Lymphome malin Flashcards
Lymphome malin : généralités ?
Prolifération lymphomateuse = pathologies tumorales clonales développées aux dépens des cellules du tissu lymphoïde ganglionnaire, parfois extra-ganglionnaire (rate, ORL, tube digestif, poumon…) ou non lymphoïde (peau, estomac…)
- Cancer le plus fréquent en hématologie, de 2 types : hodgkinien (1900/an) et non hodgkinien (17 000/an)
- Survenue à tout âge, fréquence en augmentation dans les pays développé, incidence = 12/100 000 hbts = 6ème cancer en France
- Favorisé par un terrain immunodéprimé (VIH…), mais surviennent le plus souvent en dehors de toute immunodépression
Lymphome malin : clinique ?
- ADP périphérique, unique ou non, le plus souvent asymétrique : suspecte si > 2 cm, ancienneté > 1 mois, ferme, non inflammatoire, non adhérente, indolore (sauf à l’ingestion d’alcool dans le lymphome de Hodgkin), non satellite d’une infection ou d’une lésion tumorale, non contemporaine d’un épisode fébrile transitoire
- Splénomégalie, hépatomégalie
- Signes spécifiques d’atteinte extra-ganglionnaire : estomac, poumon, SNC, cutanée…
Symptômes B :
- Fièvre au long cours inexpliquée : température > 38°C pendant > 3 semaines
- Prurit inexpliqué
- Sueurs nocturnes profuses
Lymphome malin : urgences ?
Syndrome cave supérieur
=> Rapidement progressif : œdème en pèlerine, comblement des creux sus-claviculaires, circulation veineuse collatérale, turgescence jugulaire, céphalées, dyspnée/orthopnée
Masse abdominale
=> Rapidement progressive : douleurs abdominales, syndrome occlusif, compression veineuse
=> Souvent révélatrice d’un lymphome de Burkitt chez l’enfant ou l’adulte jeune
Compression radiculo-médullaire
- Douleurs radiculaires : augmentées par la toux, l’effort, le décubitus ± signes déficitaires
- Signes de compression médullaire : claudication médullaire intermittente, troubles sphinctériens, paraparésie ou paraplégie vraie avec syndrome pyramidal
Lymphome malin : biopsie tissulaire ?
ADP superficielle
1. Ponction
= Orientation diagnostique seulement
- Diagnostic différentiel : pus franc, cellules de cancer solide
- Cellules lymphomateuses => biopsie-exérèse ganglionnaire
- Non contributive => biopsie-exérèse ganglionnaire
- Biopsie-exérèse chirurgicale
- Du ganglion le plus suspect (surtout en cas de cellules
lymphomateuses à la ponction) et le plus facile d’accès
- Eviter l’exérèse d’une ADP inguinal (risque de lymphoedème)
- Envoi du ganglion non fixé
ADP profonde
- Micro-biopsie scannoguidée ou biopsie chirurgicale
- Examen morphologique avec immunophénotypage
=> Lymphome de Hodgkin : présence de la cellule de Reed-Sternberg (CD15+, CD30+, CD45-)
Lymphome non hodgkinien : architecture folliculaire ou diffuse, taille des cellules, type T ou B - Examen cytogénétique : recherche d’anomalie acquise, clonale, non aléatoire
- Biologie moléculaire : recherche d’un transcrit de fusion
- Congélation tumorale systématique pour étude ultérieure
Lymphome malin : bilan d’extension ?
Bio
- Anémie inflammatoire, lymphopénie et/ou polynucléose neutrophile fréquentes
- Plus rarement anémie hémolytique
- Généralement non leucémique (absence de cellules tumorales dans le sang)
- Bilan hépatique, bilan phosphocalcique, bilan rénal
- RP de face + TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- PET-scanner si lymphome agressif ou lymphome de Hodgkin
- Biopsie ostéomédullaire si lymphome agressif ou lymphome de Hodgkin (peut être évité
si un PET-scanner a été réalisé en cas de lymphome de Hodgkin : bonne VPN) - Ponction lombaire si lymphome agressif ou selon la localisation (cérébrale, testicule, ORL)
- Autre selon le contexte : fibroscopie gastrique, coloscopie, examen ORL, Rx osseuse…
Lymphome malin : bilan d’évolutivité ?
- LDH, β2-microglobuline
- VS/CRP, fibrinogène
- EPP ± immuno-fixation si pic monoclonal
Lymphome malin : bilan du terrain et pré-thérapeutique ?
- Comorbidité, état nutritionnel, score gériatrique, bilan pré-chimio-radiothérapie (ETT, EFR…)
- Bio : créatinine, glycémie, iono, bilan pré-transfusionnel, AAN, FR, test de Coombs direct
- Sérologie : VIH, VHB et VHC systématique ± EBV, HTLV1, HHV8 selon le type de lymphome
- Congélation de sperme chez l’adolescent/adulte, congélation d’ovaire chez la fille/femme jeune
Lymphome malin : classification d’Ann-Arbor ?
Stade I
- 1 seul territoire ganglionnaire atteint ou 1 seule atteinte extra-ganglionnaire (1E)
Stade II
- ≥ 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme
- 1 atteinte ganglionnaire avec 1 atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté (2E)
Stade III
- Atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique
Stade IV
- Atteinte viscérale (foie, poumon…) avec 1 atteinte ganglionnaire à distance (≠ 2E)
- Envahissement médullaire
A
- Absence de signes généraux cliniques (A) et/ou biologiques (a)
B
Signes généraux cliniques (B) :
- Fièvre > 38° inexpliquée > 8 jours
et/ou - Sueurs nocturnes
et/ou - Amaigrissement > 10% du poids en 6 mois
- Signes généraux biologiques (b) : syndrome inflammatoire inexpliqué > 8 jours
E
- Atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté d’un territoire ganglionnaire atteint
X = Bulky : masse tumorale volumineuse = > 10 cm ou rapport médiastino-thoracique ≥ 0,35
=> Une splénomégalie ou une atteinte amygdalienne sont comptées comme atteinte ganglionnaire
=> Une atteinte bilatérale d’une même aire ganglionnaire compte pour 2 aires ganglionnaires
Lymphome malin : facteurs pronostiques ?
Facteurs pronostiques initiaux liés à la maladie
- Lymphome folliculaire > diffus
- Lymphome à petites cellules (indolent, de bas grade) > à grandes cellules (agressif)
- Lymphome de Hodgkin > non hodgkinien
- Stade Ann-Arbor
- Nombre d’atteintes viscérales dans les lymphomes agressifs
- Nombre d’atteintes ganglionnaires dans les lymphomes de haut grade
- Masse tumorale volumineuse
- Anémie
- LDH élevés
Facteurs pronostiques liés au terrain
- Age > 60 ans, comorbidité
- Atteinte de l’atteinte générale : score PS OMS ≥ 2
- Présence de signes généraux cliniques (B) ou biologiques (b)
- Lymphopénie dans la maladie de Hodgkin
Lymphome malin : évolution ?
Réponse au traitement
- Mise en rémission complète
- A l’étude : normalisation précoce du TEP-scan après 2-3 cures…
Evolution
- Lymphome non hodgkinien de bas grade : survie longue (10 ans), guérison exceptionnelle
- Lymphome non hodgkinien agressif : guérison dans 50% des cas par un traitement lourd
- Lymphome de Hodgkin : 90% de guérison dans les formes précoces, 50% dans les formes étendues
Lymphome malin : traitement ?
= Tumeur très chimiosensible : aucun intérêt d’une chirurgie d’exérèse
- Suivi : examens cliniques rapprochés pendant 2 ans, imagerie à la fin du traitement (confirme une rémission complète) et à 6 et 12 mois, puis suivi au long court (complications tardives)
Rituximab
= Ac monoclonal anti-CD20 : efficace dans les lymphomes non hodgkiniens B
- Administration IV lente, utilisée seule ou plus souvent avec chimiothérapie
EI :
- Syndrome de relargage cytokinique (immédiat, bénin) : fièvre, frissons, érythème cutané, prurit, hypo- ou hypertension, dyspnée, avec parfois bronchospasme => régresse à l’arrêt de la perfusion ± anti-histaminique et corticoïdes, ne contre-indique pas la reprise du traitement
- Réaction anaphylactique vraie (rare)
Chimiothérapie ABVD ou BEACOPP
- A court terme : alopécie, nausées/vomissements, cytopénie, anorexie, mucite
- A long terme : néoplasie 2ndr (tumeur solide, hémopathie), hypofertilité
- Adriamycine : nécrose cutanée si extravasation, toxicité cardiaque cumulative
- Bléomycine : fièvre/frissons à l’injection, toxicité pulmonaire aiguë (immuno-allergique) et retardée (fibrose), toxicité cutanée (photosensibilité, traces brunes)
- Vinblastine : neuropathie périphérique (dont constipation)
- Dacarbazine : réaction pseudo-grippale retardée
Radiothérapie
- Utilisé uniquement dans le lymphome de Hodgkin
- Très rarement en cas de lymphome non hodgkinien, à titre palliatif/symptomatique
Lymphome de Hodgkin : généralités ?
- 1500 cas/an et 200 décès/an en France, 2 pics d’incidence = sujet jeune de 25 ans et sujet âgé >70 ans
- 40% associés à EBV, avec notamment un risque dans les 5 ans après une mononucléose infectieuse symptomatique
- FdR : généralement aucun, ou infection à VIH, prédisposition génétique (risque x 100 chez jumeau homozygote)
- Extension : débute au niveau ganglionnaire, généralement sus-diaphragmatique, puis extension de proche en proche aux territoires ganglionnaires adjacents par voie lymphatique, dissémination hématogène possible secondairement
Lymphome de Hodgkin : clinique ?
= Le plus souvent localisé au diagnostic : 2/3 au stade localisé (I ou II), 1/3 au stade étendu (III ou IV)
- ADP périphérique (80%) : sus-diaphragmatique, au niveau cervicale ou sus-claviculaire le plus souvent
ADP médiastinale (10%) :
- Découverte fortuite à la RP
- Signes de compression : toux, dyspnée, douleur, rarement syndrome cave supérieur
- Signes généraux (10-20%) : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, prurit
- Douleurs ganglionnaires à l’ingestion d’alcool (rare mais spécifique)
Lymphome de Hodgkin : biopsie ganglionnaire ?
- Cellules de Reed-Sternberg = grande cellule à noyau multilobé, avec volumineux et multiples nucléoles, cytoplasme abondant et clair : cellule tumorale de nature B avec perte des marqueurs de surface, représentant < 5% du tissu ganglionnaire
- Au milieu d’un important infiltrat réactionnel : granulome, sclérose, richesse/déplétion lymphocytaire => négativation de la biopsie par la corticothérapie
=> Aucune anomalie génétique associée : analyse cytogénétique non nécessaire
Lymphome de Hodgkin classique (95%) = CD30+, CD15+, CD45-, EMA-, CD20- - Scléro-nodulaire (70%) - Prédominance lymphocytaire (5%) - Cellularité mixte (20-25%) - Déplétion lymphocytaire (< 5%)
LH à prédominance lymphocytaire nodulaire (5%)
= Para-granulome nodulaire de Poppema et Lennert
- Aspect en « pop-corn » des cellules tumorales
- Immunophénotype différent : CD30 -, CD15 -, CD45 +, EMA ±, CD20 +
=> Considéré comme un lymphome B indolent
Lymphome de Hodgkin : pronostic ?
A un stade localisé (I ou II)
- VS > 50 mm à la 1ère heure, ou > 30 mm en présence de symptômes B
- Age > 50 ans
- Masse médiastinale > 10 cm ou rapport médiastino-thoracique > 0,35
- Nombres d’aires atteintes
A un stade disséminé (III ou IV)
- Age > 45 ans
- Sexe masculin
- Stade IV
- Hypoalbuminémie < 40 g/L
- Anémie < 10,5
- Hyperleucocytose > 15 G/L
- Lymphopénie < 0,6 G/L ou < 8%
