Tema 3: TRATAMIENTO DEL DOLOR: ANALGÉSICOS, AINES, OPIÁCEOS MENORES Y MAYORES. ADYUVANTES. Flashcards
que dolor es el mas frecuente?
MUSCULO ESQUELETICO–> mas frecuente y el de mayor intensidad
el dolor es un sintoma infravalorado o sobrevalorado?
INFRAVALORADO
(el 42% de los hospitales ni siquiera evaluan la intensidad del dolor con escalas)
como podemos clasificar el dolor segun su duracion?
cual es considerado un sitnoma y cual una enfermedad
- AGUDO (<1mes)–> sintoma
- CRONICO (>6 meses)–> enfermedad
dolor agudo:
- suele tener tratamiento?
- normalmente que tipo de dolor es?
- es un dolor positivo o negativo para el organismo?
- normalmente (salvo excepciones) tiene tto medico o quirurgico curativo. (como puede dar ansiedad tambien se le puede dar tto adyuvante para esto tambien)
- suele ser NOCICEPTIVO (sistema nervioso intacto, sano)
- es un dolor positivo para el organismo d emanera parcial, ya que nos avisa del daño y peligro tisular.
un dolor cronico:
- es util?
- a que se suele asociar?
- NO es util para nada, ES UNA ENFERMEDAD EN SI MISMA
- Se suele asociar a depresiones ( las personas se sienten incomprendidas)
diferencias entre dolor agudo y cronico
cual es la clasificacion del origen del dolor?
- NOCICEPTIVO: se activan neuronas aferentes nociceptoras por estimulos dolorosos–> AVISA DEL DAÑO REAL, EL SISTEMA NERVIOSO ESTA INTACTO!!
- NEUROPATICO: cuando lo afectado es el sistema nervioso
- PSICOGENO: diagnostico de exclusion
- MIXTO: combina caracteristicas de los anteriores
El dolor nociceptivo esta dividido en dos grupos, cuales son?
- SOMATICO (piel, musculo y huesos
- VISCERAL (o_rganos y visceras profundas_)
un dolor neuropatico sera facil de tratar?
NOOO porque tiene mala respuesta a los analgesicos convencionales (sobre todo en pacientes oncologicos)
segun el curso del dolor lo podemos clasificar en que dos grupos?
- CONTINUO: persiste durante todo el dia, aunqeu puede tener varias variaciones. ES CONTINUO Y PROGRESIVO.
-
EPISODICO: transitorio y puede aparecer tambien sobre un dolo rbasal contolado. pued ser:
- incidental: hay un estimulo desencadenante
- irruptivo: es epontaneo
- fin de doses: aparece antes de la siguiente toma de analgesia
que es lo mas importante en la faloracion del dolor?
OJO ALERTA PELIGRO
LA ANAMNESIS!!!
A tener en cuenta: si alguien nos dice que tiene dolor hay que creerle, no seamos como los doctores que salieron en un capitulo de mi vida con 300kg en el que como el paciente tenia una adiccion a los analgesicos, cuando se cayó al suelo y dijo que necesitaba ayuda nadie le creyo y le dejaron ahi tirado. (se ve que se habia roto un hueso cuando se cayo)
porque es importante conocer si el dolor del paciente es nociceptivo o neuropatico?
de esto depende el tto
- NOCICEPTIVO: responde bien a los opioides
- NEUROPATICO: solo responde de forma parcial a opioides y ademas necesitara medicacion coadyuvante. debemos ademas usar antidepresivos y/o anticonvulsionantes
que escalas debemos realizar en todo paciente con dolor?
(OPQRST y ALICIA viene a ser lo mismo, pero una es en ingles y otra en español)
Escalas unidimensionales que se usan para medir el dolor
- Escala verbal simple
- Escala numérica
- Escala analógica visual (EVA)
Escalas de medición del dolor multidimensionales
(pone que no se explicaron, pongo nombres por si a caso)
- Cuestionario de dolor de McGill
- Cuestionario breve de dolor/escala FLACC
Principios del tratamiento del dolor
(es una lista larga pero lógica)
- Tratar siempre el dolor y no infravalorar su intensidad
- Explicar al paciente la naturaleza de su dolor, su causa o su mecanismo, pues facilita su abordaje y disminuye su sufrimiento
- Individualizar el tratamiento según el tipo e intensidad del dolor.
- Administrar los analgésicos de forma pautada. Dejar pautada analgesia de rescate.
- Explicar y prevenir los efectos secundarios del tratamiento.
- Emplear la vía de administración oral siempre que sea posible ya que es la más fisiológica.
- Ajustar la vida media de los fármacos en función del tipo de dolor (vida media corta para dolores agudos y variables; vida media larga para dolores crónicos).
- Pactar con el paciente objetivos realistas a la hora de controlar el dolor. En el dolor agudo es fácil conseguir las expectativas del paciente, en el crónico no.
- Detectar los posibles factores psicológicos y ambientales que pueden influir en la génesis y percepción del dolor, ya que pueden dificultar el tratamiento (depresión, ganancias, litigio, adicción).
- Reevaluar al paciente.
Escala analgésica de la OMS (recordatorio)
Qué quiere decir el concepto de “ascensor analgésico”
Se debe comenzar a emplear el fármaco adecuado de acuerdo con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalonamiento. Esta intensidad del dolor la marca el EVA. Recorrer los diferentes escalones puede provocar un retraso en el control, favoreciendo la refractariedad al tratamiento adecuado. Por este motivo, se debe ir reevaluando al paciente y decidiendo si subes, bajas o cambias el tratamiento del dolor en función de su intensidad.
Qué son los coadyuvantes
Se pueden usar en cualquiera de los escalones mencionados (por eso se conocen como escalón o). Potencian el efecto de los analgésicos convencionales. No son fármacos analgésicos, pero por su forma de actuar facilitan el manejo del dolor, usándose en el control de otros síntomas asociados o en dolores que no responden a los analgésicos convencionales (dolor neuropático). Se deben emplear según el tipo de dolor y los síntomas del paciente, independientemente del escalón. Cuando se asciende de escalón, se debe mantener el coadyuvante.
Cuando subimos de escalón analgésico mantenemos el coadyuvante o lo quitamos
Se mantiene
Mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos
Inhibición de COX
Diferencia entre COX1 y COX2
- COX1: es fundamental para la síntesis de prostanoides con funciones homeostáticas, destacando la protección de la mucosa gástrica, mantenimiento de la función renal y la activación plaquetaria.
- COX2: participa en multitud de procesos proinflamatorios en prácticamente todos los tejidos.
Tipos de AINE según la vía en la que actúan
- AINEs no selectivos: la mayoría
- Inhibidores selectivos de COX-2: coxib, tienen menos efectos secundários a nivel gastrointestinal
Clasificación de los AINE
(TABLA)
Hay quién considera el paracetamol un AINE y quién no
Características de la acción analgésica de los AINEs
- Intensidad leve-moderada
- Inicio de acción rápido
- Acción de origen periférico y central
- Poseen techo terapéutico
Tienen techo terapéutico los AINE?
Sí
Características de la acción antiinflamatoria de los AINE
- La acción antiinflamatoria es independiente y tardía respecto a la acción analgésica.
- La potencia antiinflamatoria depende del AINE utilizado.
Características de la acción antipirética de los AINE
- Se debe a la inhibición de la síntesis y liberación de prostaglandinas a nivel central por parte del hipotálamo.
- Afectan de forma significativa a la temperatura elevada, no a la basal.
Características de la acción de antiagregación plaquetaria de los AINE
- Se realiza mediante la inhibición directa de la COX1, bloqueando la síntesis de tromboxano A2 (TXA2) en la plaqueta y prostaciclina en la pared vascular.
- El AINE utilizado como antiagregante plaquetario es el AAS a dosis bajas (100mg/24h). No hay evidencia que digan que 300mg de AAS tengan más efecto antiagregante que 100mg.
- Los inhibidores selectivos de la COX2 no tienen función antiagregante.
- La inhibición plaquetaria se prolonga durante toda la vida de la plaqueta, entre 7 y 9 días.
Los coxibs tienen acción antiagregante?
NO
Indicación de los AINE
- Tratamiento del dolor leve o moderado de tipo nociceptivo somático o visceral, solos o asociados con opioides.
- Control de temperatura en procesos febriles.
- Antiagregación plaquetaria en prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.
Mecanismo de acción del paracetamol
Inhibición de prostaglandinas a nivel central
Existe antídoto del paracetamol?
Sí, N-acetilcisteína
El paracetamol produce irritación gástrica o erosión de mucosas? Por qué?
No, porque no es un inhibidor de la COX
Se puede tomar paracetamol durante el embarazo y la lactancia?
Sí
Indicaciones del paracetamol
- Tratamiento en monoterapia para el dolor leve-moderado.
- En combinación con AINEs o derivados de la morfina para dolor de elevada intensidad.
- Procesos febriles como antitérmico.
Contraindicaciones del paracetamol
- Hipersensibilidad conocida al Paracetamol
- Hepatitis viral
- Enfermedad hepático crónica
Cómo se metaboliza el paracetamol
Por el hígado
Dentro de los dos tipos de OPIOIDES qué farmacos hay y para qué se utilizan
- Menores: codeína, tramadol y dihidrocodeína –> dolores moderados
- Mayores: fentanilo, morfina, metadona, etc. –> dolores severos
Cuando damos opioides?
Se recomienda dar varios tipos de opioides a la vez?
- Cuando los analgesicos no opioides fracasan
- Cuando el dolor del pte es moderado-severo
NO se recomienda pq aumenta riesgo de ram–> hay que rotar y aádir coadyuvantes
Pq se dice que en españa hay opiofobia?
Pq se infrausa en mayores por miedo a las RAM y a lo que pasa en EEUU que se da mucha dependencia! No usar opioides cuando está indicado y usar AINEs puede hacer que el pte empeore!
Además su uso agudo raramente provoca dependencia
Qué hay que considerar en cuanto a los efectos de los opioides?
Tolerancia (hacer rotación, pasa sobre todo con opioides mayores), adicción, dependencia
RAM opioides
- Náuseas y vómitos: es muy frecuente, en especial al inicio del tratamiento, y tiene rápida tolerancia. pautar antiemético 3-5 días.
- Estreñimiento (el más limitante): tanto opioides menores como mayores. 100% de los pacientes, y persiste durante todo el tratamiento. pautar laxantes si supone un problema.
- Somnolencia: es frecuente en los primeros días de tratamiento
- Sequedad de boca: todo el tratamiento.
- Depresión respiratoria: es grave pero poco frecuente. Sobre todo, por vía oral.Se revierte con naloxona (antídoto).
- Neurotoxicidad inducida por opioide (NIO): abarca alteraciones cognitivas, confusión y delirio, alucinaciones, mioclonías, convulsiones e hiperalgesia. tratar con hidratación + bajar dosis .
- Otros: retención urinaria, íleo paralítico, sudoración, prurito…
*Paciente de 78ª con artrosis y mucho dolor, le dan paracetamol + tramadol y 2d después te la traen porque esta con delirios y cuadro confusional – en este caso si le das naloxona la paciente se recuperará.
Antídoto opioides
IMP!!!!!
Naloxona
Opioides menores
- Tienen techo analgésico?
- Codeína
- Potencia analgésica:
- Otro uso:
- Indicación::
- Se administra solo?
- dosis (está en gris)
1. Tienen techo analgésico? sí
- Codeína
- Potencia analgésica: media
- Otro uso: antitusígeno
- Indicación: dolor moderadamente intenso
- Se administra solo? sí o asociado a AINES o paracetamol para potenciar su efecta
- dosis (está en gris)
o Dosis 30 mg: tratamiento dolor, potencia analgésica media.
o Dosis 15 mg: antitusígeno.
Opioides menores
Dihidrocodeína
En qué se diferencia de la codeína?
En que se emplea en forma de liberación retardada, efectos similares a la codeína
Opioides menores
Tramadol
- Indicación ppal
- Meca de acción
- Ante intoxicación la naloxona es efectiva?
- Entre sus RAM están la depresión respiratoria y la dependencia?
- Pq no se recomienda asociarla a ISRS?
1. Indicación ppal: dolor neuropático
- Meca de acción:inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina
- Ante intoxicación la naloxona es efectiva? no se revierte completamente
- Entre sus RAM están la depresión respiratoria y la dependencia? NO tiene estos efectos prácticamente
- Pq no se recomienda asociarla a ISRS? Riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico
En qué consiste el sdr serotoninérgico?
ESTA EN GRIS
Se manifiesta principalmente con alteraciones mentales, hiperactividad autonómica y trastornos neuromusculares. Las alteraciones mentales pueden ser intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma. Entre los síntomas de hiperactividad autonómica destacan la fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar. Los trastornos neuromusculares más comunes son: temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y ataxia.
opioides mayores
- Indicaciones
- Tienen techo analgésico?
- dolor intenso tanto agudo como crónico que no se controla con dosis máximas de opioides menores.
- NO
Cual es el opioide con más efecto sobre el dolor neuropático?
Tramadol!!!
OJO ALERTA PELIGRO
Cual es el opioides más potente?
Fentanilo (lo ponemos en unidades muy muy bajas)
qué opidoide presenta techo anargésico?
buprenorfina
De los opioides?
- cual responde peor a la naloxona?
- cual causa menos depresión respiratoria?
- cual tiene mínimos efectos hemodinámicos?
- cual se le debe poner a un politraumático?
- buprenorfina
- buprenorfina
- fentanilo
- fentanilo (por los efectos hemodinámicos)
Sobre los antidepresivos como coadyuvantes:
- nombres
- cuanto tarda en hacer efecto?
- tricíclicos, ISRS, e ISRN
- unas 3 semanas (como en la depresión)
sobre los antiepilepticos como coayuvantes:
- cuando están indicados?
- cuanto tarda en hacer efecto?
- nombres
- para el tto del dolor neuropático
- 3-4 días
- carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina y pregabalina
para que damos corticoides?
para reducir la inflamación
que neurolépticos podemos dar cuando está agitado?
haloperidol. evopromazina y clorpromazina
Existen diferentes tipos de sedación segun:
- duración
- nivel de profundidad
- duración: corta o prolongada
- nivel de profundidad: sedación ligera o consciente y profunda
hace falta intubar en la sedación profunda?
SI. SIEMPRE
Cuales son los niveles correctos de sedación en la escala de Ramsay-Hunt? (según un internista)
nivel 1: sedacion insuficiente
niveles 2,3,4 sedacion correcta
niveles 5,6 sedacion excesiva
en paliativos buscamos la sedación nivel 6
cuanto tarda en hacer efecto el tiopental sodico
es un sedante
10-15 segundos
cuanto tarda en hacer efecto el etomidato?
15-30 segundos
el etomidato reduce la PIC?
NOOOO
ESTÁ MAL EN EL POWER, PERO NO SÉ QUE ES LA PIC
que farmaco ponemos como sedante en un trauma?
etomidato
sobre el propofol:
- inicio de accion
- reduce la PIC?
- dosis de sedacion
- RAM:
- inicio de accion: 40 segundos
- reduce la PIC? si
- dosis de sedacion: 1-6 mg/kg/h
- RAM: hipotensión
qué sedante damos si tiene una crisis asmática?
ketamina
(efecto broncodilatador y no da depresión respiratoria)
cuanto tarda en despertar un paciente con óxido nitroso?
en el momento que se lo quitas, despierta
que farmacos tenemosq ue usar en cada caso:
- procedimientos no invasivos:
- procedimientos que producen escaso dolor, pero elevada ansiedad:
- procedimientos que producen dolor intenso y/o mucha ansiedad
- midazolam o propofol
- sedante (midazolam) + lidocaina
- medazolam + fentnailo, propofol + fentanilo o propofol o ketamina en monoterapia
cuando suele hacer bloqueos crurales zorrilla?
Qué dosis pone y de qué?
en la calle cuando hay un accidente, sin eco ni nada puedes hacerlo.
No puedes hacerlo si tiene alergia a la lidocaína o la mepivacaína. El resto de veces sí.
No necesitas ni eco si es crural, para el resto sí.
Dosis: 0,3ml/kg mepivacaína
cual es el fármaco que más le gusta a zorrilla y por suerte tenemos un master sobre él en paliativos?
El fentanilo.
