Stany nagłe w psychiatrii Flashcards
Zachowania agresywne: agresja - def
zachowania zmierzające do spowodowania szkody, krzywdy fiz ;ub psychicznej nacechowane znacznym pobudzeniem i gwałtownym przebiegiem na inną osobę, przedmiot lub samego siebie
Zachowania agresywne: czynniki ryzyka
- niski poziom wykształcenia, status socjoekonomiczny, słabe wsparcie społeczne, brak zatrudnienia, konflikty z prawem, agresja w relacjacj rodzinnych
- zach agresywne w przeszłości !!!!!
- samouszkodzenia
- znęcanie się nad słabszymi
- majaczenie, otępienia, zatrucie alko/ SPA, ostre objawy psychotyczne, pobudzenie katatoniczne, drażliwość w manii, zespół depresyjny z obecnością dużego niepokoju, PTSD, osobowość dyssocjalna, upośledzenie umysłowe, zaburzenia hiperkinetyczne
- guzy, urazy, zapalenia, stany poudarowe (szczególnie gdy w płatach czołowych i skroniowych), SM, niedotlenienie OUN w POChP, SLE, hipoglikemia, nadczynność tarczycy
- paradoksalne reakcje na BDZ, powikłania GKS, akatyzja, zatrucie cholinolitykami
Zachowania agresywne: objawy
a. głośno wypowiadane groźby słowne
b. zaciskanie zębów, pięści
c. trzymanie przedmiotów, które można wykorzystać do aktów przemocy
d. narastające pobudzenie (przyspieszenie toku myślenia i wypowiedzi, aktywności motorycznej)
e. wzmożona potliwość, zaczerwieniona twarz, drżenie rąk
f. zadziałanie stresorów np konflikt z otoczeniem
Zachowania agresywne: postępowanie: interwencja psychologiczna
- Interwencje psychologiczne:
- zebrać jak najwięcej info o pacjencie przed badaniem
- nawiązać z nim kontakt słowny
- słowna deeskalacja: redukcja wrogości, napięcia emocjonalnego i rozdrażnienia pacjenta
- rozpocząć od tematów neutralnych
- nie podchodzić od tyłu ani za blisko (strefa intymności 2x większa, zachować min 2m)
- unikać długotrwałego kontaktu wzrokowego
- zaoferować pomoc w odzyskaniu samokontroli oraz alternatywnych do agresji form radzenia sobie z trudnymi emocjami
Zachowania agresywne: postępowanie - interwencje farmakologiczne
- BDZ po np.5-20 mg diazepamu, 1-2,5mg lorazepamu
- im. 50mg klorazepat
- diazepam NIE im (słabo się wchłania)
- unikać iv ze względu na: depresję OUN, cięzki dostęp i większe powikłania
- nie można podać BDZ pod wpływem allkoholu oraz zatrutym lekami psychotropowymi !!!
- jak BDZ przeciwwskazane to 50-100mh hydroksyzyny
Zachowania agresywne: postępowanie farmakologiczne w ostrej psychozie
- LPP np. 2,5-10mg haloperidolu, powtarzać co 4-6h; nie przekraczać dawki 18 mg/d
- pobudzenie w przebiegu psychoz schizofrenicznych oraz epizodu maniakalnego -> LPPIIG np olanzapina lub arypiprazol
Art 18 ustawy o ochronie zdrowia publicznego: przymus bezpośredni
u osób z zab psychicznymi, które:
- dopuszczają się zamachu przeciwko: życiu lub zdrowi własnemu lub innej osoby lub bezpieczeństwu powszechnemu
- w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu
- poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Środki przymusu bezpośredniego:
- przytrzymanie
- przymusowe podanie leków
- unieruchomienie lub izolacja (dot. pkt 1 i 2)
Napady paniki: co wykluczyć, jakie przyczyny somatyczne
- choroba niedokrwienna o zawał
- zespół hiperwentylacji
- hipoglikemia
- przełom tarczycowy
- zespół rakowiaka
- guz chromochłonny
- zab rytmu i przewdonictwa mm sercowego
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (często współwystępuje z napadami lęku)
Napady paniki: choroby i zab psychiczne, w których występują
- zab depresyjne
- ChAD
- zab psychotyczne
- inne zab lękowe
- zab adaptacyjne
- PTSD
Sub mogące wywołać napady paniki:
- zatrucie: amfetamina, kokaina, halucynogeny kofeina, teofilina, alfa-adrenolityki (pseudoefedryna), johimbina, wczesny okres stosowania SSRI
- odstawienie: alkohol, BDZ, opiaty, kofeina
Napady paniki: postępowanie
- oddziaływanie psychologiczne
- szybko i krótkodziałające BDZ np. alprazolam po, lorazepam 1-4mg po,im,iv
- jak przeciwwskazania do BDZ to hydroksyzyna
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: objawy (13)
- zab. świadomości, uwagi, myślenia i zachowania
- załamanie się homeostazy organizmu
- przewga JAKOŚCIOWYCH zab świadomości
- allopsychiczna orientacja zaburzona
- iluzje wzrokowe, słuchowe lub cenestetyczne, rzadziej omamy
- zaburzenia snu
- urojeniowa interpretacja omamów lub iluzji
- pacjent podatny na sugestie
- prawie nigdy nie występują pseudohalucynacje
- częściowa lub calkowita niepamięć okresu chorobowego
- objawy nasilają się wieczorem/nocą, są charakterystyczne dla osób w wieku podeszłym
- wskazana hospitalizacja
- upośledzenie transmisji cholinergicznej
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: czynniki ryzyka
- starszy wiek
- wcześniejsze upośledzenie funkcji poznwaczych
- otępienie
- przewlekła choroba somatyczna
- zabiegi chirurgiczne
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przyczyny
- neurologiczne: infekcje mózgu i opon, krwawienia wewnątrzczaszkowe, udar niedokrwienny, nowotwory mózgu, padaczka, uraz głowy, choroby demielinizacyjne
- ODWODNIENIE, hipo/hiperglikemia, hipo/hiperNa, hiperK, hipoksja, porfiria, kwasica, niedobór tiaminy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zespół cushinga, infekcje dróg moczowych i oddechowych, niewydolność wątroby i nerek
- leki antycholinergiczne, odstawienie leków
- CO, rozpuszczalniki, metale ciężkie
- ból (przy złamaniach)
- zaparcia, zatrzymanie moczu
- stres psychologiczny (śmierć bliskiego hospitalizacja)
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przyczyny lekowe
- o działaniu antycholonergicznym: > diazepam >kaptopril > hydralazyna > deksametazon > kortykosteron > ampicylina > klindamycyna > tobramycyna
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: podział
- hiperaktywne:
- pobudzenie
- niepokój
- agresja - hipoaktywne:
- apatia
- spowolnienie funkcji motorycznych
- osłabienia koncentracji i myślenia - mieszane
- okresowo pobudzony
- okresowo podsypiający
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: objawy ogólne (5)
- zaburzenia rytmu snu i czuwania: przykre marzenia senne, bezsenność
- zab funkcji poznawczych: orientacji, uwagi, pamięci
- zdezorganizowana akt ruchowa
- chwiejność emocjonalna
- brak poczucia choroby i wzmożona sugestywność
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: przebieg
- krótko, do kilku dni
- narastanie wieczorem i w nocy
- przebieg falujący
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: rokowanie
- duże ryzyko zgonu > 65 rż, śmiertelność 20-70%
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA: leczenie
- znaleźć przyczynę
- odstawić leki mogące wywoływać
- odizolowanie od hałasu, redukcja deprywacji sensorycznej, ułatwienie odzyskania orientacji (kalendarz), umożliwenie odwiedzin bliskich
- farmakologiczne:
> LPP klasyczne: haloperidol 0,5-3mg
>LPPIIG: risperidon (0,5-2mg), olanzapina (2,5-10mg), kwetiapina(35-50mg)
LPP są przeciwwskazane w majaczeniu drżennym i wywołanym odstawieniem leków uspokojających i nasennych
BDZ tylko, gdy stan pobudzienia pacjenta tego wymaga
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): opis
- zagrażający zespół
- związany z zaburzeniem transmisji dopaminergicznej w prążkowiu i podwzgórzu jako efekt blokady rec dopaminergicznych
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): przyczyna
leki:
- antydopaminergiczne:
a. LPP najczęściej !
b. metoklopramid (przeciwwymiotny)
c. prometazyna (przeciwhistaminowy)
d. rezerpina - nagłe odstawienie leku nasilającego transmisję dopaminergiczną np. L-DOPA
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): epidemiologia, rokowanie
1% leczonych neuroleptykami
10% prowadzi do zgonu
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): czynniki ryzyka
- wiek: młodzi M
- płeć męska
- występowanie w przesłości lub u osoby spokrewnionej !
- organiczne uszkodzenie OUN (współistnienie parkinsonizmu)
- ciężkie choroby somatyczne
- odwodnienie, choroby z gorączką
- nadczynność tarczycy
- niedobór żelaza
- stosowanie terapii łączonej z litem
- parenteralna droga LPP(iv,im), wysokie dawki, szybkie zwiększanie dawek LPP
- stosowanie przymusu bezpośredniego w formie długotrwałego unieruchomienia
- stosowanie silnych klasycznych neuroleptyków np haloperdiol
- uzależnienie od alko i SPA
- nasilone pobudzenie
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): obraz kliniczny (10)
- sztywność mięśniowa
- objawy “koła zębatego”, “rury ołowianej”
- drżenie mięśniowe
- dystonie, dyskinezy, opistotonus
- hipertermia, zlewne poty
- tachykardia, wahania BP
- tachypnoe
- nietrzymanie moczu
- mutyzm
- zab świadomości
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): bad laboratoryjen
- leukocytoza
- wzrost CPK = kinaza kreatynowa
- wzrost: AST, aldolazy oraz LDH
- mioglobina we krwi i moczu
- kwasica metaboliczna
- niedobór żelaza
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): przebieg
- występuje nagle, narasta w ciagu 1-3 dni
- ustępuje po 5-10 dniach, może się samoograniczać
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): powikłania
- rabdomioliza (śmiertelność do 50%), mioglobinuria, DIC
- niewydolność oddechowa
- zachłystowe zap płuc
- niewydolnośc wieonarządowa i śmierć
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): leczenie
- odstawić leki antydopaminergiczne
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu neurologicznego i świadomości
- bierne ochładzanie
- nawadnianie - wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii
- założenie zgłębnika żołądkowego w cięzkiej posatci
- tlenoterapia w przypadku hipoksji
- leczenie przeciwzakrzepowe w razie potrzeby
- BDZ!:
> lorazepam 1-2mg co 6-8h
> diazepam 5-10mg po lub iv co 4-6h - leki dopaminergiczne:
> amantadyna
> bromokryptyna - Dantrolen - obniża napięcie mm
- elektrowstrząsy: 6-10 zab, jak nie ma skuteczności innych metod, unikać sukcynylocholiny do zwiotczenia
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN): ważne !
u pobudzonych pacjentów nie stosujemy unieruchomienia fizycznego a sedację farmakologiczną
- po ustąpieniu objawów, jeśli jest konieczność kontynuowania leczenia przeciwpsychotycznego, należy po 2-tyg okrsie wash-out podać klozapinę, ew. kwetiapinę, arypiprazol powoli dochodzać do najmniejszej, skutecznej dawki
Zespół serotoninowy (ZS): opis
- nadmierna aktywacja ośrodkowych i obwodowych rec serotoninowych: 5HT2A, 5HT1A (mniej)
- nie jest idiopatyczny !
Zespół serotoninowy (ZS): leki zwiększające akt serotoninergiczną
- SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetynam sertralina, citalopram, escitalopram
- inhibitory MAO - moklobenid
- klomipramina i inne TLPD, wenlafaksyna, trazodon, buspiron, lit
- dekstrometorfan, ergotiamina, difenhydramina
- tramadol, fentanyl, pentazocyna,
- linezolid, rytonawir
- l-tryptofan, wyciągi z dziurawca, żeń szenia
- metoklopramid, ondasetron, granisetron
- sumatryptan (na migrene)
- sibutramina (zmniejsza mc.)
- kwas walproinowy
- MDMA, LSD, amfetamina
Zespół serotoninowy (ZS): obraz kliniczny
- zab świadomości, pobudzenie, niepokój, wzmożenie nastroju, euforia, lęk, drażliwość, dysforia
- wzrost napięcia mm, drżenie mioklonie, sztywność, ataksja
- wzmożenie odruchów ścięgnistych, klonus stopy i tzepki
- wahania ctk, tachykardia, zlewne poty, ślinotok, rozszerzone źrenice, tachypnoe, hipertermia, zaczerwienienie twarzy, dreszcze, biegunka, wymioty
Zespół serotoninowy (ZS): bad. laboratoryjne
- wzrost CPK
- wzrost AST
- wzrost D-dimerów
- mioglobiny we krwi i w moczu
- wzrost kreatyniny i mocznika
- kwasica metaboliczna
Zespół serotoninowy (ZS): przebieg
- łagodny
- umairkowany
- ciężki
- objawy nagle
Zespół serotoninowy (ZS): powikłania
- DIC
- rabdomioliza z mioglobinurią
- niewydolność nerek
Zespół serotoninowy (ZS): postępowanie
- odstwić lek serotoninergiczny
- płukanie żołądka, węgiel medyczny - jeśli krótki czas od połknięcie leków do 1h
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu neurologicznego i świadomości
- bierne ochładzanie
- nawadnianie
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii
- tlenoterapia, gdy hipoksja
umiarkowane i ciężkie ZS (OIOM):
a. antagoniści 5HT2A - cyproheptadyna 12-32mg/d po
b. LPP blokujące 5HT2A - olanzapina sl, chlorpromazyna im
Zespół serotoninowy (ZS): czego nie stosować w leczeniu;
- leków przeciwgorączkowych (wzmożenie napięcia mięśni, a nie stan zapalny)
- propranololu (ryzyko hipotonii)
- bromokryptyny, dantrolenu (nasilają objawy)
- nie stosować fiz unieruchomienia
