Anémie Flashcards
Anémie : généralités ?
= diminution de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges
- Homme adulte : Hb < 13 g/dL
- Jeune enfant : Hb < 11 g/dL
- Femme enceinte dès le 2nd trimestre : Hb < 10,5 g/dL
- Femme adulte : Hb < 12 g/dL
- Nouveau-né : Hb < 14 g/dL
- Enfant entre 6 et 14 ans : Hb < 12 g/dL
Anémie : pièges ?
= Modification du Volume Plasmatique Total (VPT) sans modification du Volume Globulaire Total (VGT)
Fausse anémie par hémodilution
- Grossesse
- Splénomégalie volumineuse
- Dysglobulinémie monoclonale à taux élevé (myélome IgA, macroglobulinémie de Waldenström)
- Insuffisance cardiaque sévère
Anémie masquée par une hémo-concentration
- Déshydratation
- Hypothyroïdie
- Insuffisance surrénale chronique
- Panhypopituitarisme
Syndrome anémique : signes liés à l’anémie ?
- Pâleur cutanéo-muqueuse : variable, surtout nette au niveau sous-unguéal et conjonctival
- Asthénie, faiblesse, fatigabilité
- Dyspnée : d’effort puis de repos, à auscultation pulmonaire normale
- Signes cardiaques : tachycardie sinusale, souffle systolique anorganique à l’apex, angor
- Signes neurosensoriels : vertiges, céphalées, acouphènes, scotome
- Crise convulsive
- Décompensation ou aggravation d’une pathologie cardiaque ou respiratoire
Parfois associé :
- Troubles digestifs : modification du rythme de selles
- Oedèmes discrets…
Syndrome anémique : gravité ?
=> La tolérance dépend de l’intensité de l’anémie, de sa rapidité d’installation et du terrain
Syndrome anémique : signes étiologiques ?
- Ictère, splénomégalie : anémie hémolytique
- Signes de sidéropénie (muqueuses, phanères) : carence martiale
- Ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie : cirrhose
- Glossite, troubles neurologiques : carence en vitamine B12
- Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux : insuffisance médullaire
- ADP, splénomégalie : hémopathie maligne
Syndrome anémique : biologie ?
- NFS avec numération des réticulocytes (sauf carence martiale) et étude de la morphologie des GR (coloration de May-Grûnwald-Giemsa)
- Selon le contexte : bilan inflammatoire, bilan hépatique, bilan d’hémolyse, bilan martial, groupage sanguin…
Etiologie d’anémie : anémie centrale ?
= Arégénérative = taux de réticulocytes < 120 G/L : insuffisance de production médullaire
- Aplasie médullaire (idiopathique, chimiothérapie…) : disparition des cellules souches
- Erythroblastopénie pure : disparition isolée des progéniteurs érythroblastiques
- Dysmyélopoïèse 2ndr à une carence en vitamine B12, en folate ou en fer
- Dysmyélopoïèse primitive : syndrome myélodysplasique (état pré-leucémique)
- Envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales (leucémie, lymphome, myélome…) ou extra-hématopoïétique (métastase de cancer solide)
- Anomalie de structure de la moelle osseuse : myélofibrose
- Stimulation hormonale diminuée : déficit en EPO ou autres hormones (thyroïdienne par exemple)
- Présence d’inhibiteurs de l’érythropoïèse : TNF (inflammation)…
Etiologie d’anémie : anémie périphérique ?
= Régénérative = taux de réticulocytes > 120 G/L : raccourcissement de la durée de vie dans le compartiment circulatoire
- Après pertes sanguines aiguës : hémorragie digestive…
- Régénération après anémie centrale : chimiothérapie…
- Hémolyse pathologique
Etiologie d’anémie : mixte ?
= Multifactorielle (non régénérative) :
- Cirrhose
- Insuffisance rénale
- Cancer
- Endocrinopathie…
Anémie microcytaire : généralités ?
= Défaut de synthèse de l’hémoglobine à l’origine d’une microcytose : VGM < 80 fl chez l’adulte ou < 72 fl chez l’enfant
- Anémie toujours arégénérative : aucune indication de dosage du taux de réticulocytes (référence médicale opposable)
- Bilan de 1ère intention : bilan martial (ferritinémie au minimum) + VS/CRP
Anémie ferriprive : cycle du fer ?
= Cause la plus fréquente d’anémie : touche 1/4 de la population mondiale
Fer total = 4 à 5 g :
- 80% sous forme héminique : hémoglobine, myoglobine, cytochrome, peroxydase, catalase
- 20% sous forme non héminique : réserve (ferritine, hémosidérine) ou sérique (transferrine)
=> Répartition : hémoglobine (10 ml de sang = 5 mg de fer) et ferritine (hépatocytes, macrophages, érythroblastes)
- Recyclage du fer des GR sénescents par les macrophages = 25 à 30 mg/j
- Pertes quotidiennes physiologiques = 1 mg/j chez l’homme et la femme ménopausée, 2 mg/j chez la femme en période d’activité génital : urines, selles, sueur, phanère, desquamation cellulaire ± menstruations
- Apports alimentaires = 10 à 25 mg : absorbé à 10-20%, au niveau du duodénum, sous forme héminique ou non
Absorption :
- Captation au pôle apical des entérocytes et internalisation par la DMT1
- Stockage dans les entérocytes sous forme de ferritine ou relargage grâce à la ferroportine
- Régulation par l’hepcidine synthétisée par le foie : inhibe la ferroportine et la DMT1
- Transport par la transferrine : en situation de carence ou besoins augmentés, la transferrine délivre rapidement le fer (chute taux de saturation, augmentation taux d’absorption) et la synthèse de transferrine augmente
- Stockage macrophagique au niveau du foie, de la rate et de la moelle osseuse = 600 mg chez la femme et 1200 mg chez l’homme : ferritine (rapidement disponible) et hémosidérine (plus lentement disponible)
- Besoins augmentés : grossesse (= 8 à 10 mg/j : augmentation absorption intestinale et utilisation des réserves), croissance
- Carence : chute ferritine => augmentation transferrine, et CFT, chute CST => chute fer sérique => microcytose => anémie => hypochromie
Anémie ferriprive : clinique ?
- Anémie d’installation très progressive, souvent bien tolérée
- Signes de sidéropénie : ongles mous cassants, cheveux secs fragiles, alopécie, peau sèche, perlèche, glossite
- Rare : dysphagie avec anneau oesophagien (syndrome de Plummer-Vinson), syndrome des jambes sans repos, PICA
Anémie ferriprive : NFS ?
- Anémie souvent marquée, microcytaire ± hypochrome
- Thrombocytose modérée réactionnelle parfois associée, thrombopénie exceptionnellement
- Frottis sanguin : anisocytose, poïkilocytose, microcytose, hématies en cible
Anémie ferriprive : bilan martial ?
= Très anormal, doit être réalisé avant tout traitement : ferritine seule ou fer sérique + 2ème examen
Fer sérique diminué < 11 μmol/L
+ augmentation Capacité totale de fixation de la transferrine > 70 μmol/L
ou chute Coefficient de saturation de la transferrine (fer sérique/CFT) < 20%
ou augmentation Transferrine (sidérophiline) > 4 g/L
Ferritine sérique diminuée : < 20 μg/L chez la femme ou < 30 μg/L chez l’homme ou femme ménopausée
=> Une ferritine normale avec un syndrome inflammatoire associé n’exclut pas une carence en fer
Anémie ferriprive : étiologie ?
Hémorragie chronique
= Distillante, parfois occulte : cause principale chez l’adulte
- Chez la femme jeune : principalement saignement gynécologique
- Chez l’homme et la femme ménopausée : principalement saignement digestif
Défaut d’apport
- Carence d’apport : nourrisson, femme jeune avec grossesses rapprochées, dénutrition
- Carence d’absorption : gastrectomie, résection étendue du grêle, maladie coeliaque, maladie de Crohn étendu, maladie de Whipple, consommation de thé
Autre :
- Psychiatrique : syndrome de Lasténie de Ferjol (saignées cachées)
- Géophagie ou hémosidérose pulmonaire chez l’enfant, parasitoses (ankylostome)
Anémie ferriprive : traitement ?
Sel de fer ferreux
= 100 à 200 mg/j par voie orale chez l’adulte, pendant une durée minimale de 4 mois
- EI : selles noires, nausées (chute si prise au cours des repas mais moins bonne absorption), diarrhée/constipation, céphalée, vertige
- Eviter la consommation importante de thé ou la prescription de gels d’alumine
- NFS de contrôle à 2 et 4 mois : normalisation de l’Hb en 1 mois
- Efficacité : dosage de la ferritinémie à 4 mois après une fenêtre thérapeutique de 8 jours
- Supplémentation parentérale (Veinofer®) si voie orale impossible ou inefficace (maladie rénale, malabsorption)
- Transfusion sanguine : seulement si mauvaise tolérance clinique (exceptionnellement nécessaire)
Anémie inflammatoire : généralités ?
= Synthèse de cytokines inflammatoires (IL1, TNFα, INF-γ) : anémie par inhibition de l’érythropoïèse, séquestration macrophagique du fer (carence martiale relative) et diminution de synthèse et d’action de l’EPO
- Maladie systémique : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, Horton…
- Néoplasie : tumeur solide ou hémopathie maligne
- Infection : endocardite infectieuse, abcès profond, tuberculose, brucellose…
Anémie inflammatoire : biologie ?
- Anémie : modérée, normochrome normocytaire, puis hypochrome microcytaire après 6 à 8 semaines
- Polynucléose neutrophile et thrombocytose fréquente
- Syndrome inflammatoire biologique : augmentation CRP, VS, fibrinogène, α2-globulines
- Bilan martial : chute fer sérique avec augmentation ferritinémie, chute CFT et transferrine (possiblement normales au début)
Anémie mixte d’origine ferriprive et inflammatoire ?
- Fer sérique et CST non discriminant : diminué dans les 2 cas
- Ferritinémie, transferrine et CFT non discriminants : diminués, normaux ou augmentés
Récepteur soluble de la transferrine :
- Augmenté en cas de carence martiale associée à l’inflammation
- Non modifiée par l’inflammation seule
- Myélogramme avec coloration de Perls (non indiqué) : peut évaluer les réserves en fer
Anémie microcytaire : généralités sur les hémoglobinopathies ?
Répartition géographique :
- Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : b-thalassémie
- Afrique : α-thalassémie, hémoglobinose C
- Asie : thalassémie, hémoglobinose E, a-thalassémie
- Anémie sévère à la naissance ou dans la 1ère année de vie, contexte familial évocateur : thalassémie majeure
- Découverte fortuite d’une microcytose nette avec ou sans anémie : thalassémie mineure
Anémie microcytaire : biologie des hémoglobinopathies ?
- Anémie souvent très discrète, voire absente (hors thalassémie majeure, diagnostiquée dès l’enfance)
- Microcytose importante avec VGM à 55-70 fl
- Normochrome ou hypochrome
- Nombre de GR légèrement augmenté : micropolycytémie ou pseudo-polyglobulie
- Taux de réticulocytes et bilan martial normaux
- Anomalies morphologiques des GR
- Electrophorèse de l’hémoglobine (après exploration/correction d’une éventuelle carence martiale) : diagnostic
=> En dehors d’un contexte familial spécifique, l’électrophorèse de l’Hb n’est pas un examen de 1ère intention
Anémie microcytaire : étiologies ?
- carence martiale
- inflammation
- mixte
- hémoglobinopathie
- déficit en vitamine B6 : alcoolisme surtout
- anémie sidéroblastique constitutionnelle : généralement transmission liée à l’X
- saturnisme : intoxication chronique au plomb
Anémie normocytaire arégénérative : anémie multifactorielle ?
= Symptôme d’une maladie générale : exploration limitée
- Etat inflammatoire chronique (l’anémie précède la microcytose)
- Hépatopathie
- Insuffisance rénale chronique
- Pathologie endocrinienne : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne
=> Bilan systématique : VS/CRP, bilan hépatique, bilan rénal, TSH ± dosage du cortisol si orientation clinique
Anémie normocytaire arégénérative : généralités ?
=> Une anémie centrale ne peut pas faire perdre plus de 1/120e (temps de demi-vie) de l’Hb/jour : chute < 0,1 g/dL/jour
- Myélogramme souvent nécessaire (en dehors d’une autre cause évidente)
Anémie normocytaire arégénérative : moelle osseuse pauvre à l’aspiration ?
- Erythroblastopénie isolée
= Erythroblastes < 5% avec autres lignées médullaires non atteintes : rare
- Présentation : anémie arégénérative (réticulocytes < 10 G/L) ± signes d’hémolyse
Aiguë
- Infection virale à parvovirus B19 sur hémolyse chronique sous-jacente
Chronique
- Constitutionnelle chez l’enfant : maladie de Blackfan-Diamond (rare)
- Syndrome lymphoprolifératif : LLC…
- Maladie auto-immune : lupus…
- Myélodysplasie
- Cancer digestif
- Thymome : syndrome de Good (neutropénie + érythroblastopénie)
- Médicament : EPO
TTT
- Parvovirus B19 : immunoglobulines polyvalentes IV forte dose
- Autre cause : corticoïdes, immunosuppresseur
- Frottis médullaire globalement pauvre en cellule
=> Non interprétable : nécessite une BOM
- Echec du prélèvement médullaire
- Moelle pauvre : aplasie médullaire, myélofibrose
Anémie normocytaire arégénérative : moelle richement cellulaire ?
Cellules hématopoïétiques :
- Blastes : leucémie aiguë
- Plasmocytes : myélome multiple
- Lymphocytes matures : leucémie lymphoïde chronique ou lymphome lymphocytique selon l’existence d’une lymphocytose sanguine
- Cellules lymphomateuses : lymphome malin
- Cellules hématopoïétiques dysplasiques : syndrome myélodysplasique
- Cellules non hématopoïétiques : métastase de néoplasie solide (sein, rein, thyroïde, prostate, poumon)
Anémie macrocytaire arégénérative : cause à éliminer ?
- Hypothyroïdie
- Insuffisance rénale chronique
- Alcoolisme chronique, cirrhose
- Médicaments : chimiothérapie (alkylant, hydroxy-urée…), sulfamides, antiépileptiques, antirétroviraux…
=> L’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale ou la cirrhose n’expliquent pas à elle seule un VGM > 105
Carence en vitamine B12 : généralités ?
= Cobalamine : vitamine indispensable à la synthèse de thymidine pour l’ADN, ainsi qu’au fonctionnement de la méthylmalonylmutase (accumulation d’acide méthylmalonique en cas de carence : à l’origine des signes neurologiques)
- Présent exclusivement dans les produits animaux : viande, poisson, abats, œufs, laitage
- Absorbé au niveau de l’iléon terminale, associé au facteur intrinsèque sécrété par les cellules fundiques gastriques
- Réserves principalement hépatiques de 1 à 2 ans
Carence en vitamine B12 : clinique ?
- Anémie macrocytaire arégénérative : d’intensité variable, généralement bien tolérée
- Glossite de Hunter = glossite atrophique vernissée : langue lisse, dépapillée, plaques érythémateuses saillantes et sèches, avec troubles sensitifs à l’absorption de mets chauds ou épicés
- Troubles digestifs (parfois au 1er plan) : douleurs abdominales, diarrhée, constipation
- Signes cutanés : peau sèche, fragile, ongles et cheveux cassants, hyperpigmentation des paumes/plantes, ictère
- Signes neurologiques (variable) : déficit sensitivomoteur périphérique (paresthésie, aréflexie, multinévrite, ataxie), voire sclérose combinée de la moelle (syndrome pyramidal + cordonal postérieur bilatéral, irréversible)
- Manifestations neuropsychiques (parfois au 1er plan)
Carence en vitamine B12 : biologie ?
- Anémie : souvent sévère, macrocytaire (généralement > 110 fl), arégénérative
- Leucocytes normaux ou neutropénie : avec hypersegmentation nucléaire des PNN
- Plaquettes normales ou thrombopénie : possiblement < 30 G/L avec signes hémorragiques
- Frottis : corps de Jolly, ponctuations basophiles et anneaux de Cabot au niveau des hématies, polynucléaires hyper-segmentés, plaquettes géantes = mégacaryocytes
- Signes d’hémolyse ± schizocytes en cas de carence profonde : destruction intra-médullaire d’érythroblastes
- Dosage sérique de la vitamine B12 (avant tout traitement) : baisse variable < 200 pg/mL, non corrélé à l’anémie et aux troubles neurologiques
Carence en vitamine B12 : myélogramme ?
= Indispensable sauf en cas de diagnostic évident (dosage vitaminique effondré) sur avis d’un spécialiste
- Moelle riche en précurseurs érythroblastiques, de taille importante (mégaloblastes), avec asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique : aspect typique des carences en vitamine B9/B12
Carence en vitamine B12 : cause ?
- Maladie de Biermer
- Carence d’apport = exceptionnelle : végétaliens stricts (aucune protéine animale), prise prolongé d’antiacide
- Malabsorption : chirurgie intestinale (gastrectomie, résection étendue de l’iléon terminal ou shunt), anomalie de paroi digestive iléale (maladie coeliaque, maladie de Crohn étendue), pullulation microbienne (consommation de vitamine B12 : chirurgie, diverticule, sténose )
- Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 = incapacité d’extraction de la vitamine B12 alimentaire, principalement chez le sujet âgé (diagnostic d’élimination) : gastrite atrophique, Helicobacter, médicament (néomycine, metformine, IPP)
- Infection par le bothriocéphale (parasite des poissons de lac du nord de l’Europe)
- Maladie d’Imerslund = anémie mégaloblastique congénitale : défaut du récepteur de la vitamine B12
Carence en vitamine B12 : maladie de Biermer ?
= Gastrite chronique auto-immune : surtout rencontrée chez la femme > 50-60 ans
- Maladie auto-immune associée : hypothyroïdie, diabète de type 1, vitiligo…
- Carence en vitamine B12
- Achlorhydrie totale histamino-résistante au tubage gastrique
- Dosage de gastrine augmenté par l’achlorhydrie (faux positif : IPP)
- Dosage de FI diminué avant et après stimulation à la pentagastrine
- Ac anti-FI sérique ou gastrique : spécifique, peu sensible (30% de faux négatif)
- Ac anti-cellules pariétales gastriques : sensible, peu spécifique
- Test de Schilling (vitamine B12 radio-marquée) : n’est plus réalisé
- Fibroscopie gastrique : gastrite atrophique fundique non spécifique
=> Risque de cancer gastrique augmenté : fibroscopie répétée tous les 3 ans
Carence en vitamine B12 : traitement ?
Administration parentérale de vitamine B12 = hydrocoxobalamine : en 2 temps
- Reconstitution des réserves : 10 injections de 1000 μg, 1 jour/2 = en 20 jours
- Traitement d’entretien : injection IM de vitamine B12 1000 μg 1 fois tous les 3 mois, à vie
- EI : douleur/allergie au point d’injection, coloration des urines en rouge
Vitamine B12 per os : seulement si carence d’apport, allergie à la vitamine B12 ou patient sous anticoagulant
NFS de contrôle à 6-8 semaines avec contrôle du bilan martial
Carence en folates : généralités ?
= Vitamine B9 : vitamine hydrosoluble thermolabile (mauvaise résistance à la cuisson), nécessaire à la synthèse d’ADN
- Besoin = 400 μg/j : apport alimentaire dans les légumes verts (épinards, brocolis), céréales, fruits, foie
- Absorbé au niveau du jéjunum proximal
- Réserves principalement hépatiques de 2 à 4 mois
Carence en folates : clinique ?
- Anémie macrocytaire arégénérative
- Glossite (sans les critères de glossite de Hunter)
- Dans les 1ère semaines de grossesse : anomalie de fermeture du tube neural chez le fœtus
Carence en folates : examens complémentaires ?
- Hémogramme, bilan d’hémolyse et myélogramme : identique à la carence en vitamine B12
- Dosage sérique de l’acide folique diminué (< 5 μg/L)
- Dosage des folates érythrocytaires (de réserves) diminués
Carence en folates : étiologies ?
Carence d’apport (cause la plus fréquente) :
- Alimentation exclusivement cuite ou sans légumes crus
- Dénutrition
- Alcoolisme
- Nutrition parentérale sans supplémentation en folates
- Malabsorption intestinale : maladie de Crohn, maladie coeliaque, atteinte de la muqueuse par un lymphome ou une sclérodermie, atteinte post-radique de la région iléale terminale, pullulation microbienne…
- Inhibition de la transformation en acide folinique par la dihydrofolate réductase : méthotrexate, cotrimoxazole, sulfamides, hydantoïne, 5-FU
Carence relative (besoins accrus) :
- Femme enceinte, adolescent
- Anémie hémolytique chronique
- Dermite exfoliatrice sévère (psoriasis)
Carence en folates : traitement ?
- Supplémentation oral : acide folique (Spéciafoldine®) 5 mg/jour pendant 2 à 4 mois
- Supplémentation parentéral : acide folinique en cas de malabsorption ou de traitement anti-folique
- NFS de contrôle à 6-8 semaines avec contrôle du bilan martial
Anémie macrocytaire arégénérative : attention traitement ?
=> Eviter toute démarche transfusionnelle irréfléchie, même si l’hémoglobine est très basse (anémie progressive)
=> L’administration de folates à un patient porteur d’une carence en vitamine B12 peut aggraver les troubles neurologiques : en l’absence de résultat des dosages vitaminiques, prescrire simultanément les 2 vitamines
Anémie macrocytaire arégénérative : hémopathie maligne ?
=> Myélogramme systématique en l’absence de cause évidente
- Syndrome myélodysplasique ++
- Envahissement médullaire
Anémie normocytaire régénérative : régénération médullaire ?
= Contexte souvent évident :
- Sortie d’aplasie médullaire : chimiothérapie…
- Début de traitement d’une anémie arégénérative…
Anémie normocytaire régénérative : anémie post-hémorragique aiguë ?
= Perte de sang total (perte d’une partie de la masse sanguine totale) : hématocrite constant
- Signes cliniques : discret (hémorragie non extériorisée) jusqu’à l’état de choc
- Apparition d’une anémie après 1 à 2 jours : normocytaire, proportionnelle à la perte sanguine
- Augmentation du taux de réticulocytes 3 à 5 jours après l’hémorragique aiguë
=> Vérifier l’absence de carence martiale 2ndr par NFS + bilan martial à 4-6 semaines
Anémie normocytaire régénérative : hémolyse ?
- Hémolyse chronique = intra-tissulaire : pâleur, ictère, splénomégalie
- Hémolyse aiguë = intravasculaire : fièvre, douleur lombaire/abdominale, hypotension/choc, diarrhée, nausées, hémoglobinurie (urines « rouge Porto ») avec risque d’insuffisance rénale aiguë, ictère retardé (< 48h)
- Bilan d’hémolyse : augmentation bilirubine libre, haptoglobine effondrée, augmentation LDH et fer sérique
=> L’haptoglobine fixe l’Hb libre : synthèse hépatique, augmentée en cas de syndrome inflammatoire (faux négatif) - NFS avec frottis sanguin : anémie d’importance variable, normocytaire (parfois modérément macrocytaire du fait de la réticulocytose), parfois accompagnée d’une érythromyélémie
- Test de Coombs direct systématique : recherche d’Ac anti-érythrocytaire fixés sur les GR
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire immunologique : caractéristiques ?
- Test de Coombs direct positif
- Etude immuno-hématologique : nature de l’Ac (IgG ou IgM/complément), titre, optimum thermique
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire immunologique : anémie hémolytique auto-immune ?
1. Auto-Ac chauds (80%) = IgG anti-Rhésus à activité optimale à 37° - Idiopathique - Tumeur ovarienne - Hémopathie lymphoïde maligne : LLC... - Infection virale - Maladie auto-immune : lupus... - α-méthyldopa ou lévodopa
TTT
- 1ère intention : corticoïdes
- 2nd intention : splénectomie ou rituximab
- Supplémentation en folates associée
- Auto-Ac froids (20%)
= IgM anti-I ou anti-i à activité optimale à 4° : Coombs type complément
- Maladie des agglutinines froides : hémolyse chronique avec poussées d’hémolyse et acrocyanose au froid
- Infection : EBV, CMV, VIH, Mycoplasma pneumoniae
- Hémopathie lymphoïde maligne (LNH), parfois de révélation tardive
TTT - Réchauffement/éviction du froid - Rituximab possible en cas de maladie des agglutinines froides Splénectomie et corticoïdes inefficaces - Supplémentation en folates associée
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire immunologique : immuno-allergique ?
= Auto-Ac actif seulement en présence du médicament : test direct positif et indirect négatif
- Type haptène/adsorption (β-lactamine…) : intra-tissulaire
- Type néo-Ag/immun-complexe (ceftriaxone, pipéracilline, quinine, AINS…) : intravasculaire
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire immunologique : allo-immune ?
- Allo-immunisation post-transfusionnelle
- Allo-immunisation materno-fœtale
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire mécanique : caractéristiques ?
=> présence de schizocytes au frottis sanguin
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire mécanique : microangiopathie thrombotique ?
= Avec thrombopénie, fièvre et troubles neurologiques et/ou insuffisance rénale
- Purpura thrombotique thrombocytopénique (chez l’adulte surtout) : déficit sévère en ADAMTS13 par mutation ou acquise (Ac anti-ADAMST13)
- Syndrome hémolytique et urémique : post-diarrhéique (chez l’enfant surtout : shiga-toxine de E. coli O157:H7) ou sans diarrhée (chez l’adulte)
- Autre : quinine, gemcitabine, ciclosporine, cancer, HTA maligne, maladie auto-immune…
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire mécanique : étiologie ?
- Hémolyse sur valve native (calcifiée) ou mécanique (surtout en cas de désinsertion)
- Circulation extracorporelle…
- MAT
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire infectieuse ?
- Paludisme
- Septicémie (notamment à Clostridium perfringens)
Anémie hémolytique d’origine extra-corpusculaire toxiques ?
- Contexte évocateur : venin de serpent, champignon vénéneux
- Intoxication : plomb (saturnisme), cuivre (maladie de Wilson)…
- Médicament : sulfamide, ribavirine, disulone…
Anémie hémolytique d’origine intra-corpusculaire par anomalie de membrane : sphérocytose héréditaire ?
= Maladie de Minkowski-Chauffard : cause corpusculaire la plus fréquente en France
- Transmission autosomique dominante (contexte familial) ou récessive dans 25% des cas
- Généralement chez l’enfant : splénomégalie et ictère constants + hémolyse d’importance variable, chronique
Complication
- Hyperhémolyse dans les suites d’un stress (infection, grossesse, effort…)
- Lithiase vésiculaire pigmentaire
- Erythroblastopénie aiguë en cas d’infection par le parvovirus B19
- Anémie souvent modérée ± compensée, grande hyper-réticulocytose, VGM normal
- Présence de sphérocytes au frottis sanguin
- chute de résistance des GR aux solutions hypotoniques et augmentation auto-hémolyse in-vitro
- Ektacytométrie (quantification de la déformabilité) : diagnostic positif
- Test à l’éosine-5-malmeimide (EMA) : déficit en protéine bande 3
TTT
- Splénectomie après l’âge de 5 ans : traitement de référence
- Enquête familiale, conseil génétique
Anémie hémolytique d’origine intra-corpusculaire par anomalie de membrane : hémoglobinurie nocturne paroxystique ?
= Maladie de Marchiafava-Micheli = déficit en protéine membranaire protégeant de la lyse par le complément (CD55/59) : maladie rare de l’adulte, seule hémolyse corpusculaire acquise
- Poussées d’hémolyse aiguë nocturne (par baisse du pH sanguin) : anémie, hémoglobinurie, ictère, douleurs lombaires/abdominales ± splénomégalie (50%)
- Parfois facteur déclenchant : infection, vaccination, chirurgie, effort physique
Complication
- Aplasie médullaire
- Susceptibilité aux infections
- Thrombose veineuse (Budd-Chiari ++)
- Leucémie aiguë myéloïde (rare)
- Neutropénie et thrombopénie associées dans 30% des cas
- Immunophénotypage des GR/leucocytes sanguins : population déficitaire en CD55/59
TTT
- Ac monoclonal anti-protéine C5 du complément : eculizumab
- Allogreffe de moelle osseuse en cas de complication sévère
- Anticoagulation au long cours en prévention 2ndr après accident thrombotique
- Contre-indication aux oestroprogestatifs (risque majoré de thrombose)
Anémie hémolytique d’origine intra-corpusculaire par anomalie enzymatique : déficit en G6PD ?
= Favisme : la plus fréquente dans le monde, transmission liée à l’X, prédominance masculine
- Surtout retrouvé sur le pourtour méditerranéen, en Afrique noire et en Asie
- Poussées d’hémolyse aiguë d’intensité variable, parfois sévère
- Induites par un agent oxydant : médicament (sulfamide, antipaludéen, fluoroquinolone, dérivé nitré, bleu de méthylène), aliment (fèves), infection (fièvre, hépatite virale)…
± Hémolyse chronique (pourtour méditerranéen ++) : splénomégalie dès l’enfance
- Au cours des crises : hémolyse, corps d’Heinz au frottis sanguin, taux de G6PD normal (réticulocytes riches en G6PD)
- A distance d’une crise : corps d’Heinz à l’adjonction d’agent oxydant, chute du taux de G6PD
Anémie hémolytique d’origine intra-corpusculaire par anomalie enzymatique : déficit en PK ?
= Transmission autosomique récessive : plus rare, diagnostic pédiatrique
- Hémolyse chronique variable, avec taux de PK sérique abaissé
- TTT : transfusion, splénectomie à discuter en cas de destruction splénique des GR
Anémie hémolytique d’origine intra-corpusculaire par anomalie de l’hémoglobine : syndrome thalassémique ?
= Anomalie quantitative de synthèse des chaînes α ou β : transmission autosomique récessive
- Hémolyse intra-médullaire (peu/arégénérative) et périphérique, microcytose
- Electrophorèse de l’Hb : anomalie des taux d’HbA1 (α2β2 = 99%), HbA2 (α2δ2 < 3%) et HbF
(α2γ2 < 1%) ± Hb anormales (Hb Bart, HbH) => en l’absence de carence martiale (( l’HbA2)
α-thalassémie
= Rare : retrouvée surtout en Asie, pourtour méditerranéen et Afrique noire
- Anasarque de Bart (4 mutations) = Hb Bart (γ4) : non viable
- α-thalassémie majeure (3 mutations) ou hémoglobinose H = HbH (β4) : anémie profonde dès la naissance, peu/arégénérative, splénomégalie
- α-thalassémie mineure (2 mutations) = ( faible HbA2 : microcytose isolée
- α-thalassémie silencieuse (1 mutation): EHb normale, microcytose modérée
β-thalassémie
= Beaucoup plus fréquente : pourtour méditerranéen, Moyen/Extrême- Orient
- β-thalassémie majeure = maladie de Cooley (homozygote) = absence totale d’HbA, remplacé par l’HbF > 50% : anémie franche dès 3 mois, splénomégalie,
- β-thalassémie mineure (hétérozygote) = & HbA2 > 3,5% : microcytose isolée
Thalassémie majeure
- Déglobulisation aiguë : notamment centrale après infection parvovirus B19
- Déformations osseuses et trouble de la croissance staturo-pondérale par hyperplasie de la moelle osseuse
- Hépato-splénomégalie
- Hémochromatose 2ndr post-transfusionnelle
- Lithiase pigmentaire : risque de colique hépatique
TTT
- Soutien transfusionnel
- Chélateur du fer : déféroxamine (Desféral®) SC, déférasirox (Exjade®) po
Drépanocytose : généralités ?
= Mutation de la chaîne β de la globine, autosomique récessive : en Afrique Noire surtout
- Entraine une polymérisation de l’hémoglobine S (anomalie qualitative), notamment en situation d’hypoxémie, avec déformation du GR en faucille => thrombose et hémolyse
Drépanocytose : clinique ?
- Splénomégalie chez l’enfant, puis asplénie fonctionnelle sans splénomégalie à l’âge adulte
- Sub-ictère cutanéo-muqueux
- Syndrome anémique discret
=> Toute crise douloureuse chez un sujet noir est suspecte de crise drépanocytaire
Drépanocytose : examens complémentaires ?
- NFS : anémie hémolytique normochrome, normocytaire, régénérative
- Frottis: drépanocytes, anisopoïkilocytose, polychromatophilie, ponctuation basophile
- EHb : HbS > 50% (jusqu’à 100%), absence d’HbA1 et augmentation de l’HbF > 5%
Drépanocytose : complications aiguës ?
Crise vaso-occlusive
= Douleurs très intense, d’apparition brutale
- Ostéo-articulaire le plus souvent : extrémités chez l’enfant, lombalgies et torticolis chez l’adolescent
- Syndrome thoracique aigu : fièvre, hypoxie, anomalies Rx des bases
- Abdominale : tableau abdominal aigu pseudo-chirurgical
=> Facteur déclenchant : chaud (fièvre, chaleur), froid (baignade, hiver),
infection, déshydratation, hypoxie (altitude, avion)
- Accident vaso-occlusif : AVC ischémique, infarctus pulmonaire, ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale, OACR, priapisme… - Déglobulisation aiguë : périphérique par hémolyse ou séquestration splénique, centrale par érythroblastopénie : parvovirus B19
- Asplénie : infection à germes encapsulés (pneumocoque, méningocoque, Haemophilus) ou à d’autres germes (salmonelle, staphylocoque, E. coli…)
Drépanocytose : complications chroniques ?
- Enfant : retard staturo-pondéral, retard pubertaire, séquelle psychologique
- Adulte : séquelles neurologiques (post-AVC), oculaire (rétinopathie proliférante), cardio-pulmonaire (HTAP, cardiomyopathie dilatée), pulmonaire (TVO/TVR), IRC, lithiase biliaire, ulcère de jambe, impuissance, fausse couche
Drépanocytose : traitement de crise ?
Hospitalisation : fièvre > 38,5°, crise hyperalgique ou ne cédant pas après 24h, anémie
majeure, complication grave = neurologique, oculaire, priapisme ou syndrome thoracique
- Antalgique, palier 3 si nécessaire
- Réchauffement, hyperhydratation alcaline, oxygénothérapie
- Transfusion, voire saignée-transfusion
- Erythraphérèse : en urgence si AVC, thrombose rétinienne ou priapisme, différé si accident vaso-occlusif persistant
- Antibiothérapie active sur le pneumocoque si fièvre > 38,5°
Drépanocytose : traitement de fond ?
- Hydroxy-urée
- Saignée-transfusion, voire érythraphérèse
- Vaccin anti-pneumocoque, méningocoque et Haemophilus
- Antibioprophylaxie pneumococcique : Oracilline® en continu chez l’enfant
- Surveillance 1 fois/an : échographie cardiaque et abdominale, Rx ostéo-articulaires, FO, protéinurie et EFR + Doppler trans-crânien chez l’enfant
Drépanocytose : forme hétérozygote ?
= HbS < 50% : asymptomatique
- Sauf si associé à une β-thalassémie (S/β) ou une hémoglobinose C (S/C) = forme hétérozygote composite
Drépanocytose : mesures communes ?
- Supplémentation systématique en vitamine B9 (Spéciafoldine® 1 cp/j) pendant 10 jours/mois
- Vaccination contre l’hépatite B
- Conseil génétique : diagnostic prénatal, enquête familiale
- Allogreffe de cellules souches à discuter dans les formes très sévères (et si donneur familial)
=> Ne nécessite pas de supplémentation en fer : récupération par circuit fermé
