Syndrome myélodysplasique Flashcards
Syndrome myélodysplasique : généralités ?
= hémopathie clonale par atteinte clonale acquise des cellules souches hématopoïétiques, avec anomalies épigénétiques et génétiques entraînant un défaut qualitatif (dysplasie) et quantitatif (apoptose excessive), à l’origine d’un défaut de production de cellules matures : rare, principalement chez l’adulte > 60 ans, prédominance masculine (1,5/1)
- Evolution prolongée et relativement indolente dans 70% des cas : aggravation progressive des cytopénies
- Evolution plus rapide et plus agressive vers une leucémie aiguë myéloïde dans 30% des cas
Syndrome myélodysplasique : facteurs étiologiques ?
- Primitive dans 85% des cas
- Chimiothérapie par agents alkylants, analogue de purine, conditionnement d’autogreffe, ou exceptionnellement pipobroman ou azathioprine : syndrome myélodysplasique 4 à 10 ans après exposition, le plus souvent par anomalies cytogénétiques caractéristiques des chromosomes 5 et 7, souvent complexes
=> Inhibiteurs de topoisomérase II (anthracycline, VP16) : le plus souvent LAM non précédées d’une myélodysplasie - Toxique : benzène, tabagisme (hydrocarbures benzéniques)
- Irradiation (d’autant plus que le débit est important et le champ d’irradiation large)
- Maladie hématologique acquise : aplasie médullaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Maladie constitutionnelle : trisomie 21, anémie de Fanconi, neutropénie de Kostmann, neurofibromatose
Syndrome myélodysplasique : classificiation OMS généralités ?
- cytopénie réfractaire avec dysplasie uni-lignée
- cytopénie réfractaire avec dysplasie multi-lignée
- anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne
- anémie réfractaire avec excès de blastes
- syndrome 5q
- leucémie myélo-monocytaire chronique
Syndrome myélodysplasique : cytopénie réfractaire ?
= Simple (uni-lignée) :
- anémie réfractaire, thrombopénie réfractaire ou neutropénie réfractaire
- < 1% de blastes sanguin
- < 1 G/L de monocytes
- < 5% de blastes médullaire
- < 15% de sidéroblastes en couronne
Syndrome myélodysplasique : anémie réfractaire sidéroblastique ?
- Anémie isolée, sans blastes sanguins ni médullaires
- Myélogramme : > 15% de sidéroblastes en couronne à la coloration de Perls
Syndrome myélodysplasique : syndrome 5q ?
= 5% des syndrome myélodysplasiques : atteint surtout les femmes > 60 ans, de bon pronostic
- NFS : anémie souvent macrocytaire et profonde, thrombocytose (jusqu’à 1000 G/L)
- Myélogramme : aspect particulier avec mégacaryocytes géants et mono-lobés
- Caryotype : délétion du bras long du chromosome 5
- Traitement spécifique par immunomodulateur : lénalidomide (hors AMM)
Syndrome myélodysplasique : anémie réfractaire avec excès de blastes ?
= 5% des syndromes myélodysplasiques : de bon pronostic
- Anémie isolée ± blastes sanguins (< 20%)
- Myélogramme : blastes médullaires > 5% (< 20%), avec ou sans sidéroblastes en couronne
=> AREB 1 si : blastes médullaire 5-10%, blastes sanguin 1-5%
=> AREB 2 si : blastes médullaires > 10%, blastes sanguins > 5% et/ou présence de corps d’Auer
Syndrome myélodysplasique : leucémie myélo-monocytaire chronique ?
= LMMC : appartient au groupe des syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs
- Monocytose sanguine > 1 G/L confirmée sur plusieurs NFS successifs
- Splénomégalie possible, sans ADP
- Parfois véritable syndrome myéloprolifératif
=> Hb, plaquettes, PNN variable, blastes sanguins < 5%, monocytes > 1 G/L, blastes médullaires < 20%, sidéroblastes en couronne variable
Syndrome myélodysplasique : cytopénie réfractaire avec dysplasie multi-lignée ?
= Dysplasie multi-lignée :
- Anémie, thrombopénie et/ou neutropénie réfractaires
- < 1% de blastes sanguin
- < 1 G/L de monocytes
- < 5% de blastes médullaire
- sidéroblastes en couronne variable
Syndrome myélodysplasique : clinique ?
- Syndrome anémique (révélateur dans 80% des cas) : généralement d’installation progressive
- Syndrome hémorragique par thrombopénie, avec ou sans thrombopathie
- Infection liée à la neutropénie
- Maladie auto-immune (rare) : polychondrite atrophiante, vascularite systémique, polyarthrite séronégative
- Splénomégalie possible, notamment des les syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs (LMMC)
Syndrome myélodysplasique : NFS ?
- Anémie quasi-constante (90%) : d’importance variable, normochrome, normocytaire ou
macrocytaire, non régénérative - Thrombopénie (30%): modérée, rarement < 50 G/L, parfois associée à une thrombopathie
- Thrombocytose possible, jusqu’à 1000 G/L, évocateur d’un syndrome 5q
- Neutropénie < 1,5 G/L (50%) : habituellement modérée
- Monocytose > 1 G/L : évoquer une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
Frottis :
- PNN dégranulés hyposegmentés, plaquettes géantes, hypogranuleuses
- Blaste présent dans 25% des cas : généralement < 5%
Syndrome myélodysplasique : myélogramme ?
=> Indispensable au diagnostic et au pronostic
Anomalie morphologique (75% des cas)
- Cellularité normale ou augmentée, contrastant avec la cytopénie
- Dysérythropoïèse : anomalies nucléaires diverses, cytoplasmes mal hémoglobinés
- Dysgranulopoïèse: cytoplasme pauvre en granulations, PNN mature mal segmenté
- Dysmégacaryopoïèse : taille réduite, petit noyau
- Augmentation du nombre de blastes dans 1⁄4 des cas, de 5 à 19% (LAM si ≥ 20%)
- Coloration de Pearls (fer intracellulaire) : sidéroblastes en « couronne »
- Corps d’Auer
Examen cytogénétique
- Caryotype : anormal dans 50% des cas de syndromes myélodysplasiques primitifs, et 80% des secondaires : délétion surtout, translocation équilibrée, touchant
principalement les chromosomes 5, 7 et 8 (del(5q), monosomie 7, trisomie 8…)
- FISH : recommandée en cas d’échec du caryotype conventionnel, notamment chez les sujets jeunes, pour mettre en évidence des anomalies (monosomie 7, trisomie 8)
Syndrome myélodysplasique : BOM ?
=> Indispensable seulement en cas de moelle pauvre au myélogramme (15% des cas) ou de suspicion de myélofibrose
- Réalisé après bilan de coagulation, nombre de plaquettes, et TS ou TO si doute
Syndrome myélodysplasique : examens complémentaires ?
- NFS
- Myélogramme +/- BOM
- Dosage de vitamine B12 et folates sériques systématique : diagnostic différentiel
- Dosage de la ferritine plasmatique : systématique en cas de support transfusionnel
- Dosage de l’EPO sérique : systématique en cas d’indication d’EPO recombinante
- Recherche de mutations génétiques acquises : notamment sur les gènes de régulation
épigénétique (TET2, ASXL1), l’épissage de l’ARNm (SF3B1) et les gènes RAS et TP53 - Cytométrie de flux : recherche d’anomalie des Ag de surface des cellules médullaires
Syndrome myélodysplasique : diagnostic différentiel ?
=> Aucun signe n’est pathognomonique d’un syndrome myélodysplasique
Insuffisance médullaire quantitative : aplasie ou hypoplasie médullaire (de toute origine)
Insuffisance médullaire qualitative (cytopénie avec moelle de richesse normale ou augmentée) :
- Carence en vitamine B12 ou en folates
- Médicamenteuse (isionazide, chimiothérapie…), exposition à des toxiques (plomb, cuivre)
- Hépatopathie, alcoolisme chronique, hypothyroïdie, insuffisance rénale
- Infection virale : VIH, parvovirus B19
- Maladie inflammatoire chronique
- Infiltration médullaire par des cellules leucémiques, lymphomateuses ou de tumeur solide métastasée
- Myélofibrose
Sidéroblastes en couronne au myélogramme : saturnisme, anémie sidéroblastique congénitale
