Stomaco

Question 1

Carcinoidi gastrici

Answer 1

Rari, 20% aspetto polipoide
CROMOGRANINA A utile nella diagnosi e nel follow up

Tipo I: associato a gastrite atrofica e acloridia, secernono istamina e danno ipergastrinemia. Spesso MULTIPLI, localizzati al FONDO, poco maligni (100% a 5 anni)

Tipo II: associato a MEN o S. di Z-E, MULTIPLI, nel FONDO-CORPO, rare metastasi (90% a 5 anni)

Tipo III: non associati a patologie, SINGOLI, VOLUMINOSI, molto maligni e poco differenziati (sopravvivenza media 4 anni)

Question 2

Sindrome da carcinoide

Answer 2

Dovuta alla produzione di ISTAMINA, di solito associata alle metastasi che non incontrano il filtro epatico.
Sintomi: diarrea, flushing, coliche addominali, valvulopatie tricuspidali.

Question 3

Fattori di rischio carcinoma gastrico

Answer 3

Alto rischio: giappone, America centro-sud, Europa centro-nord, in Italia Toscana, Emilia Romagna

Basso rischio: America nord

FR genetici: 10%, correlata con FAP e S. Lynch II

FR nutrizionali: conservati, affumicati, molto salati, ricchi di grassi animali r nitrati (agrumi, vegetali e tè verde sono protettivi)

Età >40+ >65++
Sesso M (2:1)

Helicobacter pylori, soprattutto i ceti più bassi e i paesi in via di sviluppo

Reflusso

Gastroresezione (35% in 15-20 anni)

Question 4

Sindromi correlate a polipi gastrici

Answer 4

ADENOMATOSI:
FAP
Sindrome di Gardner
S. Di Cronkhite-Canada

NEUROENDOCRINI:
MEN
S. Zollinger-Ellison

Question 5

Condizioni precancerose k gastrico

Answer 5

Atrofia gastrica-> metà plastica intestinale
-completa: basso rischio
-incompleta: tipo 3 (k intestinale)
                     tipo 4 (k diffuso)

Esofago di barret (cardiale)

Polipo adenomatoso (>30%)

Malattia di menetrier (10%)

Tutte queste condizioni sono accomunate dalla DISPLASIA

Question 6

Classificazioni k gastrico

Answer 6

EGC:
Polipoide
Superficiale (elevato, piano, depresso)
Escavato

AGC:
Polipoide
Ulcerato (35%)
Infiltrante (47%)

LAUREN:
Intestinale
Diffuso
Misto

MING:
Crescita espansiva (67%)
Crescita infiltrativa (33%)

WHO:
Papillare
Tubulare (60%)
Mucinoso

Question 7

Diagnosi k gastrico

Answer 7

SINTOMI:
dispepsia(poco responsiva agli antiacidi)
Dolore (continuo)
Anemia, Astenia, Calo ponderale
Febbricola
Metastasi linfonodali palpabili periombelicali (segno di sister-may-joseph) e sovraclaveari
Metastasi epatiche o ovariche palpabili

LABORATORIO:
Anemia, malnutrizione
Sangue occulto
CEA(50%) CA19.9(20%) CA72.4

EGDS con BIOPSIE multiple e profonde sui margini

CROMOENDOSCOPIA:
>50 anni, familiarità, follow up resecati, carcinoma antro (10% lesioni sincrone)
Si utilizza Indigo di Carminio (depressioni) e soluzioni di Lugol (metaplasia)

IMAGING a doppio contrasto se c’è una stenosi

Question 8

K gastrico Stadiazione preoperatoria

Answer 8

ECOENDOSCOPIA: T ed N regionali, importante negli stadi iniziali

ECOGRAFIA epatica

TC torace-addome-pelvi: T, N, M

LAPAROSCOPIA + LAVAGGIO PERITONEALE

Question 9

Linfoadenectomia stomaco

Answer 9

D1: linfonodi perigastrici, piccola e grande curvatura
D2: arteria gastrica sx, epatica comune, a. splenica e oli splenico, vasi gastrici brevi, tripode celiaco
D3: legamento epatoduodenale (D2?) arteria retropancreatica (D2?) casi mesenterici
D4: para aortici

Question 10

Linfoadenectomia D2

Answer 10

ANTRALI:
Paracardiali dx
A. Gastrica sx
Tripode celiaco
A. Epatica comune
Legamento epatogastrico
A. Mesenterica superiore

FONDO
A. Gastrica sx
Legamento epatoduodenale
Ilo splenico
Gastroepiploica sx

Question 11

Criteri di non resecabilità k gastrico

Answer 11

Metastasi
Carcinosi peritoneale
Interessamento principali strutture vascolari (ex tripode celiaco)

Question 12

Quando fare radioterapia adiuvante insieme alla chemio nel K gastrico?

Answer 12

margini di resezioni inferiori a 6 cm

Linfoadenectomia inferiore a D1

Question 13

Alterazioni genetiche k gastrico

Answer 13

CARDIALE: p16, p53
INTESTINALE: p53, metilazione CDH1, C-met, APC, miRNA 181c e 21
DIFFUSO: perdita e-caderina (CDH1)

Tramite GEP: intestinale up regolation geni di adesione
diffuso up regolation geni di proliferazione

Tramite WES per i tumori CARDIALI: mutazioni p53
ARID1a (metabolismo cromatina)
anomalie in actionable gene nel 48% dei casi, in particolare HER-2 e c-MET

Question 14

K gastrico quando fare CT+/- RT adiuvante

Answer 14

T3-4
N+
Margini R1 (+RT)
Linfoadenectomia minore di D1 (+RT)
PS: 0-2
Normale funzionalità epatica e renale

In totale solo 1/4 tollera la chemioterapia adiuvante

Question 15

Chemioterapia perioperatoria k gastrico (CT-intervento-CT)

Answer 15

Schema ECF
EPIRUBICINA
CISPLATINO
Fluorouracile

Beneficio 18% in termini di OS

Question 16

K gastrico chemioterapia palliativa

Answer 16

Poli chemioterapia > mono

ECF
EOX(epirubicina, oxaliplatino, capecitabina)
ECX (epirubicina, cisplatino, capecitabina)

EOX meno tossico di ECF, mediana sopravvivenza 11 mesi

Altri farmaci (seconda linea):
 taxani (docetaxel), irinotecano

Se PS=2 monochemioterapia o doppiaCT ma senza platino)

Question 17

Target therapy K grastrico

Answer 17

HER-2+: con TRASTUZUMAB in aggiunta alla CT i pazienti sopravvivono 14 mesi invece di 11 in media. Si può usare anche T-DM1.

EGFR:!risultati deludenti

MET-HGF: con RILOTUNUMAB (Ab monoclonale che lega HGF) si ha un beneficio in particolare in quei soggetti con MET overespresso (50%) o amplificato (10%)

VEGFR2: con RAMUCINUMAB (ab monoclonale anti-VEGFR2) beneficio OS di 2,3 mesi e di PFS

Question 18

Criteri carcinoma gastrico diffuso eredo familiare

Answer 18

2 casi in parenti di 1 e 2 gradi di cui uno sotto i 50 anni

3 o più casi di carcinoma in parenti di 1 e 2 grado di qualunque età