MC 6. INSUFICIENCIA CARDÍACA Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Flashcards
¿cual es la etiologia mas frecuente de la insuficiencia cardiaca?
la cardiopatia isquemica
cuales sson los marcadores pronosticos mas importantes del pronostico de la insuficiencia cardiaca?
- clase funcional
- FEVI
Cual es la principal forma de presentacion de la insuficiencia cardiaca?
edema agudo de pulmon
secundario a insuficiencia cardíaca aguda del ventrículo izquierdo, que comporta aumento de la presión capilar pulmonar y extravasación de líquido al intersticio y alvéolos pulmonares.
es el edema agudo de pulmon una patologia en si misma?
nope, hay que buscar la causa subyacente que lo produzca
que signos o sintomas de congestion nos encontraremos en:
- IC izquierda
- IC derecha
- IC izquierda: ortopnea, disnea paroxística nocturna, estertores pulmonares (bilaterales) y edema periférico bilateral.
- IC derecha: ingurgitación venosa yugular, edema periférico (bilateral), hepatomegalia congestiva, reflujo hepatoyugular, ascitis y síntomas de congestión intestinal
que clinica nos encontraremos en caso de hipoperfusion?
extremidades frías y sudorosas, oliguria, confusión mental, mareas y presión de pulso estrecha
clasificacion de killip
- Killip: I: No fallo cardíaco y no signos de descompensación.
- Killip II: Estertores en bases pulmonares, ritmo de galope y 3er ruido. Hipertensión venocapilar pulmonar.
- Killip III: Insuficiencia cardíaca severa. Edema pulmonar franco con estertores generalizados.
- Killip IV: Shock cardiogénico: hipotensión (TA <90 mmHg), hipoperfusión periférica, sudoración, cianosis, oliguria y vasoconstricción.
de cuales de los siguientes pacientes estan bien / mal perfundidos y con/ sin congestion:
- caliente y seco
- caliente y humedo
- frio y seco
- frio y humero
OJO ALERTA PELIGRO!!
en funcion de la congestion (seco/ humedo) y la perfusion (caliente/ frio), nos podemos encontrar 4 tipos de pacientes.
- caliente y seco: bien perfundido y sin congestion
- caliente y humedo: bien perfindido pero con congestion
- frio y seco: hipoperfundido sin congestion
- frio y humeDo: hipoperfundido y congestivo
en infartos pequeños con satruacion adecuada se administra oxigeno? porque si/no?
NOPE
los efectos adversos del oxigeno son: caida del gasto cardiaco y vasoconstriccion (puede empeorar el infarto de arterias de pequeño y mediano calibre)
se puede utilizar la ventilacion mecanica no invasiva (VMNI) en hipotension?
nope
en caso de no ser suficiente la oxigenoterapia, que podemos hacer?
Ventilacion mecanica no invasiva (VMNI) BiPAP o CPAP
(tiene nivel de evidencia IA para el EAP)
verdadero o falso: VMNI (Vent mecanic no invasiva) sola tiene la misma efectividad que la medicacion)
verdadero!!
cuando se realiza ventilación mecánica invasiva (VMI)?
cuando la insuficiencia respiratoria no responde a tratamiento con oxígeno, ni CPAP/VNI.
Se administra en paciente con EAP que ha claudicado, no aguanta la VMNI y está en pre-paro.
podemos usar VMNI en pacientes con hipotension? y la VMI?
VMNI (no invasiva): nope (puede empeorar hipotension)
VMI (invasiva): ya que usamos la VMI en situacion sin otra alternativa, pues aunque empeore la hipotension se utiliza
tto en los siguientes pacientes:
- paciente caliente y seco
- paciente caliente y humedo
- paciente frio y seco
- paciente frio y humedo
- Paciente caliente y seco: ajustar el tratamiento, si hay subcrepitantes bibasales da diurético.
- Paciente caliente y húmedo:
- Si predomina hipertensión–> de entrada se trata con diuréticos y vasodilatadores.
- Si predomina congestión y hay resistencia diurética–> valorar ultrafiltración.
- Paciente frío y seco: iniciar reposición de líquidos, y si no recupera inotrópicos +/- vasopresores.
- Paciente frío y húmedo: diurético, inotrópico y vasopresor si no es suficiente, considerar el balón de contrapulsación.
cual es el tto angular de los pacientes con ICA y signos de sobrecaarga de fluidos de congestion?
diureticos
cual es la estrategia inical para el tto de la congestion?
Diuréticos intravenosos con la adición de vasodilatadores para el alivio de la disnea, si la TA lo permite.
Se recomienda monitorizar regularmente los síntomas, la diuresis, la función renal y los electrolitos.
cual es el diuretico mas empleado en pacientes criticos?
FUROSEMIDA!!
VERDADERO O FALSO: la dosis intravenosa inicial debe ser, como maximo, igual a la dosis que se administra en el domicilio
OJO ALERTA PELIGRO!!!
FALSOOO
La dosis intravenosa inicial debe ser, como mínimo, igual a la dosis administrada en el domicilio (una ampolla de furo = 20mg / una pastilla = 40mg).
FUROSEMIDA
- Tipo de diurético y qué efecto tiene a nivel hidroelectrolítico
- Inicio de acción y duración
- Dosis
- Pq la administración es ev?
- Qué hacemos si la furosemida sola no es suficiente?
- diurético de asa que aumenta la excreción de Na+, Cl-, PO4, Ca2+ y agua
- Inicio de acción: 2-10min y duración: 2h
- Dosis: 0,5–1 mg/Kg vía e.v EXCEPTO! Tasplantados o bloqueo AV 1º grado–> reducir dosis a la 1/2
- Pq la administración es ev? si el paciente está congestivo puede tener edema de pared intestinal que dificulta la absorción.
- Qué hacemos si la furosemida sola no es suficiente?añadir espironolactona o una tiazida
En qué pacientes está indicado la espironolactona?
insuficiencia cardiaca sistólica por disminución severa de la contracción del ventrículo izquierdo + síntomas importantes de insuficiencia cardiaca a pesar del tratamiento con un IECA y un betabloqueante.
Verdadero/Falso la furosemida tiene acción antes del glomerulo lo que lo hace un fármaco de importancia en la recuperación de la funcoón renal previniendo la terapia renal sustitutiva
FALSO
tiene acción después del glomérulo–>no interfiere en la tasa de filtración glomerular –>no tiene relación en recuperación de la función renal, no previene la terapia renal sustitutiva, no es causa de lesión renal aguda y no debe ser utilizada en conjunto con hidratación, excepto en situaciones clínicas específicas.
1 Cuáles son los 2º fármacos + usados en ICA?
- Efecto
- Indicaciones y xontraindicaciones (evitarlos)
1 vasodilatadores iv
- Efecto
- disminuir el tono venoso y arterial
- aumentar el volumen-latido
- Indicaciones: pacientes con ICA hipertensiva
Evitar en hipotensos (PAS<90)
Remarcado en rojo y amarillo! IMPORTANTE!!
Verdadero/Falso Los vasodilatadores se emplearán con precaución en pacientes con estenosis mitral o aórtica significativa
VERDADERO!!!
x dificultad del llenado y la eyección del VI, y al disminuir la pre-carga podría caer la tensión arterial.
Vasodilatadores usados, dosis y RAM
(pongo abajo nombres por si no nos acordamos y facilita la memoria)
Nitroglicerina, Dinitrato de isosorbida, Nitroprusiato, Nesiritida
1.Nitroglicerina–> + usado
- Dosis: inicio con 10-20 μg/min, aumentar hasta 200 μg/min.
- RAM: hipotensión, cefalea y tolerancia
2. Dinitrato de isosorbida
- Dosis: inicio con 1 mg/h, aumentar hasta 10 mg/h.
- RAM: = q nitroglicerina
3.Nitroprusiato
- Dosis: inicio con 0,3 μg/Kg/min y aumentar hasta 5 μg/Kg/min.
- RAM: hipotensión, toxicidad del isocianato y fotosensibilidad–> MONITORIZAR MUCHO!!
4. Nesiritida
- Dosis: bolo de 2 μg/Kg + infusión de 0,01 μg/Kg/min.
- RAM: hipotensión
Inotropicos:
- En qué ptes se indica
2- Efecto
- En qué patología no se recomienda
- Requiere algún tipo de monitorización, por qué?
- Cuáles son?
- En qué ptes se indica
- gasto cardiaco muy reducido como en ICA hipotensiva
- Los + en ICA por disfunción sistólica
2- Efecto: mejoran la contractilidad–> mejora en perfusión–> mantenimiento organos vitales
- no se recomienda en ICA hipotensiva por hipovolemia o etiología corregible
- Requiere algún tipo de monitorización, por qué? electrocardiográfica xq algunos que tienen mecas adrenérgicos pueden dar aquicardia sinusal e inducir isquemia miocárdica y arritmias
- Cuáles son?
- Dobutamina
- Dopamina
- Levosimendán
DOBUTAMINA
- Tipo de fármaco
- Dosis
- Indicación
- Inconvenientes
- inotrópico positivo produce vasodilatacióny a dosis altas:efecto vasoconstrictor.
- Dosis: 2-20 mcrg/Kg/min
- Indicación:
* Disfunción sistólica - Inconvenientes
- infusión prolongada aumenta la tolerancia
- retirada lenta
- si toma beta-bloqueantes iniciar con dosis más alta
- Para que funcionen necesita que haya tensiones altas primero das noradrenalina
DOPAMINA
- Tipo de fármaco y dosis
- Indicacion
- Por qué se usa muy poco?
- Tipo de fármaco y dosis
- <2mcg/kg/min: vasodilatador y diurético.
- De 2-5 mcg/kg/min es beta-estimulante
- A >5mcg/kg/min es vasoconstrictor (alfa-adrenérgico)
- Indicacion: inotrópico en la IC con hipotensión y como potenciador diurético
- Por qué se usa muy poco? pq es muy erratica y se duda si la dosis hace el efecto deseado
Levosimendán:
- dosis
- Indicación
- Efectos
- dosis: 12-24mg/kg en 10 minutos seguidos de 0,05-0,2 mg/kg/m.
- Indicación: IC sistólica sin hipotensión, sobre todo si toma beta-bloqueantes. No en agudo
- Efectos:
- mejora la contractilidad miocárdica
- vasodilatación arterial y venosa
- aumento del gasto cardiaco
- reducción de la presión capilar pulmonar, las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias sistémicas
- anti-arrítmico
- propiedades para revertir el aturdimiento miocárdico
VASOPRESORES
- Indicaciones
- Con qué hay que tener cuidado y es motivo de monitorización de PA y ECG
- Cuál es de elección y por qué?
- Dosis adrenalina y indicación
- Dosis noradrenalina y con qué suele combinarse
En 3 y 4 sobre qué receptores actúan
- Indicaciones: en ptes con hipoT significativa en UCI
- el aumento de la post-carga del ventrículo izquierdo (riesgo de arritmia isquémica miocárdica)
- La NA es de elección por tener menos RAM y mortalidad menor
- Dosis adrenalina y indicación
- receptores B1-B2-Alfa
- 0,05-0,5 mg/kg/min
- Indicaciones: ICA refractario a la noradrenalina y dobutamina
- Dosis noradrenalina y con qué suele combinarse
- receptores Alfa
- 0,2-1 mg/kg/min
- Con dopamina
Digoxina:
- Indicación principaal:
- Admin y dosis
- Qué ocurre con la dosis en pacientes con comorbilidades u otros factores que afecten al metabolismo de la digoxina o pacientes mayores
- Qué evita?
- Indicación: fibrilación auricular y frecuencia ventricular rápida (> 110 lpm).
- Admin y dosis: bolos intravenosos de 0,25-0,5 mg
- Es complicado establecer dosis de mantenimiento
–>empíricamente según concentraciones en sangre periférica (y la FC).
- la taquicardia afuncional
IECA/ARA-II:
- Están indicados en fase inicial?
- Se debe monitorizar al paciente?
- Están indicados en fase inicial? NOO, iniciar a las 24-48h a dosis bajas
- Se debe monitorizar al paciente? sí, su TA y función renal
OPIÁCEOS
- Función opiáceos
- En qué pacientes está indicado
- RAM
- disnea y la ansiedad
- En la ICA no se recomienda el uso sistemático –> usar con precaución en pacientes con disnea grave ppalmente con edema pulmonar
- RAM: náuseas, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria
Incicaciones de Beta-bloqueantes ICA?
pacientes con isquemia resistente, hipertensión, y taquicardia o arritmia.
REGLA MNEMOTECNICA
manejo farmacológico inicial de la insuficiencia cardíaca aguda
M-O-V-I-D-A: Morfina, Oxigeno, Vasodilatarores, Inotrópicos, Diuréticos y A sentarse (postura del paciente).
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA (ICC)
Qué fármacos se utilizan?
- IECAS/ARA II
- Diuréticos
- Beta-Bloqueantes
- Inhibidor neprilisina y receptor de la angiotensina (INRA)
- Hierro
IECAS
- Indicaciones
- Qué fármaco reduce su potencial?
- Qué fármaco potencia su acción?
- RAM
- Contraindicación
- Indicaciones; IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda
- Qué fármaco reduce su potencial? AINES
- Qué fármaco potencia su acción? diureticos
- RAM; tos, insuficiencia renal, angioedema y hiperpotasemia
- Contraindicación en embarazo
Indicación ARA II
NO son más eficaces q IECAS–> solo indicados en intolerantes a IECAS
Diuréticos: Espironolactona/Eplerenona
- Tipo de fármacos: Antagonsistas de los receptores de mineralocorticoides
2, Indicación eplerenona:en ptes con IAM y FEVI reducida y clínica de IC.
- Por qué la espironolactona es beneficiosa para ICC? por su antagonismo a los efectos perjudiciales del hiperaldosteronismo En qué pacientes está contraindicado? pacientes con niveles de creatinina superiores a 2,5v mg/dl o si los niveles de K >5,5
- A qué no es recomendable asociar la espironolactona? IECA y ARAII
Beta-Bloqueantes en ICC
1, Beneficios
- En qué ptes con uso de betabloqueantes cronicos en descompensación se deben retirar?
1, Beneficios
- Mejoran la FEVI y la clase funcional
- disminuyen las hospitalizaciones y aumentan la supervivencia
- En qué ptes con uso de betabloqueantes cronicos en descompensación se deben retirar? si EAP/Shock Cardiogénico.
Inhibidor neprilisina y receptor de la angiotensina (INRA) en ICC: Sacubitril/Valsartán
- Qué tipo de fármaco son cada uno?
- En qué pacientes está indicado la sustitución del IECA/ARAII por INRA?
1.
Sacubitril: Inhibidor de la neprilisina + Valsartán: ARA II
- ptes q han tolerado IECAS/ARA II y que persisten sintomáticos a pesar de la combinación de IECA/ARA II + Betabloc + ARM
La administración de hierro endovenoso tiene un efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca y ferropenia
verdadero/falso
Verdadero
Manejo no farmacológico de la insuficiencia cardíaca crónica
- DAI: desfibrilador automático implantable
- TRC: terapia de resincronización cardíaca
Tratamiento insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Betabloqueante + IECA/ARAII + ARM (espironolactona/eplerenona)
Tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
Control de presión arterial, isquemia y frecuencia cardíaca +/- verapamilo/diltiazem
Qué suelen indicar las troponinas +
Necrosis, suele ser un infarto
Cómo llamo un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y troponinas negativas
Angina inestable
Tratamiento inicial del SCASEST
- Tratar dolor
- Antiagregar
- Anticoagular
- Oxígeno
- Nitroglicerina
- Betabloqueantes
- Control de presión arterial
Objetivo del tratamiento del SCASEST
- Disminuir la demanda miocárdica
- Aumentar el aporte de oxígeno al miocardio
Qué debemos hacer ante un SCASEST que no mejora los síntomas con el tratamiento farmacológico
Coronariografía, independientemente del ECG y las troponinas
Cuándo administramos oxígeno en el SCASEST
Cuando el oxígeno es inferior al 90% o si hay insuficiencia cardíaca
Cual es el siguiente escalón si los síntomas isquémicos no remiten con nitratos y bloqueadores beta, que debemos tener en cuenta
Opiáceos, debemos tener en cuenta que disminuyen la absorción intestinal de los inhibidores plaquetarios orale
Tratamiento farmacológico del SCASEST
Vasodilatador, betabloqueante, opiáceo y doble antiagregación y anticoagulación
Cuándo aumentaremos la dosis de nitratos endovenosos en SCASEST
Subiremos hasta que se normalice la presión arterial o hasta que aparezcan efectos secundarios
Qué fármaco contraindica el tto con nitratos
Inhibidores de la fosfodiestarasa recientemente
Mecanismo de acción y ejemplo de betabloqueante
Inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de la catecolaminas cirucilantes, reducen el consumo del miocardio.
Ejemplo: bisoprolol
Cuándo administramos los betabloqueantes en un SCASEST
Después de la nitroglicerina en caso de que el paciente esté taquicárdico y no presente signos de IC
A qué pacientes no podemos adminisrtar betabloqueantes
A pacientes con síntomas relacionados con vasoespasmo coronario o que consuman cocaína, ya que pueden favorecer el espasmo al dejar la vasoconstricción mediada por la actividad alfa sin oposición por la vasodilatación mediada por la actividad beta.
Mecanismo de acción de la AAS
Inhibe la COX, por lo tanto suprime la producción de tromoxano A2
Si tengo un paciente que con 100mg de AAS no está lo suficiente aniagregado, tiene sentido que suba a 300?
No, porque no aumenta el efecto, tienes que antiagregar doblemente
Inhibidores del P2Y12, y alguna cosa a saber de cada uno
- Clopidogrel: tarda 2-6 horas en hacer efecto, se usa en anciamos con mayor riesgo de sangrado
- Prasugrel: casi no se usa, hay que conocer la anatomía coronaria porque hay riesgo de sanrgado, contraindicado en ictus/AIT
- Ticagrelor: inhibidor oral que se une de forma reversible. Tiene una acción más rápida y estables que el clopidogrel
- Cangrelor: se une de modo reversible, permite recuperar la función plaquetaria en 1-2 horas post infusión
Inhibidor del P2Y12 que puedo administrar con insuficiencia renal grave
Clopidogrel
Cuándo usaremos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
De rescate cuando los otros antiagregantes no han hecho efecto, siempre post coronariografía
Qué anticoagulación está indicada en la fase aguda del SCASEST
Combinación con inhibidores plaquetarios
Cómo se monitoriza el grado de anticoagulación con heparina no fraccionada
Con el tiempo de coagulación activado (TTPA)
Fármaco más usado en los SCASEST
Enoxaparina (clexane)
Cuándo monitorizaremos la actividad de inhibición del factor Xa (TTPA) en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular?
Solamente en pacientes con uno de los siguientes:
- tasa de filtrado glomerular de 15- 30 ml/min/1,73 m2
- peso corporal > 100 kg
cual es el anticoagulante con el perfil de eficacia-seguridad más favorable?
fondaparinux
cuando usamos el fondapanirux y cuando NO se puede usar?
se recomienda siempre, sin importar la estrategia de manejo
EXCEPTO: en pacientes que van a someterse inmediatamente a una coronariografía
si no tengo fondaparinux, que tengo que dar?
enoxaparina o HNF
Que tengo que darles a los pacientes con SCA sin EST posterior a la realización de una angioplastia?
prasugel
qué hago como primera intervención en sospecha de SCASEST?
Tratamiento farmacológico de un SCACEST?
- Si es de <90min: angioplastia primaria con dobre antiagregante (AAS+ADP), angiografía y heparina sódica
- Si es >90 min: Fibrinosis “in situ” + AAS
Contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis
- ACV isquémico en los últimos 6 meses
- ACV hemorrágico (cualquier momento)
- Traumatismo o neoplasia en SNC
- Sangrado gastrointestinal en el últiom més
- Alteración hemorrágica
- Disección aortica
- Punciones no compresible
- Traumatimos craneal en las últimas 3 semanas
Qué tenemos que receptar después de una IAM?
Laxantes, porque se pueden morir haciendo caca por Valsalva
Sobre la TNK:
- Qué es?
- Cómo se administra?
- Qué más se administra?
- Fármaco con efecto trombolítico (fibrinolisis)
- EV
- Previamente se administra AAS (250mg) y enoxaparina 30mg EV
