Parkinson - Les antiparkinsoniens Flashcards
Les antiparkinsoniens _____ l’effet endogène de la ______ au SNC, ils _____ l’activité des neurones ______ et _______.
augmentent
dopamine
diminuent
cholinergiques
glutamatergiques
Quelles classes de médicaments augmentent l’effet endogène de la dopamine au SNC?
Agonistes dopaminergiques (AD)
Levodopa
Inhibiteurs de la monoamine oxydase-B (IMAO-B)
À quelle classe appartiennent les médicaments suivants?
Pramipexole
Bromocriptine
Ropinirole
Agonistes dopaminergiques
Quel est le mécanisme d’action des agonistes dopaminergiques?
Activation des récepteurs dopaminergiques stritaux (effet agoniste direct)
Pourquoi la bromocriptine n’est-elle plus utilisée pour la MP?
Risque d’ulcère gastroduodénaux, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques
Comment est éliminé le pramipexole?
Urine 90% inchangé (ajustement rénal)
Comment est métabolisé le ropinirole (requip)?
1A2 (attention aux interactions)
Comment se fait l’initiation et l’ajustement des doses de pramipexole et de ropinirole?
Débuter à très petite dose (sinon mal toléré) TID
Augmenter graduellement aux semaines
La rotigotine (neupro) se retrouve sous quelle forme?
Timbres transdermiques
Dans quel cas la rotigotine (neupro) est-elle remboursée par la RAMQ?
Médicament d’exception en association avec L-dopa en maladie de Parkinson au stade avancé
Pourquoi les agonistes dopaminergiques ne sont-ils pas nécessairement des traitements de première ligne en MP?
À cause des EI
Quels sont les EI les plus fréquents des agonistes dopaminergiques?
No/vo
HTO
Somnolence ++ (narcolepsie)
Confusion
Hallucination
OMI
Trouble du contrôle des impulsions
Comment peut-on minimiser les nausées avec les agonistes dopaminergiques?
Débuter à petite dose
Augmenter les doses sur 8 semaines
Essayer le timbre
Dompéridone
Que faire si un patient prenant des agonistes dopaminergiques se plaint de fatigue excessive?
Diminuer la dose
Si à risque de blessure = cesser
À quel moment peut apparaître l’OMI lors de la prise d’agonistes dopaminergiques, et comment le gérer?
Peut survenir tôt ou peut être après plusieurs mois
On réduire la dose
Vrai ou faux. L’ajout d’un diurétique serait une option intéressante pour un patient souffrant d’OMI lors de la prise d’agonistes dopaminergiques.
Faux. On risque d’augmenter le risque d’HTO.
Que faire si un patient prenant des agonistes dopaminergiques se plaint d’hallucinations?
Réduire la dose ou cesser
Le trouble du contrôle des impulsions présente des aspects ______, comme le manque de _____ ou de _______ des conséquences, et des aspects ______, comme des comportements _____ avec manque de maîtrise de soi. Ces comportements peuvent être ______ ou _____ pour soi ou pour autrui.
impulsifs
prévoyance
considération
compulsifs
répétitifs
dangereux
négatifs
Vrai ou faux. Plus longtemps on prend un agoniste dopaminergique, plus le risque de TCI augmente.
Vrai
Nommez-moi des facteurs de risque du TCI.
Sexe masculin
Début de MP à un jeune âge
ATCD personnel ou familial d’abus de substance
ATCD personnel de comportements compulsifs
ATCD personnel de troubles de l’humeur (surtout dépression)
Polymorphisme génétique
Vrai ou faux. Le patient lui-même est le mieux placé pour reconnaître les symptômes de TCI lors de son tx.
Faux. Il ne verra pas nécessairement le problème. Ses proches sont les mieux placés.
Quel antiparkinsonien est le plus à risque de causer un TCI?
Antagonistes dopaminergiques
Nommez-moi des exemples de présentation du TCI.
Magasinage compulsifs
Jeu pathologique
Hyperalimentation
Hypersexualité
Exécution répétitive de tâches inutiles
Utilisation compulsive d’internet
Syndrome de dysrégulation dopaminergique (dépendance à la L-Dopa ou apomorphine)
À quel moment peut apparaître le TCI après l’initiation de l’antiparkinsonien?
N’importe quand
Que faire si un patient prenant des agonistes dopaminergiques se plaint de TCI?
Cesser graduellement
Essayer le timbre
Combien de temps après l’arrêt de l’agoniste dopaminergique les sx de TCI peuvent-ils persister?
Au moins 12 semaines
Vrai ou faux. Les EI de la rotigotine (timbre) sont semblables aux autres agonistes dopaminergiques, en ajoutant les réactions cutanées au site d’application.
Vrai
Combien de temps doit-on conserver le timbre de rotigotine avant de le changer?
24h
Dans quels contextes utilisons-nous les agonistes dopaminergiques en MP?
Monothérapie possible de stage initial
Association avec L-Dopa possible en stade avancé
Si EI avec le pramipexole, serait-ce pertinent de changer pour un autre agoniste dopaminergique?
Oui
Vrai ou faux. Les agonistes dopaminergiques peuvent être cessés sans sevrage.
Faux
Quels sont les symptômes du syndrome de sevrage des AD?
Agitation ++
Anxiété, dépression, attaque de panique, irritabilité, idées suicidaires, insomnie, fatigue, douleurs généralisées, HTO, diaphorèse, no/vo, bouffées vasomotrices, état de manque
Quels sont les facteurs de risque du syndrome de sevrage des AD?
TCI
Hautes doses
Exposition cumulative
Combien de temps peut durer le syndrome de sevrage des AD?
Résolution spontanée et rétablissement complet en quelques jours/semaines, mais peut durer des mois/années
En combien de temps généralement doit être fait le sevrage des AD?
Environ une semaine, mais peut être plus lent si symptômes de retrait
Pourquoi ne peut-on pas administrer directement de la dopamine pour la MP?
La dopamine ne passe pas la BHE (sauf celle du centre des nausées)
Résumez-moi la biosynthèse de la dopamine.
Tyrosine
Dégradée en Levodopa par la tyrosine hydroxylase
Dégradée en Dopamine par la Dopa decarboxylase (AADC)
Dégradée par COMT et MAOB
Vrai ou faux. La L-Dopa est un produit naturel qui provient d’une fève.
Vrai
Quel est le mécanisme d’action de la L-Dopa?
Rétablissement des niveaux de dopamine au SNC
Restauration de la transmission dopaminergique au striatum
Quel type de repas peut réduire l’absorption de L-Dopa?
Repas riches en protéines (compétition avec les acides aminés lors du transport actif dans l’intestin)
Comment est le délai d’action du L-Dopa?
Rapide
Quel est le problème du L-Dopa seul?
Fait vomir +++
Crée HTO +++
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de la dopa-décarboxylase?
Inhibition de la dopa-décarboxylase au niveau PÉRIPHÉRIQUE
Empêche la décarboxylation de L-Dopa en dopamine = Augmentation de la biodisponibilité de L-Dopa = Augmentation de concentration de L-Dopa au cerveau
Vrai ou faux. Les inhibiteurs de la dopa-décarboxylase sont inactifs sans L-Dopa.
Vrai
Quels sont les avantages d’ajouter un inhibiteur de la dopa-décarboxylase à la L-Dopa?
Baisse des EI périphérique dopaminergiques (HTO, nausées, vomissements)
Diminution des doses nécessaires de L-Dopa (augmente la demi-vie)
Le L-Dopa doit toujours être associé avec une molécule. Laquelle?
Inhibiteurs de la dopa-décarboxylase (benserazide ou carbidopa)
Quel est le désavantage d’une formule CR avec le L-Dopa?
Biodisponibilité plus faible
Absorption erratique = retard et/ou absence de réponse
Dans quel cas serait-il pertinent de donner le L-Dopa en formule CR?
Au coucher pour effet de plus longue durée (mais parfois moins nécessaire au coucher puisque les sx dérangent moins)
Vrai ou faux. Il est recommandé de débuter le L-Dopa DIE, et d’augmenter aux semaines la fréquence des prises, jusqu’à TID.
Faux. Début de tx souvent à TID
Quelle est la dose minimum de carbidopa ou de benserazide pour une bonne efficacité du L-Dopa et pour diminuer les EI?
75 mg/jour
Vrai ou faux. Plus le stade de la MP avance, plus le nombre de doses de L-Dopa par jour sera augmenté.
Vrai. Initial = T-QID
Avancé = ad 10 fois par jour
Que faire si j’oublie une dose de L-Dopa en stade avancé (donc plusieurs prises par jour)?
Soit j’attend la prochaine dose, soit je décale toutes mes doses de la journée
Quels sont les EI fréquents avec le L-Dopa en début de traitement, et comment y remédier?
Nausées = prendre avec nourriture, augmenter graduellement, s’assurer que min 75 mg/jour de carbidopa ou benserazide
HTO = s’assurer que min 75 mg/jour de carbidopa ou benserazide
Constipation
Quels sont les EI fréquents avec le L-Dopa à long terme?
Somnolence (moins que AD)
Complications motrices (plus que les autres antiparkinsoniens)
Hallucinations (moins que les autres)
TCI (rare)
Syndrome de dysrégulation dopaminergique
Quelles sont les interactions connues du L-Dopa?
Antiacides (absorption incomplète)
Fer (chélation)
Nourriture (OK au stade initial pour diminuer les nausées, mais au stade avancé espacer de 30-40 minutes d’un repas hautement protéiné)
Quel médicament est reconnu comme étant le gold standard dans la MP?
L-Dopa
Quels sont les effets du L-Dopa dans la MP?
Améliore la rigidité et la bradykinésie
Effet moindre sur les tremblements
Amélioration initiale (parole, déglutition, instabilité posturale)
Quel est le risque le plus élevé avec la prise de L-Dopa?
Développement de complications motrices
Pourquoi ne peut-on pas cesser le L-Dopa de façon abrupte?
Risque de syndrome parkinsonisme-hyperthermie (fièvre, rigidité, confusion, rhabdomyolyse)
*Attention si ajout simultané de bloquant dopaminergique (antipsychotiques, metonia)
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de la Catéchol-o-Méthyltransférase (Entacapone)?
Inhibition réversible de la COMT = blocage PÉRIPHÉRIQUE du métabolisme de L-Dopa => Augmentation de la biodisponibilité de L-Dopa = augmentation de concentration de L-Dopa au cerveau
Vrai ou faux. L’entocapone ne peut être pris en monothérapie. Il doit être pris en même temps que le L-Dopa pour être actif.
Vrai
Quels sont les avantages de l’ajout d’un ICOMT?
Prolonge le temps de demi-vie de L-Dopa
Augmente la biodisponibilité de L-Dopa
Diminue le temps OFF
Diminue l’épuisement de fin de dose
Quel ajustement pourrait être fait au L-Dopa lorsqu’on ajoute un ICOMT?
Diminution de dose du L-Dopa
Quels sont les EI des iCOMT?
Augmentation des EI de L-Dopa
Diarrhée
Dyskinésie à surveiller
Coloration de l’urine, de la sueur et de la salive (orange-brun) => peut aussi colorer les dents si on croque le comprimé sans se rincer la bouche après
Quelles sont les interactions des ICOMT?
Rx métabolisés par COMT (ex: méthyldopa, épinéphrine, norépinéphrine, etc)
=> précautions car risque tachycardie, arythmies, HTA
Doit-on faire un sevrage d’un ICOMT?
Pas nécessairement, mais l’idéal serait un retrait progressif.
Quel est le rôle de la MAO-B?
Désamine la dopamine au cerveau
Quel est le seul IMAO-B avec une action réversible?
Safinamide
Rasagiline
Selegiline
Safinamide
Vrai ou faux. La L-amphétamine et la L-métamphétamine font partie des métabolites actifs de la selegiline.
Vrai
Quel est le seul IMAO-B qui doit être administré avec le L-Dopa?
Safinamide
Rasagiline
Selegiline
Safinamide
Quel IMAO-B inhibe également la relâche de glutamate?
Safinamide
Rasagiline
Selegiline
Safinamide
Pourquoi la dernière dose de selegiline doit absolument être donnée au dîner?
À cause de la L-amphétamine et la L-métamphétamine qui font partie de ses métabolites actifs = risque d’insomnie si pris trop tard
Quel IMAO-B est le moins bien toléré (nausées, céphalées, insomnie, confusion, hallucination, HTO/dyskinésie si associé avec L-Dopa)?
Safinamide
Rasagiline
Selegiline
Selegiline
Pour quelle raison un IMAO-B perdrait-il de sa sélectivité?
Si les doses sont trop élevées
Quelles sont les interactions des IMAO-B?
Rx à risque de syndrome sérotoninergique (tramadol, ISRS, méthadone, DM, millepertuis, flexeril, etc.) => plus petite dose possible d’antidépresseur
Sympathomimétiques => risque de crise hypertensive = éviter si possible, sinon surveiller TA
Rasagiline = 1A2
Pour quel IMAO-B les rx à risque de syndrome sérotoninergique sont CI?
Safinamide
Cesser safinamide 14 jours avant début de rx à risque SS
Quels antidépresseurs seraient à éviter en combinaison avec un IMAO-B?
Fluoxétine
Fluvoxamine
Quelle est la place des IMAO-B en stade initial et avancé de la MP?
Initial: monothérapie possible, sauf safinamide (mais moins efficace que L-Dopa)
Avancé: Peuvent être associés à L-Dopa
Quel est le seul IMAO-B qui doit être administré sevré en 7 jours?
Safinamide
Rasagiline
Selegiline
Safinamide
Comment peut-on changer d’un IMAO-B à un autre?
Possible de changer d’un IMAO-B à l’autre dès le lendemain de la dernière prise
Suivre sx de SS
Peut-être augmentation des dyskinésies
Faire suivi 2-4 semaines après le switch pour voir comment ça va
Les IMAO-B offrent-ils une neuroprotection?
Les données sont actuellement insuffisantes.
Qu’est-ce qui cause les tremblements dans la MP?
Habituellement, équilibre entre la neurotransmission de la dopamine et de l’Ach
MP: perte de dopamine = augmentation relative de la sensibilité à l’Ach au niveau du striatum = tremblements
Les anticholinergiques font un _____ des récepteurs ______. Leur effet est principalement sur les ______.
blocage
cholinergiques
tremblements
Comment doit-on initier les anticholinergiques en MP?
Débuter à faible dose
Augmentation progressive des doses selon tolérance et effet
La benztropine (cogentin) et l’éthoprapazine (parsitan) appartiennent à quelle classe?
Anticholinergiques
Quels sont les EI des anticholinergiques?
Bouche sèche
Tachycardie
Rétention urinaire
Constipation
Vision brouillée (mydriase)
Confusion, hallucination, troubles cognitifs
Quel anticholinergique est le plus sédatif?
Procyclidine
Benztropine
Trihexyphénidyle
Éthopropazine
Benztropine
Quel anticholinergique est le plus anticholinergique tout en étant stimulant, et est le préféré des neurologues?
Procyclidine
Benztropine
Trihexyphénidyle
Éthopropazine
Trihexyphénidyle
Nommez-moi des précautions/CI des anticholinergiques.
Glaucome à angle fermé
HBP
Rétention urinaire
Démence
Obstruction GI
Patients de plus de 60-70 ans => prudence
Quelles sont les interactions des anticholinergiques?
Autres rx avec effets anticholinergiques (benadryl, antidépresseurs tricycliques, etc.)
Dans quel contexte peut-on recommander les anticholinergiques en MP?
Pas un premier choix
Patients de moins de 60 ans avec sx prédominants de tremblements (efficacité chez tremblements au repos presqu’exclusivement)
Quel médicament est indiqué pour la prise en charge des sx parkinsoniens d’origine médicamenteuse?
Anticholinergiques
De quelle façon peut-on cesser un anticholinergique?
Pas de façon brusque (EI rebonds)
Cesser de façon progressive x 1 à 2 semaines
Quel est le mécanisme d’action de l’amantadine?
Mécanisme exact non élucidé
Antagoniste du récepteur glutamatergique NMDA
Diminue l’activité excitatrice excessive du glutamate = augmente libération de dopamine et diminue recapture de dopamine
Stimule les récepteurs dopaminergiques
Effet anticholinergique
Comment l’élimination de l’amantadine va jouer sur sa demi-vie?
Élimination urine 80-90% inchangé
Fonction rénale normale = demi vie de 16h
> 60 ans en santé = demi vie de 29h
IR terminale = demi vie de 8 jours
Après combien de temps peut-on conclure à un échec thérapeutique lors d’un traitement d’amantadine en monothérapie?
Pas d’efficacité après 2-4 semaines de dose max tolérée = on cesse
Nommez-moi des EI de l’amantadine.
N/V
Confusion, agitation, hallucinations
HTO
Insomnie, cauchemar (éviter dose après souper)
Livedo réticulaire (décoloration violacée de la peau en forme de maille)
OMI
Vrai ou faux. Le livedo réticulaire est une maladie de la peau dangereuse qui nécessite une consultation d’urgence avec un médecin.
Faux. C’est inoffensif.
Quelle est la principale utilité de l’amantadine?
Diminuer les dyskinésies induites par la L-Dopa
Quel traitement de la MP est aussi indiqué dans la prévention et le traitement des infections causées par le virus de l’influenza A?
Amantadine
Quelles sont les précautions à prendre avec l’amantadine?
Effets anticholinergiques
IR
ATCD convulsion
Troubles de l’humeur (suicide)
Augmentation QT (rare aux doses utilisées en MP)
Quelles sont les interactions avec l’amantadine?
Autres rx avec effet anticholinergique
Comment peut-on cesser l’amantadine?
Risque d’exacerbation des sx parkinsoniens, retour des dyskinésies ++
Cesser de façon progressive sur quelques semaines
Quelles sont les interactions globales entre les antiparkinsoniens?
Augmentation des effets dopaminergiques (nausées, HTO, hallucinations, confusion, dyskinésies associées à L-Dopa (sauf amantadine et antichol))
Antidopaminergiques (antipsychotiques, prochlopérazine, metonia)
Alcool et rx avec propriétés sédatives
AntiHTA ou rx qui causent HTO
Quels sont les facteurs de risque des complications motrices liés à la MP?
Dose quotidienne élevée de L-Dopa
Début de parkinson à un jeune âge
Durée de la MP
Sévérité de la maladie
Sexe féminin
Faible poids
Pourquoi la réponse à L-Dopa est-elle modifiée au cours de la maladie?
Début MP: L-Dopa intégrée directement a/n des neurones dopaminergiques, on voit donc une short duration response et une long duration response
MP avancé: dégénérescence des neurones dopaminergiques alors la L-Dopa doit aller se décarboxyler aller (cellules endothéliales, gliales et sérotoninergiques) et ne peut être réintégré dans les neurones DA = on voit donc juste la short duration response, d’où le besoin d’avoir ++ doses de L-Dopa
Quelles pourraient être les solutions possibles si un patient se plaint d’un épuisement de fin de dose?
Besoin global = augmentation de l’effet de la dopamine
Réduire intervalle de L-Dopa (peut être difficile pour l’observance)
Ajouter un autre agent (ICOMT, IMAO-B, AD)
Sinemet CR (moins de données, absorption erratique)
Exemple: si je sais que ma dose du dîner de L-Dopa ne se rend pas au souper, je peux ajouter entocapone au dîner
Quelle solution pourrait être suggérée à un patient qui se plaint d’un épuisement de fin de dose très sévère (rescue treatment)?
Écraser les comprimés de sinemet et mélanger avec boisson gazéifiée (bulles aident à dégrader le rx plus rapidement et augmente l’absorption)
Magistrale de sinemet IR
Rotigotine timbre
Quelles peuvent être les causes d’une réponse tardive (delayed ON)?
Gastroparésie
Absorption erratique
Compétition avec acides aminés
H pylori
Quelles peuvent être les solutions d’une réponse tardive (delayed ON)?
Croquer les cos
À jeun + boisson gazeuse (attention dysphagie)
S’assurer que patient prend assez d’eau (cos doivent se rendre à l’estomac)
Restriction protéines
Éviter épuisements de fin de dose (si patient est off, ça peut être + difficile à repartir)
Éradiquer H pylori (controversé)
Classez les médicaments suivants par ordre de celui qui cause le plus de dyskinésie en monothérapie à celui qui en cause le moins.
IMAO-B
AD
L-Dopa
L-Dopa > AD > IMAO-B
Comment peut-on modifier la dose de L-Dopa en cas de dyskinésie liée au pic de dose?
Fractionner la dose
Diminuer la dose
Diminuer autre médicament qui augmente l’effet DA
Que faire si un patient ne peut prendre ses rx antiparkinsonien (ex: gastro, chirurgie, etc.)
Tube nasogastrique
Voie rectale
Timbre pour quelques jours
