Myélome multiple

Question 1

Myélome multiple : généralités ?

Answer 1

Myélome multiple = maladie de Kahler : hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux, envahissant la moelle hématopoïétique

• 1% des cancers, 10% des hémopathies malignes, 4000 cas/an en France, âge moyen = 70 ans (très rare < 40 ans, n’existe pas chez l’enfant))
• FdR : radiations ionisantes, pesticides, benzène, état pré-myélomateux (MGUS)

Question 2

Myélome multiple : clinique ?

Answer 2

• Forme habituelle : infiltration plasmocytaire médullaire + Ig monoclonales sériques et/ou urinaires + atteinte osseuse + cytopénie
• Patient asymptomatique (20%) : exploration d’une augmentation VS, d’une EPP anormale ou d’une protéinurie…
• AEG, sans fièvre (en dehors des épisodes infectieux et de sa phase terminale)
• Douleurs osseuses (70%) : habituellement du squelette axial (rachis, côtes, bassin), d’apparition brutale
• Autres manifestations osseuses : fracture pathologique, tuméfaction osseuse (plasmocytome)
• Syndrome médullaire : anémie, moins fréquemment thrombopénie, neutropénie

Complication inaugurale :

• Insuffisance rénale, hypercalcémie, complication osseuse ou infectieuse
• Plus rarement : compression médullaire, syndrome d’hyperviscosité

=> Sans syndrome tumorale : sans splénomégalie, hépatomégalie ni ADP

Question 3

Myélome multiple : VS ?

Answer 3

• VS très augmentée (100 mm) dans 85% des cas, parfois peu augmentée, voire normale (myélome
  multiple à chaînes légères, non excrétant ou cryoglobuline précipitant à basse température)

Question 4

Myélome multiple : NFS ?

Answer 4

• Anémie normocytaire, normochrome, arégénérative : par infiltration plasmocytaire médullaire massive, insuffisance rénale, déficit relatif en EPO, cytokines anti-érythropoïétiques, hémodilution
• Frottis sanguin : rouleaux érythrocytaires
• Leucopénie et thrombopénie : rares, de mauvais pronostic (masse tumorale importante)
• Plasmocytes circulant : exceptionnel au diagnostic (leucémie à plasmocyte : 2%)

Question 5

Myélome multiple : anomalie des protéines ?

Answer 5

• Protidémie totale souvent élevée avec hypoalbuminémie
• EPP : pic à base étroite (80%), correspondant à la présence d’une protéine monoclonale dans la zone des gammaglobulines (rarement en β (IgA) ou α2), associé à une hypogammaglobulinémie
  => Absence de pic :
• Myélome multiple à chaînes légères : hypogammaglobulinémie souvent sévère
• Plus rarement myélome multiple non excrétant ou non sécrétant
• Dosage pondéral des Ig (peu utile) : augmentation d’Ig monoclonales (IgG ou IgA) avec chute des autres classes
• Immuno-fixation ou immunoélectrophorèse des protéines sériques (typage de l’Ig monoclonale
  pour sa chaîne lourde et légère) : 65% d’isotype IgG, 15% à chaînes légères (κ ou λ), 15% d’isotype IgA, 5% de variants rares
  => L’isotype de la protéine monoclonale ne se modifie pas en cours d’évolution (suivi inutile)
• Dosage des chaînes légères libres du sérum : κ (2/3 des cas), λ (1/3 des cas) et ratio κ/λ
• Electrophorèse et immuno-fixation des protéines urinaires de 24h : protéinurie à chaînes légères dans 90% des cas (ou protéinurie de Bence-Jones : précipite à 70°C et se redissout à ébullition)

=> La BU ne détecte pas les chaînes légères dans les urines

Question 6

Myélome multiple : myélogramme ?

Answer 6

= Nécessaire au diagnostic : infiltration médullaire plasmocytaire ≥ 10% des éléments nucléés
- Anomalies morphologiques = plasmocytes dystrophiques (non indispensable au diagnostic) :
cytoplasme très basophile, noyau ovalaire excentré
- Analyse cytogénétique des plasmocytes (caryotype, FISH) = pronostic : t(4 ;14), délétion 17p
=> Biopsie ostéomédullaire nécessaire en cas de myélogramme non contributif

Question 7

Myélome multiple : bilan initial ?

Answer 7

• Recherche de complications : bilan rénal (créatininémie et clairance de la créat), calcémie
• Pronostic : β2-microglobuline ++, albuminémie, LDH

Question 8

Myélome multiple : bilan osseux ?

Answer 8

• Bilan radiologique standard : crâne (F + P), rachis complet (F + P), bassin (F), thorax (F + P), grils
  costaux, humérus et fémurs (F) et de tout site douloureux
• IRM rachis + bassin, voire IRM corps entier : meilleur visualisation des lésions (si Rx normales) et des complications médullaires (épidurite, rupture du mur vertébral postérieur…)
• Scanner corps entier faible dose non injecté : à préférer aux radiologies conventionnelles
  => La scintigraphie osseuse n’a aucun intérêt (inhibition des ostéoblastes : aucune fixation)

Aspect des lésions
- Ostéoporose (ostéopénie), parfois isolée
- Lésions ostéolytiques = géodes/lacunes « à l’emporte-pièce » (sans liseré de condensation périphérique) : prédominant dans les zones les plus hématopoïétiques
(rachis, côtes, sternum, crâne, extrémités proximales des fémurs et des humérus)
- Fractures, tassement vertébral en galette
=> Sans lésion osseuse en radiologie standard dans 10 à 20% des cas : lésion myélomateuse retrouvée à l’IRM dans 50% des cas
=> Reminéralisation rare sous traitement spécifique (même chez les bons répondeurs)

Question 9

Myélome multiple : myélome symptomatique ?

Answer 9

Critères CRAB :

• Hypercalcémie > 2,75 mmol/L
• Insuffisance rénale < 40 ml/min
• Anémie < 10 g/L
• Bone : ≥ 2 lésions osseuses

Et/Ou ≥ 1 critère biologique : ≥ 60% d’infiltration plasmocytaire médullaire ou ratio κ/λ ≥ 100 ou > 1 lésion ≥ 5 mm à l’IRM

Question 10

Myélome multiple : myélome indolent ?

Answer 10

• Pic monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytes médullaires ≥ 10%, sans atteinte d’organe
  => Evolution vers un stade symptomatique avec un délai variable (jusqu’à plusieurs années)

Question 11

Myélome multiple : plasmocytome solitaire ?

Answer 11

= Lésion ostéolytique plasmocytaire unique : souvent au niveau de la face, ou parfois atteinte extra-osseuse (VADS (nasopharynx, sinus…), de meilleur pronostic)
- Absence d’infiltration plasmocytaire médullaire des autres sites, Rx et IRM normales
- Absence ou faible taux d’Ig monoclonale, sans hypogammaglobulinémie
- Traitement de choix : radiothérapie localisée et/ou exérèse chirurgicale
=> Evolution fréquente vers l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou un myélome multiple

Question 12

Myélome multiple : myélome ostéocondensant ?

Answer 12

= Très rare : associé à une neuropathie sensitivo-motrice, diffuse et progressive, dans 30-50% des
cas (pour 3% dans la forme habituelle du myélome multiple), voire un syndrome POEMS

Question 13

Myélome multiple : leucémie à plasmocytes ?

Answer 13

• Présentation proche d’une leucémie aiguë : anémie et thrombopénie sévère, plasmocytose sanguine > 2 G/L (ou 20% des leucocytes), hépatosplénomégalie, fièvre
  => Souvent à un stade tardif, de pronostic très péjoratif

Question 14

Myélome multiple : formes cliniques selon l’immunoglobine monoclonale ?

Answer 14

• Myélome multiple à chaîne légère isolée (15%) = hypogammaglobulinémie sans pic monoclonal (VS normale, sans hématies en rouleau) : atteinte rénale plus fréquente, pronostic plus péjoratif
• Myélome multiple type IgD (2%) : de mauvais pronostic, souvent de type λ
• Myélome à Ig monoclonale précipitant à basse température (cryoglobuline)
• Myélome non excrétant (Ig cytoplasmique) ou non sécrétant (sans production d‘Ig) (2%)
• Autre (exceptionnel) : myélome biclonal, myélome à IgM ou à IgE

Question 15

Myélome multiple : pronostic ?

Answer 15

• Forme de mauvais pronostic : isotype IgA ou IgD, chaînes légères de type λ, myélome à chaînes légères

Score pronostique ISS :

• Stade 1 = β2-microglobuline < 3,5 mg/L, albumine ≥ 35 g/L => survie médiane = 62 mois
• Stade 2 = intermédiaire => survie médiane = 44 mois
• Stade 3 = β2-microglobuline > 5,5 mg/L => survie médiante = 29 mois

Score pronostic R-ISS :

• Stade 1 : β2-microglobuline normale, LDH normaux, pas d’anomalie chromosomique
• Stade 2 : β2-microglobuline > 5,5 mg/L + LDH augmentés ou β2-microglobuline > 5,5 mg/L + anomalie chromosomique

Critères de mauvais pronostic :

• Age élevé
• Chimiorésistance
• β2-microglobulines élevée
• Anémie/thrombopénie
• Lésions lytiques étendues
• Créatininémie élevée
• Plasmocytes circulants
• Anomalie chromosomique : t(4;14) ou del(17p)
• Albumine sérique basse
• LDH élevés
• Cytologie plasmoblastique

Question 16

Myélome multiple : complications osseuses ?

Answer 16

• Fracture pathologique, tassement vertébral avec risque de compression médullaire ou radiculaire
• Hypercalcémie maligne

Question 17

Myélome multiple : complication rénale ?

Answer 17

= 50% des patients développent une insuffisance rénale (dont 20% au diagnostic) : multifactorielle

• IRA avec protéinurie de chaînes légères d’Ig : néphropathie à cylindres myélomateux
• Protéinurie glomérulaire à albumine : amylose AL ou syndrome de Randall
• Tubulopathie proximale : syndrome de Fanconi (exceptionnel)
• Hypercalcémie : IRA fonctionnelle sur hypercalcémie aiguë, néphrocalcinose

=> Indication de PBR :

• Insuffisance rénale sans facteur déclenchant
• Albuminurie > 1 g/j, en l’absence de lésion d’amylose/Randall en périphérie
• Bilan lésionnel et évaluation de la réversibilité d’une tubulopathie myélomateuse

Question 18

Myélome multiple : complication infectieuse ?

Answer 18

= 1ère cause de décès : immunodépression par hypogammaglobulinémie et/ou neutropénie
- Principalement à CGP (pneumocoque) et BGN : septicémie, pneumopathie, méningite, urinaire, ORL…

Question 19

Myélome multiple : complication amylose AL ?

Answer 19

= 5 à 15% des cas : dépôt de chaînes légères, le plus souvent λ, constituant des structures fibrillaires

• Atteinte : neuropathie périphérique, syndrome néphrotique, atteinte cardiaque, canal carpien…
• Diagnostic : biopsie d’organe avec coloration au Rouge Congo ou étude immunohistochimique

Question 20

Myélome multiple : complication hématologique ?

Answer 20

• Insuffisance médullaire par envahissement : anémie, plus rarement thrombopénie ou neutropénie
• Syndrome d’hyperviscosité (rare : pic très élevé, surtout IgA dimérique) : céphalées, vertiges, somnolence jusqu’au coma, hypoacousie, baisse d’acuité visuelle, syndrome hémorragique
• Cryoglobulinémie de type 1

Question 21

Myélome multiple : complications ?

Answer 21

• osseuses
• rénales
• infectieuses
• amylose AL
• hématologique
• Syndrome myélodysplasique et leucémie : secondaire aux alkylants au long cours (rare : 2-3%)
• Syndrome POEMS (surtout dans le myélome ostéocondensant) : Polyneuropathie périphérique,
  Organomégalie (hépatosplénomégalie), Endocrinienne (diabète, insuffisance surrénalienne), composant
  Monoclonal (MGUS, plasmocytome ou myélome) et Skin (dépilation, hyperpigmentation, œdème),

Question 22

Tubulopathie myélomateuse : généralités ?

Answer 22

= Néphropathie tubulo-interstitielle à cylindres myélomateux = complication rénale la plus fréquente du myélome : liée à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères d’Ig monoclonales
- Plus fréquente en cas de myélome à chaînes légères et de myélomes à IgD

Facteurs favorisants :

• Hypercalcémie
• Déshydratation extracellulaire (toute cause)
• Infections urinaires
• Médicaments néphrotoxique : aminosides, produit de contraste iodé…
• Médicaments modifiant l’hémodynamique rénale : AINS, IEC, ARA2…

Question 23

Tubulopathie myélomateuse : diagnostic ?

Answer 23

• IRA : souvent sévère, isolée (sans hématurie, HTA ni œdème), volontiers révélatrice
• Protéinurie : souvent à fort débit (> 2 g/j dans 50% des cas), essentiellement constituée de chaînes légères Ig avec discordance évocatrice entre la BU et le dosage pondérale
• Dosage pondérale de protéinurie/24h + EPU : pic étroit de globulines, albumine < 10%
  => La présence d’une albuminurie > 1 g/j doit faire rechercher une autre cause
• Immuno-fixation des protéines urinaires : chaînes légères monoclonales urinaires
• Dosage des chaînes légères sériques : diagnostic peu probable si < 500 mg/L

PBR
=> Non systématique si typique : IRA avec protéinurie de chaînes légères Indication
- Suspicion de dépôts tissulaires de chaînes légères monoclonales (amylose AL, Randall…) : si albuminurie > 1 g/j ou manifestations extra-rénales évocatrices (après autre biopsie tissulaire négative : BGSA…)
- Absence de facteur favorisant

Résultat

• Cylindres obstruant la lumière des tubes distaux et collecteurs : poly-chromatophiles après coloration au trichrome de Masson, traits de fracture dans le corps, avec réaction giganto-cellulaire de contact
• Altérations de l’épithélium tubulaire
• Fibrose interstitielle variable
• IF : fixation d’Ac anti-chaîne légère (κ ou λ) au niveau des cylindres

Question 24

Tubulopathie myélomateuse : traitement ?

Answer 24

=> Urgence médicale : limiter la précipitation urinaire des chaînes légères
- Supprimer les facteurs favorisants : normovolémie, correction d’une hypercalcémie, arrêt des traitements favorisants…
- Bicarbonates IV : maintien d’une diurèse abondante > 3L/24h et alcaline (pH urinaire > 7)
- Hémodialyse en cas d’IRA mal tolérée ou de surcharge volémique ± membrane de dialyse de haute perméabilité permettant une épuration des chaînes légères libres (Myre)
- Chimiothérapie à débuter le plus précocement possible : dexaméthasone à forte dose par voie orale (chute la synthèse des chaînes légères) + agents ne nécessitant pas d’adaptation rénale = bortézomib si insuffisance rénale, thalidomide voire cyclophosphamide
=> Amélioration significative de la fonction rénale dans 50% des cas, parfois lente

Question 25

Amylose AL et myélome : généralités ?

Answer 25

= Dépôt extracellulaire de chaînes légères monoclonales (le plus souvent λ) à 95%, et d’autres
protéines (composant amyloïde P) à 5%, organisé en feuillets β-plissés formant des fibrilles
- Complique une MGUS dans la majorité des cas et un myélome dans seulement < 20% des cas

Question 26

Amylose AL et myélome : diagnostic ?

Answer 26

Signes rénaux
= Manifestation la plus fréquente de l’amylose AL : souvent révélatrice
- Protéinurie (albuminurie) constante ± syndrome néphrotique dans 1/3 des cas
- Insuffisance rénale dans 50% des cas, sans hématurie ni HTA
- Augmentation de taille des reins malgré l’insuffisance rénale

Signes extra-rénaux

• Cardiaque : cardiomyopathie hypertrophique
• Atteinte hépatique : hépatomégalie, cholestase anictérique
• Neuropathie périphérique et neuropathie végétative
• Signes évocateurs : macroglossie, hématomes périorbitaires…

PBR
=> Non systématique, à éviter si le diagnostic est porté sur une biopsie d’un tissus plus accessible : glandes salivaires, graisse abdominale, intra-rectale…
- Dépôts amyloïdes (≥ 2 colorations positives/3) : biréfringence vert-jaune en lumière polarisée après coloration rouge Congo, métachromasie au cristal violet et fluorescence à la thioflavine T
- Persistante après test au permanganate de potassium (≠ amylose AA)
- Pouvant intéresser toutes les structures mais prédominant dans les glomérules
- Initialement mésangiale, oblitère progressivement l’ensemble du floculus
- Sans corrélation entre le débit de protéinurie et l’abondance des dépôts
- IF : fixation d’Ac anti-chaîne légère monoclonale (le plus souvent lambda)

Question 27

Syndrome de Randall : généralités ?

Answer 27

= Maladie des dépôts de chaînes d’Ig monoclonales (MIDD) : dépôts non amyloïdes d’Ig monoclonales,
généralement de chaînes légères isolées (LCDD), plus rarement lourdes (HCDD) ou mixte (LHCDD)
- Peut s’observer pour une prolifération plasmocytaire de faible masse ou un myélome de forte masse
=> Pronostic rénal péjoratif : évolution rapide vers l’insuffisance rénale terminale

Question 28

Syndrome de Randall : diagnostic ?

Answer 28

Atteinte rénale constante et révélatrice :

• Insuffisance rénale : de sévérité variable
• Protéinurie glomérulaire ou syndrome néphrotique
• Parfois : hématurie microscopique, HTA

Atteintes extra-rénales (30%, peu symptomatique) : hépatique, cardiaque, neurologique

PBR
- Atteinte tubulaire constante : épaississement des membranes basales tubulaires
± Atteinte glomérulaire hétérogènes, jusqu’à la glomérulosclérose nodulaire
- IF : dépôts de chaînes légères, souvent κ, sur les membranes basales et mésangiale

Question 29

Syndrome de Fanconi : généralités ?

Answer 29

= Anomalies des transports tubulaires proximaux : très rare

• MGUS (le plus souvent kappa) ou myélome, souvent de faible masse tumorale
• Autres causes : génétique, traitement antirétroviraux

Question 30

Syndrome de Fanconi : diagnostic ?

Answer 30

• Glycosurie normoglycémique
• Amino-acidurie généralisée
• Hypo-uricémie par fuite urinaire
• Acidose métabolique tubulaire proximale
• Diabète phosphaté, ostéomalacie à long terme
• Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
• Insuffisance rénale lentement progressive (50%)

PBR = Lésions des cellules tubulaires proximales (site de réabsorption des chaînes légères)
- Cristaux de chaînes légères (le plus souvent κ) dans le compartiment endo-lysosomal

Question 31

Myélome multiple : traitement anti-tumoral ?

Answer 31

• Alkylant : melphalan, cyclophosphamide
• Corticoïdes : dexaméthasone
• Immunomodulateur (IMiD, cible la protéine céréblon) (oral): thalidomide, lénalidomide, pomalidomide
• Inhibiteurs du protéasome (IV ou SC) : bortézomib, carfilzomib, ixazamib
  => En cas d’insuffisance rénale : bortézomib à privilégier, thalidomide possible

Indication
= Uniquement en cas de myélome multiple symptomatique (critère CRAB ou critères biologiques)
< 65 ans :
- Traitement d’induction : bortézomib + thalidomide + dexaméthasone
- Consolidation : melphalan à forte dose + autogreffe de cellules souches
± Traitement d’entretien par lénalidomide
> 65 ans (non éligible à l’autogreffe) : chimiothérapie conventionnelle par melphalan + dexaméthasone + thalidomide ou bortézomib

EI
Thalidomide
- Neuropathie périphérique
- Neutropénie
- Risque thromboembolique élevé : prévention par HBPM ou aspirine
- Effet tératogène majeur : contraception obligatoire

Bortézomib

• Neuropathie périphérique dose-dépendante (diminué par voie SC)
• Autres : thrombopénie, asthénie, troubles digestifs, hypotension

Melphalan
- Myélodysplasie, alopécie, trouble des phanères, nausées/vomissements, mucite

Question 32

Myélome multiple : traitement symptomatique ?

Answer 32

Anémie

• Transfusions
• EPO recombinante

Infection

• Antibiothérapie précoce (en évitant les antibiotiques néphrotoxiques)
• Prévention : vaccination anti-pneumococcique et antigrippale, immunoglobulines polyvalentes parfois utilisées

Atteinte osseuse

• Biphosphonate au long cours : injection IV 1 fois/mois
• Supplémentation en vitamine D et calcium

Douleur osseuse

• Antalgique de palier adapté, en évitant les AINS
• Radiothérapie localisée sur un site douloureux malgré chimiothérapie

Lésion à haut risque de fracture
= Fémur ou humérus :
- Chirurgie préventive : enclouage centromédullaire
- Radiothérapie localisée

Epidurite ou compression médullaire
= Urgence : IRM médullaire => avis neurochirurgical
- Laminectomie décompressive ± suivie d’une radiothérapie
- Radiothérapie + dexaméthasone à forte posologie

Hypercalcémie
= Urgence thérapeutique : hydratation, biphosphonate, corticoïdes

Question 33

Myélome multiple : évolution sous traitement ?

Answer 33

• Médiane de survie = 8 à 10 ans chez les patients < 65 ans, 5 à 6 ans chez les patients > 65 ans

Réponse thérapeutique partielle
- Définition : chute > 50% du taux d’Ig monoclonale sérique et/ou chute > 90% de l’excrétion urinaire des chaînes légères

Réponse thérapeutique complète

• Normalisation de la plasmocytose médullaire
• Disparition du composant monoclonal en immuno-fixation

Phase de plateau
= Diminution de l’activité proliférante de la tumeur : durée variable (12 à 18 mois), toujours suivie d’une rechute
=> Arrêt de la chimiothérapie par alkylant

Rechute
- En moyenne 1 à 6 rechutes entre le diagnostic et le décès
=> Reprise de la chimiothérapie : réponses plus rares et plus courtes

En 2nd intention

• 2ème autogreffe possible chez les patients éligibles
• Daratumumab = Ac monoclonal anti-CD38 : si myélome réfractaire ou rechute

Question 34

Syndrome d’hyperviscosité sanguine : généralités ?

Answer 34

= Altération de la fluidité sanguine ou plasmatique entraînant un défaut d’oxygénation tissulaire

• Hyperviscosité sanguine = liée à hypergammaglobulinémie monoclonale ou polyclonale : myélome, Waldenström…
• Hyperviscosité cellulaire = liée à une élévation des éléments figurés du sang : leucémie aiguë hyperleucocytaire (leucostase : LAM5 principalement), polyglobulie, LLC

Question 35

Syndrome d’hyperviscosité sanguine : clinique ?

Answer 35

Triade :

• Saignement cutanéo-muqueux : épistaxis, gingivorragie, atteinte cutanée…
• Troubles visuels : baisse d’acuité visuelle, diplopie
• Manifestations neurologiques : céphalées, vertiges, acouphène, ataxie, chorée, déficit focal, voire trouble de la conscience, jusqu’au coma
• Manifestation thrombotique
• Autres manifestations : asthénie, faiblesse musculaire, insuffisance cardiaque à haut débit

Question 36

Syndrome d’hyperviscosité sanguine : examens complémentaires ?

Answer 36

• augmentation VS sans syndrome inflammatoire
• Hémodilution : fausse anémie, fausse hypoprotidémie
• Frottis : rouleaux d’hématies
• FO ++ : aspect très évocateurs avec vaisseaux dilatés, tortueux, hémorragies en flammèche et OVCR fréquente
• Mesure de la viscosité sanguine (rarement réalisée)

Question 37

Syndrome d’hyperviscosité sanguine : traitement ?

Answer 37

=> Urgence thérapeutique : réduction rapide de la viscosité sanguine

• Traitement étiologique
• Eviter la déshydratation
• Echange plasmatique en cas de signes neurologiques, saignement non contrôlé, de signes respiratoires ou de manifestation thrombotique

Question 38

Gammapathie monoclonale : généralités ?

Answer 38

Gammapathie monoclonale = présence dans le sang d’une Ig ou partie d’Ig (surtout chaînes légères) monoclonales

DD

• Protéine non Ig : protéine de l’inflammation (haptoglobine… => α2), transferrine et fibrinogène ( => β)
• Hypergammaglobulinémie polyclonale : bande large

Question 39

Gammapathie monoclonale : MGUS ?

Answer 39

= Gammapathie monoclonale de signification indéterminée : pic monoclonal < 30 g/L

• Très fréquent : 1% de la population entre 60 et 70 ans, jusqu’à 10% des sujets âgés > 80 ans
• Diagnostic d’élimination : bilan clinique et biologique normal et pic stable pendant 1 an
• Absence d’IgD ou de chaînes légères libres (presque toujours malin)
• Transformation maligne (myélome ou Waldenström) dans 10% des cas : risque = 1%/an
• Surveillance à vie tous les 6 mois/1 an : clinique et biologique (NFS, créatininémie, calcémie, EPS)

Question 40

Gammapathie monoclonale : maladie de Waldenström ?

Answer 40

= Lymphome lympho-plasmocytaire : Infiltration lympho-plasmocytaire

• Ig monoclonale d’isotype M : pic en β ou en γ-globulines
• Syndrome tumoral : ADP, splénomégalie
• Cytopénie

Pathologie liée à l’IgM :

• Hyperviscosité sanguine
• Agglutinine froide
• Amylose
• Anémie auto-immune, thrombopénie auto-immune
• Cryoglobuline
• Neuropathie périphérique à anti-MAG

Question 41

Gammapathie monoclonale : maladie des dépôts ?

Answer 41

• Amylose AL : dépôts de chaînes légères (habituellement λ), primitive ou 2ndr à un myélome
• Maladie des chaînes légères (syndrome de Randall) : dépôts non amyloïdes de chaînes légères
  (habituellement κ) avec atteinte rénale prédominante
• Maladie des chaînes lourdes : synthèse incomplète de chaînes lourdes d’Ig, sans chaînes légères

Question 42

Gammapathie monoclonale : étiologies ?

Answer 42

• MGUS
• myélome
• maladie de Waldenstrôm
• maladie des dépôts
• Hémopathie maligne autre : surtout lymphoïde (leucémie lymphoïde chronique ou lymphome)
• Cancer solide
• Infection
• Maladie auto-immune : Goujerot-Sjögren…
• Immunodépression
• Hépatopathie
• Cryoglobulinémie, maladie chronique des agglutinines froides

Question 43

Gammapathie monoclonale : CAT ?

Answer 43

1ère bilan
- Recherche de symptôme biologique : NFS, créatininémie, calcémie (si IgG ou IgA), LDH (si IgM)
- Caractérisation de la gammapathie monoclonale : immunoélectrophorèse des protéines sanguines,
dosage des chaînes légères, protéinurie/24h ± immunoélectrophorèse des protéines urinaires
=> Eliminer un myélome multiple : symptomatique (critère CRAB) ou indolent (pic > 30 g/L)

Pic monoclonal < 30 g/L sans symptômes
Risque faible 
- Type IgG < 15 g/L
- Ratio κ/λ normal
= MGUS : Aucun bilan complémentaire, suivi clinique et biologique tous les 6 mois

Risque intermédiaire/élevé

• Type IgA ou IgM > 15 g/L
• Ratio κ/λ anormal
• Myélogramme
• Rx osseuses, CRP, LDH, β2-microglobuline
• Si bilan normal = MGUS : suivi clinico-biologique

=> Critères HAS 2017 : avis spécialisé si IgG > 15 g/L, si IgA ou IgM > 10 g/L, chez le sujet < 60 ans ou si augmentation du pic de 25%