EAMCSST Flashcards
1
Q
SCA: ECG vai diferenciar entre quais?
A
EAM c/ supra vs EAM s/ supra (ambos têm elevação das troponinas)
2
Q
SCA: utilidade dos marcadores necrose miocárdica
A
- Diferenciar AI x EAMSST
- Avaliar magnitude do EAMCSST
3
Q
Que % dos doentes com EAMCSST morre antes de chegar ao hospital?
A
> 50%
Relembrar: causa principal é FV, sendo que 50% das mortes por FV são na 1ª hora após o enfarte.
4
Q
Dos doentes c/ EAMCSST que morrem por FV antes de chegar ao hospital, 50% vai morrer quando?
A
Na 1ª hora
Relembrar: FV é a causa principal de morte no EAMCSST em doentes que morrem antes de chegar ao hospital.
5
Q
EAMCSST: mortalidade a 1 ano
A
15%
Relembrar: EAMSST tem 10% mortalidade aos 30d
6
Q
EAMCSST: mortalidade é quantas vezes maior em idosos?
A
4x
7
Q
EAMCSST: ocorre por diminuição abrupta ou gradual do fluxo coronário?
A
Abrupta (oclusão por um trombo que se desenvolve rapidamente num local onde houve lesão endotelial)
Relembrar: estenoses progressivas não costumam dar EAMCSST porque dão tempo para se criar uma rede de vasos colaterais
8
Q
Estenoses coronárias graves progressivas costumam dar EAMCSST?
A
Não, porque se desenvolve uma ampla rede de colaterais.
9
Q
EAMCSST: qual costuma ser o trigger para a formação do trombo rapidamente oclusivo?
A
Ruptura da superfície de uma placa aterosclerótica -> expõe o seu conteúdo ao sangue -> Trombo desenvolve-se rápido -> Oclusão da coronária
Relembrar: as placas + susceptíveis a ruptura são as que têm núcleo lipídico abundante e cobertura fibrosa fina
10
Q
50% dos casos de EAMCSST parece ter/não ter fator desencadeante
A
Ter (stress emocional, exercício físico intenso, doença)
11
Q
EAMCSST ocorre mais em que parte do dia?
A
Manhã, nas primeiras horas após acordar
12
Q
Apresentação clínica de um EAMCSST
A
DOR é o sintoma mais comum (pode não ocorrer em diabéticos ou idosos):
- Ocorre em repouso
- Se ocorrer durante exercício, não passa com o repouso
- Mais grave e persistente que a angina de peito
- Irradiação: braços (+++), região occipital, abdómen, mandíbula, pescoço, dorso. NUNCA abaixo do umbigo.
- Idosos: pode-se apresentar apenas como dispneia súbita.
Relembrar: 25% dos EAM são silenciosos e têm o mesmo px que os não-silenciosos.
13
Q
Em que doentes é que a dor pode não estar presente num EAMCSST?
A
DM e Idosos
Relembrar: em idosos pode-se apresentar como dispneia súbita
14
Q
EAMCSST pode irradiar abaixo do umbigo?
A
Nunca
15
Q
DDx da dor enfarte-like
A
- Pericardite aguda (irradia para o trapézio; cuidado! não se pode dar anticoagulantes)
- Embolia pulmonar
- Disseção da aorta (cuidado! não se pode dar fibrinolíticos)
- Costocondrite (extra-HPIM: dor à palpação; no EAM a dor não agrava com a palpação)
- Distúrbios GI
16
Q
Palidez + sudorese + extremidades frias é comum no EAMCSST?
A
Sim
17
Q
Dor torácica subesternal >30min + Diaforese é fortemente sugestivo de…
A
EAMCSST
18
Q
25% dos doentes com EAM (anterior/inferior) vão ter hiperatividade simpática (taquicardia e/ou HTA)
A
Anterior
19
Q
% dos doentes com EAM anterior vão ter hiperatividade simpática
A
25%
20
Q
25% dos doentes com EAM anterior vão ter hiperatividade (simpática/parassimpática)
A
Simpática (taquicardia e/ou HTA)
21
Q
50% dos doentes com EAM (?) vão ter hiperatividade parassimpática (bradicardia e/ou hipotensão)
A
Inferior
22
Q
% dos doentes com EAM inferior vão ter hiperatividade parassimpática (bradicardia e/ou hipotensão)
A
50%
Relembrar: 25% dos que têm EAM anterior vão ter hiperatividade simpática
23
Q
EO no EAMCSST: precórdio é habitualmente silencioso?
A
Sim, podendo ser díficil palpar o ictus cordis.
24
Q
EAMCSST: causa desdobramento paradoxal do S2?
A
Sim
25
Em doentes com EAM (?) pode ser audível atrito pericárdico
Transmural (EAMCSST)
Relembrar: nos doentes com pericardite aguda estão CI os anticoagulantes, pelo risco de derrame e tamponamento.
26
Disfunção da mitral num EAMCSST pode causar sopro...
Meso ou telessistólico apical
27
Sinais de disfunção ventricular na ACP de um EAMCSST
- S3 , S4
- Hipofonese S1
- Desdobramento paradoxal S2
28
Num EAM (parede?) pode-se detectar uma pulsação sistólica anormal na região apical
Anterior. Devido ao abaulamento discinético do miocárdio enfartado.
29
EAMCSST: quando é que pode aparecer a febre (aumento de temperatura até 38º)?
1ª semana após o enfarte.
Relembrar:
Pericardite: febre -> dor OU febre + dor
vs.
EAMCSST: dor (enfarte) -> febre
30
Qual a diferença temporal entre a pericardite e o EAMCSST no que diz respeito ao surgimento da febre?
No EAMCSST a febre aparece na 1ª semana APÓS o enfarte; na pericardite a febre aparece ANTES ou AO MESMO TEMPO que a dor.
31
Como varia a TA num EAMCSST (transmural)?
Na maioria dos doentes a TAS vai descer 10-15mmHg em relação aos valores pré-enfarte
32
Quando é que consideramos que um EAMCSST já está cicatrizado?
A partir do 29º dia
33
EAMCSST: fase aguda dura quanto tempo
1-7dias
34
EAMCSST: cicatrização
7-28d
35
Maioria dos doentes com EAMCSST têm/não têm ondas Q no ECG
Têm. Mas, um PEQUENO nº não desenvolve ondas Q: trombo não causou oclusão total, obstrução foi transitória ou rede colateral rica.
36
Uma minoria dos doentes com EAM (?) pode ter ondas Q no ECG
Sem supra-ST
37
O desenvolvimento de ondas Q é mais dependente do (?) do enfarte do que da sua transmuralidade
Volume
38
Atualmente, a decisão de reperfusão num EAMCSST costuma ser tomada antes/depois dos resultados analíticos serem conhecidos
Antes. Se clínica + ECG de EAM com supra -> Cath lab ("golden ticket")
39
EAMCSST: é custo-eficaz medir todos os marcadores em todos os estadios, em todos os doentes?
Não
40
Troponinas T e I são específicas do miocárdio?
Sim
41
Biomarcadores preferidos para o dx de EAM
Troponinas T e I (específicas do miocárdio)
42
No EAMCSST, as troponinas sobem (muita/poucas) vezes acima do limite superior do valor de referência
Muitas vezes!
43
Medição das troponinas tem menor valor imediato em doentes EAM com/sem supra-ST
Com supra-ST (porque nesse caso nem sequer esperamos pelos MNM, o doente vai directamente para reperfusão)
44
Durante quanto tempo após um EAM se mantêm elevadas as troponinas?
7-10dias
45
CK é específica para EAM?
Pouco específica (CK-MB é mais)
46
CK começa a subir quanto tempo após enfarte e normaliza em quanto tempo?
4-8h e normaliza em 48-72h
47
DDx de CK elevada
- EAM
- Traumatismo muscular
- Injecção IM
48
DDx CK-MB elevada
- Miocardite
- Cardioversão
- Cirurgia cardíaca
49
Razão CK-MB/CK>2.5 faz o diagnóstico de origem miocárdica?
Não, apenas SUGERE.
50
A (?) de proteínas libertadas correlaciona-se com o tamanho do enfarte (EAMCSST)
Quantidade total (área debaixo da curva)
Relembrar: no EAMSST quanto maior o pico das Troponinas, maior a MORTALIDADE
51
No EAMCSST o que é que se correlaciona com o tamanho do enfarte: quantidade total de troponinas libertadas ou pico?
Quantidade total
Relembrar:
- No EAMSST o pico das troponinas correlaciona-se com a mortalidade
- O pico das troponinas no EAMCSST tem correlação FRACA com o tamanho do enfarte
52
No EAMCSST o pico dos biomarcadores séricos tem correlação forte/fraca com o tamanho do enfarte
Fraca
Relembrar: reperfusão precoce produz picos mais precoces dos biomarcadores cardíacos porque há uma lavagem rápida do interstício da zona afectada -> sobrecarga rápida da depuração linfática dos biomarcadores
53
Num EAMCSST, quando é que aparece a leucocitose e durante quanto tempo persiste?
Aparece HORAS após início da dor e persiste durante 7 dias
Relembrar: as troponinas também permaneciam elevadas por 7 dias.
54
É comum os doentes com EAMCSST terem anomalias da motilidade segmentar na Eco?
Sim, quase TODOS vão ter.
- Problema: não diferencia enfarte agudo de área antiga de fibrose ou isquemia aguda grave.
- Utilidade: pode servir para fazer triagem num doente com ECG que não é diagnóstico.
55
Quais as desvantagens da Eco na avaliação de um EAMCSST?
Todos os doentes com EAMCSST vão ter anomalias da motilidade segmentar na Eco, o problema é que não dá para distinguir entre área antiga de fibrose, isquemia aguda grave e EAM.
56
EAMCSST: estimativa por eco da função do VE tem utilidade prognóstica e no caso de demonstrar disfunção é indicação para...
IECAs (longo-termo)
57
EAMCSST: são específicas para EAM?
Não, realçam áreas que podem ser cicatrizes antigas...
58
EAMCSST: cintigrafia de perfusão miocárdica é muito/pouco sensível?
Muito sensível, mas não é específica (pode ser uma cicatriz antiga)
59
EAMCSST: Cintigrafia mostra defeito quanto tempo após o enfarte transmural na maioria?
Primeiras horas
60
EAMCSST: Ventriculografia com radionuclídio auxilia no diagnóstico de EAM do...
VD (demonstra distúrbios da motilidade e diminuição da FEV)
61
EAMCSST: na RM cardíaca de alta resolução o sinal brilhante vai ser visto nas áreas enfartadas ou saudáveis?
Enfartadas (gadolínio pouco entra no miocárdio normal)
Mnemo: "o GADOLÍNIO que tem um nome muito estranho, não entra em sítios NORMAIS"
62
EAM relacionado com PCI: critérios definidores
- Elevação das Troponinas >5x o P99 em doentes com valores de base normais
OU
- Elevação das Tn >20% se os valores de base estavam elevados e estáveis/em descida
63
EAM relacionado com CABG: critérios definidores
Elevação das Tn >10x o P99 em doentes com valores base normais
64
Classificação dos EAMCSST (5 tipos)
- Tipo I: EAM espontâneo
- Tipo II: EAM secundário a desequilíbrio isquémico
- Tipo III: EAM que resultou em morte quando os biomarcadores estavam indisponíveis
- Tipo IVa: EAM relacionado com PCI
- Tipo IVb: EAM relacionado com trombose do stent
- Tipo V: EAM relacionado com CABG
65
O que é que influencia o px do EAMCSST?
- Complicações elétricas: arritmias
| - Complicações mecânicas: insuficiência de bomba
66
Maioria das mortes fora do hospital são devidas a...
Fibrilhação Ventricular (maioria das mortes ocorre nas primeiras 24h, sendo que 1/2 é na 1ª hora)
67
A maioria dos doentes que sofre um EAMCSST vai morrer quando?
```
Primeiras 24H (1/2 morrem na 1ª hora)
++ FV
```
68
EAMCSST: o maior atraso é na procura de ajuda?
Sim. E o doente deve ativar os meios pré-hospitalares (ir de ambulância para o hospital, porque >50% vai morrer antes de chegar ao hospital, ++ FV)
69
EAMCSST:
- Início sintomas-resposta doente
- Resposta doente-porta hospital
- Porta hospital-Agulha
- Porta hospital-Balão
- Tempo isquémico total
- Início sintomas-resposta doente: 5 min (é onde há o maior atraso)
- Resposta doente-porta hospital: 30min
- Porta hospital-Agulha: 30min
- Porta hospital-Balão: 90min
- Tempo isquémico total: <120min
70
Fármacos a dar quando temos um doente com EAMCSST no SU
```
"MONA-B"
Morfina
Oxigénio (se hipoxémia)
Nitratos
Aspirina
B-bloqueador
```
71
Aspirina é eficaz em todos os SCA?
Sim
72
EAMCSST: dose inicial de AAS e dose de manutenção
Inicial: 325mg mastigado
| Manutenção: cca 100mg/dia
73
Damos oxigénio a todos os doentes com EAMCSST?
Não, apenas em doentes com hipoxemia (4L/min durante as primeiras 12H após o enfarte)
74
Nitroglicerina sublingual pode ser dada sem risco à maioria dos doentes com EAMCSST?
Sim (3 x 0,4mg em intervalos 5min)
75
EAMCSST: CI para nitratos
Evitar:
- PAS <90mmHg
- Suspeita de EAM VD: enfarte inferior, hipotensão, PVJ ++, AP normal
Não dar:
- Doente tomou inibidor da Fosfodiesterase-5 nas últimas 24
76
Morfina é eficaz no tx da dor do EAMCSST? É dada por que via?
Sim
| EV (absorção imprevisível por via SC)
77
Efeitos secundários da Morfina (EAMCSST)
- Bradicardia e BAV (++ EAM inferior)
- Diminuição DC e TA (pooling de sangue na circulação venosa): elevação MIs
- Sudorese
- Naúseas
78
EAMCSST: BB diminuem a dor?
Sim, provavelmente por diminuírem a necessidade de O2.
79
Benefício muito importante dos BB num doente com EAMCSST
- Diminuem risco de re-enfarte
| - Diminuem risco de FV
80
EAMCSST: BB são dados inicialmente por via EV. Devem ser passados para PO quando?
Nas primeiras 24h (cca 15min após última dose EV)
81
EAMCSST: que doentes é que não podem passar para BB PO?
- Sinais IC
- Estado baixo débito
- Risco de choque cardiogénico
- CIr: PR >0.24s, BAV 2º ou 3º grau, asma ativa ou doença reativa das VAs
82
Um doente com EAMCSST para iniciar BB ev deve cumprir os seguintes requisitos:
- FC > ?
- PAS > ?
- PR <
- Crepitações no máx (?) cm acima do diafragma
- FC >60bpm
- PAS>100mmHg
- PR<0.24s
- Crepitações no máx. 10cm acima do diafragma
83
BCCs, corticóides e AINEs podem ser dados no EAMCSST?
Não.
BCC: dihidropiridinas de curta acção podem aumentar a mortalidade e têm pouca utilidade!
Corticóides + AINEs:
- Alteram cicatrização e podem provocar cicatriz maior
- Aumentam resistência vascular coronária
- Diminuem fluxo para miocárdio
84
EAMCSST: dihidropiridinas de acção curta (BCC) podem estar associadas a um aumento da...
Mortalidade! (não dar!)
85
Definição de Supra-ST
Elevações de ST de pelo menos 2 mm em 2 derivações pré-cordiais contíguas
+
Elevações de ST de pelo menos 1 mm em 2 derivações de membros contíguas
86
No EAM Sem ST a fibrinólise pode ser útil?
Não, é inútil e pode mesmo ser perigosa.
87
EAMCSST: que % dos doentes podem ter reperfusão espontânea em 24H?
33%
88
ICP é aplicável em doentes com EAMCSST que têm CI para fibrinólise?
Sim
Relembrar: ICP > Fibrinólise na eficácia a reperfundir
89
Qual é mais eficaz a reperfundir um EAMCSST -ICP ou Fibrinólise?
ICP
Relembrar: ICP tem resultados clínicos mais favoráveis a curto e longo prazo
90
Score TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction grading system)
TIMI 0 - oclusão completa
TIMI 1 - penetração de algum contraste, sem perfusão do leito distal
TIMI 2 - perfusão do leito distal, mas com fluxo atrasado
TIMI 3 - perfusão completa com fluxo normal (objectivo da reperfusão por fibrinólise!)
91
EAMCSST: TIMI (?) é o objectivo na reperfusão por fibrinólise
TIMI 3
- Limita tamanho do enfarte
- Mantém fx VE
- Reduz mortalidade
92
EAMCSST: quando a fibrinólise consegue obter um TIMI 3 está associado a uma mortalidade diminuida?
Sim
93
TIMI frame count e TIMI myocardial perfusion grade têm uma correlação mais ou menos estreitas com os desfechos após EAMCSST, do que o grau de fluxo TIMI mais frequentemente usado?
++
94
Fibrinolíticos específicos (ex: tPA) são mais ou menos eficazes que a Estreptoquinase?
+++
Relembrar: aumentam um pouco a sobrevida
95
CI absolutas para fibrinólise
- Hx hemorragia cerebrovascular
- AVC não-hemorrágico ou outro evento cerebrovascular no último ano
- PAS >180 e/ou PAD>110 mmHg
- Suspeita dissecção aórtica
- Hemorragia interna ativa (excepto menstruação)
96
CI relativas para fibrinólise
- Anticoagulação (INR ≥ 2)
- Cirurgia ou procedimento invasivo recente (< 2 semanas)
- Reanimação cárdio-pulmonar prolongada (> 10 minutos)
- Diátese hemorrágica conhecida
- Gravidez
- Doença oftalmológica hemorrágica
- Úlcera péptica ativa
- História de HTA grave atualmente controlada
- Estreptoquinase: se foi administrada nos últimos 5 dias a 2 anos
97
Idade é CI para fibrinólise num EAMCSST?
Não. Em idosos o benefício justifica o uso desde que não existam outras CI e a extensão do enfarte seja significativa.
98
EAMCSST: que % dos doentes têm alergia a Estreptocinase?
2% (10% vão ter hipotensão branda; raramente hipotensão profunda)
99
EAMCSST: doentes que receberam Estreptocinase (quando?) não devem receber nova dose
- Últimos 5 dias a 2 anos (serve para qualquer fibrinolítico, não apenas para estreptoquinase)
100
Complicação + comum e potencialmente grave da fibrinólise no EAMCSST
- Hemorragia: 0,9% AVC hemorrágico (incidência aumenta 2x se >70A)
101
Incidência de AVC hemorrágico em doentes com EAMCSST tratados por fibrinólise
0,5-0,9%
Relembrar: pessoas >70A têm incidência de hemorragia intracraniana 2x maior comparado com pessoas <65A
102
Doente com EAMCSST + Choque Cardiogénico ou IC severa -> ?
Se tiver sido avaliado num hospital sem ICP, deve ser transferido para cath lab asap, independemente do tempo decorrido desde o início do enfarte
103
EAMCSST: quanto tempo se deve esperar após uma fibrinólise para fazer angiografia e revascularização em caso de necessidade?
2-3H (antes disso , risco ++ hemorragia)
104
EAMCSST: definição de falência de reperfusão após fibrinólise
Dor torácica persiste + Supra-ST > 90min -> ICP!
105
EAMCSST: definição de re-oclusão coronária
- Reaparecimento supra-ST
- Reaparecimento dor torácica
- Isquemia recorrente: prova esforço positiva antes da alta; angina recidivante nos 1ºs dias
106
EAMCSST: para que doentes está reservada a CABG?
Anatomia inadequada para ICP, mas nos quais a revascularização é recomendável devido a haver uma extensão área de miocárdio sob risco
107
Retorno à atividade dos doentes que tiveram EAMCSST
- Primeiras 12H: repouso no leito
- Primeiras 24H: regressar à posição ereta
- 2º-3º dia: deambular pelo quarto/tomar banho
- 3º dia: deambular 185m pelo menos 3x/dia
108
Duração de internamento de um EAMCSST não complicado
5 dias
Relembrar: duração de internamento da pancreatite aguda são 4d
109
Doente que sofreu EAMCSST deve fazer dieta zero ou líquida durante quanto tempo?
Primeiras 12H (= tempo de repouso no leito)
110
Há risco de realizar toque retal num doente que teve EAMCSST?
Não
111
Farmacoterapia de um EAMCSST na fase aguda: antitrombóticos
Antiplaquetários + Anticoagulantes
1. Antiplaquetários
AAS (325mg) + um dos seguintes: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor ou inibidor GPIIb/IIIa
2. Anticoagulantes
HNF (standard) ou HBPM (melhor benefício clínico geral) ou Fondaparinux (mau) ou Bivalirudina (menos hemorragia)
112
Uso de AAS no tratamento de um EAMCSST na fase aguda diminuiu em quanto a mortalidade?
27%
113
EAMCSST: comparação entre Clopidogrel vs. Prasugrel/Ticagrelor
Prasugrel/Ticagrelor: + eficazes na prevenção de complicações isquémicas em doentes submetidos a ICP. Mas, ++ hemorragia.
114
EAMCSST: inibidores GpIIb/IIIa são úteis para prevenir complicações trombóticas em doentes a realizar ICP?
Sim
115
EAMCSST: HNF + AAS + Estreptoquinase vs. HNF + AAS + Fibrinolíticos específicos
A combinação c/ fibrinolíticos específicos estão relacionados com pequeno aumento do risco de hemorragia (aPTT alvo: 1,5-2)
116
EAMCSST: HBPM vs HNF
```
HBPM
Pros:
- Não precisa de ser monitorizada
- Maior atividade anti-Xa:IIa
- Doentes que receberam fibrinólise: reduz morte/reenfarte não fatal e morte/reenfarte não fatal/revascularização urgente.
```
Cons:
- Maior risco de hemorragia
= Maior benefício clínico geral!
117
No EAMCSST, qual é que tem maior benefício clínico geral - HNF ou HBPM?
HBPM
118
EAMCSST: Fondaparinux vs. HNF em doentes que não fizeram reperfusão
Fondaparinux menos eficaz e seguro que a HNF.
119
EAMCSST: podemos dar Fondaparinux isoladamente num doente submetido a ICP?
Não, risco de trombose no cateter. Só pode ser usado se combinado com outro anticoagulante (ex: HNF, Bivalirudina)
120
EAMCSST: Bivalirudina tem o benefício de...
Taxa mais baixa de hemorragia
121
EAMCSST: quais são os doentes que devem manter anticoagulação em ambulatório devido a risco > de tromboembolismo?
- EAM anterior
- IC
- Disfunção grave VE
- Hx embolia
- Trombo mural
- FA
Como? doses terapêuticas máximas de HNF ou HBPM (internamento) -> Varfarina (ambulatório) durante 3 meses
122
EAMCSST: benefícios dos BB na fase aguda
Melhoram a relação entre necessidade e oferta de O2 (i.e. diminuem a necessidade para se correlacionar melhor com a oferta disponível)
- Diminuem mortalidade (excepto em doentes que foram imediatamente submetidos a fibrinólise)
- Diminui recidivas de isquémia e re-enfarte
- Reduzem dor
- Reduzem tamanho do enfarte
- Reduzem arritmias ventriculares
123
EAMCSST: que doentes é que vão fazer BB também na fase crónica?
Maioria! (maioria vai beneficiar)
Quem é que não faz?
- IC grave
- BAV
- Hipotensão ortostática
- Asma
- Doentes com px excelente (não vão ter grande benefício)
Relembrar: px excelente = <55A, sem enfarte prévio, fx ventricular normal, s/ ectopias ventriculares complexas, sem angina. Têm mortalidade <1%
124
EAMCSST: quais são os doentes que vão ter um px excelente? Que fármaco é que vão dispensar a longo-prazo?
- <55A
- Sem enfarte prévio
- Fx ventricular normal
- Sem ectopias ventriculares complexas
- Sem angina
Mortalidade: <1%
Não precisam de tomar BB na fase crónica (só na aguda), porque não iriam oferecer grande benefício adicional. De resto todos os doentes fazem, a menos que tenham CI.
125
EAMCSST: IECAs são dados na fase aguda/crónica ou ambas?
São dados na fase aguda (todos) e podem ser dados na fase crónica (ad eternum): IC, redução fx do VE, extensa anormalidade regional da motilidade da parede, HTA.
126
EAMCSST: IECAs na fase aguda vão reduzir a mortalidade?
Sim (= AAS, BB, AAS + Clopidogrel)
Relembrar: IECAs têm benefícios a curto-prazo em todos os doentes, desde que estejam hemodinamicamente estáveis (PAS>100mmHg)
127
EAMCSST: benefícios dos IECAs a curto prazo
- Diminuem remodelação ventricular
- Diminuem risco de ICC
- Diminuem recorrência de enfarte
128
EAMCSST: que doentes vão fazer IECAs indefinidamente?
- IC
- Redução fx global VE / FEV<40% (quer haja ou não IC)
- Extensa anormalidade regional da motilidade da parede
- HTA
129
EAMCSST: para poderem receber Espironolactona, os doentes já devem estar a receber...
IECA
Relembrar: não devem ter disfunção renal ou hiperK+
130
EAMCSST: Espironolactona pode ser especialmente benéfica em doentes com FEV <40%, ICC e DM?
Sim
Relembrar: para receberem espironolactona os doentes não devem ter insuficiência renal, hiperK+ e devem estar já a tomar IECA
131
EAMCSST: efeito do controlo glicémico (DM) intensivo na mortalidade
Reduz
132
EAMCSST: controlo do Mg deve ser feito em TODOS os doentes, a fim de evitar...
HipoMg (-> hipoK -> QT prolongamento -> Torsade des pointes)
133
EAMCSST: BCC estão recomendados na fase crónica?
Não, nem na fase aguda.
Relembrar: BCC (esp: dihidropiridinas de acção curta) aumentam a mortalidade quando dados na fase aguda
134
EAMCSST: doentes com FEV <40% vão fazer IECA/ARA mesmo que não tenham IC?
Sim
Relembrar: IECA a curto prazo diminui o remodelling ventricular
135
Complicações EAMCSST: a dilatação das câmaras cardíacas é maior se enfarte onde?
Anterior VE
| Ápice do VE
136
Complicações EAMCSST: como atenuar a remodelação ventricular?
Vasodilatadores (ex: nitratos) + IECAs
137
Complicações EAMCSST: doentes com FEV<40% devem tomar IECA independentemente de terem ou não IC?
Sim
138
Complicações EAMCSST: causa nº1 de morte intra-hospitalar
Falência de bomba
139
Complicações EAMCSST: a extensão do enfarte correlaciona-se bem a gravidade da IC e...
Mortalidade (precoce e tardia)
140
EAMCSST: Sinais de disfunção global do VE surgem com comprometimento de que % do VE?
20-25%
141
EAMCSST: choque cardiogénico surge com comprometimento de que % do VE?
Pelo menos 40%
142
Complicações EAMCSST: se houver elevação acentuada da pressão de enchimento VE (>22mmHg) os doentes beneficiam de...
Diuréticos
Relembrar: pressão de enchimento do VE adequada é 20mmHg
143
Complicações EAMCSST: pressão enchimento VE baixa (<15mmHg) + índices cardíacos reduzidos podem beneficiar de...
Expansão de volume
Relembrar: pressão enchimento VE adequada é 20mmHg
144
Complicações EAMCSST: a pressão venosa central é um indicador adequado para o ajuste de volume?
Não.
| Reflete mais a pressão enchimento VD do que do VE, e quase sempre: disfunção VE >> disfunção VD
145
Complicações EAMCSST: ICC - quais os fármacos que podem ser benéficos?
- Diuréticos de ansa IV: extremamente efectivos. Diminuem congestão pulmonar, melhorando dispneia/ortopneia.
- Nitratos: mais vantajosos que os diuréticos. Reduzem a pré-carga sem reduzir o volume total.
- IECA (++ longo prazo)
146
Complicações EAMCSST: % de doentes que vai ter Choque Cardiogénico na admissão?
10%
147
Complicações EAMCSST: % doentes que vai ter choque cardiogénico no internamento
90% (??)
| +++ DAC grave, multi-vaso e necrose piecemeal
148
Complicações EAMCSST: 1/3 dos doentes com EAM inferior apresentam, pelo menos...
Necrose LEVE do VD (podem ser extensos em alguns doentes)
149
Complicações EAMCSST: doentes com EAM inferior costumam ter enfarte limitado ao VD?
Não, raramente é limitado ao VD. Na maioria o VE é atingido.
Relembrar: 1/3 dos doentes com EAM inferior vai ter pelo menos necrose leve do VD.
150
Complicações EAMCSST: sinais de disfunção VD
- Engurgitamento jugular
- Hepatomegalia
- +/- hipotensão
- Sinal de Kussmaul
Relembrar: pericardite constritiva, MCR, embolia pulmonar maciça, enfarte VD, IC sistólica VE grave (causas de sinal Kussmaul)
151
Complicações EAMCSST: o padrão hemodinâmico de um EAM do VD é semelhante ao da...
Pericardite Constritiva:
- deflexão y acentuada
- inclinação diastólica precoce
- plateau nas curvas do VD
152
Complicações EAMCSST: EAM VD causa elevação do segmento ST nas derivações (?) e é FREQUENTE nas primeiras (?) horas
- Pré-cordiais direitas (V4R)
| - 24H
153
Complicações EAMCSST: tx EAM VD
- Volume! (manter pré-carga)
| - Melhorar fx do VE
154
Complicações EAMCSST: arritmias têm maior incidência nos doentes atendidos logo após o início dos sintomas?
Sim (a maioria das arritmias acontece nas primeiras horas após EAM)
155
Complicações EAMCSST: a grande maioria das mortes por arritmia ocorre quando?
Primeiras horas após EAM
Relembrar: >50% dos doentes morria antes de chegar ao hospital. A maioria ia ser por FV, sendo que 50% dessas mortes era na 1ª hora.
156
Complicações EAMCSST: eficácia do tx de uma arritmia está diretamente relacionada com a rapidez da procura de auxílio médico?
Sim
157
Quais os iões que devem sempre ser avaliados num doente com EAMCSST?
K+ e Mg+ (se baixos corrigir!). São FR para FV após EAMCSST.
158
Que disturbios eletroliticos são FR para FV após EAMCSST?
HipoMg, HipoK (pedir sempre e tratar caso anormais)
159
HipoK+ e HipoMg são FR para (?) após EAMCSST
FV
160
Complicações EAMCSST: que proprção dos doentes vai ter ESV esporádicas e isoladas? Precisam de tratamento?
Quase todos vão ter e não precisam de tratamento específico (só tratamos arritmias ventriculares incessantes).
161
Complicações EAMCSST: está recomendada profilaxia com anti-arrítmicos?
Não, está CI porque pode >> mortalidade.
Relembrar: quase todos os doentes vão ter ESV esporádicas e isoladas que não precisam de ser tratadas.
162
Complicações EAMCSST: quais os fármacos que são eficazes na supressão das extrassístoles e na profilaxia da FV?
Beta-bloqueadores -> dar em TODOS os doentes.
Relembrar:
- Quase todos os doentes vão ter ESV esporádicas e intermitentes que não requerem tx específico.
- Profilaxia com anti-arrítmicos está CI.
163
Complicações EAMCSST: FV e Taquicardia ventricular podem ocorrem nas primeiras 24H sem arritmias de aviso?
Sim
164
Complicações EAMCSST: Lidocaína IV reduz a incidência de FV? É recomendada como tx profilático?
Apesar da Lidocaína conseguir reduzir a incidência de FV, o seu uso rotineiro como profilaxia não está recomendado uma vez que tem efeitos adversos (bradicardia, assistolia, etc) e as outras estratégias terapêuticas de que dispomos são eficazes.
Relembrar: Lidocaína IV apesar de reduzir incidência de FV, NÃO reduz a mortalidade global associada a EAMCSST
165
Complicações EAMCSST: Lidocaína reduz/não reduz a mortalidade global associada a EAMCSST
Não reduz
Relembrar: a Lidocaína NÃO é rotineiramente recomendada para profilaxia de FV, apesar de ser eficaz a diminuir a sua incidência.
166
Complicações EAMCSST: tx TV mantida SEM deterioração HD
1º) Amiodarona ou Procainamida IV
| 2º) Cardioversão elétrica sincrónica
167
Complicações EAMCSST: tx FV ou TV com deterioração HD
Cardioversão elétrica assíncrona
168
Complicações EAMCSST: Torsade de Pointes pode ser secundária a...
- HipoK+ (medir sempre K+ e Mg+ e tratar!)
- Distúrbios eletróliticos
- Hipóxia
- Fármacos (digoxina, quinidina)
169
Complicações EAMCSST: devemos SEMPRE investigar causas secundárias numa TV ou FV?
Sim
170
Complicações EAMCSST: FV pode ser dividida em primária e secundária, qual o critério para esta divisão e como varia o px?
- FV primária: <48H após enfarte. Bom px. Secundária à isquemia aguda e não a fatores predisponentes.
- FV secundária: >48H após enfarte. Mau px (++ mortalidade). Secundária à falência grave de bomba.
171
Complicações EAMCSST: Se FV/TV >48H (secundária) devemos fazer...
Estudo eletrofisiológico + implantação CDI pelo menos 40d após EAMCSST (FV secundária é causada por falência de bomba)
172
Tem indicação para CDI (avaliar pelo menos 40d após enfarte)?
- Teve EAMCSST
- Não teve TV/FV primária (<48H)
- LVEF >40%
Não
173
Tem indicação para CDI (avaliar pelo menos 40d após enfarte)?
- Teve EAMCSST
- Não teve TV/FV primária (<48H)
- LVEF <30-40% + NYHA II-III ou LVEF<30-35% + NYHA I
Sim
174
Complicações EAMCSST: um ritmo idioventricular acelerado (60-100bpm) é frequente em que situação?
Pode ocorrer de forma transitória durante fibrinólise, no momento da reperfusão
Relembrar: não é presságio de TV logo não requer tx (benigno)
175
Complicações EAMCSST: ritmo idioventricular acelerado deve ser tratado por medo de degenerar em formas mais graves de arritmia?
Não, geralmente é benigno, não é presságio de TV.
176
Complicações EAMCSST: arritmia supraventricular + comum
Taquicardia sinusal (tx: BB)
177
Complicações EAMCSST: o que é essencial excluir num doente com ritmo juncional acelerado?
Intoxicação digitálicos
178
Complicações EAMCSST: ritmo juncional acelerado é mais comum com enfartes em que localização?
Ínfero-posterior
179
Complicações EAMCSST: Flutter/FA frequentemente são secundários a...
Insuficiência VE
180
Complicações EAMCSST: indicação para cardioversão síncrona num doente com arritmia supraventricular
```
- >2H com FC >120bpm
ou;
Induziu:
- IC
- Choque
- Isquemia
```
181
Complicações EAMCSST: tx arritmias supraventricular caso haja IC e caso não haja
IC: digoxina
| s/ IC: BB, Verapamil ou Diltiazem
182
Complicações EAMCSST: o tratamento de uma bradicardia sinusal só está indicado no caso de (?). Qual o tx?
Compromisso HD
Atropina -> persiste -> Pacing
Relembrar: evitar isoproterenol
183
Complicações EAMCSST: BAV em associação com EAM anterior tem bom ou mau px?
Mau px
Relembrar: BAV associado a EAM inferior tem bom prognóstico, costuma ser transitório.
184
Complicações EAMCSST: num doente com EAM anterior + BAV o pacing tem impacto significativo no px?
Tem um impacto LIMITADO (deve ser efectuado se melhorar a hemodinâmica)
185
Complicações EAMCSST: BAV em EAM anterior vs BAV em EAM inferior - qual é permanente e qual é transitório?
BAV EAM anterior = permanente, devido a dano isquémico extenso. Mau px.
BAV EAM inferior = transitório, devido a hiperatividade vagal.
186
Complicações EAMCSST: indicações para pacing provisório
- Bradicardia sinusal refratária a fármacos
- BAV 2º grau Mobitz II
- BAV 3º grau
- Bloqueio bifascicular
187
Complicações EAMCSST: em doentes com bloqueio bifascicular persistente com BAV 3º grau transitório na fase aguda do EAM um (?) pode reduzir o risco de morte súbita a longo prazo
pacemaker permanente
188
Complicações EAMCSST: alguns doentes com enfarte VD responde mal ao pacemaker ventricular por isso pode ser necessário...
Pacemaker de dupla câmara
189
Complicações EAMCSST: o que pode significar desconforto torácico recorrente?
- Extensão do enfarte original
- Re-enfarte de novo miocárdio
Relembrar: aumenta 3x o risco de morte -> Angiografia + Reperfusão URGENTE
190
Complicações EAMCSST: desconforto torácico recorrente aumenta quantas x o risco de morte?
3x
191
Complicações EAMCSST: doente com desconforto torácico recorrente, o que fazer?
Angiografia URGENTE e Reperfusão mecânica
192
Complicações EAMCSST: distinguir pericardite x dor anginosa recorrente
Pericardia irradia para o trapézio. É preciso ter cuidado porque na pericardite não podemos usar anticoagulação.
193
Complicações EAMCSST: tx pericardite
AAS 650mg 4x/dia
194
Complicações EAMCSST: tromboembolia costuma ser assintomática?
Sim:
10% sintomática
20% autópsia
Relembrar: tromboembolia é um contribuinte importante para a morte em 25% dos doentes
195
Complicações EAMCSST: tromboembolia é um contribuinte importante para a morte em % dos doentes
25%
196
Complicações EAMCSST: que % vai ter tromboembolia sintomática?
10%
197
Complicações EAMCSST: no caso de tromboembolia, é comum os trombos terem origem na região enfartada?
Não, a incidência deste fenómeno é pequena.
198
Complicações EAMCSST: que % dos EAM anteriores vão apresentar trombo no VE?
33% (poucos EAM inferiores ou posteriores)
199
Complicações EAMCSST: qual a localização do enfarte que mais frequentemente leva ao desenvolvimento de trombos VE?
Anteriores
200
Complicações EAMCSST: que doentes devem fazer anticoagulação em ambulatório (provavelmente 3-6M)?
```
Alto risco:
- IC
- Redução global função VE
- Extrema anormalidade funcional da parede
- HTA
+
- Trombo na Eco
```
201
Complicações EAMCSST: aneurismas verdadeiros predispõem e estão associados a rutura cardíaca?
Não (mas pseudoaneurismas crescem e frequentemente rompem)
202
Complicações EAMCSST: aneurismas verdadeiros costumam ocorrer mais em que localização?
Ápex
Relembrar: não tem risco de ruptura cardíaca
203
Complicações EAMCSST: achado físico + valioso de um aneurisma verdadeiro
Ictus cordis:
- Duplo
- Difuso
- Desviado
Mnemo: "um aneurisma verdadeiro tem um ictus cordis triple D"
204
Complicações EAMCSST: pseudoaneurismas rompem espontaneamente frequentemente?
Sim, pelo que devem ser operados
205
Fatores clínicos associados a aumento do risco CV após EAM
- Isquemia persistente (espontânea ou induzida)
- FEV <40%
- Crepitações acima das bases pulmonares
- Congestão no RXT
- Arritmias ventriculares sintomáticas
206
EAMCSST: quando é que os doentes devem ser submetidos a prova de esforço e com que objectivo?
- Avaliação do risco pós-EAM.
- Prova de esforço submáxima (FC): antes da alta.
- Prova de esforço máxima (sintomas): 6 semanas após enfarte.
207
Que doentes devem fazer angiografia e/ou estudo eletrofisiológico após EAMCSST para estratificação de risco?
(maioria faz prova de esforço + ECO)
Doentes alto risco:
- Angina para pequenos esforços
- FEV baixa
- Grande defeito reversível na cintigrafia
- Isquemia demonstrável
- Arritmias ventricular sintomáticas com o exercício
208
Prevenção secundária de EAMCSST
TODOS: 1. Antiplaquetários: AAS (ad eternum) ou Clopidogrel (se não tolerar AAS)
MAIORIA:
2. Beta-bloqueador (mín. 2 anos): a menos que CI ou excelente px
ALGUNS:
3. IECA/ARA: FEV<40%, anomalias segmentares da contractilidade, IC
4. Antagonistas aldosterona (espironolactona): tem que estar a tomar IECA! ++ FEV<40%, IC, DM.
5. Anticoagulante (Varfarina): alto risco de tromboembolia
SE STENT:
6. AAS + Clopidogrel Varfarina + IBP (fazer hemograma/PSOF regularmente)
209
Prevenção secundária pós-EAM: Varfarina conseguiu diminuir mortalidade e re-enfarte?
Sim
