Taquiarritmias SV Flashcards
A maioria das taquiarritmias SV produzem uma taquicardia de complexos QRS (largos/curtos), característico da ativação ventricular aicma do feixe His-Purkinje
Curtos (<120ms)
Relembrar:
QRS N <100-110ms
Bloqueio ramo completo >120ms
Taquicardias de complexos QRS longos (>120ms)
- Taquicardia com bloqueio de ramo
- Ativação ventricular por via acessória
TSVs podem ser categorizadas como…
Taquicardia sinusal fisiológica
Taquicardia patológica
Apresentação clinicas das TSVs
- Palpitações (outro: a maioria das arritmias não está associada a palpitações)
- Síncope (ocasionalmente)
- Dispneia
- Dor torácica
- Diminuição capacidade de exercício
- Paragem cardiorespiratória (RARO), excepto: WPW ou CMHO
Nas taquiarritmias supraventriculares, paragens cardiorespiratórias são uma complicação frequente?
Não: raramente acontecem!
Excepção: WPW ou CMHO
TSVs: é necessári a obtenção de um (?) no momento dos sintomas para o dx
ECG
Na taquicardia sinusal fisiológica as ondas P como estão?
- Sinusais (eixo direccionado para a esquerda e inferiormente)
- Mais altas nas derivações dos membros inferiores quando comparadas com o ritmo sinusal normal
Relembrar: taquicardia sinusal >100bpm
DDx de taquicardia sinusal fisiológica
Taquicardia auricular focal (TAF): ritmo origina próximo do NSA.
Diferença: tem inicio e fim abruptos e, ptt, se a FC aumentar ou diminuir progressivamente (+ causa) favorece = taquicardia sinusal fisiológica.
i.e. TSF = gradual
TAF = abrupta
Taquicardia sinusal inapropriada / patológica tem origem onde?
Aurícula na ÁREA do nó sinusal (vs. taquicardia sinusal = origem nó sinusal)
Taquicardia sinusal inapropriada
INCOMUM
- Taquicardia com origem na área do nó sinusal (aurícula)
- Ocorre SEM factor precipitante identificável: ocorre em repouso ou de forma desproporcional ao stress.
- Deve-se a disfunção autonómica
Taquicardia sinusal inapropriada é comum ou incomum?
Incomum
Relembrar: acontece em mulheres 3ª-4ª década de vida.
Taquicardia sinusal inapropriada é mais comum em que sexo? Idade?
Mulheres 3ª-4ª década
Relembrar: incomum
Mnemo: é o SII do coração, logo afecta + mulheres e aparece por volta dos 40A (SII = em qualquer idade, mas a maioria <45A)
Taquicardia sinusal inapropriada é commumente diagnosticada como…
Perturbação de Ansiedade + Taquicardia Sinusal Fisiológica
Que distúrbio é commumente diagnosticado como TSF + perturbação de ansiedade?
Taquicardia sinusal inapropriada
Relembrar:
- TSI é incomum
- Mulheres 3ª-4ª décadas
Dor torácica, cefaleias e desconforto GI são comuns na TSI?
Sim
Relembrar:
- Incomum
- Mulheres 3ª-4ª década
- Erroneamente diagnosticada como TSF + ansiedade
Tratamento farmacológico na TSI costuma ser eficaz?
Não, e não só é ineficaz como também é mal tolerado.
Relembrar:
- Ablação por catéter: controlo sintomático a longo prazo é pobre.
- Frequentemente leva à colocação de pacemaker definitivo.
TSI: ablação por catéter permite bom controlo dos sintomas a longo prazo?
Não (tudo funciona mal excepto pacemaker).
Relembrar:
- Fármacos são ineficazes e mal tolerados (BB, Clonidina, SRIs, Ivabradina…)
- Frequentemente individuos jovens têm de colocar pacemaker.
TSI (frequentemente/infrequentmeente) leva a colocação de pacemaker definitivo em indíviduos jovens
Frequentemente
Síndrome de taquicardia postural ortostática
Taquicardia sinusal sintomática + hipotensão postural. Deve-se a disfunção autonómica secundária a doença vírica.
Relembrar:
- Apresentação semelhante à TSI
- Resolve espontaneamente em 3-12M
TSVs paroxísticas
- Taquicardia auricular
- Reentrada nó AV
- Reentrada AV por vias acessórias
TAF tem origem onde?
Aurículas (em qualquer foco auricular - seio coronário, veias pulmonares, VCS, anel valvular mitral e tricuspide)
Característica definidora da TAF
Taquicardia com onda P definida
TAF pode ocorrer na ausência de doença estrutural?
Sim (ou ocorrer em qualquer doença cardíaca que afecte a aurícula).
Mnemo: TAF pode ser tudo… qualquer foco auricular, qualquer mecanismo, qualquer classificação temporal, quer haja doença cardíaca quer não…
Relembrar: estimulação simpática é um fator promotor, pelo que a TAF pode ser um sinal de doença subjacente
TAF pode ser sinal de doença subjacente?
Sim, uma vez que a estimulação simpática promove a TAF (temos estimulação simpática -> provavelmente pq há uma doença qqr)
Estimulação simpática é um fator promotor de TAF, pelo que pode significar…
Doença subjacente (doença -> catecolaminas (SNS) -> TAF)
A prevalência de TAF não sustentada aumenta com a idade?
Sim
Prevalência de TAF (sustentada/ não sustentada) aumenta com a idade
Não sustentada
Mnemo: “os VELHOTES NÃO se conseguem SUSTER em pé”
Possível consequência de uma TAF incessante…
Cardiomiopatia induzida pela taquicardia
TAF: apresenta-se como uma taquicardia supraventricular com condução (?) ou com BAV (Wenckebach ou fixo - 2:1 ou 3:1)
1:1
Relembrar:
- TAF + BAV pode acontecer na intoxicação por digitálicos
- TAF não cessa com o bloqueio AV uma vez que a frequência auricular não é alterada (não depende da condução pelo NAV)
Uma fase de warm-up acelerado após a iniciação ou fase de cool-down antes do términe favorece (?) (vs. Taquicardia reentrante com origem no NAV)
Taquicardia AURICULAR (TAF)
TAF com bloqueio AV pode acontecer na..
Intoxicaçao por digitalicos
TAF cessa com bloqueio AV?
Não
.: a automaticidade não está no NAV (está nas auriculas) e nao precisa do NAV para haver aumento da frequencia auricular. Isto distingue-a das taquiarritmias NAV e com VA.
Relembrar:
- TAF com bloqueio AV = intoxicaçao digitalicos
TAF: a onda P pode ser exposta por manobras que aumentem o…
BAV (caso contrário pode cair em cima da Onda T, ou se condução 2:1, em cima do QRS)
DDx: TAF vs. TRNAV
TRNAV não tem warm up nem cool down
DDx: FLA/taquicardia auricular de macro-reentrada vs. TAF
Sem ondas P com segmento isoelétrico (presentes na TAF)
DDx: TAF vs. TSF
- Semelhantes quando condução 1:1 (PR < RP)
- Morfologia das ondas P difere: ondas P TAF sem caracteristicas sinusais
- Inicio e fim abrupto ++ TAF
TAF: BB e BCC têm utilidade?
Aumentam o bloqueio AV por isso podem diminuir a frequência ventricular e melhorar a tolerância às arritmias
Tx: TAF por reentrada
Adenosina e manobras vagais: aumentam transitoriamente o BAV sem terminar a taquicardia
Tx: TAF por atividade deflagrada
Pode terminar após 1 dose de Adenosina (aumenta BAV)
Tx: TAF por automaticidade anormal responde à cardioversão?
Não (eficaz nos outros)
(?) corresponde a 10% das TSV paroxísticas referenciadas para ablação
TAF
Relembrar:
- Ablação por cateter é eficaz em >80% dos casos de TAF
Ablação por cateter é eficaz em % dos doentes com TAF
> 80%
Relembrar (indicaçoes):
- Taquicardia sintomática recorrente quando a terapia farmacologica falha ou não é desejável.
- Taquicardia incessante que causa cardiomiopatia.
Múltiplas ondas P discretas vistas COMUMMENTE em pacientes com doença pulmonar durante exacerbações agudas de insuficiência pulmonar: qual a arritmia?
Taquicardia auricular multifocal
Relembrar: geralmente é encontrada em doentes com doença pulmonar crónica e doença aguda
Mecanismo electrofisiológico da TA multifocal
Actividade deflagrada em MÚLTIPLOS focos auriculares
Extra-HPIM: na lecture do Dr. Espinosa dizia que TA multifocal era por automaticidade aumentada, na internet diz que pode ser pelos diferentes mecanismos e que não está bem definido.. mas no HPIM = ACTIVIDADE DEFLAGRADA!
Extra-HPIM: actividade deflagrada é quando o foco é auto-sustentado, mas não é auto-induzido (como na automaticidade), dependendo do batimento anterior
TA multifocal geralmente é vista em associação com…
Doença pulmonar crónica ou doença aguda
FC na TA multifocal
100-150bpm
TSV caracterizada por pelo menos 3 ondas P com morfologias distintas
TA multifocal
Relembrar: geralmente encontrado em doentes com doença pulmonar crónica e doença aguda
TA multifocal caracteriza-se por pelo menos (?) ondas P com morfologias distintas
3
Relembrar: geralmente encontrado em doentes com doença pulmonar crónica e doença aguda
Tratamento da TA multifocal
- > Tratar doença subjacente! (e corrigir anomalias metabólicas)
- Cardioversão: não funciona!
- Farmacológico: não é muito bom. BCC (ok, podem diminuir frequencia auricular e eventricular), BB (mal tolerados por doentes com doença pulmonar severa), amiodarona (evitar a longo prazo pq causa fibrose pulmonar)
Cardioversão elétrica tem efeito na TA multifocal?
Não
Relembrar:
- Tratar doenças subjacente (++ doença pulmonar crónica agudizada) e anomalias metabólicas
- Tx farmacológico: talvez BCC; BB e amiodarona têm efeitos laterais maus
Taquicardia regular paroxística com ondas P visiveis no final do complexo QRS ou nao visiveis
Taquicardia Reentrante do nó AV (TRNAV)
Extra-HPIM: como tem origem no NAV, as auriculas e os ventriculos são despolarizados ao mesmo tempo, pelo que a onda P se confunde fica mascarada pelo complexo QRS
Taquicardia paroxística mais comum
TRNAV
Relembrar:
- É também a + comum em jovens adultos
- ++ Mulheres 2ª-4ª década
TRNAV é a taquicardia mais comum em (idosos/jovens adultos)
Jovens adultos
Relembrar: é a taquicardia paroxistica + comum, overall.
++ Mulheres, 2ª-4ª década
TRNAV: H ou M? Idade?
M, 2ª-4ª década
Relembrar:
- Taquicardia paroxistica mais comum
- Taquicardia paroxistica + comum em jovens adultos
TRNAV é bem ou mal tolerada?
Bem tolerada
TRNAV associa-se a doença estrutural cardíaca?
Não habitualmente.
Relembrar:
- Taquicardia paroxistica + comum
- Bem tolerada
TRNAV: o tempo de conduçao a partir do NAV para as auriculas é (semelhante/diferente) ao/do tempo de conduçao do NAV para os ventriculos?
Semelhante > ativação ventricular ocorre ao MESMO tempo que a ativação ventricular (dissociação auriculoventricular)
TRNAV: via de condução (rápida/lenta) do NAV é + comum
Lenta
Consequência de na TRNAV a contração das aurículas e ventrículos acontecer simultaneamente
Dissociação auriculoventricular:
- Contração auricular contra uma válvula tricúspide fechada = onda “a” em canhão no PVJ + diurese pós-taquicardia (aumento da pressão na AD leva a libertação de peptídeos natriureticos)
Em que taquiarritmia vamos observar ondas a em canhão + diurese pós-taquicardia?
TRNAV.
.: as auriculas e ventriculos contraem ao mesmo tempo, pelo que a AD vai contrair contra uma válv tricuspide fechada. Isto causa ondas a em canhão devido ao aumento da pressão na AD, que por sua vez leva a libertação de peptideos natriureticos: diurese pós-taquicardia.
ECG TRNAV
Pseudo r’ em V1
Pseudo S em DII, DIII, aVF
TRNAV via lenta (+ comum) RP vs. PR qual o maior?
RP < PR (a onda R vem logo a seguir ao complexo QRS, se de todo presente)
Menos frequentemente, no TRNAV via rápida RP > PR (como na taquicardia sinusal auricular).
A TRNAV (cessa/não cessa) com manobras e medicação que causam bloqueio AV
Cessa (em contraste com as taquicardias com origem auricular)
Relembrar: manobra de Valsava é suficiente para cessar os episódios em muitos doentes
Taquicardias com origem auricular costumam cessar com manobras que produzem bloqueio AV?
Não.
Relembrar: TRNAV cessa com manobra de Valsava em muitos doentes.
Fármacos que podem ser utilizados no tratamento crónico de TRNAV
BB*
BCC*
Fleicainida
*Podem ser usados antes do inicio do episódio para facilitar a cessação.
Relembrar:
- Manobra de Valsava: suficiente para cessar TRNAV em muitos doentes
- Ablação por cateter da via lenta: eficaz em 95% (vs. TAF: eficaz em >80%)
(?) corresponde a 60% das TSV paroxísticas referenciadas para ablação
TRNAV
Relembrar:
- TSV paroxística mais comum
- Eficaz em 95%
- <1% desenvolve BAV com necessidade de pacemaker como consequência da ablação
Mnemo: a TSV paroxística + comum é que a que corresponde a mais de 1/2 dos casos referenciados para ablação por catéter
Efeito lateral da ablação por catéter na TRNAV que ocorre em <1% dos casos
BAV com necessidade de pacemaker permanente
Relembrar: taquicardia juncional (automaticidade NAV) pode ocorrer por um curto período de tempo depois de uma ablação cateter de TRNAV
Electrofisiologia da taquicardia juncional
Automaticidade do nó AV:
- QRS estreito
- Bloqueio ventriculoauricular (“não quer saber das aurículas”) = dissociação AV (ondas a em canhão)
Que taquiarritmia pode ser um efeito lateral da ablação por cateter na TRNAV?
Taquicardia juncional (por um curto período de tempo)
Relembrar: <1% dos individuos submetidos a ablação por catater de TRNAV desenvolvem BAV com necessidade de pacemaker
Taquicardia juncional pode ser vista após administração de….
Isoprenalina (aumento do tónus adrenérgico)
Epidemiologia da taquicardia juncional
Crianças (+++). Rara em adultos.
Mnemo: taquicardia JUNcional = JUNiores
FC num ritmo juncional acelerado
50-100bpm
.: numa taquicardia juncional (não acelerada) a FC é reduzida porque tem origem no NAV (que é mais lento que o NSA). Se a FC for mais alta é um ritmo juncional acelerado.
ECG de taquicardia juncional pode-se assemelhar a TRNAV no sentido que…
Onda P não é visível porque se esconde no QRS
Na taquicardia juncional: morfologia da onda P e timing de condução assemelha-se a…
TRNAV
Vias acessória: 1 em …
2000 pessoas (= miocardites nas grávidas)
O que são vias acessórias e qual a localização mais comum?
- Conexões anormais que permitem a condução entre a aurícula e ventrículos
- Devido a fracasso da compartimentalização completa da auricula e ventriculo pelos aneis fibrosos AV
- Ocorrem mais frequentemente entre AE e parede livre do VE
O que são vias acessórias ocultas?
Apenas permitem condução retrógada, não existindo pré-excitação em ritmo sinusal (mas pode ocorer uma TSV ortodrómica)
Como se chamam as vias acessórias que apenas permitem condução retrógada, não causando pré-excitação em ritmo sinusal?
VA ocultas
Conexões fascículo-ventriculares produzem pré-excitação mas podem não causar arritmia?
Sim (circuito demasiado curto)
Fibras Mahaim
- Auriculo-fasciculares (AD->ramo direito His)
- Conduzem apenas na direção anterógrada
Relembrar:
VAs ocultas conduzem apenas na direção retrógada
A maioria dos doentes com vias acessórias tem corações estruturalmente…
Normais.
Mas podem também estar associadas com:
- Anomalia Ebstein
- CMHO: PRKAG2, FABRY e DANON (LAMP2)
Mnemo: “O Fabry a comer um danoninho pra kagar”
Tríade clássica WPW
- Complexo QRS largo
- PR curvo (<0.12s)
- Borramento inicial do QRS (onda delta)
Extra-HPIM: o impulso sinusal faz bypass ao NAV ativando mais rapidamente o ventrículo, o que causa os achados da tríade
Vias acessórias com condução anterógrada têm um tempo de condução (mais/menos) curto do que NAV e feixe de His?
Mais
Em ritmo sinusal -> pré-excitação ventricular
VAs e WPW: pré-excitação pode ser intermitente e desaparecer com…
Exercício (à medida que a conduçao atraves do NAV acelera e assume a ativaçao ventricular de forma completa)
Mnemo:
++ FC:
- Mascara vias acessórias
- Expõe prolongamento QT e bloqueios
SINDROME de Wolff-Parkinson-White
Pré-excitação ventricular em RS + Episodios TSV paroxistica
Taquicardia reentrante ortodrómica
Semelhante à TRNAV. Durante o ritmo sinusal a evidência de pré-excitação ventricular pode estar presente (WPW) ou ausente (VA oculta)
O circuito de reentrada propaga-se anterogradamente: auricula -> NAV -> His-Purkinje -> ventriculos -> VA -> auriculas
Qual a taquicardia mais comumente causada por uma via acessória?
Taquicardia reentrante ortodrómica
Taquicardia reentrante ortodrómica: bloqueio AV ou da VA resulta na cessação da taquicardia?
Sim (visto que a excitação através do NAV e VA são necessárias)
Taquicardia reentrante ortodrómica: RP < PR ou RP > PR qual mais comum?
RP < PR (= TRNAV)
Mnemo: nas TSV auriculares o RP é o maior!
Taquicardia reentrante ortodrómica: há pré-excitação durante a taquicardia?
Não
Taquicardia reentrante ortodrómica: onda P é simultanea com o QRS?
Nunca (vs. TRNAV e taquicardia juncional)
Relembrar:
TRNAV é um dos ddx de TSV ortodrómica, ambas têm RP < PR
Qual a taquicardia com pré-excitação mais comum?
Reentrada AV antidrómica (os ventrículos são ativados anterogradamente através da VA)
Auricula -> Via acessória -> Ventriculo -> His-Purkinje -> NAV -> Auricula
Qual a taquiarritmia que é frequentemente indistinguível da TV monomórfica?
Reentrada AV antidrómica (ambas têm QRS largos)
(uma é supraventricular e a outra é ventricular)
Como distinguir?
Ver ECG de base: pré-excitação num ritmo sinusal sugere o dx de reentrada AV antidrómica.
Reentrada AV antidrómica frequentemente é indistiguível de…
TV monomórfica
Porque é que o QRS é largo na Reentrada AV Antidrómica?
Complexo QRS largo é produzido inteiramente pela via da excitação ventricular através das VA porque nao ha NENHUMA contribuiçao das fibras mais rapidas do sistema His-Purkinje
Relembrar: Reentrada AV antidrómica é a taquicardia com pré-excitação + comum
O que pode acontecer quando um doente com uma VA que permite condução anterógrada desenvolve FA / FLA com pré-excitação?
“Life-threatening” se a VA permitir uma condução repetitiva rápida (apenas 25% permitem) -> FV -> Morte súbita
Que % das VA que causam pré-excitação (condução anterógrada) permitem intervalos RR <250ms durante FA?
25% -> FV e morte
Porque é que na FA com pré-excitação os bloqueadores do NAV (BB, BCC, adenosina, amiodarona) estão CI?
Porque se bloqueiam NAV -> condução lenta através do NAV -> condução passa a ser facilitada através da VA -> FC acelera perigosamente!
Podemos dar bloqueadores do NAV numa FA com pré-excitação?
Não! Potencia a condução através da VA e aumenta ainda mais a FC
Tx: FA com pré-excitação
Cardioversão elétrica ou Procainamida ou Ibutilide IV (cessam ou diminuem frequência ventricular porque -> despolarizam VA -> torna-se refratária -> previne condução 1:1 pela VA)
Característica definidora da FA
Ativação auricular desorganizada, rápida e irregular com perda de contração auricular e frequência ventricular irregular que é determinada pela condução do NAV
FA: num doente não tratado, apesar da frequência ventricular ser variável, costuma andar à volta de (?) mas pode exceder os (?) em alguns
120-160bpm
200bpm
Arritmia sustentada mais comum
FA
Relembrar:
- Arritmia cardíaca sustentada mais comum em idosos
- Prevalência aumenta com a idade
> 95% dos doentes com FA têm > (?) idade
60A
Relembrar:
- Prevalência aos 80A = 10%
- Risco de vida de indivíduos com 40A de desenvolver FA = 25%
FA: H ou M?
Homens
Relembrar:
++ Caucasianos
++ >60A
FA: Caucasianos ou negros?
Caucasianos
Relembrar:
- Homens
- Prevalência aumenta com a idade
- Arritmia sustentada + comum
- Arritmia sustentada + comum em idosos
- > 95% dos doentes que têm FA têm >60A (pensar que a doente de Medicina estava nos 5% que não tem >60A)
FR FA
"IDADH" Idade DM 2 Apneia do sono Doença cardíaca HTA
Relembrar: ocorre em 30% dos doentes em recuperação de cirurgia cardíaca e associa-se a pericardite inflamatória
Precipitantes agudos de FA
- Intoxicação álcoolica
- Hipertiroidismo
- Doença aguda - EAM/TEP
- Pericardite inflamatória
Mnemo: um idoso diabético que bebeu tanto de uma só vez que queimou a tiróide, os pulmões, e o coração + pericárdio
FA ocorre em 30% dos doentes a recuperar de…
Cirurgia cardíaca (associa-se a uma pericardite inflamatória)
FA é um marcador de doença cardíaca, severidade dessa doença e de idade avançada?
Sim
FA aumenta o risco de demência?
Sim (FA. aumenta 5x o risco de AVC, sendo responsável por 25% dos AVCs)
FA aumenta quantas x’s o risco de AVC?
5x
Relembrar:
- Responsável por 25% dos AVCs
- Aumenta risco de demência
(Taquiarritmia) responsável por 25% dos AVCs
FA
Relembrar:
- 25%: risco de vida de um individuo de 40A desenvolver FA
Diferença entre FA paroxistica x FA persistente x FA persistente de longa duração
FA paroxística: inicio e término espontâneo. Focos de automaticidade.
FA persistente: 7 dias ou mais com necessidade de cardioversão (extra-HPIM: entre 7 dias e 1 ano). Remodelling estrutural (fibrose auricular) e electrofisiológico + Focos de Automaticidade.
FA persistente de longa duração: >1A. Remodelling estrutural (fibrose auricular) e electrofisiológico mais significativos que na FA persistente.
.: à medida que se vai avançando na gravidade a importância da automaticidade diminui e da fibrose aumenta, sendo que a “meio” temos papel de ambas. Faz sentido que alguns doentes com FA paroxística evoluam para FA persistente em alguns anos.
FA paroxística é frequentemente iniciada por uma pequena reentrada ou foco de automaticidade do músculo auricular ao longo das…
Veias pulmonares
Relembrar:
- Ablação por catéter dos focos resolve a FA
Na FA persistente de longa duração (>1A) estão presentes (?) que apoiam a reentrada e automaticidade, dificultando a restauração do RS
Alterações estruturais significativas da auriicula
Relembrar: já na FA persistente (7d-1A) há remodelling estrutural e electrofisiológico (reentrada) da aurícula
Relembrar:
- FA é um marcador de doença cardíaca, da sua severidade, mas também de idade avançada
FA: muitos doentes são assintomáticos?
Sim.
- Apresentação variável.
- Intolerância ao exercício e fadiga: comuns
- Tonturas e síncope: ocasionalmente (quando a FA termina em ritmo sinusal)
- Se frequências rápidas: colapso HD ou exacerbações de IC (++ ICFEp, CMCHO…)
Na FA é comum a intolerância ao exercício e fadiga?
Sim
Relembrar:
- Muitos doentes são assintomáticos
Como se define uma FA com instabilidade hemodinâmica
FA + - Hipotensão severa ou - EAP ou - Angina
Tratamento de uma FA aguda de novo com instabilidade hemodinâmica
- Cardioversão elétrica sincronizada (choque de 200J após sedação)
Se FA cessar com cardioversão mas reiniciar:
2. Ibutilide junto com nova cardioversão
Se não existirem CI, é apropriado iniciar IMEDIATAMENTE Heparina (enquanto outras terapêuticas são implementadas)
Tratamento de uma FA aguda de novo sem instabilidade hemodinâmica
- Controlo de frequência (BCC ou BB)
- Anticoagulação (se apropriado? mais à frente diz que a menos que CI geralmente é apropriado iniciar imediatamente heparina?)
- Cardioversão
Numa FA que começou há menos de 48H a cardioversão é prática comum?
Sim (não tem problema o doente não estar anticoagulado porque supostamente não houve tempo para o trombo se formar).
Num doente com FA com início há <48H podemos fazer cardioversão em doentes não anticoagulados, a menos que… (CI?)
Alto risco AVC:
- Hx de eventos embólicos
- Estenose mitral reumática
- CMHO com aumento marcado da aurícula esquerda
= ou o doente já teve tromboembolismo ou então tem uma patologia que lhe dilatou a aurícula
Relembrar: EM reumática é pura em 40%
Tratamento de FA com inicio >48H/desconhecido
Devido ao maior risco de tromboembolismo durante a cardioversão (teve tempo para trombo se formar), temos que anticoagular o doente primeiro durante x tempo:
Opção 1: AC (3 semanas) -> Cardioversão -> AC (min 4semanas)
Opção 2: AC + ECOTE -> Cardioversão -> AC (min 4semanas)
Relembrar:
- AC deve ser continuada durante pelo menos 4 semanas porque após a CVE a recuperação da função mecânica auricular pode atrasar e um trombo pode formar-se e embolizar após a CVE
Um doente com FA >48H submetido a CVE deve depois ser anticoagulado durante quanto tempo?
Min. 4 semanas
Anti-plaquetários como a AAS e o Clopidogrel são utilizados para prevenir AVC na FA?
Não! Têm substancialmente menos efeito do que a Varfarina na prevenção de AVC e NÃO tem menor risco hemorragico.
Que fármacos podem ser usados em doentes com FA de alto risco para prevenir AVC?
- Varfarina (todos os pacientes com FA com EM reumática ou válvulas cardíacas mecânicas)
- NOACs: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban (não podem ser dados em doentes com valvulopatias, válvulas mecânicas ou grávidas)
Doente com FA de alto risco de AVC que tem EM reumática ou válvula cardíaca mecânica: faz AC com Varfarina ou NOACs?
Varfarina!
Indicações para Varfarina ou NOACs na FA para prevenção de AVC
- FA >48H ou duração desconhecida que vão fazer cardioversão (devem fazer durante 3 semanas ou menos tempo mas têm que fazer ECOTE)
- Hx prévia AVC*
- CHA2DS2VASc igual ou >2 (pode ser considerado em alguns pacientes com score 2)
*Dá automaticamente um score de 2 no CHA2DS2-VASC
Prevenção AVC: a abordagem do doente com FA paroxistica é = à da FA persistente?
Sim. Consideramos que tem o mesmo risco de AVC.
CHA2DS2VASc
C - CHF H - HTA A - Age >75A D - DM S - Stroke or TIA, embolus V - Vascular disease A - Age 65-75A S - Sex female*
*mas FA é mais comum em homens
Ausência de FA durante um período de monitorização é suficiente para indicar baixo risco de AVC?
Não
Hemorragia major com necessidade de transfusão ou em local crítico (intracraniana) em doentes anticoagulados para prevenção AVC na FA
1% dos doentes / ano
FR hemorrágicos em doentes com FA anticoagulados
Idade >65-75 (= CHA2DS2VASc) IC Anemia Abuso de álcool AINEs
+ stents coronários que tomam anti-plaquetários
INR alvo em doentes com FA a tomar Varfarina para prevençao AVC
INR>2
Relembrar:
- Varfarina demora 5 dias até atingir efeito terapêutico máximo e nesse período inicial tem um efeito pró-trombótico porque as Proteinas C e S têm uma semi-vida menor.
NOACs têm antídoto?
Não
NOACs podem ser usados na IR severa e na IR moderada?
IR severa: não
IR moderada: ajuste dose
FA: qual a FC alvo no controlo agudo da frequência
<100bpm (com BCC e/ou BB iv ou po dependendo da urgência, com ou sem Digoxina)
Controlo crónica da frequência na FA
- Objetivo: Alívio e prevenção de sintomas e deterioração da função ventricular
- Fármacos: BB, BCC e Digoxina (podem ser usados em combinação)
FC alvo em repouso e com exercício no controlo crónico da frequência na FA
- FC em repouso <80bpm (mas é difícil baixar para estes valores, pelo que <110bpm é aceitável desde que o doente esteja assx)
- FC em esforço ligeiro <100bpm
Quando é que consideramos que o controlo crónico de frequência num doente com FA é inadequado?
O doente tem sintomas com o esforço
Relembrar:
FC alvo no controlo agudo: <100bpm
FC alvo no controlo crónico:
Repouso: <80bpm (mas <110bpm aceitável desde que assx)
Exercicio ligeiro: <100bpm
Em doentes com FA nos quais o controlo de frequência é difícil/inadequado com fármacos bloqueadores do NAV, qual a alternativa?
Ablação por catéter da junção AV E implantação de um pacemaker permanente (pacing apical VD: ativação dessíncrona que pode deprimir fx ventricular; pacing biventricular: minimiza dessincronia ventricular)
Controlo de ritmo vs Controlo da frequência na FA: administração de antiarritmicos melhora a sobrevida e sintomas?
Não - não melhorou a sobrevida nem os sintomas vs. controlo da frequência E associa-se a mais hospitalizações!
Relembrar:
- Impacto da ablação por catéter na mortalidade não é conhecido
Doentes com FA tratados com antiarritmicos tiveram (mais/=/menos) hospitalizações do que os apenas submetidos a controlo de frequencia
Mais
Indicações para controlo de ritmo na FA
- Primeiro episódio de FA persistente sintomática
- FA de dificil controlo de frequencia
- FA sintomatica paroxistica
- FA com depressao ventricular ou agravamento da IC
Relembrar:
controlo de ritmo é mais favorável em jovens do que em idosos. Em idosos é mais fácil conseguir controlo de frequência do que de ritmo.
Na FA em que controlo de ritmo foi eficaz e o doente mantém RS, é recomendado interromper a AC?
Anticoagulação é recomendada de acordo com o CHA2DS2VASc porque episódios de FA assintomáticos são comuns
Controlo de ritmo com fármacos: quando?
Antes da cardioversão ou depois (quando é estabelecido RS)
Fármacos para controlo de ritmo na FA
SEGUROS NA DAC E IC
- Amiodarona: mais eficaz! Mantém RS em 2/3 dos doentes.
- Sotalol e Dofetilide: Risco de prolongamento QT e Torsade des Pointes (3%).
CI NA IC (E DAC):
- Bloqueadores canais Na (classe I): só podem ser usados em doentes sem doença cardíaca estrutural, estando CI na DAC e na IC devido ao seu efeito inotrópico negativo e pró-arritmico.
- Dronedarona: aumenta a mortalidade em doentes com IC.
FA: quando usamos Sotalol e Dofetilide para controlo de ritmo há um risco de 3% de…
Prolongamento QT e Torsades des pointes
FA: quais os fármacos usados no controlo de ritmo que podem causar prolongamento QT e torsades des pointes em 3% dos doentes?
Dofetilide
Sotalol
(só devem ser usados se monitorização contínua ECG estiver disponível)
FA: Dronedarona (controlo ritmo) aumenta a mortalidade em pacientes com…
IC
Mnemo: “um DRONE com IC que caiu do céu e MORREU”
Qual o fármaco mais eficaz na manunteção do controlo de ritmo na FA?
Amiodarona (mantém RS em 2/3 dos doentes)
Mnemo: “AMIOdarona é A MIlhor”
FA: Amiodarona mantém o ritmo sinusal em (?) dos doentes
2/3
Mnemo: “AMIodarona é A MIlhor”
Relembrar: pode ser administrada em doentes com DAC e IC (tal como Sotalol e Dofetilide) mas 20% tem toxicidades a longo prazo.
FA: % dos doentes tratados com Amiodarona que desenvolve toxicidades a longo prazo
20%
Alternativa a fármacos no controlo de ritmo na FA
Ablação por catéter
Relembrar:
- Eficácia igual à dos antiarritmicos em doentes com FA paroxística recorrente não tratados previamente.
- Eficácia > à dos antiarritmicos em doentes com FA recorrente apesar de tx farmacologico.
- 50% necessita de repetir procedimento
Ablação por catéter para controlo de ritmo na FA: em que % é necessário repetir o procedimento?
20-50% (devido a intervalos nas áreas cicatrizadas)
Ablação por catéter vs. fármacos antiarritmicos: doentes com FA não tratada previamente
=
Relembrar:
- Se recorrente apesar do tx farmacologico: ablaçao por cateter é melhor
Ablação por catéter vs. fármacos antiarritmicos: doentes com FA recorrente apesar de tx farmacologico
Ablação cateter + eficaz
Ablação por catéter para controlo de ritmo na FA: % dos doentes que mantêm RS >1A com 1 só procedimento e após multiplos
> 60%
70-80%
Relembrar: ablação por catéter é menos eficaz para FA persistente do que para FA paroxística
É possível após uma ablaçao por cateter para controlo de ritmo na FA o doente ficar com maior resposta a farmacos antiarritmicos?
Sim
Ablaçao por cateter é + eficaz: FA paroxistica ou FA persistente?
Paroxistica
Complicações major da ablaçao por cateter para controlo de ritmo na FA
2-7%
Ablação cirúrgica na FA para controlo de ritmo é mais eficaz que os outros procedimentos na FA…
Persistente
Relembrar: ablação por catéter é + eficaz na FA paroxistica que na persistente
Complicações da ablação cirúrgica na FA para controlo de ritmo
- Lesão NSA com necessidade de pacemaker
O exame objectivo de um doente com VA deve-se focar na…
Exclusão de doença cardíaca estrutural
Relembrar: a maioria do doentes tem corações estruturalmente normais, mas alguns têm anomalia de Ebstein e formas de CMHO (PRKAG2, FABRY, DANON (LAMP2)
VA com pré-excitação assintomática: risco de paragem cardíaca em adultos e em crianças
Crianças > Adultos
2: 1000
1: 1000
Relembrar: risco de paragem cardíaca em adultos com VA com pré-excitação sintomática é de 2:1000 (= assintomática em crianças) e é ainda superior em crianças.
VA com pré-excitação sintomática: risco de paragem cardíaca em adultos e em crianças
Adultos: 2 em 1000 (= VA assintomática em crianças)
Crianças: superior!
TODOS -> estudo electrofisiológico para ver se a VA é de risco suficiente para justificar ablação por catéter.
Quais os doentes com VA com pré-excitação que devem fazer estudo electrofisiológico para determinar necessidade de ablação por cateter?
- Todos os SINTOMATICOS.
(- Profissões de risco
(- Que queiram)
Relembrar: ablação por catéter é eficaz em 95%
Vias acessórias: ablação por catéter é eficaz em…
95%
Relembrar:
- Mortalidade: <1 em 1000 doentes
- Complicações: <3% (incl. BAV)
Controlo farmacológico de vias acessórias e indicações para ablação por catéter
Farmacológico:
- Agudo: manobra vagal, BB, BCC
- Crónico: BB, BCC, Fleicainida
Indicações:
- Tx falha ou não é tolerada
- VA de alto risco
Mortalidade da ablação por catéter em doentes com Vias acessórias
<1 em 1000
Relembrar:
- Eficaz em >95%
- Complicações em <3% (incl. BAV)
Tratamento de TSV paroxística de complexos estreitos
HD instável:
- Adenosina ev: boa resposta na maioria!
- CVE sincronizada RARAMENTE necessária.
HD estável:
1. Manobras vagotónicas: massagem seio carotídeo, manobra de Valsava
(se falham)
2. Adenosina (CI no transplante cardíaco)
3. BB, BCC
Adenosina pode ser usada em doentes transplantados cardiacos?
Não = CI
Efeitos laterais da Adenosina
- Dor torácica transitória, dispneia, ansiedade
- FA de curta duração em 15% (cuidado em doentes com WPW porque pode causar instabilidade HD)
Que % dos doentes desenvolve FA de curta duração após Adenosina?
15%
TSV de complexos largos deve ser orientada como uma (?) até prova em contrário
Taquicardia ventricular
Relembrar:
DDx: taquicardia ventricular (!!), TSV P com bloqueio de ramo aberrante, taquicardia associada a pré-excitação
Tratamento TSV de complexos largos c/ e s/ instabilidade HD
HD estável: experimentar Adenosina ev
HD instável: CVE (++), Ibutilide/Procainamida ev
Frequencias auriculares no FLA
> 200bpm
Electrofisiologia do FLA
Circuito de macroreentrada em torno do anel da valvula tricuspide (flutter cavotricuspide)
Alguns doentes tratados por FA com farmacos antiarritmicos (++ Fleicainida, Propafenona ou Amiodarona) vão apresentar-se com (?) em vez de FA
FLA
Relembrar:
50% dos doentes com FLA desenvolvem FA nos 5 anos seguintes
Alguns doentes tratados por FA com farmacos antiarritmicos, particularmente (?)(?)(?), vão apresentar-se com FLA em vez de FA
“FAP”
Flecainida
Amiodarona
Propafenona
Relembrar:
Amiodarona é o fármaco mais eficaz no controlo de ritmo na FA, conseguindo manter ritmo sinusal em 2/3 dos doentes
50% dos doentes com FLA desenvolvem (?) nos 5 anos seguintes
FA
% dos doentes que apresentam FLA desenvolvem FA nos 5A seguintes
50%
FLA típico: sentido horário ou anti-horário é mais comum?
Anti:
- P em dentes de serra negativas nas derivações inferiores
- P positivas em V1
FLA típico: frequência auricular
240-300bpm (>200bpm)
Condução para os ventrículos no FLA típico com bloqueio AV de (?)
2:1
Taquicardia regular de 150bpm (frequência auricular cca. 300bpm)
Diferença entre FLA típico e atípico
Atípico não está dependente da condução através do istmo cavotricuspide. Geralmente associa-se a áreas de cicatriz.
FLA esquerdo e FLA esquerdo perimitral comummente ocorre apos…
Ablação auricular esquerda extensa para FA (ou cirurgia auricular)
Tratamento FLA: HD estavel vs. HD instavel
= FA
HD instável:
- CVE
HD estável:
- Fármacos bloqueadores do NAV: controlo de frequência mais difícil que na FA
Anticoagulação
Controlo de frequência com fármacos bloqueadores do NAV é mais dificil no FLA ou FA?
FLA
Indicações para anticoagulação no FLA
- Antes da CVE para episódios >48H de duração
Relembrar: na FA com início >48H ou desconhecido faz-se anticoagulação durante 3 semanas (ou menos se ECOTE) antes de CVE.
- Cronicamente: CHA2DS2VASc
FLA: tratamento de primeiro episódio
Conversão a RS sem administração de fármaco antiarritmico
Terapêutica antiarritmica para episódios recorrentes de FLA é eficaz em %? E a ablação por cateter?
> 70% ; >90%
