qui pourraient justifier l’arrêt d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, laquelle pourrait être contournée de manière à poursuivre la thérapie?
A. Décision du patient ou de son représentant légal
B. Cancer avec métastases
C. Effets indésirables
D. Difficulté à avaler les médicaments
D
À propos de la mémantine, quels énoncés sont vrais?
A. La mémantine est utilisée dans les stades précoces de la maladie d’Alzheimer
B. Les troubles de conduction cardiaque (p. ex., bradycardie) sont une contre-indication absolue à l’usage de mémantine.
C. Dans les conditions de remboursement à la RAMQ, la personne doit vivre à domicile
D. Pour être remboursé à la RAMQ, la personne doit présenter un MMSE entre 3 et 14 au traitement initial et il doit y avoir atteinte des 5 domaines (intellectuel, humeur, comportement, autonomie AVQ et AVD) et interaction sociale
C et D
Dans l’approche pharmacologique des SCPD, une des descriptions ci-dessous ne fait pas partie des principes de base. Laquelle?
A. Tenter un seul médicament à la fois
B. Utiliser les plus petites doses, aller lentement, mais aller quelque part
C. Retirer les médicaments qui ne sont pas utiles
D. Attendre 1 ou 2 jours pour juger de la réponse
E. Évaluer l’efficacité et les effets secondaires régulièrement
D
Les antidépresseurs sont associés à plusieurs effets indésirables. Parmi ceux-ci, lequel n’est généralement pas associé à l’usage d’antidépresseur dans le cadre du traitement des SCPD?
A. Thrombocytopénie
B. Allongement de l’intervalle QT
C. Risques de saignements
D. Chutes
E. SIAD
A
Parmi les médicaments suivants, lesquels pourraient influencer la cognition?
A. Lévothyroxine
B. Relaxants musculaires
C. Suppléments de calcium
D. Benzodiazépines et médicaments en Z
E. Médicaments avec propriétés anticholinergiques
B, D et E
