Thrombopénie Flashcards
Thrombopénie : clinique ?
Syndrome hémorragique
‐ Lésion cutanée : purpura pétéchial, en petites taches (« tête d’épingle »), non infiltré, isolé ou ecchymotique, parfois associé à de larges hématomes
‐ Saignement (extériorisé ou non) : épistaxis, hématurie, gingivorragie, ménorragie, hémorragie digestive, hémorragie méningée, hémorragie rétinienne…
‐ Fréquemment asymptomatique : découverte fortuite dans 30% des cas
‐ Dépistage dans certains contextes : hépatopathie, MAI, grossesse, sepsis grave, héparine
‐ Manifestations thrombotiques (rare) : SAPL, PTT
=> Fond d’œil indiqué seulement en cas de signes hémorragiques ou ophtalmiques ± si thrombopénie < 50 G/L
Thrombopénie : NFS ?
Plaquettes < 150 G/L (quel que soit l’âge) : vérification par le laboratoire de l’absence d’agrégats plaquettaires sur lame, ou de satellitisme plaquettaire (adhérence des plaquettes aux polynucléaires)
‐ 20 à 50 G/L : signes hémorragiques rares, sauf en cas de facteur surajouté (médicament antiplaquettaire,
anomalie de coagulation associée, traumatisme même minime…)
‐ 50 à 150 G/L : habituellement asymptomatique (sauf thrombopathie associée)
=> Bilan étiologique seulement si thrombopénie < 100 G/L
Thrombopénie : diagnostic différentiel ?
= Fausse thrombopénie (par consommation in vitro) :
‐ Prélèvement sur tube inapproprié
‐ Activation induite par des difficultés de prélèvement
‐ Agrégation à l’EDTA en présence de certains Ac
=> À suspecter surtout en cas de thrombopénie profonde sans signes hémorragiques
‐ Vérification : recherche d’agrégats plaquettaire au frottis + 2e détermination sur tube citraté (ajouter 10%)
Thrombopénie : critères de gravité ?
Accident hémorragique grave (rare = 2%) : saignements cérébro‐méningés, hémorragie digestive ou génitale avec déglobulisation, généralement précédés d’hémorragies cutanéo‐muqueuses
Urgence :
‐ Présence d’un purpura cutanéo‐muqueux extensif, surtout nécrotique
‐ Bulles hémorragiques endobuccales ou gingivorragies importantes spontanées
‐ Apparition de signes neurologiques ou de céphalées intenses et persistantes
‐ Hémorragies au fond d’œil
‐ PTI résistant au traitement de 1re ligne
‐ Biologie : thrombopénie < 20 G/L
Thrombopénie : facteurs aggravants ?
- Age avancé > 65 ans
- Lésion viscérale associée : UGD, anévrisme
- Nécessité ou antécédent récent de geste chirurgicale ou d’exploration invasive
- Pathologie ou traitement associé : FdRCV (vasculopathie, HTA), antiagrégant, anticoagulant, thrombopathie, thrombophilie, CIVD
Thrombopénie : score de gravité de l’adulte ?
= utilisé principalement dans le PTI : sévère si > 8 => indication d’Ig IV
‐ Âge : > 65 ans (+2), > 75 ans (+5)
‐ Saignement cutané : purpura pétéchial localisé (+1), ecchymotique (+2), pétéchial avec localisations
multiples (+3), pétéchial généralisé (+4), ecchymotique généralisé (+5)
‐ Saignement muqueux : épistaxis unilatérale (+2), bilatérale (+3), bulle hémorragique, gingivorragie
(+5)
‐ Saignement gastro‐intestinal : sans anémie (+4) ou avec anémie et/ou choc (+10)
‐ Saignement urinaire : hématurie macroscopique sans anémie (+4) ou avec anémie (+10)
‐ Saignement cérébral ou avec mise en jeu du pronostic vital (+15)
Thrombopénie : bilan étiologique clinique ?
‐ Contexte : thrombopénie familiale, voyage récent, infection virale ou bactérienne récente, vaccination, cancer connu, grossesse, transfusion récente
‐ Prise médicamenteuse : notamment débuté 1 à 2 semaines avant la thrombopénie
=> Arrêter toute prise médicamenteuse si possible, notamment des médicaments récemment introduits
‐ Syndrome tumoral : ADP, splénomégalie, hépatomégalie
‐ Malformation chez l’enfant : anomalie squelettique (anémie de Fanconi), dysmorphie faciale (syndrome vélo‐cardio‐facial), fente palatine (syndrome de DiGeorge), cataracte/surdité (syndrome MYH9)…
Thrombopénie : bilan étiologique paraclinique ?
‐ PTI : thrombopénie isolée ou avec anémie par saignement
‐ Pathologie médullaire maligne : thrombopénie exceptionnellement isolée, avec bi/pancytopénie
‐ Bilan de coagulation (TP/TCA) systématique : recherche de CIVD
‐ Biologie standard : EPS, dosage pondéral des Ig, bilan hépatique, sérologie VIH, VHC, VHB
Myélogramme (réalisable même si thrombopénie sévère) si :
‐ Bi/pancytopénie (dont macrocytose)
‐ Syndrome tumoral : ADP, splénomégalie
‐ Chez le sujet âgé > 60 ans
‐ PTI résistant au traitement
‐ Biopsie ostéomédullaire (seulement si plaquettes > 50 G/L) si myélogramme non contributif
Thrombopénie : traitement ?
=> Selon la profondeur de la thrombopénie, son mécanisme (risque hémorragique plus élevé en cas de thrombopénie centrale), la présence d’un syndrome hémorragique, l’âge et le terrain
‐ En cas de saignement : geste local (méchage d’épistaxis, suture chirurgicale d’un ulcère gastrique…)
‐ Thrombopénie profonde < 20 G/L, symptomatique, avec anomalies des autres lignées = suspicion de thrombopénie centrale : transfusion plaquettaire
‐ Signes de consommation = CIVD ou microangiopathie thrombotique => urgence hématologique extrême : transfert en réanimation spécialisée pour traitement étiologique (CIVD) ou échange plasmatique (MAT)
‐ Thrombopénie isolée, sans organomégalie = PTI probable : aucune indication de transfusion de plaquette, sauf exceptionnelle complication hémorragique mettant en jeu le pronostic vital
Thrombopénie : gestes autorisés ?
> 100 G/L : Neurochirurgie majeure ou chirurgie ophtalmologique complexe
80 G/L : Rachianesthésie, chirurgie majeure
50 G/L : Chirurgie mineure, ponction/biopsie transcutanée, PL, traitement antiagrégant ou anticoagulant, activité sportive ou professionnelle à risque traumatique
30 G/L : Anesthésie dentaire régionale ou extraction dentaire
20 G/L ‐ Détartrage dentaire
Thrombopénie : cause centrale ?
= Insuffisance de production médullaire : généralement pancytopénie, exceptionnellement thrombopénie isolée (sauf dans certaines myélodysplasies)
‐ Aplasie médullaire
‐ Hémopathie maligne : leucémie aiguë, myélodysplasie, syndrome myéloprolifératif, lymphome
‐ Envahissement médullaire par un cancer solide
‐ Atteinte médullaire d’origine médicamenteuse ou toxique
‐ Mégaloblastose : carence en folate ou vitamine B12, origine toxique ou médicamenteuse
=> Diagnostic au myélogramme, voire à la biopsie ostéo‐médullaire
Thrombopénie : PTI ?
= Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) : 1er diagnostic à évoquer devant une thrombopénie isolée (sans signe associé à l’interrogatoire, à l’examen clinique et sur la NFS) => diagnostic d’exclusion
‐ Recherche d’Ac anti‐plaquette : peu d’intérêt
‐ Myélogramme : peu contributif, indication discutable (sauf pour éliminer une hémopathie maligne, en particulier avant l’instauration de corticoïdes ou chez le sujet âgé)
‐ PTI de l’enfant (forme la plus fréquente) : d’apparition brutale, évolution habituellement favorable (spontanément ou sous traitement), hémorragies rares
Thrombopénie : maladie auto-immune ?
‐ Lupus érythémateux disséminé
‐ Syndrome d’Evans (thrombopénie immunologique + AHAI)
Thrombopénie : allo-anticorps ?
= Allo‐immunisation post‐transfusionnelle ou maternofœtale
Thrombopénie médicamenteuse ?
‐ Thrombopénie induite par l’héparine (type 1 ou 2) : risque hémorragique et thrombotique
‐ Autre : anti‐arythmique, antiépileptique, vancomycine, pénicilline, rifampicine, quinine, sulfamide, abciximab… => thrombopénie sévère < 10 G/L, risque hémorragique seulement
Thrombopénie infectieuse ?
‐ Recherche systématique par sérologie VIH, VHC, VHB
‐ Thrombopénie post‐infectieuse transitoire chez l’enfant: CMV, EBV, parvovirus, rubéole, VZV…
Thrombopénie par consommation ?
Micro‐angiopathie thrombotique
= À évoquer devant : thrombopénie, anémie hémolytique mécanique, insuffisance rénale, fièvre, signes neurologiques fluctuants (déficit, convulsion)
‐ Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) = syndrome de Moschkowitz : fièvre, troubles de la conscience, douleurs abdominales, anémie hémolytique (par fragmentation (schizocytes) ou hématies en lame), associé à une insuffisance rénale, chute de l’enzyme ADAMTS13
‐ Syndrome hémolytique urémique (chez l’enfant ++) : diarrhée, oligoanurie, thrombopénie, hémolyse, généralement origine infectieuse (E. coli, Shigella)
‐ HELLP syndrome : chez la femme enceinte
CIVD
= Circonstance particulière : sepsis (surtout à Gram‐), pathologie obstétricale, leucémie, cancer, hémolyse aiguë, accident transfusionnel
Autres
- sepsis
- paludisme : toujours à évoquer si thrombopénie + fièvre
Thrombopénie par séquestration ?
= Thrombopénie modérée > 50 G/L, souvent associée à une neutropénie, voire une anémie
- Hypersplénisme : hypertension portale, parasitose, hémopathie, infection
Thrombopénie constitutionnelle ?
= Rare : amégacaryocytose congénitale, syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie de May-Hegglin, syndrome MYH9…
- Thrombopénie habituellement modérée
- Diagnostic possible à tout âge
Signes évocateurs
- Notion de thrombopénie familiale ou antécédents familiaux évocateurs (saignement, leucémie…)
- Thrombopénie ancienne => un taux de plaquettes antérieur connu normal élimine pratiquement le
diagnostic de thrombopénie constitutionnelle
- Anomalies morphologiques plaquettaires : micro- (VPM < 7 fL) ou macro-plaquettes (VPM > 11 fL)
=> Un PTI s’accompagne souvent d’une élévation modérée du VPM
- Discordance entre profondeur de la thrombopénie et l’importance du syndrome hémorragique par
thrombopathie associée (signes hémorragiques avec plaquettes > 50 G/L)
- Contexte poly-malformatif : surdité, atteinte rénale, cataracte, eczéma, syndrome dysmorphique
- Déficit immunitaire associé
- Mauvaise réponse plaquettaire après un traitement de 1ère ligne de PTI
Thrombopénie : cas particuliers de la femme enceinte ?
Thrombopénie gestationnelle idiopathique
= Cause la plus fréquente (75%) : 5 à 7% des grossesses
- Baisse progressive des plaquettes au 2ème et 3ème trimestre, par hémodilution et consommation de plaquettes, disparaît quelques semaines après l’accouchement
- Habituellement à 90 à 140 G/L
=> Envisager une autre cause si < 70 G/L
- Aucun risque de thrombopénie fœtale
- Bilan : recherche d’une HTA et d’une protéinurie ± AAN
- Pré-éclampsie (20%) : thrombopénie dans 1/3 des cas, au 2e ou 3e trimestre
- HELLP syndrome : au dernier trimestre de la grossesse
- PTI : au 1er trimestre (cause la plus fréquente au 1er trimestre), thrombopénie marquée < 50 G/L
- Stéatose hépatique aiguë gravidique (rare)
- Autres causes : maladie auto-immune (lupus), infection virale (VIH, CMV, EBV), médicament
Thrombopénie : cas particulier du nouveau-né ?
- Thrombopénie allo-immune par Ac maternels (le plus souvent anti-HPA1a), qui traversent la barrière
placentaire : symptomatologie hémorragique avec thrombopénie sévère (< 20 G/L), diagnostic par
recherche d’Ac anti-PLT chez la mère - Infection congénitale (CMV, toxoplasmose, VIH), périnatale (E. coli, strepto B, Haemophilus) ou
néonatale tardive (sepsis tardif, entérocolite nécrosante, staphylocoque à coagulase négative, BGN) : thrombopénie fréquente, parfois très sévère - Asphyxie, hypothermie, insuffisance placentaire (pré-éclampsie, diabète, RCIU), médicaments ou MAI (lupus, PTI) chez la mère : thrombopénie modérée, inconstante, rarement au 1er plan
Thrombopénie : cas particulier du contexte de transfusion sanguine ?
- Thrombopénie de dilution : transfusion massive (> 10 CGR)
- Accident transfusionnel immédiat : inefficacité transfusionnelle ou forme plus grave avec état de
choc avec collapsus, et parfois CIVD - Purpura transfusionnel = Ac anti-plaquettes HPA1a : purpura thrombopénique majeure, apparaissant 5 à 7 jours après la transfusion d’un produit contenant des plaquettes, dure 7-10 jours
PTI : généralités ?
= thrombopénie périphérique acquise auto-immune secondaire ou idiopathique (diagnostic d’exclusion si bilan étiologique négatif) associée à une production médullaire inadaptée
- Prédominance féminine, plus fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune, puis prédominance masculine > 60 ans
- Chez l’enfant : 70% entre 1 et 10 ans, révélation souvent 3 à 6 semaines après une virose ou une vaccination
- 3 phases : PTI nouvellement diagnostiqué (< 3 mois), PTI persistant (3 à 12 mois) puis PTI chronique (> 12 mois)
PTI : clinique ?
= Début souvent brutal :
- Syndrome hémorragique avec purpura thrombopénique et/ou saignements muqueux
- Examen clinique normal : sans splénomégalie, sans syndrome tumoral
PTI : examens complémentaires ?
NFS
- Thrombopénie isolée, souvent profonde
Myélogramme
=> Systématique si : âge > 60 ans, anomalie d’autres lignées inexpliquée, syndrome tumoral ou absence de réponse aux corticoïdes ou Ig IV
- Résultat : moelle riche en mégacaryocytes (origine périphérique), sans cellules anormales
Bilan étiologique systématique
- Bilan d’hémostase
- Dosage des AAN
- EPP ou dosage pondéral des Ig
- Bilan hépatique
- Bilan d’hémolyse
- Groupe sanguin + RAI dans les formes sévères
- Sérologie VIH, VHC, VHB
- Créatinine
Selon le contexte en 2nd intention
- Recherche d’anticoagulant circulant et d’Ac anticardiolipide
- TSH, anticorps anti-thyroïde
- Chez l’adulte : recherche d’une infection gastrique à Helicobacter pylori par test respiratoire à l’uréase ou recherche d’Ag dans les selles
- Chez l’enfant : recherche d’une mutation WAS chez le garçon (Wiskott-Aldrich)
- Echographie abdominale
- Immunophénotypage des lymphocytes circulant
- Durée de vie isotopique des plaquettes
=> Ac anti-plaquette par MAIPA : peu utile (ni nécessaire, ni suffisant pour le diagnostic)
=> Examens inutiles : dosage du complément, temps de saignement
PTI : causes secondaires ?
- Infection VIH (à tous les stades)
- Infection VHC (rare)
- Maladie auto-immune : lupus systémique ++, SAPL, syndrome de Gougerot-Sjögren…
- Hémopathie lymphoïde : leucémie lymphoïde chronique, lymphome non hodgkinien
- Prise médicamenteuse
=> En l’absence d’anomalie retrouvée : purpura thrombopénique idiopathique
PTI : évolution ?
- Forme aiguë avec guérison complète sans rechute en quelques jours-semaines : chez l’enfant surtout
- Forme chronique avec thrombopénie persistante : chez l’adulte surtout
Complication
- Risque d’hémorragie cérébro-méningée à la phase aiguë et risque de iatrogénie à la phase chronique
- Mortalité faible < 5%
PTI : traitement ?
Traitement de crise
- Abstention thérapeutique si thrombopénie > 30 G/L asymptomatique
- Corticoïdes : 1 mg/kg/j pendant 3 semaines puis décroissance rapide ± bolus si forme sévère
- Immunoglobulines polyvalentes = forte dose 1 g/kg à J1, éventuellement renouvelé à J2 ou J3 : en 1ère
intention si forme grave (score hémorragique > 8, associée à la corticothérapie) ou en 2nd intention
=> Le traitement initial ne modifie pas l’histoire naturelle de la maladie
Traitement de fond
= Si échec de traitement de PTI récent, si PTI persistant = 3 à 12 mois ou si PTI chronique > 12 mois
- Abstention thérapeutique si thrombopénie > 30 G/L ou > 50 G/L si FdR (nécessité d’anticoagulant ou
antiagrégant, sujet âgé, comorbidité, lésion à risque hémorragique, signes hémorragiques…)
- Androgène = danazol ou dapsone
- Hydroxychloroquine (Plaquenil®) si AAN +
- Rituximab en 2nd intention
=> La corticothérapie prolongée n’est plus indiquée dans le PTI
En dernière intention
- Splénectomie : 70% de succès, possible uniquement après 12 mois d’évolution
- Agoniste du récepteur de la thrombopoïétine : romiplostim, eltrombopag
- Immunosuppresseur : azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine ou mycophénolate-mofétil
Mesures associées
- Proscrire (si thrombopénie < 50 G/L) : antiagrégant plaquettaire, anticoagulant, AINS, injection
intramusculaire, gestes invasifs à risque, sports traumatisants
- Blocage préventif des règles chez la femme en période d’activité génitale : contraception orale continu
=> Aucune indication de transfusion plaquettaire, sauf si syndrome hémorragique avec urgence vitale
