Tiroides y paratiroides Flashcards
Mujer 40 años que recientemente tuvo una otitis y ahora presenta DOLOR pre cervical irradiado a región auricular
Tiroiditis granulomatosa subaguda de Quervain
La Gammagrafía no capta en…
Tiroiditis o hipotiroidismo
Ac TPO+ en el 90% de…
Hashimoto
Células de Hürthle e infiltración linfoncitaria
Hashimoto
Tiroiditis autoinmunes
Hashimoto y post parto
Ambas con infiltración linfocitaria y NO DOLOROSAS
De Quervain
Dolor pre cervical y granulomas
Infección viral previa
Autolimitado
Fármacos que inducen tiroiditis
Litio y amiodarona
Coma mixedematoso, los niveles hormonales están…
Disminuidos
El tratamiento consistirá en poner hormonas tiroideas a dosis altas por vía IV
Paciente ingresado en UCI con T3 baja por T4 y TSH normales
Sindrome del enfermo eutiroideo
NO SE TRATAN
Alteraciones de las hormonas tiroideas en la gestación
Se tratan SIEMPRE (Aunque la TSH <10)
Calcitonina eleveda pensar…
Carcinoma medular de tiroides
Cáncer de tiroides más frecuente
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma papilar
85% de los CDT y el de mejor pronóstico
Afecta más a JOVENES (30-40 años)
Carcinoma folicular
15% de los CDT, peor pronóstico que le papilar
Afecta a más MAYORES (50-60 años)
Cáncer de tiroides asociado a radiación
Papilar
Cáncer de tiroides asociado a áreas endémicas
Folicular
Causa más frecuente de bocio endémico
Déficit de yodo
Cuerpos de psamoma
Patognomónicos del cáncer PAPILAR, pero solo aparecen en un 40-50%
(Son calcificaciones redondas con láminas concentricas en capas de cebolla)
Cáncer folicular vs Adenoma
NO distinguibles por la PAAF sino por la invasión de la cápsula o invasión vascular que indican carcinoma
PAAF en cáncer de tiroides
NO en carcinoma FOLICULAR
Permite diferenciar el resto: papilar, anaplásico, medular o linfoma
Las células de Hürthle es el cáncer de tiroides folicular implican…
Un peor pronóstico
Mayor recurrencia y mortalidad
¿Qué variante del carcinoma folicular de tiroides solo invade la cápsula y tiene un pronóstico excelente?
El carcinoma folicular microinvasivo
Tratamiento quirúrgico del carcinoma papilar
Tiroidectomía TOTAL + vaciamiento ganglionar si hay adenopatías
Si no hay adenopatías: Central (controvertido)
Tratamiento quirúrgico del carcinoma folicular
Hemitiroidectomía para valorar adenoma, si es carcinoma se completa a TOTAL + vaciamiento ganglionar si hay adenopatías
Si no hay adenopatías: NINGUNO
Tratamiento hormonal tras tiroidectomía por cáncer
L-tiroxina 0,5-0,01 UI/ml a dosis supresoras de TSH para evitar el estímulo de crecimiento sobre las células foliculares. Durante 3-5 años.
Método más sensible para detectar recidiva o metástasis de CDT
TIROGLOBULINA no debe ser:
>2 ng/ml si no hay tto hormonal
>1 ng/ml con tto hormonal
Metástasis más frecuente del carcinoma medular de tiroides
Hígado
Protooncogen RET
Síndrome MEN 2 (Carcinoma medular de tiroides)
Tumor tiroideo con sustancia amiloide en la mitad superior…
Cáncer medular de tiroides
Mujer de 50-60 años con cáncer tiroideo y diarrea sospechar en…
Cáncer medular de tiroides, la PAAF es sugestiva en un 50-60% de los casos
Tratamiento del cáncer medular de tiroides
Tiroidectomía TOTAL (no capta yodo) + vaciamiento ganglionar: central y del mismo lado SIEMPRE y el lado contralateral solo si está afectado
Seguimiento en cáncer medular de tiroides
Mediante determinaciones de calcitonina y CEA
Daremos tto con L-tiroxina en parámetros normales NO SUPRESORES (al contrario del folicular y papilar)
Principal causa de hipertiroidismo
Graves-Basedow (por autoanticuerpos anti-TSI
Tríada de Graves-Basedow
Hipertiroidismo
Bocio difuso
Exoftalmos
Tratamiento quirúrgico del Graves-Basedow
Lugol + antitiroideos (Antes de la cirugía)
Tiroidectomía subtotal bilateral con istectomía dejando remanente de 4-8 gr
Tratamiento de elección adenoma tóxico
Hemitiroidectomía en el lugar del nódulo
Con los antitiroideos recaen
Si alto riesgo para cirugía: Yodo o esclerosis con etanol
Factor más importante en el desarrollo de bocio multinodular
Déficit de yodo en la dieta, se da sobretodo en pacientes ancianos
Forma de presentación más común del bocio multinodular
Asintomático, si crece mucho da síntomas de compresión (ingurgitación, disnea, disfagia…)
Cuando uno de los nódulos se hace hiperfuncionante con hipertiroidismo hablamos de enfermd de Plummer
Tratamiento MEN 1 con úlcera
1º Paratiroidectomía subtotal
2º Tratamiento de la úlcera
24-hidroxilasa
Se encarga del catabolismo de la vitamina D
Causa más frecuente de hipercalcemia
HPTP (adenoma 80%)
Causa más frecuente de HPTP normocalcemico
Déficit de vitamina D
PTH elevada + Hipercalcemia + HIPOCALCIURIA
Mutación del gen sensor del calcio
Enfermedad AD en el cromosoma 3
Tratamiento de una hipercalcemia hipocalciúrica
No cirugía de paratiroides ni tto médico
Clínica del hiperparatiroidismo
Huesos frágiles
Cálculos renales
Problemas psiquiátricos
Calcificaciones múltiples
MEN 1 y 2
Generan HIPERPARATIROIDISMO
Son autosómicas dominantes (AD)
Hipercalciuria sin hipercalcemia
Acromegalia
Fármaco que reduce la síntesis y liberación de PTH pero no mejora la masa ósea
Cinacalcet, se usa en los hiperparatiroidismo que no se pueden operar
HPTP asintomático seguido durante 10 años
NO darles el ALTA, un 25% progresan
hacer seguimiento anual de Calcio, Creatinina y DMO
¿Cómo se encuentra la mayor parte del fósforo en el cuerpo?
Un 85% está localizado en el hueso (cristales de hidroxiapatita)
El 15% restante combinado con proteinas por lo que los cambios en el valor de albúmina influyen poco
Hormonas implicadas en la homeostasis del calcio
PTH
Vitamina D
Calcitonina
¿Qué hormonas aumentan la resorción ósea?
PTH y vitamina D
¿Qué hormona aumenta la reabsorción de calcio y fósforo a nivel renal y digestivo?
La vitamina D
¿Qué hormona aumenta la excreción de calcio y fósforo a nivel renal?
La calcitonina
¿Qué hormona aumenta la reabsorción de calcio y disminuye la de fósforo a nivel renal?
La PTH
¿Qué celulas de las glándula paratiroideas son las responsables de la síntesis de PTH?
Las células principales
¿Cómo actua la PTH en el hueso?
Estimulando la formación y actividad de los osteoclastos de manera que aumenta la resorción osea y se libera Ca y P a la sangre.
¿Cómo actúa la PTH a nivel del riñón?
Aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo distal
Disminuye la reabsorción de fósforo en el proximal
Activa la vitamina D que actúa a nivel intestinal aumentando la reabsorción de calcio
¿Quién produce la supresión de la PTH?
Un 80% el calcio
Un 20% la vitamina D
¿Quién activa la 25-OH-vit D a 1,25-OH-vit D?
La 1-a-hidroxilasa
Correción del calcio con los niveles de albúmina
Ca + 0,8 x (4-albúmina) = Ca total
¿Cómo está la PTH en las hipercalcemias por tumores malignos?
Normal o disminuida, la que está aumentada es la PTH-rp
Hipercalcemia en tumores malignos vs HPP
Calcemia >12 mg en tumores malignos
Calcemia <12 mg en HPP
Vit D en tumores malignos vs HPP
Vit D normal o disminuida en tumores malignos
Vit D aumentada en HPP
Principal causa de hiperpatatiroidismo secundario
La insuficiencia renal
Indicaciones de cirugía en un paciente con hiperparatiroidismo asintomático
Ca sérico >1 mg/dl sobre el límite normal
Calciuria de 400mg/24 h y riesgo de litiasis o presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis
CrCl <60%
DMO con un T score < -2,5
Edad < 50 años
Presencia de una fractura vertebral
Causa más frecuente de hipoparatiroidismo
Postquirúrgico (transitorio o definitivo)
Síndrome neonatal que cursa con hipoparatiroidismo
DiGeorge
Hipoparatiroidismo que no responde a la administración de calcio y vit D, debemos descartar…
Una hipomagnesemia
El pseudohipoparatiroidismo se produce por…
Una resistencia a la PTH
¿Cómo diferenciamos el pseudohipoparatiroidismo primario del secundario?
El primario cursa con AMPc disminuido mientras que en el secundario el AMPc está aumentado
¿De qué depende la sintomatología del hipoparatiroidismo?
De la velocidad de instauración de la hipocalcemia, la cual dará clínica de irritabilidad neuromuscular
Signo de Chvostek
Contracción del músculo facial al percutir por delante de la oreja
Signo de Trousseau
Espasmo inducido al inflar el manguito de tensión arterial que provoca la irritación del nervio cubital
Hiperparatiroidismo cursa con
Acidosis
Hipoparatiroidismo cursa con
Alcalosis
Laboratorio de hipoparatiroidismo primario
Hipocalcemia
Hiperfosfemia
PTH disminuida
1,25-OH-vit D disminuido
Síndrome de hueso hambriento
Aumento de captación de calcio por el hueso generando una hipocalcemia, tras el tto de un cáncer de paratiroides que ha cursado con calcio y PTH muy elevadas
Tratamiento del hipoparatiroidismo
Calcio + vitamina D activa (1,25-OH-vit D)
NO DAR EL CALCIO CON OMEPRAZOL
¿Porque en el hipoparatiroidismo damos la vit D activa y el hiperparatiroidimos damos 25-OH-vit D?
Porque en el hipoparatiroidismo no tenemos PTH que es la que estimula el paso de 25-OH-vitD a 1,25-OH-vitD
¿Cómo está la PTH en el pseudohipoparatiroidismo?
Normal, lo que ocurre es que hay una resistencia a la PTH
Braquidactilia del 4º metacarpo + pseudohipoparatiroidismo, pensaremos en…
Síndrome de Albright
Tratamiento de elección del bocio multinodular
1º Farmacológico con antitiroideos para estabilizar hormonas si presenta hipertiroidismo
2º Una vez estabilizadas RADIOYODO si:
Bocio pequeño, nódulos <4cm sin síntomas compresivos y PAAF benigna
3º Si no cirugía: Tiroidectomía total
¿Qué hipertiroidismo es el único que consigue en algunas ocasiones curación con los antitiroideos?
El Graves Basedow en un 50% aproximadamente
Tratamiento del adenoma tóxico
Fármacos para estabilizar las hormonas +
- Radioyodo si: Benignos, <4 cm, sin síntomas compresivos
- Sino cirugía: HEMITIROIDECTOMÍA
¿Qué tratamiento no podemos dar en una crisis tirotóxica?
ASS, desplazan las hormonas tiroideas unidas a proteínas aumentando la fracción libre
Indicaciones de tratamiento del hipertiroidismo subclínico
Osteoporosis
FA, Arritmias, IC, Cardiopatía isquémica
Infertilidad
Síntomas inespecíficos en >60 años
¿Cómo será la gammagrafía en la fase de tirotoxicosis de la tiroiditis de De Quervain?
Normal, las hormonas tiroideas están altas por destrucción de la glándula no por hiperfunción
Ante un hipotiroidismo causado por Amiodarona ¿Retiramos la amiodarona?
No, no retiramos la Amiodarona sino que le daremos L-tiroxina
Ante un hipertiroidismo causado por Amiodarona ¿Retiramos la amiodarona?
Si, intentaremos provar con otro fármacos y en caso de que sea imprescindible la amiodarona haremos quitaremos el tiroides
Principal causa de hipotiroidismo
1º Hashimoto (pedir anticuerpos)
2º Yatrogenia
3º Tiroiditis post-parto
¿Qué dosis de tiroxina debemos dar a un adulto hipotiroideo?
1-2 mcg/kg al día, que se la tome por la mañana
En ancianos y cardiopatas empezamos con 25 mcg
¿Cuándo trataremos un hipotiroidismo subclínico?
TSH>10
Bocio
Anticuerpos positivos
Patrón dislipémico
Contraindicaciones para el udo de Radioyodo en el Graves Basedow
Oftalmopatía grave
Embarazo o lactancia
¿Qué ventaja tiene la técnica de Hartley Dunhill en la cirugía del Graves Basedow?
Que si se da una recidiva solo hay que intervenir sobre un lado
¿Qué prueba emplearemos para la detección de un adenoma de paratiroides?
Gammagrafía con tecnecio 99
Si sale negativa haremos una exploración bilateral
Tras la paratiroidectomía de un adenoma de paratiroides ¿Qué debemos pedir?
La TSH a los 10 minutos ya que debe descender sus valores >50% del valor más alto
Si no desciende sospecharemos la presencia de un segundo adenoma
Tratamiento quirúrgico en hiperpatiroidismo primario
Dependerá de la causa:
Adenoma: Paratiroidectomía selectiva
Hiperplasia:
- Paratiroidectomía subtotal (deja 1 de las glándulas marcada con un hilo)
- Paratiroidectomía total + autotransplante a antebrazo
Cáncer: Paratiroidectomía de la glándula afecta + hemitoroidectomía homolateral + timectomía + vaciamiento ganglionar central ipsilateral
El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides no mejora…
La HTA
La condrocalcinosis (depósitos de Ca en cartílago)
Nefrocalcinosis (depósitos de Ca en parenquima renal)
Indicaciones de cirugía de paratiroides pretransplante renal en un HPT secundario
Prurito incontrolable
Calcificaciones extraesquelética (NO VASCULARES)
Empeoramiento de síntomas esqueléticos
Calcifilaxis
Cáncer papilar vs folicular
Papilar: bordes irregulares, metástasis ganglionares 30-40% y metástasis a distancia en un 10%
Folicular: Presenta cápsula, metástasis ganglionares 10% y metástasis a distancia en un 30-40%
En ambos metástasis más frecuente: Pulmón>hueso
¿En qué cáncer de tiroides está indicado el vaciamiento ganglionar tanto central como lateral profiláctico?
En el cáncer medular de tiroides asociado a MEN2
