Sýklalyf sem hafa áhrif á frumuvegg (frumuhimnu)

Question 1

Hver eru helstu verkunarstaðir sýklalyfja?

Answer 1

Frumuveggur
Frumuhimnan
Ríbósóm (prótein myndun)
Myndun á DNA
Efnaskipti (t.d. fólat)

Question 2

sýklalyf sem hafa áhrif á frumuvegg

Answer 2

β-lactam lyf

• Penicillin (mikill fjölbreytileiki innan hóps)
• Cephalosporin (mikill fjölbreytileiki innan hóps)
• Carbapenem (lítill fjölbreytileiki innan hóps)
• Monobactam (eitt lyf í flokk)
• Samsetning β-lactam lyfs og β-lactam hemils (nokkrar mismunandi tegundir)

Ekki-β-lactam lyf (non β-lactams)

• Vancomycin
• Oritavancin (skammtað vikulega)
• Dalbavancin (skammtað vikulega)
• Teicoplanin
• Bacitracin

Question 3

penicillin lyf (ß-lactam lyf)

Answer 3

Þröngt virknisvið“Narrow spectrum”

Penicillin G (iv)
Penicillin V (P.O)

Penicillinasa þolin“anti-staphylococcal”

Cloxacillin
Dicloxacillin
Oxacillin
Flucloxacillin
Nafcillin

Breiðvirk penicillin“Broad spectrum”

Amoxicillin (P.O)
Ampicillin (iv)

Mjög breiðvirk penicillin“Extended spectrum”

Piperacillin (iv)
Ticarcillin (iv)

Question 4

Cephalosporin lyf (ß-lactam lyf)

Answer 4

Fyrsta kynslóð

• Cefazolin
• Cephalexin

Önnur kynslóð
- Cefuroxime

Þriðja kynslóð

• Ceftriaxone (Rocephalin)
• Ceftazidime

Fjórða kynslóð
- Cefepime

Fimmta kynslóð
- Ceftaroline

Question 5

Carbapenem lyf (ß-lactam lyf)

Answer 5

Virkni gegn Pseudomonas

Meropenem
Imipenem
Doripenem

Án virkni gegn Pseudomonas

Ertapenem

Question 6

monobactam lyf (ß-lactam lyf)

Answer 6

Gram-neikvæða virkni

- Aztreonam

Question 7

ß-lactam & ß-lactam hemill (ß-lactam lyf)

Answer 7

β-lactam grunnur

Clavulanic sýra (CS)
Sulbactam (SB)
Tazobactam (TB)

Ekki-β-lactam grunnur

Avibactam (AB)

Samsett með

Amoxicillin + CS
Ampicillin +SB
Piperacillin + TB
Ceftazidime + TB
Ceftolozane + AB

Question 8

Hvernig verður ónæmi gegn ß-laktam lyfjum

Answer 8

“Penisillínasar”
Rjúfa β-laktam hringinn og lyfin verða alveg óvirk
Dæmi: S. aureus, H. influenzae og M. catarrhalis

ESBL (Extended Spectrum β-Lactamases)

Geta valdið ónæmi gegn öllum ß-laktamlyfjum nema karbapenemum og cephamýsínum
Dæmi: Oftast E. coli og Klebsiella

Vegna örvunar á β-laktamasamyndun (AmpC genið)

Geta valdið ónæmi gegn öllum ß-laktamlyfjum nema karbapenemum
Dæmi: Enterobacteriaceae og P. aeruginosa

Metallo-β-laktamasar

Karbapenemasar
Brjóta niður karbapenem og önnur ß-laktam lyf, en oftast ekki mónóbaktam

Breytt penicillin-bindi prótein (PBP)
Bindigeta β-lactam lyfja minnkar / hverfur
Dæmi:
Methicillin / oxacillin og Staphylococcus aureus
Penicillin og Streptococcus pneumoniae

Minnkað gegndræpi um ytri himnu gram-neikvæðra baktería

β-lactam lyf verða að komast um ytri himnu gram-neikvæðra baktería að verkunarstað (PBP)
Dæmi:
Pseudomonas aeruginosa

Question 9

lyfjahvörf penicillin lyfja

Answer 9

Frásog
Breytilegt eftir lyfjum og fer eftir stöðugleika lyfja í sýru maga
Hægt að gefa í æð
Lyfjaform (benzathine benzyl penicillin) sem hægt er að gefa í vöðva er kjörlyf við meðhöndlun á Sárasótt (syphilis)

Dreifing

Góð um allan líkamann (liðir, gollurshús, fleiðra)
Fer um fylgju og í brjóstamjólk
Fer ekki um blóð-heilaþröskuld (óleysanlegt í fitu) NEMA ef heilahimnur eru bólgnar (“lekar”)

Útskilnaður

Nýru með tubular secretion (probenecid seinkar útskilnaði)

Question 10

aukaverkanir penicillin lyfja

Answer 10

Ofnæmi
Bráðaofnæmi (anaphylaxis)
Hiti og húðútbrot
Serum sickness
Nýrnaskaði
Niðurgangur 
Sýklalyfjatengdur
Clostridium difficile niðurgangur

Question 11

lyfjahvörf Cephalosporin lyfja

Answer 11

Frásog
Breytilegt eftir lyfjum og sum hægt að gefa um munn en önnur ekki
Flest gefin í æð og fáein hægt að gefa í vöðva

Dreifing
Góð um allan líkamann
Fer um fylgju og í brjóstamjólk
Sum fara um blóð-heila þröskuld (ceftriaxone, cefotaxime)

Útskilnaður
Að mestu um nýru með tubular secretion
Ceftriaxone útskilst að stórum hluta í galli (40%) og getur valdið þykknun á galli (“sludge”) en ekki gallstíflu

Question 12

Nefndu eitt lyf af hverri kynslóð Cephalosporin lyfja

Answer 12

Fyrsta kynslóð
cefalexin
Önnur kynslóð
cefuroxime
Þriðja kynslóð
ceftriaxone, ceftazidime,cefotaxime
Fjórða kynslóð
cefepime
Fimmta kynslóð
ceftaroline

Question 13

Cephazolin

Answer 13

1. kynslóð cephalosporin

Cephazolin (Kefzol®) er mikið notað lyf sem gefið er í ÆÐ
Góð virkni gegn streptococcum og oxacillin-næmum Staphylococcum
Góð almenn verkun á næma gram-neikvæða stafi (E. Coli, Klebsiella)
Engin virkni gegn enterococcum, MÓSA [MRSA] eða Listeria
Fer ekki um blóð-heilaþröskuld
Notkun:
Vörn gegn húðsýkingum fyrir ákveðnar skurðaðgerðir (pre-operative prophylaxis)
Húðsýkingar (cellulitis)
Blóðsýkingar af völdum oxacillin-næmra S. aureus

Question 14

Cephalexin

Answer 14

1. kynslóð cephalosporin

Cephalexin (Keflex®) er gefið um munn og er virknisvið mjög sambærilegt við cephazolin
Algengt að skipta yfir í cephalexin úr cephazolin þegarsjúklingur getur tekið lyf um munn

Question 15

Cefuroxime

Answer 15

2. kynslóð cephalosporin

Cefuroxime (Zinacef®) er allmikið notað lyf sem gefið er í ÆÐ
Samanborið við fyrstu kynslóð er gram-jákvæð virkni minni og gram-neikvæð virkni heldur meiri
Góð virkni gegn H. Influenzae og Moraxella (einnig þeim stofnum sem mynda β-lactamasa og brjóta niður amoxicillin)
Engin virkni gegn enterococcum eða loftfælum (anaerobum)
Notkun:
Efri öndunarfærasýkingar (t.d. skútabólgur)
Vægar neðri öndunarfærasýkingar upprunnar í samfélaginu
Einfaldari kviðarholssýkingar (diverticulitis) gefið með metronidazole
Einnig til í töfluformi (Zinnat®) en frásogast ekki mjög vel

Question 16

Ceftriaxone

Answer 16

3. kynslóð Cephalosporin

Ceftriaxone (Rocephalin®) er mjög mikið notað lyf sem gefið er í ÆÐ (breiðvirkt lyf)
Góð virkni gegn mörgum gram-neikvæðum stöfum af flokki Enterobaceriaceae (E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter)
Góð virkni gegn streptococcum og Neisseria (einnig penicillin-ónæmum stofnum af N. gonorrhea og S. pneumoniae)
Lakari virkni gegn staphylococcum og af mörgum ekki talið hæft til meðferðar á alvarlegum staphylococca sýkingum
Engin virkin gegn Pseudomonas aeruginosa , enterococcum, Listeria eða loftfælum (anaerobes)

Lengri helmingunartími og jafnan gefið einu sinni á dag NEMA í heilahimnubólgu en þá er það gefið tvisvar á dag í hærri skömmtum
Þarf ekki að breyta skammti ef skert nýrnastarfsemi
Reyna að nota önnur minna breiðvirk lyf ef hægt er
Notkun:
Neðri öndunarvegasýkingar (alvarlegar, S. pneumoniae)
Efri þvagvegasýking (pyelonephritis)
Heilahimnubólga (S. pneumoniae og N. meningiditis)
Lyme sjúkdómur (ef tekur til hjarta og/eða miðtaugakerfis)
Lekandi (N. gonorrhea)

Question 17

Ceftazidime

Answer 17

3. kynslóð cephalosporin

Ceftazidime (Fortum®) er gefið í ÆÐ (breiðvirkt lyf)
Samanborið við ceftriaxone
Gram-jákvæð virkni MUN lakari (óáreiðanleg)
Gram-neikvæð virkni svipuð NEMA er virkt gegn Pseudomonas aeruginosa
Notkun:
Sýkingar af völdum Pseudomonas aeruginosa

Question 18

cefepime

Answer 18

4. kynslóð cephalosporin

Cefepime (ekki skráð á Íslandi) er gefið í ÆÐ
Breiðvirkasta cephalosporin lyfið (eina lyfið í þessari kynslóð)
Gram-jákvæð virkni góð
Gram-neikvæð virkni góð og VIRKT gegn Pseudomonas aeruginosa
Virknisvið 4th (cefepime) = 1st (cefazolin) + 3rd (ceftazidime)
Notkun:
Sýkingar af völdum Pseudomonas aeruginosa
Reynslu (empirísk) meðferð við alvarlegum spítalasýkingum
Hiti og hvítkornafæð (neutropenic fever)

Question 19

Ceftaroline

Answer 19

5. kynslóð cephalosporin

Ceftaroline (Zinforo®) er gefið í ÆÐ
Breiðvirkt cephalosporin lyf (eina lyfið í þessari kynslóð)
Gram-jákvæð virkni góð
Ólíkt öðrum cephalosporin lyfjum getur það bundist penicillin-bindi próteini 2a og því VIRKT gegn methicillin-ónæmum S. aureus (MÓSA /MRSA)
Gram-neikvæð virkni nokkuð góð en EKKI virkt gegn Pseudomonas aeruginosa
Notkun:
Varalyf við ýmsum sýkingum

Question 20

nefndu 4 beta lactam hindra

Answer 20

β-lactam hemill byggður á β-lactam grunni (β-lactam core)
Clavulanic sýra, sulbactam, Tazobactam

β-lactam hemill ekki byggður á β-lactam grunni
Avibactam

Question 21

hvaða tvö efni eru í augmentini?

Answer 21

Amoxicillin + clavulanic sýra

Question 22

“Smá” um carbapenem lyf

Answer 22

Afar breiðvirk lyf / breiðvirkustu sýklalyfin
Breyttur β-lactam hringur
Þolin gegn áhrifum margra β-lactamasa (chromosomal/plasmid) þ.m.t. extended-spectrum β-lactamasa (ESBL)
Góð gram-jákvæð og gram-neikvæð virkni og góð virkni gegn loftfælum (anaerobes)
VIRK gegn Pseudomonas aeruginosa (nema ertapenem)
Stenotrophomonas maltophilia hefur innbyggt ónæmi
Vaxandi áhyggjur af aukinni tíðni carbapenemasa í gram-neikvæðum bakteríum
Notkun:
Spítalasýkingar, hiti og hvítkornafæð
Erfiðar blandaðar sýkingar (aerobic/anaerobic)
ESBL myndandi bakteríur

Question 23

nefndu 3 carbapenem lyf

Answer 23

Imipenem (ekki skráð á Íslandi)
Brotið niður í nýrum og er niðurbrotsefnið skaðlegt nýrum
Ávallt gefið með Cilastatini sem hemur niðurbrot í nýrum
Þarf að aðlaga skammta að nýrnastarfsemi vegna hættu á krömpum

Meropenem (meronem®, Merinfec®)
Ekki umbreytt í nýrum
Þarf að aðlaga skammta að nýrnastarfsemi en hætta á krömpum lægri

Ertapenem (Invanz®)
Sérstaða:
Langur helmingunartími og gefið einu sinni á dag
Engin virkni gegn Pseudomonas aeruginosa eða enterococcus
Notað við ESBL og Amp C myndandi gram-neikvæðum bakteríum

Question 24

monobactam lyf

Answer 24

Aztreonam (ekki skráð á Íslandi)

Inniheldur bara grunn β-lactam hringinn
Sérstaða:
Nánast EINGÖNGU virkni gegn gram-neikvæðum bakteríum þ.m.t. Pseudomonas aeruginosa
Engin gram-jákvæð virkni
Engin virkni gegn loftfælum (anaerobes)
Mjög lág tíðni á ofnæmisviðbrögðum í einstaklingum með β-lactam ofnæmi (cross-reaction)
Notkun:
Sýkingar af völdum næmra gram-neikvæðra baktería í einstaklingum með β-lactam ofnæmi

Question 25

nefndu 3 glykópeptíð lyf

Answer 25

Vancomycin (vancomycin®)
Oritavancin (ekki skráð á Íslandi)
Dalbavancin (Xydalba®)

Question 26

Imipenem (ekki skráð á Íslandi)

Answer 26

carbapenem lyf

Brotið niður í nýrum og er niðurbrotsefnið skaðlegt nýrum
Ávallt gefið með Cilastatini sem hemur niðurbrot í nýrum
Þarf að aðlaga skammta að nýrnastarfsemi vegna hættu á krömpum

Question 27

Meropenem (meronem®, Merinfec®)

Answer 27

carbapenem lyf

Ekki umbreytt í nýrum
Þarf að aðlaga skammta að nýrnastarfsemi en hætta á krömpum lægri

Question 28

Ertapenem (Invanz®)

Answer 28

Carbapenem lyf

Sérstaða:
Langur helmingunartími og gefið einu sinni á dag
Engin virkni gegn Pseudomonas aeruginosa eða enterococcus
Notað við ESBL og Amp C myndandi gram-neikvæðum bakteríum

Question 29

Vancomycin

Answer 29

Glýkópeptíð lyf

Bindast D-ala-D-ala keðju og hindra frekari lengingu peptidoglycans
Virkni gegn gram-jákvæðum bakteríum þ.m.t. MÓSA / MRSA, og enterococcum nema VRE (vancomycin-resistant enterococcus faecium)
Góð virkni gegn Clostridium difficile (ef gefið um munn) en lyfið frásogast ekki frá görn
Taka þarf mið af nýrnastarfsemi við skömmtun í æð og mæla LÁG-gildi í blóði til að aðlaga skammta
Aukaverkanir: útbrot, nýrnaskaði, minnkuð heyrn
Notkun:
Sýkingar af völdum MÓSA og oxacillin-ónæmra coagulasa neikvæðra staphylococca (gefið í æð)
Clostridium difficile iðrasýking (gefið um munn)

Question 30

Oritavancin

Answer 30

Glýkópeptíð lyf

Nýtt og mjög LANGVIRKT lyf með helmingunartíma um 245 klukkustundir
STAKUR skammtur í æð
Virkni gegn mörgum gram-jákvæðum bakteríum þ.m.t. MÓSA / MRSA
Talsverðar milliverkanir við önnur lyf og hærri tíðni aukaverkana
Notkun: húðsýkingar

Question 31

dalbavancin

Answer 31

Glýkópeptíð lyf

Nýtt og mjög LANGVIRKT lyf með helmingunartíma um 346 klukkustundir
TVEIR skammtar með viku millibili (1000mg og 500mg)
Virkni gegn mörgum gram-jákvæðum bakteríum þ.m.t. MÓSA / MRSA
Notkun: húðsýkingar

Question 32

Sýklalyf með áhrif á frumuhimnuna

Answer 32

polymixins

Cyclic lipopeptides

Question 33

daptomycin

Answer 33

er cyclic lipopeptide

Verkunarháttur
Bindst frumuhimnu gram-jákvæðra baktería, veldur leka á jónum út úr frumunni sem afskautast (depolarizes) og deyr
Virkni gegn gram-jákvæðum bakteríum þ.m.t. MRSA, VRE
Langvirkt og gefið einu sinni á dag (ef skert nýrnastarfsemi þá annan hvern dag)
Getur valdið vöðvaniðurbroti (rhabdomyolysis)
Muna að stöðva statín lyf og mæla creatine kinasa (CK) vikulega
Er gert ÓVIRKT í lungnablöðrum (bindst við surfactant) og því ekki hægt að nota í meðferð á lungnabólgu
Notkun: Sýkingar af völdum MRSA, VRE

Question 34

colistin

Answer 34

er polymixin

Verkunarháttur
Er jákvætt hlaðið (cationic) með bæði vatnssækinn og fitusækinn enda. Rýfur ytri frumuhimnu gram-NEIKVÆÐRA baktería (detergent) og drepur bakteríu
Lyfjahvörf (pharmacokinetics)
Frásogast ekkert
Ef gefið í æð þá notað Colistimethate sodium (forlyf) sem skilst að hluta út um nýrun. Hluti verður eftir í blóði og er breytt í Colistin (virka hlutann)
Skilst út um nýru
Skömmtun er afar erfið þar sem hún er byggð á virka hlutanum (Colistin) en nokkuð óljóst er hversu stór hann er í hverjum einstakling (einnig háð nýrnastarfsemi)

Alvarlegar aukaverkanir / eituráhrif
Nýrnaskaði er algengur (acute tubular necrosis)
Áhrif á taugakerfi (svimi, dofi, breytt meðvitundarástand)
Notkun (afar takmörkuð – varalyf [síðast hálmstráið])
Alvarlegar sýkingar með fjölónæmum (MDR) gram-neikvæðum bakteríum
Frásogast ekkert og því hægt að nota til að “hreinsa” (decontaminate) meltingarveg (t.d. fyrir aðgerðir)
Hægt að gefa sem innúða til að minnka sýklun (colonization) sjúkling með langvinna lungnasjúkdóma (t.d. Cystic fibrosis)
Staðbundin meðferð (t.d. Augndropar, eyrnadropar, smyrsli á húð)

Question 35

hver eru kjörlyfin gegn gram jákvæðum bakteríum

Answer 35

Beta laktamlyf

Streptococcar
- Penicillin með þröngu virknisviði = benzyl penicillin
Staphylococcar
- Penicillinasa þolin penicilin = cloxacillin
Enterococcar
- Breiðvirk penicillin = ampicillin / amoxicillin

Question 36

lyf gegn S. aureus

Answer 36

Oxacillin-næmur S. aureus
Cloxacillin (IV), dicloxacillin (PO) og önnur penicillinasa þolin penicillin
Cefazolin (IV), cephalexin (PO)
Oxacillin-ónæmur S. aureus (MÓSAr)
Vancomycin gefið í æð (IV)
Daptomycin gefið í æð (IV)
Linezolid gefið í æð (IV) eða um munn (PO)
Quinopristin-dalfopristin (IV) – lítið notað og ekki nema til þrautavara
Mörg önnur lyf hafa virkni, bæði gegn oxacillin-næmum og oxacillin ónæmum stofunum, en teljast ekki til helstu lyfja (t.d. ceftaroline, amoxicillin-clavulanic sýra)

Question 37

lyf gegn P. aeroginosa

Answer 37

β-lactam lyf (kjörlyf)
Penicillin lyf = piperacillin án/með tazobactam
Cephalosporin lyf = ceftazidime (3G), cetolozane (3G), cefepime (4G)
Carbapenem lyf = meropenem, imipenem, doripenem
Amínóglýkósið (jafnan með β-lactam lyfi)
gentamicin, tobramycin
Fluoroquinolone (einu lyfin sem gefa um munn [töflur])
ciprofloxacin, levofloxacin
Polymyxin (lyf til þrautavara)
colistin

Question 38

almennt um ß-laktamlyf

Answer 38

Yfirleitt bakteríudrepandi (bacteriocidal) vegna hindrunar á myndun og rofi á frumuvegg

Langflest með stuttan helmingunartíma (t ½) og þarf því að skammta oft (nokkurra klukkutíma fresti)
Undantekning er ceftriaxone (3. kynslóðar cephalosporín) sem er gefið einu sinni til tvisvar á dag (eftir tegund sýkingar)

Byggð á sama grunni (β-lactam hring) og mismunandi virkni fæst með breytilegum hliðarkeðjum (R1 [penicillin], R2 [cephalosporin], R3 [carbapenem])

Question 39

Hvað eigum við við um “Eigindlegan” og “magnbundinn” líffræðilegan mun á milli okkar og sýkils?

Answer 39

EIGINDLEGUR (qualitative). Meðferð er miðuð að eiginleika sem bundinn er við sýkingarvald
- Dæmi: Frumuveggur (peditoglycan) og penicillin

MAGNBUNDINN (quantitative). Skammtur sem þarf til að hafa áhrif á sýkingarvald er mun lægri en sá sem hefur áhrif á hýsil
- Dæmi: Sértæki dihydrofolate reductasa í hýsli / sýkingarvald og trimethoprim

Question 40

hvernig lýsum við best virkni sýklalyfs?

Answer 40

út frá sambandi lyfjahvarfa/lyfhrifa

Ákveðin sambönd milli lyfjahvarfa / lyfhrifa (PK/PD) lýsa virkni sýklalyfs

• Virkni best skýrð þegar styrkur lyfs í blóði er lengi yfir heftistyrk baktería (time-dependent)
• Virkni best skýrð með hlutfalli hámarksstyrks í blóði yfir lágmarks heftistyrk baktería (concentration-dependent)