Terapia intensiva Flashcards
Choques hipodinâmicos X hiperdinâmicos?
Hipo = reduz DC + aumenta RVS –> hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo
Hiper = reduz RVS + aumenta DC –> distributivos (sepse, anafilaxia, neurogênico)
Parâmetros de monitorização hemodinâmica
PAM, PVC, Pcap, DC e índice de RVS
O que é a PVC?
Pressão estimada pelo cateter de Swan Ganz quando entra no AD –> avalia a volemia pelo retorno venoso + função do VD
*** Pode superestimar a volemia se sobrecarga de VD
O que é a Pcap?
Pressão avaliada pela progressão do cateter de Swan Ganz até capilar pulmonar –> avalia congestão e pressão no VE
Parâmetros do choque hipovolêmico
DC reduzido + PVC e Pcap baixos
Parâmetros do choque cardiogênico
DC reduzido + PVC e Pcap aumentados
Parâmetros de choque obstrutivo
DC reduzido + PVC aumentado e Pcap normal ou baixo
Parâmetros de choque distributivo
DC aumentado + PVC e Pcap diminuídos
Parâmetros para identificar a gravidade da hipoperfusão
DU < 0,5 ml/kg/h
TEC > 3s
Lactato > 1mmol/L ou 9mg/dl
SvcO2 < 70%
Delta do CO2 > 5-6
O que é a saturação venosa central?
É um parâmetro medido pela coleta de sangue do átrio direito –> observa se o sangue chegou muito dessaturado nessa região
O que é o delta de CO2?
Gradiente do CO2 entre uma gaso arterial e outra venosa –> se GAP > 5-6 indica má perfusão, porque o sangue está parado
Parâmetros para identificar a fluidoresponsividade
Elevação passiva das pernas a 45º –> responsivo se DC aumenta ≥ 10%
Delta PP (variação da pressão de pulso na ins X exp) –> responsivo se DPP ≥ 13%
USG Pocus –> responsivo se VCI ≤ 21mm e colapso > 50%, congestão se > 3 linhas B por EIC
Tratamento de choque hipovolêmico
Cristaloides
Coloide para pacientes com volume mal distribuídos
Hemoconcentrado (a partir do grau III)
Tratamento do choque cardiogênico / obstrutivo
Drogas inotrópicas –> dobutamina (droga de escolha) ou dopamina
Suporte circulatório mecânico –> balão intra-aórtico
Tratamento do choque cardiogênico: qual dose de escolha pra dopamina?
Entre 3-10mcg/kg/min estimula receptor beta
Tratamento do choque cardiogênico: quais medicamentos utilizar se o paciente for beta-bloqueado?
Milrinona (inibidor de fosfodiesterase) ou levosimendana (sensibiliza canais de cálcio) –> aumenta contratilidade independente das vias adrenérgicas
Tratamento do choque cardiogênico: quando devemos utilizar nora antes da dobuta?
PAS < 80-90
Tratamento do choque distributivo
Drogas vasopressoras»_space;> nora, dopamina (dose > 10mcg/kg/min), vasopressina ou adrenalina (desespero / anafilático)
Fisiopatologia da sepse
Infecção + predisposição»_space;> mediadores inflamatórios»_space;> inflamação + vasodilatação + trombose (microcirculação, risco de CIVD) + DISFUNÇÃO ORGÂNICA
Definição de choque séptico
Necessidade de vasopressor pra elevar PAM > 65 e lactato > 2mmol/L (18mg/dl) após expansão volêmica
O que o SOFA avalia? A partir de que escore indica sepse?
PaO2/FiO2, PAM, Glasgow, bilirrubina, creatinina e plaquetas
≥ 2
Critérios do qSOFA
FR > 22
PAS < 100
Glasgow < 15
Critérios do NEWS + pontuação que indica risco de sepse
qSOFA + dados vitais (FC, temperatura e saturação)
≥ 7
Conduta para sepse - pacote da 1a hora
Ressuscitação inicial –> 30ml/kg, iniciar na 1a hora mas repor em até 3h
Manejo hemodinâmica –> PAM > 65, iniciar nora se paciente não responde ao volume
Cultura + ATB –> ATB em até 1h se choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Outras medidas –> hidrocortisona, dobuta, transfusão se Hb < 7
Conduta para sepse - pacote da 1a hora
Ressuscitação inicial –> 30ml/kg, iniciar na 1a hora mas repor em até 3h
Manejo hemodinâmica –> PAM > 65, iniciar nora se paciente não responde ao volume
Cultura + ATB –> ATB em até 1h se choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Outras medidas –> hidrocortisona, dobuta, transfusão se Hb < 7
Conduta para sepse - pacote da 1a hora
Ressuscitação inicial –> 30ml/kg, iniciar na 1a hora mas repor em até 3h
Manejo hemodinâmica –> PAM > 65, iniciar nora se paciente não responde ao volume
Cultura + ATB –> ATB em até 1h se choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Outras medidas –> hidrocortisona, dobuta, transfusão se Hb < 7
Conduta para sepse - pacote da 1a hora
Ressuscitação inicial –> 30ml/kg, iniciar na 1a hora mas repor em até 3h
Manejo hemodinâmica –> PAM > 65, iniciar nora se paciente não responde ao volume
Cultura + ATB –> ATB em até 1h se choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Outras medidas –> hidrocortisona, dobuta, transfusão se Hb < 7
Insuficiência respiratória hipoxêmica: fisiopatologia
Troca de oxigênio entre alvéolo e capilar prejudicada, o CO2 é eliminado
Ex: SDRA, IC, TEP
Insuficiência respiratória hipoxêmica: diagnóstico
PaO2/FiO2 < 300 –> PO2 não soube mesmo fornecendo oxigênio
Gradiente alvéolo-arterial –> diferença de PO2 > 15
Insuficiência respiratória hipoxêmica: tratamento
Oxigenoterapia com cateter nasal de alto ou baixo fluxo
Se não resolver –> VNI ou ventilação invasiva
Insuficiência respiratória hipercapnica: fisiopatologia
Problema na eliminação de CO2 –> hipoventilação (ex.: miastenia gravis, DPOC)
Insuficiência respiratória hipercapnica: diagnóstico
PaCO2 > 50 e pH < 7,35 –> acidose respiratória
Insuficiência respiratória hipercapnica: tratamento
VNI CPAP ou BiPAP
Ventilação invasiva –> VCV ou PCV
SDRA: definição
Edema pulmonar inflamatório –> principal causa é sepse
SDRA: diagnóstico pelos critérios de Berlim
7 dias de início dos sintomas após exposição
Excluir outras causas –> cardíacas ou hipovolemia
RX de tórax –> opacidade bilateral que não é derrame, atelectasia ou nódulo
Alteração na relação PaO2/FiO2
SDRA: classifique a gravidade de acordo com as trocas
< 300 = leve
< 200 = moderada
< 100 = grave
SDRA: base do tratamento
Esperar melhora da doença de base + suporte ventilatório
SDRA: como deve ser o suporte ventilatório?
SDRA leve pode fazer VNI, moderado ou grave = VM em PCV ou VCV
Ventilação protetora:
- Baixo volume corrente (< 6ml/kg)
- Pressão de platô ≤ 30
- Driving pressure (platô - PEEP) ≤ 15
- Ajustar PEEP para alcançar SatO2 > 90%
SDRA: conduta para pacientes refratários
Mantém trocas < 150
- Posição prona por pelo menos 16h
- BNM se trocas < 120
- Se nada funcionar –> ECMO
RNC: Como avaliar lesões no tronco encefálico?
Pupilas e reflexos –> fotomotor, oculocefálico, oculovestibular
RNC: Quando pensar em alteração tóxico-metabólica ao invés de estrutural?
Pupilas podem estar alteradas, mas mantém-se fotorreagentes
Sem déficit focal (exceto hipoglicemia)
Morte encefálica: pré-requisitos
- Lesão encefálica conhecida e irreversível
- Tempo de observação de 6h - 24h se hipóxico-isquêmica (PCR)
- Sinais vitais preservados (T > 35, Sat > 94%, PAM ≥ 65)
Morte encefálica: como constatar?
Exame clínico realizado por 2 profissionais, sendo 1 deles um neurointensivista:
- Intervalo entre os exames de 1h ≥ 2 anos
- Paciente em coma + reflexos de tronco ausentes
- Teste da apneia positivo (respiração ausente com PaCO2 > 55)
Exame complementar: arteriografia, Doppler transcraniano, EEG, cintilografia ou PET-CT
Principal causa de choque hipovolêmico em crianças
Diarreia
Classificação do choque na pediatria
Compensado -> mantém PA adequada por mecanismos compensatórios
Não compensado -> hipotensão
Irreversível
Definição de hipotensão na pediatria
RN com PAS ≤ 60
1 mês - 1 ano com PAS ≤ 70
> 1 ano - 10 anos com PAS ≤ 70 + 2x idade
Definição de SIRS na pediatria
2 critérios, sendo que um dos 2 primeiros é obrigatório
- Temperatura > 38,5 ou < 36
- Leucocitose, leucopenia ou bastões > 10%
- Taqui ou bradicardia
- Taquipneia ou VM
Definição de sepse na pediatria
SIRS + infecção suspeita ou confirmada
Definição de sepse grave na pediatria
Sepse + disfunção CV OU SDRA OU 2 ou mais disfunções orgânicas
Definição de choque séptico na pediatria
Sepse + disfunção CV + alteração hemodinâmica que não reverte após volume
Condutas iniciais para sepse em crianças
Medir lactato + colher hemoculturas + ATB de amplo espectro (1h choque séptico, até 3h sepse) + ringer-lactato + DVA SN
DVA: Qual a recomendação no choque séptico em crianças?
Adrenalina se DC baixo
Noradrenalina se PA baixa
Vasopressina se necessidade de doses altas de catecolaminas
Quando fazer uso de hidrocortisona em crianças com choque séptico?
Uso prévio de CTC
Distúrbio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Hiperplasia adrenal congênita
Como realizar a reposição de fluidos em crianças com choque séptico?
Tem UTI PED? 10-20ml/kg até 40-60ml/kg na 1a hora, parar se sobrecarga de volume
Não tem UTI PED + sem hipotensão? Não fazer bolus
Não tem UTI PED + hipertensão? 10-20ml/kg até 40ml/kg na 1a hora, ir avaliando e titulando
Ajustes iniciais da ventilação mecânica
FiO2 de 100%
FR de 12-16
PEEP 3-5
Relação I:E de 1:2 ou 1:3
VM: Qual o perigo de aumentar muito a PEEP?
Aumento da pressão intratorácica -> diminui o retorno venoso -> pode diminuir o DC
VM: Qual ajuste devemos realizar em pacientes com doenças respiratórias obstrutivas?
Diminuir a FR, permitindo um maior tempo de expiração em relação a inspiração
VM: tipos de disparo
Assisto-controlado, espontâneo e controlado
VM: O que é a ciclagem?
Troca de inspiração para a expiração
VM: Como calcular o peso corrido do paciente?
Homens -> 50 + 0,91 (altura em cm - 152,4)
Mulheres -> 40 + 0,91 (altura em cm - 152,4)
VM: ciclagem, limite e disparo do modo VCV
Volume -> 6-8ml/kg
Fluxo -> 40/60 L/min
Disparo -> assisto-controlado
VM: ciclagem, limite e disparo do modo PCV
Tempo -> 1-1,2s
Pressão -> 12-20
Disparo -> assisto-controlado
VM: ciclagem, limite e disparo do modo PSV
Ciclagem -> queda do pico de fluxo de 25%
Limite -> pressão de 15-18
Disparo -> espontâneo
Definição de hipertensão intracraniana
Aumento da PIC ≥ 20-22mmHg
Causas de hipertensão intracraniana
Parênquima -> lesões com efeito de massa
Líquido -> aumento da produção, redução da absorção ou obstrução
Sangue -> sangramento ou obstrução venosa
O que é a hidrocefalia de pressão normal?
Aumento gradual do liquor, permitindo que o corpo se adapte
Paciente cursa com demência, ataxia de marcha e incontinência urinária
O que é a hidrocefalia ex-vácuo?
Aumento de volume dos ventrículos sem causar HIC porque ocorre um diminuição da massa cerebral
Ocorre no Alzheimer
Como funciona a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral?
Pico hipertensivo = vasoconstrição
Hipotensão = vasodilatação
O que é a pressão de perfusão cerebral?
PAM - PIC -> corresponde a diferença entre a força que empurra o sangue para cima com o sangue que quer sair do crânio
Clínica da hipertensão intracraniana
Cefaleia + papiledema
Vômitos em jato
Paralisia do VI par causando estrabismo convergente
Alteração no nível de consciência
Tríade de Cushing
Pode cursar com sintomas focais (massa ou herniação)
O que é a tríade de Cushing?
HAS + bradicardia + respiração irregular
Como realizar o diagnóstico / monitorização da HIC?
TC e RM - podem demonstrar desvio de LM
Medida da PIC - intraventricular é o padrão-ouro
Outras - PAM, oximetria venosa jugular, tensão cerebral de oxigênio
Condutas iniciais para hipertensão intracraniana
Medidas gerais: cabeceira 30º, sedação + analgesia, controlar febre e convulsão
Administração de manitol ou salina hipertônica
Hiperventilação transitória (30-35mmHg)
Remoção de liquor por ventriculostomia
Quando usar CTC em paciente com HIC?
Doenças secundárias a processo imuno-inflamatório -> tumor ou abscesso
HIC: O que fazer se o paciente mantiver quadro grave refratário?
Barbitúricos -> pentobarbital, tiopental
Hipotermia -> mais em estudos clínicos
Craniectomia descompressiva
Qual é a meta pressórica do manejo da HIC?
PIC < 20
PPC 60-70
