Stany nagłe w psychiatrii

Question 1

Zachowania agresywne: agresja - def

Answer 1

zachowania zmierzające do spowodowania szkody, krzywdy fiz ;ub psychicznej nacechowane znacznym pobudzeniem i gwałtownym przebiegiem na inną osobę, przedmiot lub samego siebie

Question 2

Zachowania agresywne: czynniki ryzyka

Answer 2

• niski poziom wykształcenia, status socjoekonomiczny, słabe wsparcie społeczne, brak zatrudnienia, konflikty z prawem, agresja w relacjacj rodzinnych
• zach agresywne w przeszłości !!!!!
• samouszkodzenia
• znęcanie się nad słabszymi
• majaczenie, otępienia, zatrucie alko/ SPA, ostre objawy psychotyczne, pobudzenie katatoniczne, drażliwość w manii, zespół depresyjny z obecnością dużego niepokoju, PTSD, osobowość dyssocjalna, upośledzenie umysłowe, zaburzenia hiperkinetyczne
• guzy, urazy, zapalenia, stany poudarowe (szczególnie gdy w płatach czołowych i skroniowych), SM, niedotlenienie OUN w POChP, SLE, hipoglikemia, nadczynność tarczycy
• paradoksalne reakcje na BDZ, powikłania GKS, akatyzja, zatrucie cholinolitykami

Question 3

Zachowania agresywne: objawy

Answer 3

a. głośno wypowiadane groźby słowne
b. zaciskanie zębów, pięści
c. trzymanie przedmiotów, które można wykorzystać do aktów przemocy
d. narastające pobudzenie (przyspieszenie toku myślenia i wypowiedzi, aktywności motorycznej)
e. wzmożona potliwość, zaczerwieniona twarz, drżenie rąk
f. zadziałanie stresorów np konflikt z otoczeniem

Question 4

Zachowania agresywne: postępowanie: interwencja psychologiczna

Answer 4

1. Interwencje psychologiczne:
   - zebrać jak najwięcej info o pacjencie przed badaniem
   - nawiązać z nim kontakt słowny
   - słowna deeskalacja: redukcja wrogości, napięcia emocjonalnego i rozdrażnienia pacjenta
   - rozpocząć od tematów neutralnych
   - nie podchodzić od tyłu ani za blisko (strefa intymności 2x większa, zachować min 2m)
   - unikać długotrwałego kontaktu wzrokowego
   - zaoferować pomoc w odzyskaniu samokontroli oraz alternatywnych do agresji form radzenia sobie z trudnymi emocjami

Question 5

Zachowania agresywne: postępowanie - interwencje farmakologiczne

Answer 5

• BDZ po np.5-20 mg diazepamu, 1-2,5mg lorazepamu
• im. 50mg klorazepat
• diazepam NIE im (słabo się wchłania)
• unikać iv ze względu na: depresję OUN, cięzki dostęp i większe powikłania
• nie można podać BDZ pod wpływem allkoholu oraz zatrutym lekami psychotropowymi !!!
• jak BDZ przeciwwskazane to 50-100mh hydroksyzyny

Question 6

Zachowania agresywne: postępowanie farmakologiczne w ostrej psychozie

Answer 6

• LPP np. 2,5-10mg haloperidolu, powtarzać co 4-6h; nie przekraczać dawki 18 mg/d
• pobudzenie w przebiegu psychoz schizofrenicznych oraz epizodu maniakalnego -> LPPIIG np olanzapina lub arypiprazol

Question 7

Art 18 ustawy o ochronie zdrowia publicznego: przymus bezpośredni

Answer 7

u osób z zab psychicznymi, które:

1. dopuszczają się zamachu przeciwko: życiu lub zdrowi własnemu lub innej osoby lub bezpieczeństwu powszechnemu
2. w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu
3. poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

Question 8

Środki przymusu bezpośredniego:

Answer 8

• przytrzymanie
• przymusowe podanie leków
• unieruchomienie lub izolacja (dot. pkt 1 i 2)

Question 9

Napady paniki: co wykluczyć, jakie przyczyny somatyczne

Answer 9

• choroba niedokrwienna o zawał
• zespół hiperwentylacji
• hipoglikemia
• przełom tarczycowy
• zespół rakowiaka
• guz chromochłonny
• zab rytmu i przewdonictwa mm sercowego
• wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (często współwystępuje z napadami lęku)

Question 10

Napady paniki: choroby i zab psychiczne, w których występują

Answer 10

• zab depresyjne
• ChAD
• zab psychotyczne
• inne zab lękowe
• zab adaptacyjne
• PTSD

Question 11

Sub mogące wywołać napady paniki:

Answer 11

• zatrucie: amfetamina, kokaina, halucynogeny kofeina, teofilina, alfa-adrenolityki (pseudoefedryna), johimbina, wczesny okres stosowania SSRI
• odstawienie: alkohol, BDZ, opiaty, kofeina

Question 12

Napady paniki: postępowanie

Answer 12

• oddziaływanie psychologiczne
• szybko i krótkodziałające BDZ np. alprazolam po, lorazepam 1-4mg po,im,iv
• jak przeciwwskazania do BDZ to hydroksyzyna

Question 13

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: objawy (13)

Answer 13

• zab. świadomości, uwagi, myślenia i zachowania
• załamanie się homeostazy organizmu
• przewga JAKOŚCIOWYCH zab świadomości
• allopsychiczna orientacja zaburzona
• iluzje wzrokowe, słuchowe lub cenestetyczne, rzadziej omamy
• zaburzenia snu
• urojeniowa interpretacja omamów lub iluzji
• pacjent podatny na sugestie
• prawie nigdy nie występują pseudohalucynacje
• częściowa lub calkowita niepamięć okresu chorobowego
• objawy nasilają się wieczorem/nocą, są charakterystyczne dla osób w wieku podeszłym
• wskazana hospitalizacja
• upośledzenie transmisji cholinergicznej

Question 14

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: czynniki ryzyka

Answer 14

• starszy wiek
• wcześniejsze upośledzenie funkcji poznwaczych
• otępienie
• przewlekła choroba somatyczna
• zabiegi chirurgiczne

Question 15

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przyczyny

Answer 15

• neurologiczne: infekcje mózgu i opon, krwawienia wewnątrzczaszkowe, udar niedokrwienny, nowotwory mózgu, padaczka, uraz głowy, choroby demielinizacyjne
• ODWODNIENIE, hipo/hiperglikemia, hipo/hiperNa, hiperK, hipoksja, porfiria, kwasica, niedobór tiaminy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zespół cushinga, infekcje dróg moczowych i oddechowych, niewydolność wątroby i nerek
• leki antycholinergiczne, odstawienie leków
• CO, rozpuszczalniki, metale ciężkie
• ból (przy złamaniach)
• zaparcia, zatrzymanie moczu
• stres psychologiczny (śmierć bliskiego hospitalizacja)

Question 16

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przyczyny lekowe

Answer 16

- o działaniu antycholonergicznym:
> diazepam
>kaptopril
> hydralazyna
> deksametazon
> kortykosteron
> ampicylina
> klindamycyna
> tobramycyna

Question 17

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: podział

Answer 17

1. hiperaktywne:
   - pobudzenie
   - niepokój
   - agresja
2. hipoaktywne:
   - apatia
   - spowolnienie funkcji motorycznych
   - osłabienia koncentracji i myślenia
3. mieszane
   - okresowo pobudzony
   - okresowo podsypiający

Question 18

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: objawy ogólne (5)

Answer 18

• zaburzenia rytmu snu i czuwania: przykre marzenia senne, bezsenność
• zab funkcji poznawczych: orientacji, uwagi, pamięci
• zdezorganizowana akt ruchowa
• chwiejność emocjonalna
• brak poczucia choroby i wzmożona sugestywność

Question 19

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przebieg

Answer 19

• krótko, do kilku dni
• narastanie wieczorem i w nocy
• przebieg falujący

Question 20

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: rokowanie

Answer 20

• duże ryzyko zgonu > 65 rż, śmiertelność 20-70%

Question 21

Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: leczenie

Answer 21

• znaleźć przyczynę
• odstawić leki mogące wywoływać
• odizolowanie od hałasu, redukcja deprywacji sensorycznej, ułatwienie odzyskania orientacji (kalendarz), umożliwenie odwiedzin bliskich
• farmakologiczne:
  > LPP klasyczne: haloperidol 0,5-3mg
  >LPPIIG: risperidon (0,5-2mg), olanzapina (2,5-10mg), kwetiapina(35-50mg)

LPP są przeciwwskazane w majaczeniu drżennym i wywołanym odstawieniem leków uspokojających i nasennych
BDZ tylko, gdy stan pobudzienia pacjenta tego wymaga

Question 22

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): opis

Answer 22

• zagrażający zespół

- związany z zaburzeniem transmisji dopaminergicznej w prążkowiu i podwzgórzu jako efekt blokady rec dopaminergicznych

Question 23

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): przyczyna

Answer 23

leki:

1. antydopaminergiczne:
   a. LPP najczęściej !
   b. metoklopramid (przeciwwymiotny)
   c. prometazyna (przeciwhistaminowy)
   d. rezerpina
2. nagłe odstawienie leku nasilającego transmisję dopaminergiczną np. L-DOPA

Question 24

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): epidemiologia, rokowanie

Answer 24

1% leczonych neuroleptykami

10% prowadzi do zgonu

Question 25

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): czynniki ryzyka

Answer 25

• wiek: młodzi M
• płeć męska
• występowanie w przesłości lub u osoby spokrewnionej !
• organiczne uszkodzenie OUN (współistnienie parkinsonizmu)
• ciężkie choroby somatyczne
• odwodnienie, choroby z gorączką
• nadczynność tarczycy
• niedobór żelaza
• stosowanie terapii łączonej z litem
• parenteralna droga LPP(iv,im), wysokie dawki, szybkie zwiększanie dawek LPP
• stosowanie przymusu bezpośredniego w formie długotrwałego unieruchomienia
• stosowanie silnych klasycznych neuroleptyków np haloperdiol
• uzależnienie od alko i SPA
• nasilone pobudzenie

Question 26

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): obraz kliniczny (10)

Answer 26

• sztywność mięśniowa
• objawy “koła zębatego”, “rury ołowianej”
• drżenie mięśniowe
• dystonie, dyskinezy, opistotonus
• hipertermia, zlewne poty
• tachykardia, wahania BP
• tachypnoe
• nietrzymanie moczu
• mutyzm
• zab świadomości

Question 27

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): bad laboratoryjen

Answer 27

• leukocytoza
• wzrost CPK = kinaza kreatynowa
• wzrost: AST, aldolazy oraz LDH
• mioglobina we krwi i moczu
• kwasica metaboliczna
• niedobór żelaza

Question 28

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): przebieg

Answer 28

• występuje nagle, narasta w ciagu 1-3 dni

- ustępuje po 5-10 dniach, może się samoograniczać

Question 29

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): powikłania

Answer 29

• rabdomioliza (śmiertelność do 50%), mioglobinuria, DIC
• niewydolność oddechowa
• zachłystowe zap płuc
• niewydolnośc wieonarządowa i śmierć

Question 30

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): leczenie

Answer 30

• odstawić leki antydopaminergiczne
• monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu neurologicznego i świadomości
• bierne ochładzanie
• nawadnianie - wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
• alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii
• założenie zgłębnika żołądkowego w cięzkiej posatci
• tlenoterapia w przypadku hipoksji
• leczenie przeciwzakrzepowe w razie potrzeby
• BDZ!:
  > lorazepam 1-2mg co 6-8h
  > diazepam 5-10mg po lub iv co 4-6h
• leki dopaminergiczne:
  > amantadyna
  > bromokryptyna
• Dantrolen - obniża napięcie mm
• elektrowstrząsy: 6-10 zab, jak nie ma skuteczności innych metod, unikać sukcynylocholiny do zwiotczenia

Question 31

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): ważne !

Answer 31

u pobudzonych pacjentów nie stosujemy unieruchomienia fizycznego a sedację farmakologiczną
- po ustąpieniu objawów, jeśli jest konieczność kontynuowania leczenia przeciwpsychotycznego, należy po 2-tyg okrsie wash-out podać klozapinę, ew. kwetiapinę, arypiprazol powoli dochodzać do najmniejszej, skutecznej dawki

Question 32

Zespół serotoninowy (ZS): opis

Answer 32

• nadmierna aktywacja ośrodkowych i obwodowych rec serotoninowych: 5HT2A, 5HT1A (mniej)
• nie jest idiopatyczny !

Question 33

Zespół serotoninowy (ZS): leki zwiększające akt serotoninergiczną

Answer 33

• SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetynam sertralina, citalopram, escitalopram
• inhibitory MAO - moklobenid
• klomipramina i inne TLPD, wenlafaksyna, trazodon, buspiron, lit
• dekstrometorfan, ergotiamina, difenhydramina
• tramadol, fentanyl, pentazocyna,
• linezolid, rytonawir
• l-tryptofan, wyciągi z dziurawca, żeń szenia
• metoklopramid, ondasetron, granisetron
• sumatryptan (na migrene)
• sibutramina (zmniejsza mc.)
• kwas walproinowy
• MDMA, LSD, amfetamina

Question 34

Zespół serotoninowy (ZS): obraz kliniczny

Answer 34

• zab świadomości, pobudzenie, niepokój, wzmożenie nastroju, euforia, lęk, drażliwość, dysforia
• wzrost napięcia mm, drżenie mioklonie, sztywność, ataksja
• wzmożenie odruchów ścięgnistych, klonus stopy i tzepki
• wahania ctk, tachykardia, zlewne poty, ślinotok, rozszerzone źrenice, tachypnoe, hipertermia, zaczerwienienie twarzy, dreszcze, biegunka, wymioty

Question 35

Zespół serotoninowy (ZS): bad. laboratoryjne

Answer 35

• wzrost CPK
• wzrost AST
• wzrost D-dimerów
• mioglobiny we krwi i w moczu
• wzrost kreatyniny i mocznika
• kwasica metaboliczna

Question 36

Zespół serotoninowy (ZS): przebieg

Answer 36

1. łagodny
2. umairkowany
3. ciężki

• objawy nagle

Question 37

Zespół serotoninowy (ZS): powikłania

Answer 37

• DIC
• rabdomioliza z mioglobinurią
• niewydolność nerek

Question 38

Zespół serotoninowy (ZS): postępowanie

Answer 38

• odstwić lek serotoninergiczny
• płukanie żołądka, węgiel medyczny - jeśli krótki czas od połknięcie leków do 1h
• monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu neurologicznego i świadomości
• bierne ochładzanie
• nawadnianie
• alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii
• tlenoterapia, gdy hipoksja

umiarkowane i ciężkie ZS (OIOM):

a. antagoniści 5HT2A - cyproheptadyna 12-32mg/d po
b. LPP blokujące 5HT2A - olanzapina sl, chlorpromazyna im

Question 39

Zespół serotoninowy (ZS): czego nie stosować w leczeniu;

Answer 39

• leków przeciwgorączkowych (wzmożenie napięcia mięśni, a nie stan zapalny)
• propranololu (ryzyko hipotonii)
• bromokryptyny, dantrolenu (nasilają objawy)
• nie stosować fiz unieruchomienia