Greffe de cellules souches hématopoïétiques Flashcards

1
Q

Greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?

A

Cellules souches hématopoïétiques = cellules multipotentes capable de s’auto-renouveler et de se différencier en cellules sanguins spécialisées : assurent le renouvellement des cellules lymphoïdes et myéloïdes

  • Majoritairement quiescentes en situation physiologique multiplication rapide en cas de stress (hémorragie, aplasie…)
  • Phénotype : CD34+, CD38-, absence de marqueur de lignée myéloïde ou lymphoïde
  • Niche (majorité des CSH) = microenvironnement localisées dans la moelle osseuse, en interaction avec les cellules environnantes (cellules endothéliales, ostéoblastes, cellules souches mésenchymateuses…)

Circulation :

  • Homing = capacité de migration dans la moelle osseuse : par des chimiokines (CXCL12, via le récepteur CXCR4 et des molécules d’adhérence (sélectines, intégrines) exprimées par les cellules endothéliales médullaires
  • Mobilisation = migration hors de la moelle osseuse : via des facteurs de croissance granulocytaires (G-SCF) ± inhibiteur de CXCR4 (plerixafor)
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2
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?

A

= Réinjection de cellules souches hématopoïétiques autologues chez le patient pour permettre la réalisation d’une chimiothérapie intensive : prévient le risque d’aplasie prolongé fatale en l’absence de greffe
- Traitement de consolidation, généralement proposé aux patients en bonne réponse à l’issu d’un traitement
d’induction, en 1ère ligne de traitement ou en rechute : myélome et lymphome surtout, plus rarement leucémie aiguë
- Généralement réservé aux patients non âgés < 65 ans, en bon état général

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3
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : recueil des CSH ?

A

= Par cytaphérèse après stimulation par G-CSF ± plerixafor pendant 4-5 jours
- Possibilité de recueil en une ou plusieurs fois selon le taux de cellules CD34+ circulantes
- Conservée en azote liquide jusqu’au jour de la greffe
=> Réalisé après plusieurs cycles de chimiothérapies (limite le risque de contamination du greffon par des cellules tumorales)

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4
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : conditionnement pré-greffe ?

A

= Chimiothérapie intensive profondément aplasiante :

  • Myélome : melphalan
  • Lymphome : polychimiothérapie par aracytine, étoposide, melphalan
  • Parfois associé à une irradiation corporelle totale
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5
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : réinjection ?

A
  • Dans les 24-48h après la fin du conditionnement

- Réinjection rapide (1-2h), sous forme d’une transfusion sanguine

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6
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : gestion de l’aplasie ?

A

= Période d’aplasie jusqu’à la prise du greffon = 12 à 15 jours

  • Neutropénie : chambre à flux laminaire (non systématique), antibiothérapie large spectre si fièvre
  • Anémie : transfusion de CGR irradiés si Hb < 8
  • Thrombopénie : transfusion de CPA irradiés si plaquettes < 20 G/L
  • Facteurs de croissances (G-CSF) en cas de pathologie lymphoïde (myélome, lymphome)
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7
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication précoce ?

A
  • Risque infectieux : bactérien ou viral surtout, plus rarement fongique
  • Risque hémorragique (notamment rétinien et cérébral)
  • Toxicité des chimiothérapie : digestive (nausées, vomissements, diarrhée, mucite), alopécie…
    => Aucune complication immunologique (rejet ou GVH)
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8
Q

Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication tardive ?

A
  • Reconstitution immunitaire lymphocytaire T retardée (plusieurs mois) : prévention des infections opportunistes (pneumocystose (cotrimoxazole), herpesvirus (valaciclovir)) si LT < 500/mm3
  • Effet mutagène : risque de myélodysplasie, leucémie aiguë et néoplasie solide 2ndr
  • Atteinte de la fertilité quasi-constante : hypofertilité ou stérilité
  • Rechute
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9
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : généralités ?

A

= Réinjection de cellules souches hématopoïétiques d’un donner sain pour remplacer la moelle atteinte du patient et favoriser la réponse allo-immune des cellules du donneur contre la tumeur (greffon vs leucémie)

  • Allogreffe standard ou conventionnelle : conditionnement lourd => mortalité élevée à la phase aiguë = 30%
  • Allogreffe à conditionnement atténué ou mini-allogreffe : chimiothérapie moins lourde permettant d’étendre l’indication aux patients > 50 ans => risque plus élevé de GVH chronique
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10
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : donneur ?

A
  • Apparenté (fratrie) : géno-identique
    => Système poly-allélique, co-dominant, transmis en bloc : 25% de probabilité/frère d’être HLA compatible
  • Sur fichier international ou du sang de cordon ombilical : phéno-identique
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11
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : recueil des CSH ?

A
  • Prélèvement de moelle osseuse au bloc sous AG
  • Cytaphérèse (le plus souvent) : plus riche en lymphocytes T => risque moindre de rechute mais
    risque plus élevé de GVH chronique
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12
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : conditionnement pré-greffe ?

A
  • Selon la pathologie : chimiothérapie intensive, irradiation corporelle totale
  • Immunosuppression (limite le risque de rejet et de GVH) : ciclosporine ou méthotrexate à faible
    dose, arrêté progressivement
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13
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : réinjection ?

A
  • Dans les 24-48h après la fin du conditionnement

- Le jour même du prélèvement chez le donneur

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14
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : gestion de l’aplasie ?

A

= Période d’aplasie prolongée = 2 à 3 semaines en allogreffe conventionnelle

  • Risque d’infection plus important, notamment fongique : isolement haute protection systématique (chambre à flux laminaire, prophylaxie médicamenteuse)
  • Produits transfusés : irradiés, CMV négatifs si donneur et receveur négatifs
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15
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication précoce ?

A
  • Hématotoxicité, avec un risque viral (CMV, adénovirus), fongique (aspergillose pulmonaire
    invasive, candidose) et parasitaire (toxoplasmose) majeur
  • Toxicité digestive : mucite importante, diarrhées, translocation bactérienne

Maladie veino-occlusive
= Sténose non thrombotique des veinules intra-hépatiques :
- Triade diagnostique : prise de poids + ictère + hépatomégalie douloureuse
- Bilan : inversion des flux intra-hépatiques et porte (sans thrombose sus-hépatique ≠ Budd-Chiari), cholestase ictérique, cytolyse, insuffisance hépato-cellulaire
- Prévention : héparine à dose préventive
- TTT : arrêt des médicaments hépatotoxiques et néphrotoxiques, défibrotide
=> 50% de mortalité

GVH aigu
= Maladie du greffon contre l’hôte : principale complication, dans les 100 jours
- Critères de survenue : cellules immunocompétentes dans le greffon, expression d’Ag absents chez le donneur par l’hôte et immunodépression de l’hôte
- Manifestation : cholestase ictérique, diarrhées, douleur abdominale, atteinte cutanée (érythrodermie, desquamation en lambeaux)
- TTT : corticothérapie

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16
Q

Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques : complication tardive ?

A
  • GVH chronique (> 100 jours) : atteinte d’organes similaires à des connectivites ou autres MAI (syndrome sec oculaire, peau sclérodermiforme, bronchiolite oblitérante…)
    => Principale cause de morbidité après allogreffe : 30% si géno-identique, 50% si phéno-identique
  • Effet mutagène : risque de myélodysplasie, leucémie aiguë ou néoplasie solide 2ndr
  • Atteinte de la fertilité quasi-constante : hypofertilité ou stérilité
  • Risque cardiovasculaire augmenté
  • Cataracte (80% des patients ayant reçu une irradiation corporelle totale)
  • Lymphoprolifération maligne à EBV
  • Rechute