Syndrome hémorragique Flashcards
Hémostase : généralités ?
Hémostase = processus permettant de garder le sang à l’état fluide dans les vaisseaux (stopper les hémorragies et éviter les thromboses) : hémostase primaire, coagulation (ou hémostase 2ndr) et fibrinolyse
- Hémostase primaire : vasoconstriction, adhérence plaquettaire puis agrégation plaquettaire => thrombus blanc
- Coagulation : séquence d’activations enzymatiques en cascade initiée par le facteur tissulaire, aboutissant à la transformation du fibrinogène (facteur I) en fibrine => thrombus rouge stabilisé (caillot de fibrine)
- Fibrinolyse : destruction du caillot de fibrine
Hémostase primaire : physiologie ?
- Temps vasculaire : vasoconstriction réduisant ou arrêtant le flux sanguin
- Adhérence plaquettaire : fixation entre les plaquettes et le sous-endothélium, essentiellement par
l’intermédiaire du facteur Willebrand (via Gp IB) et le collagène (via Gp IV) - Agrégation plaquettaire : fixation de fibrinogène sur les plaquettes par les glycoprotéines IIb/IIIa
Coagulation : physiologie ?
- Initiée par le facteur tissulaire (FT) en surface des cellules endothéliales activées, des monocytes
activés et des cellules périvasculaires (fibroblastes, myocytes…) : fixation et activation du facteur VII - Voie directe d’initiation : FT/facteur VIIa => facteur X => complexe prothrombinase (Xa + facteur Va,
facteur 3 plaquettaire, calcium) => activation de la prothrombine (II) en thrombine (IIa) - Voie d’amplification et de propagation : FT/FVIIa => facteur IX => complexe avec le facteur VIII => FX
- Rétro-activation par la thrombine : active les facteurs VIII, V et le facteur XI (qui active le facteur IX)
- Thrombine : transforme le fibrinogène soluble (facteur I) en réseau de fibrine insoluble formant un caillot, consolidé par l’effet du facteur XIIIa => thrombus rouge
Facteurs de coagulation
- Proenzymes (ou cofacteur pour les facteurs V et VIII), synthétisées par le foie
- Synthèse vitamine K-dépendante : facteur II, VII, IX et X (et protéine C et S)
Inhibition de la coagulation
- Antithrombine III : inhibition de la thrombine et du facteur Xa
- Système protéine C/protéine S : inhibition des facteurs Va et VIIIa
- TFPI (Tissu Factor Pathway Inhibitor) : inhibition du facteur Xa
Fibrinolyse : physiologie ?
- Plasminogène => plasmine : enzyme protéolytique dégradant la fibrine
- Activation du plasminogène par le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) et l’urokinase
- Inhibition de la fibrinolyse : α2-antiplasmine, α2-macroglobuline, PAI-1 (inhibiteur du tPA) et PAI-2
(inhibiteur de l’urokinase, retrouvé chez la femme enceinte)
Syndrome hémorragique : clinique ?
- Saignement cutané : purpura pétéchial, ecchymose
- Saignement muqueux : buccal, pharyngé, épistaxis, méno-métrorragie…
- Saignement profond : hématome musculaire
- Saignement articulaire : hémarthrose
- Signes d’anémie et de carence martiale
=> L’association d’un purpura pétéchial et d’ecchymoses est très évocatrice d’une thrombopénie sévère
Syndrome hémorragique : orientation clinique atteinte hémostase primaire VS atteinte de la coagulation ?
Atteinte de l’hémostase primaire
- Hémorragies cutanéo-muqueuses surtout
- Purpura pétéchial et/ou ecchymotique
- Saignements : spontanés ou provoqués précoce
Atteinte de la coagulation
- Hémorragies profondes : articulaire, musculaire…
- Saignement : provoqué par un traumatisme minime,
d’apparition retardée
Syndrome hémorragique : dosage du TCA ?
= Mesure du temps de coagulation après recalcification d’un plasma citraté appauvri en plaquettes et activation par une céphaline (= facteur 3 plaquettaire) et des facteurs contacts
- Activation de la voie intrinsèque et commune : facteurs contact (kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine), facteurs communs (II, V, X, fibrinogène) et intrinsèques (VIII, IX, XI, XII)
- Valeur de référence = 30 à 34/40 s chez l’adulte => allongement si rapport temps malade/témoin > 1,2
Allongement isolé
- Déficit en facteur anti-hémophilique : facteur VIII (hémophile A) ou facteur IX (B)
- Déficit en facteur XI (risque hémorragique) ou facteur XII (sans risque hémorragique)
- Anticoagulant circulant = temps de thrombine normal, non corrigé par l’épreuve de mélange : SAPL ou Ac anti-facteur de coagulation (VIII, IX, XI, XII)
- Présence d’héparine (HNF) : test à la thrombine allongé, temps de reptilase normalisé
Allongement du TCA et du TP
- Déficit en facteur II, V, X : déficit isolé, hypovitaminose K, insuffisance hépatocellulaire
- Anomalie du fibrinogène : hypofibrinogémie, dysfibrinogémie
Syndrome hémorragique : dosage du temps de Quick ?
= Mesure du temps de coagulation d’un plasma citraté appauvri en plaquettes, après recalcification et
activation par une thromboplastine (= facteur tissulaire) avec ajout d’un inhibiteur de l’héparine (polybrène, inefficace sur le fondaparinux), sans phospholipide (moins sensible aux antiphospholipides)
- Activation de la voie extrinsèque et commune : facteurs extrinsèque (VII) et communs (I, II, V, X)
- Valeur de référence = 12 à 13 s => exprimé en taux de prothrombine (normal > 70%) ou en INR
- Allongement isolé : déficit en facteur VII (constitutionnel, ou début d’avitaminose K ou d’IHC)
Allongement du TCA et du TP
- Déficit en facteur II, V, X : déficit isolé, hypovitaminose K, insuffisance hépatocellulaire
- Anomalie du fibrinogène : hypofibrinogémie, dysfibrinogémie
Syndrome hémorragique : dosage du temps de thrombine ?
= Ajout de thrombine : temps de coagulation augmenté en cas d’anomalie du fibrinogène
- chute Fibrinogène = hypofibrinogémie : congénitale, CIVD, chimiothérapie (asparaginase)…
- Fibrinogène normal = dysfibrinogénémie : congénitale, cancer, Waldenström, myélome
=> A interpréter selon la présence d’un syndrome inflammatoire associé (augmentation fibrinogène)
Syndrome hémorragique : dosage des facteurs de coagulation ?
Déficit isolé :
- Congénital (hémophilie) : VIII et IX ++, plus rarement II, V, X
- Acquis : X (amylose), V (splénomégalie), VII (hypovitaminose K débutante)
Déficits associés : hypovitaminose K, insuffisance hépato-cellulaire
Syndrome hémorragique : temps de saignement ?
= Temps de saignement : vulnérant, opérateur-dépendant, reproductibilité et sensibilité médiocre
TS allongé > 10 minutes (selon la méthode d’Ivy) :
- Thrombopénie franche < 70 G/L
- Déficit en facteur Willebrand
- Thrombopathie constitutionnelle ou acquise
- Faux positif : anémie franche (hématocrite < 30%) ou déficit profond en fibrinogène (< 0,5 g/L)
- Possiblement remplacé par le temps d’occlusion in vitro (PFA-100) : ne prédit pas le risque de saignement, mais sensible pour le dépistage de déficit en facteur Willebrand
Thrombopathie : généralités ?
=> A évoquer devant des saignements cutanéo-muqueux inexpliqués avec un taux de plaquettes et TCA/TP normaux
Acquise
- Antiagrégant : aspirine, thiénopyridine (clopidogrel, prasugrel) et apparentés (ticagrelor)
- Autre : AINS, ISRS, pénicilline à doses élevées et autres antibiotiques
- Hémopathie : Waldenström ++, myélome, syndrome myéloprolifératif, myélodysplasie
- Insuffisance rénale chronique
Constitutionnelle
- Maladie de Willebrand : plus fréquente des maladies constitutionnelles de l’hémostase (0,5-1% de la pop)
- Atteinte de l’adhérence plaquettaire : syndrome de Bernard-Soulier
- Atteinte de la sécrétion plaquettaire : déficit enzymatique ou en granules plaquettaires
- Atteinte de l’agrégation plaquettaire : thrombasthénie de Glanzmann
Maladie de Willebrand constitutionnelle : généralités ?
= Déficit quantitatif ou qualitatif en facteur de Willebrand, généralement associé à un déficit en facteur VIII (stabilisé par le facteur Willebrand) : transmission majoritairement dominante, rarement récessive (type 2N et 3)
- Taux plasmatique du vWF : normale = 50 à 150% (diminué à 50% chez les sujets de groupe O, augmenté pendant la grossessee et le syndrome inflammatoire)
Maladie de Willebrand constitutionnelle : clinique ?
- Antécédents familiaux
- Saignements cutanés (ecchymoses) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, méno-métrorragies), spontanés ou provoqués (après extraction dentaire, amygdalectomie…), de gravité variable
Maladie de Willebrand constitutionnelle : biologie ?
- Allongement du TCA selon le taux de facteur VIII, sans allongement du TQ
- TS ou TO : allongés ou possiblement normaux
Confirmation diagnostique :
- Dosage de l’activité cofacteur du vWF (vWF:RCo)
- Taux antigénique (vWF:Ag)
- Dosage du facteur VIII (VIII:C)
Maladie de Willebrand constitutionnelle : types ?
- Type 1 = déficit quantitatif (le plus fréquent) : chute vWF:RCo, vWF:Ag et VIII:C dans les mêmes proportions
- Type 2 = déficit qualitatif : chute du taux de vWF:RCo à taux plus bas que le vWF:Ag et VIII:C
Sous-type 2B = augmentation d’affinité pour les plaquettes => thrombopénie : dominante
Sous-type 2N = atteinte de la fonction transporteur du facteur VIII => chute facteur VIII isolée : récessive - Type 3 = déficit quantitatif profond : taux de vWF < 1% rare, transmission autosomique récessive
Maladie de Willebrand constitutionnelle : traitement ?
= Curatif en cas d’hémorragie active ou préventif avant une intervention chirurgicale ou un geste à risque
Desmopressine (DDAVP)
= Entraîne une libération des réserves de facteur VIII et Willebrand :
- Indiqué en 1ère intention dans les type 1, par voie IV, oral ou intra-nasale
- Après test thérapeutique : bon répondeur si augmentation taux de vWF (x 3-6) en 30 minutes
- Sous restriction hydrique (prévention d’une hyponatrémie)
=> Sans effet dans les types 3 et dans la plupart des types 2
En 2nd intention
- Concentrés de facteur Willebrand purifié ± facteur VIII par voie IV
CI
- Médicament : antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant (sauf avis spécialisé)
- Injections intramusculaires
- Chirurgie, accouchement ou gestes invasifs sans traitement préventif
Maladie de Willebrand acquise ?
= Plus rare, à évoquer chez le sujet âgé, en l’absence d’atcds familiaux : Ag vWF normal avec chute vWF:RCo
- Hypothyroïdie
- Thrombocytémie essentielle
- Cardiopathie valvulaire
- Angiodysplasie digestive
- Dysglobulinémie monoclonale (IgG surtout)
- Auto-Ac (difficile à mettre en évidence)
Pathologie de la coagulation : insuffisance hépato-cellulaire ?
= Coagulopathie par déficit de synthèse des protéines de la coagulation (activateurs et inhibiteurs), et par diminution de la clairance de certains d’entre eux
- Allongement du TQ : baisse précoce du facteur VII (demi-vie courte) puis du facteur II et X
- Allongement du TCA avec taux de facteur VIII normal (voire élevé dans les cas sévères)
- chute du facteur V = signe de gravité : hépatopathie sévère
- chute du fibrinogène : insuffisance hépatique sévère
- Raccourcissement du temps de lyse des euglobulines (test de von Kaulla) : hyperfibrinolyse
- Thrombopénie le plus souvent modérée ± majorée par un hypersplénisme en cas d’HTP
CIVD : généralités ?
= Activation diffuse de la coagulation, généralement par expression en excès de facteur tissulaire :
- Par les monocytes : infection
- Par des cellules endothéliales lésées : choc, polytraumatisme…
- Par une lésion d’organe riche en facteur tissulaire : placenta, prostate, poumon
- Par des cellules tumorales
CIVD : causes ?
- Infection sévère : virale, bactérienne (à BGN ++), parasitaire (paludisme à P. falciparum)
- Néoplasie : poumon, pancréas, prostate, leucémie (LAM3 ++)
- Accident transfusionnel
- Hémolyse sévère intravasculaire
- Chirurgie lourde : thoracique, pancréatique, pelvienne…
- Polytraumatisme, brûlures étendues, pancréatite aiguë
- Hypothermie ou hyperthermie
- Pathologie obstétricale : hématome rétro-placentaire, embolie amniotique, toxémie gravidique, éclampsie, mort fœtale in utéro, môle hydatiforme, placenta praevia
- Autres : morsure de serpent, embolie graisseuse, malformation vasculaire (hémangiomes, anévrismes, vascularites), déficit homozygote en protéine C ou S
CIVD : clinique ?
= Manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques :
- Saignements cutanéo-muqueux spontanés (purpura, ecchymose…), plus rarement viscéraux, provoqué par un geste (chirurgie, ponction), un accouchement ou traumatique
- Micro-thromboses des gros organes = rein, foie, poumon : défaillance multiviscérale
- Atteinte cutanée extensive et nécrotique (purpura fulminans) : infections (BGN, méningocoque) ou chez le nouveau-né avec déficit homozygote en protéine C ou S (rare)
CIVD : biologie ?
=> Résultats variables selon la sévérité du CIVD : score diagnostique
Anomalies les plus caractéristiques :
- Thrombopénie
- Hypofibrinogémie
=> Possiblement absent en cas de CIVD compensée : étudier la diminution relative entre 2 prélèvements
- Allongement du TCA et TQ variable : souvent modéré voire absent au début
- Diminution variable des facteurs, affectant plus sévèrement le facteur V
- Hyperfibrinolyse variable : augmentation PDF et D-dimères, raccourcissement du temps de lyse des euglobulines < 3h
CIVD : traitement ?
- Traitement étiologique fondamental
Hémorragie grave :
- Transfusion de concentrés plaquettaires
- Injection de concentrés de fibrinogène ou de plasma frais congelé
CIVD : diagnostic différentiel avec la fibrinolyse aiguë primitive ?
= Libération massive d’activateurs du plasminogène : exceptionnelle
- Chirurgie (notamment hépatique ou pulmonaire)
- Cancer
=> Hémorragie grave avec saignement en nappe
- Hypofibrinogémie sévère < 1 g/l
- Numération plaquettaire normale
- Allongement du TQ avec facteur V bas ou effondré
- Taux de D-dimère augmenté du fait du cancer ou de la chirurgie
- Temps de lyse des euglobulines très court (30 minutes)
Pathologie de la coagulation : hypovitaminose K ?
= Synthèse non fonctionnelle des facteurs vitamine-K dépendants : facteurs II, VII, IX, X, protéines C et S
Chez le nouveau-né
= Par immaturité hépatique associée à une carence d’apport maternelle : saignements digestifs, du cordon, parfois intracrâniens
- Rare aujourd’hui : apport systématique de vitamine K1 po à la naissance
Chez l’enfant et l‘adulte
- Traitement par AVK
- Carence d’apport : dénutrition sévère, alimentation parentérale exclusive
- Obstruction des voies biliaires = cholestase
- Malabsorption : résection intestinale, maladie coeliaque
- Destruction de la flore intestinale par une antibiothérapie
- Intoxication accidentelle (empoisonnement à la mort aux rats…)
=> TQ et TCA allongés :
- Diminution des facteurs II, VII, IX, X
- Facteur V et fibrinogène normaux
=> Vitamine K orale ou IVL : correction lente en 6 à 12h
+/- Perfusion de complexe pro-thrombinique (PPSB) si grave : correction rapide en 30 minutes
Pathologie de la coagulation : hémophilie acquise ?
= Ac interférant avec la coagulation : généralement Ac anti-VIII, très rarement Ac anti-IX, V ou II
- Touche le sujet très âgé, ou plus rarement la femme jeune (souvent dans le post-partum)
- Idiopathique dans 50% des cas
- Associé à une pathologie auto-immune, un cancer ou une hémopathie maligne
- Saignements inexpliqués chez un patient sans antécédents hémorragiques : hématomes, ecchymoses, plus rarement hémorragie digestive ou rétropéritonéale, hématurie…
- TCA constamment allongé, non corrigé par l’apport de plasma témoin
- Taux de facteur VIII diminué (souvent < 5%), parfois effondré (< 1%)
- Recherche de l’Ac anti-facteur VIII plasmatique
- Saignement : complexes pro-thrombiniques activés ou facteur VII activé recombinant
- Inhibition de la synthèse d’Ac : corticothérapie et/ou immunosuppresseurs (cyclophosphamide, rituximab)
=> Mortalité élevée malgré le traitement = 8-20%
Hémophilie génétique : généralités ?
= Déficit congénital en facteur VIII = hémophilie A (1/5000 garçons) ou IX = hémophilie B (1/25 000)
- Transmission récessive lié à l’X : n’atteint que les garçons (sauf cas exceptionnel), femmes conductrices
- 30% des cas de novo, sans antécédents familiaux
- Gravité : sévère < 1%, modérée = 1 à 5%, mineur = 5 à 30%, ou fruste = 30 à 50% (asymptomatique)
Hémophilie génétique : clinique ?
= Saignements provoqués par un choc minime : diagnostic habituellement à l’âge de la marche
- Hémarthrose (manifestation la plus typique) : surtout des genoux, des coudes et des chevilles, jusqu’à la destruction articulaire avec malformation et rétractions tendineuses
- Hématomes sous-cutanés ou musculaires = possiblement grave par leur volume ou leur
localisation : plancher de la bouche (asphyxie), loge antérieure de l’avant-bras (syndrome de Volkmann), creux axillaire ou poplité (compression vasculaire), rétro-orbital (cécité)
- Hématomes intracrâniens : très rares, parfois révélateurs chez le nouveau-né
Hémophilie génétique : diagnostique ?
- Allongement isolé du TCA corrigé après addition de plasma témoin normal, TQ et TS normaux
- Déficit isolé en facteur VIII ou IX : quantitatif (Ag) et qualitatif (c : détermine la sévérité)
- En cas de déficit en facteur VIII : facteur Willebrand normal (vWF:Ag et vWF:RCo > 50%)
Hémophilie génétique : traitement ?
Injection de concentrés de facteur VIII ou IX d’origine plasmatique ou recombinante :
Rythme des injections selon :
- L’indication : saignement, chirurgie, prophylaxie
- Le poids
- La demi-vie : 8h pour le facteur VIII, 12h pour le facteur IX
- Risque majeur = apparition d’un inhibiteur anti-facteur VIII/IX : rend inefficace le traitement
=> Risque plus élevé chez l’hémophile A sévère - Risque infectieux exceptionnel (nul en cas de facteur recombinant) : VHB, VHC, VIH
=> Hémophile A mineur : utilisation possible de desmopressine (DDAVP) après test thérapeutique
en cas de saignement mineur ou de chirurgie à faible saignement
Mesures associées
- Suivi par un centre spécialisé, carte d’hémophile
- Proscrire : gestes vulnérants (injection IM), situation à risque (sport violent), médicaments touchant l’hémostase (aspirine, antiplaquettaire)
- Compression prolongé et pansement compressif après toute ponction veineuse ou injection sous-cutanée
