Patología suprrarenal Flashcards
Tipos de receptores suprarrenales
Tipo 1 mineralcorticoide (Aldosterona y cortisol)
Tipo 2 Glucocorticoide (Cortisol y cortisona)
Síndrome de Cushing (tipos)
ACTH dependiente (80%) ACTH independiente (20%)
Síndrome de Cushing ACTH dependiente (Causas)
Adenoma hipofisario (80%) Producción ectópica (20%)
Síndrome de Cushing ACTH independiente (Causas)
Adenoma, carcinoma o hiperplasia de la glándula suprarrenal
Aspectos clínicos que mejor discriminan el síndrome de Cushing (En adultos)
- Equimosis
- Plétora facial
- Miopatía proximal (cuádriceps)
- Estrías rojo-vinosas >1cm
Aspectos clínicos que mejor discriminan el síndrome de Cushing (En niños y jóvenes)
En niños: aumento de peso + reducción de la velocidad de crecimiento
En jóvenes: HTA, DM, osteoporosis
Pseudocushing
Hiperactivación del eje suprarrenal por:
alcoholismo, obesidad, depresión, anorexia y bulimia nerviosa, enfermedad crítica, stress, gestación o ACO
Diagnóstico de Cushing
- Sospecha clínica
- Cribado (un 20% son cíclicos)
- Confirmación (Descartar pseudocushing)
- Valorar si es ACTH dependiente/independiente
- Valorar si es hipofisario o ectópico
- Localización
Test de cribado para Cushing (Pruebas)
- Cortisol en orina (>2 pruebas)
- Supresión nocturna con 1mg DXM o test de Nugent (Dar a las 23:00 y medir al día siguiente por la mañana)
- Cortisol salival nocturno (>2 pruebas)
Puede dar falsos negativos un cortisol en orina si…
Insuficiencia renal con aclaramiento de Cr <60
Cushing cíclico (Son un 20%)
Test de Nugent o 1mg DXM
Punto de corte <1,8 microg/dl
Falsos positivos por ACO que aumentan CBG o fármacos que aceleran el metabolismo hepático
Confirmación del Cushing (Pruebas)
DXM 2mg
Cortisol nocturno (>7,5)
CRH o DXM-CRH
Test de ACTH
Si está baja<10: ACTH independiente (suprarrenal)
Si está alta>20: ACTH dependiente (Central o ectópica)
Como diferenciar un Cushing central vs ectópico
Pensaremos en origen central si:
Supresión de 8mg de DXM
RMN de adenoma >6 mm
BIPSS +
Tratamiento del Cushing
Cirugía + corticoides hasta que se recupere el eje y vigilar por el riesgo de recidivas
Addison
Insuficiencia adrenal primaria, más frecuente en mujeres de edad joven
El Addison cursa con…
Astenia: por déficit de cortisol (99%)
Hiperpigmentación: por elevación de CRH-ACTH
Déficit de mineralcorticoides: hiponatremia, hiperkalemia, diarrea, hipotensión…
Niveles hormonales Addison
Cortisol <3 ug/dl –> Adisson
Test de ACTH 1mcg intravenoso: respuesta normal cortisol >20 ug/dl, si sale <18–> Adisson
ACTH elevada
Anticuerpos antiadrenales
Tratamiento Addison
Hidrocortisona 15-25 mg vía oral +
Fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/día
Si stress menor: Duplicar o triplicar
Si cirugía, parto o alto compromiso: 100 mg iv
Aldosterona sintetasa
CYP11B2 (Solo en la capa glomerular de la glándula suprarrenal)
Hiperaldosteronismo primario y secundario
Primario: Con renina disminuida (feed-back negativo)
Secundario: Con renina aumentada (la disminución de volumen provoca el aumento de renina-aldosterona)
Causas más frecuentes de hiperaldosteronismo primario
Hiperplasia suprarrenal bilateral (65%)
Síndrome de Conn o adenoma (30%)
Causas más frecuentes de hipertensión secundaria
Hiperaldosteronismo primario (1-2% de las HTA)
Síndrome de Sutherland
Hiperaldosteronismo familiar tipo 1, AD
Supresible con glucocorticoides por expresión anómala de aldosterona sintetasa en la zona fasciculada
Clínica de hiperaldosteronismo primario
- HTA moderada-severa
- Hipervolemia (SIN EDEMAS)
- Hipokalemia (30%): síntomas neuromusculares, diabetes insípida nefrogénica, arritmias…
- Alcalosis metabólica, puede ocasionar parestesias o tetania por hipocalcemia
Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
- Suspender diuréticos y dar K+
- Screening: Ratio aldo/ARP >30-50
- Confirmación: test diagnóstico (infusión salino, test de captopril, supresión con fludrocortisona, sobrecarga de Na) ALDOSTERONA NO SE SUPRIME
- Diagnóstico etiológico
Condiciones Screening del hiperaldosteronismo primario
- Normalizar K+ y Na+
- Retirar diuréticos, especialmente espironolactona que bloquean la aldosterona.
Posible falso positivo por: b-bloqueantes
Posible falso negativo por: IECA/ARAII
Contraindica la sobrecarga de suero salino para confirma hiperaldosteronismo primario en…
HTA severa
Retinopatía avanzada
Antecedente de ictus, infarto o ICC
Ante un hiperaldosteronismo primario nos orienta más a un adenoma si…
Edad <50 años
Hipokalemia severa
HTA más severa
Niveles altos de aldosterona en plasma y en orina
Adenoma vs hiperplasia suprarrenal (Test de ortostatismo)
Adenoma: Indiferente (Autónomo)
Hiperplasia: Hiperrespuesta (hipersensible a AgII)
Adenoma vs hiperplasia suprarrenal (TAC o RM)
Adenoma: hipodenso
Hiperplasia: Glándulas homogeneas
Adenoma vs hiperplasia suprarrenal (Gammagrafía)
Adenoma: Captación unilateral
Hiperplasia: Captación bilateral
Adenoma vs hiperplasia suprarrenal (Cateterismo de venas suprarrenales)
Adenoma: Gradiente
Hiperplasia: No gradiente
Hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides
Joven
No ortostatismo
Antecedentes de HTA en edad temprana
Con TAC normal o levemente aumentadas de tamaño
Tratamiento de hiperaldosteronismo primario
Adenoma: Cirugía laparoscopica
Hiperplasia: Tratamiento farmacológico con espironolactona de elección +/- IECAS
Familiar: Responde a corticoides
(En niños: hidrocortisona 10-12 mg/día y en adultos: DXM 2mg/día)
Hipoaldosteronisto (Clasificación)
Addison y déficit de alfa-hidroxilasa
Secundario o hiporreninémico
Adquirido aislado o congénito
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 y 2
Hipoaldosteronismo que cursa con aldosterona alta
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
Hipoaldosteronismo que cursa con renina baja
Hipoaldosteronismo secundario y Pseudohipoaldosteronismo tipo 2
Hipoaldosteronismo secundario (Tratamiento)
Suprimir fármacos que aumenten el K+ y diuréticos
Si es necesario fludrocortisona
Hipoaldosteronismo adquirido o congénito (Tratamiento)
Suplementos de sal y fludrocortisona
Pseudohipoaldosteronismo (Tratamiento)
Tipo 1: Sodio, resinas fijadoras de k+
NO responde a mineralcorticoides (fludrocortisona)
Tipo 2: Tiazidas
Aldosterona y Renina en Addison
Aldosterona baja y Renina alta
Regla de los 10
Feocromocitomas: 10% extraadrenales 10% bilaterales 10% malignos Antes 10% hereditarios, ahora 25%
Paragangliomas (parasimpáticos vs simpáticos)
Parasimpáticos: Cabeza y cuello,
Mayor asociacion genética
Simpáticos: tórax, abdomen, pelvis,
Mayor proporción de funcionantes
Tríada clásica del feocromocitoma “el gran simulador”
Cefalea
Diaforesis
Palpitaciones
+/- HTA en un 70% de los casos
Tipo de catecolaminas producidas por el feocromocitoma
Lo más común es que produzcan adrenalina y noradrenalina.
Si solo producen noradrenalina pensar en extrasuprarrenales
Si producen solo adrenalina pensar en MEN
Si producen dopamina o sus metabolitos se asocia a feocromocitomas malignos
Noradrenalina
Extrasuprarrenales
Adrenalina
MEN
Dopamina
Malignos
Prueba más sensible y específica para demostrar exceso de catecolaminas
Metanefrinas libres en plasma
Indica feocromocitoma maligno
Metástasis o invasión de órganos
Aumento de dopamina
Aumento de cromogranina
Mutación SDHB
Clasificación de los feocromocitomas
Esporádicos 75% Familiar 25% - MEN 2a o 2b (50%) - Von-Hipple-Lindau (10-26%) - Neurofibromatosis tipo 1 (0,1-5,7%) - Paraganglioma familiar
Men 2a y 2b (Clínica)
Ambos: Feocromocitoma + carcinoma medular tiroides
2A: hiperpatiroidismo (Como el MEN1)
2B: hábito marfanoide + neuromas mucosos
Tratamiento de los feocromocitomas
Cirugía obligada (si se puede preservar corteza suprarrenal) con adecuada preparación para evitar una crisis adrenérgica:
- Alfa-bloqueo: alfa-adrenérgicos (Fenoxibenzamina)
- Si hay taquicardia beta-bloqueantes
- Aumentar la volemia
Incidentaloma
70% no funcionantes 15% hiperfuncionantes - Cushing subclínico (lo más común) - Feocromocitomas - Hiperaldosteronismo 2% metástasis
Valores de atenuación para valorar incidentaloma
<10 UH pensar en adenoma: se acompañará de lavado rápido
>20 UH pensar en feocromocitoma, carcinoma o metástasis
<10 UH
Adenoma
Antes de realizar PAAF en un incidentaloma
Excluir feocromocitoma
Síntesis de andrógenos
Ovario: Testosterona y androstediona
Adrenal: DHEAS
DHT se produce por conversión periférica de la testosterona por la 5-alfa-reductasa
Causa más frecuente de hirsutismo
SOP
Hirsutismo idiopático
Solo son un 5-15% se diagnostican por exclusión, presentan clínica pero niveles de andrógenos y función ovulatoria normal, posible actividad de la 5-alfa-reductasa aumentada
Escala de Ferriman y Gallway
Valora el hirsutismo de 0 a 4 en 9 zonas:
- 0-7 no hirsutismo
- 8-12 hirsutismo leve
- 13-19 hirsutismo moderado
- >19 hirsutismo severo
En áreas mediterraneas se considera hirsutismo >10
Pruebas de laboratorio para valorar hirsutismo
Debe realizarse en la fase FOLICULAR PRECOZ del ciclo y en ayunas.
Testosterona, androstediona, DHEAS
FSH, LH, estradiol (valorar el ciclo)
Otras: PRL, tiroideas e insulina basal (SOP)
Resultados de andrógenos muy altos en analítica y 17-OHP normal
Tumor ovárico o suprarrenal
Resultados de andrógenos altos en analítica y 17-OHP normal
SOP
Resultados de andrógenos altos en analítica y 17-OHP alta
Déficit de 21-OH no clásico
Resultados de andrógenos en analítica y 17-OHP NORMALES
Hirsutismo idiopático
Resumen del diagnóstico analítico de androgenos y 17-OHP
Andrógenos muy altos + 17-OHP normal: tumor
Andrógenos altos + 17-OHP normal: SOP
Andrógenos altos + 17-OHP alta: Déficit de 21-OH
Andrógenos normales + 17-OHP normal: Idiopático
Haremos ECO o TAC en hirsutismo…
Cuando sospechemos origen TUMORAL
- Aparición brusca y empeora rápido
- Edades tardías (no puberal)
- Signos de virilización (alopecia)
- Andrógenos séricos muy elevados (testosterona >200 o DHEAS de 700)
Tratamiento del hirsutismo
ACO de primera elección (Aumento de SHBG)
Antiandrógenos (Acetato de ciproterona)
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (Finasteride)
Glucocorticoides (solo si HSC)
NO CURAN, solo corrigen el hiperandrogenismo
No se puede usar en embarazadas
Antiandrógenos ni inhibidores de la 5-alfa-reductasa
Criterios diagnósticos de SOP
- Oligo o anovulación
- Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
- ECO con ovarios poliquísticos
Debe presentar 2 de 3 por lo que NO es imprescindible la ECO para hacer el diagnóstico
Progesterona <3 ng/ml “baja” en los días 21-24 “fase lútea” indica…
Anovulación
En el caso de ovular la PG debería estar alta
Tratamiento del SOP
Pérdida de peso con dieta y ejercico +
Sintomático: ACO +/-antiandrógenos
Insulinosensibilizadores: METFORMINA (De elección para inducir ovulación, por delante del clomifeno) y Pioglitazona
HSC por déficit de 21-OH
Déficit más común 95%
Disminución de aldosterona y corticoides
Aumento de andrógenos
HSC por déficit de 21-OH (Diagnóstico)
17-OHP > 30 nmol/L
ACTH estará elevada por feed-back del cortisol bajo
Mutación doble (leve o grave) en el gen CYP21A2
Síndrome poliglandulares SPG 1 vs 2 vs IPEX
SPG 1: Infancia, gen AIRE (AR)
Candidiasis + hipoparatiroidismo + insuf. suprarrenal
SPG 2:(más común) mujer adulta, poligénica HLADR3/4
Insuf.suprarrenal + DM1 + tiroidea autoinmune
IPEX: inmunodeficiencia + poliendocrinopatía autoinmune + Enteropatía (Ligado a X)
SPG 1 (Clínica)
Candidiasis + hipoparatiroidismo + insuf. suprarrenal
SPG 2 (Clínica)
Insuf.suprarrenal + DM1 + tiroidea autoinmune
¿Dónde drenan las venas suprarrenales?
La derecha en la cava inferior
La izquierda en la vena renal
Causa más frecuente de una hipersecreción de aldosterona
Adenoma (65%)
Clínica más frecuente de un adenoma de la capa glomerular
HTA moderada-grave de difícil control +
Hipokalemia
Tratamiento de un adenoma productor de aldosterona
Adrenalectomía unilateral
Tratamiento de una hiperplasia adrenal con producción de aldosterona
Espironolactona + suplementos de K y control de la TA
En caso de mal control médico o síntomas graves realizaremos adrenalectomía bilateral
Causa principal del síndrome de Cushing
Origen hipofisario 70%, cuando es de origen hipofisario hablamos de enfermedad de Cushing
Tratamiento de un adenoma adrenal productor de cortisol
Corticoides + Adrenalectomía unilateral + Corticoides al menos 6 meses
Tratamiento de una hiperplasia productora de cortisol
Corticoides + Adrenalectomía uni o bilateral + Corticoides 6 meses (unilateral) o para toda la vida (bilateral)
Feocromocitoma que produce Dopamina
Sospechar malignidad
Que tumores no permiten diferenciar su malignidad mediante una PAAF
- Feocromocitoma
- Carcinoma suprarrenal
- Cáncer folicular de tiroides
Criterios de malignidad para feocromocitoma
Metástasis: Adenopatías, Hígado, Pulmón o Hueso
Invasión de estructuras vecina
Recidiva local tras resección
Tratamiento preparatorio para la cirugía del feocromocitoma
Alfa-bloqueantes
Ca-antagonistas
Beta-bloqueantes (si taquicardia) NUNCA antes que alfa-bloqueo
¿Qué fármacos debemos evitar durante la cirugía de un feocromocitoma?
Doperidol: Estimula la secreción de catecolaminas
Atropina: Induce la aparición de taquicardias
Vía de abordaje de elección para resección adrenal?
Y para los paragangliomas?
Adrenal: Vía LAPAROSCOPIA
Paragangliomas: Vía LAPAROSCOPIA MEDIA
No usar Laparoscopia en carcinomas o sospecha de malignidad (usar cirugía abierta)
Ante un incidentaloma a mayor tamaño…
Mayor probabilidad de tratarse de un carcinoma suprarrenal primario
Debemos intervenir con cirugía aquellos incidentalomas
Hiperfuncionantes
>4 cm
Sospecha radiológica de malignidad
Sospechamos que un incidentaloma es maligno si
Contorno irregular Aspecto heterogéneo Metástasis Adenopatías afectadas Invasión de estructuras vecinas
Está contraindicada la vía laparoscópica en
- Carcinoma suprarrenal
- Feocromocitoma maligno
- Coagulopatía grave
