Soins intensifs Flashcards
Quick sofa ? Utilité ?
SystOlique < 100
Fréquence respi > 22
Altération de l’état de conscience
Dépistage sepsis = 10 % mortalité
Sepsis = Infection + atteinte d’organes (2 points sur score SOFA)
Définition du choc septique ?
Lactate > 2
ET
Vasopresseurs pour maintien TAM > 65 après une réanimation volémique adéquate
40 % de mortalité
Quel crystalloïde donner pour réplétion volémique initiale en sepsis ? Quelle quantité approximative est recommandée ?
30 cc/kg dans le premier 4 h
Viser diminution des lactates ou augmentation de la TA
Idéalement lactate ringer (Moins d’impact rénaux)
Considérer albumine si réplétion volémique importante
Indication de bicarbonate en sepsis / choc septique ?
pH < 7,15
Comment voir si réponse au volume dans le choc septique ?
Manoeuvres dynamiques
- Leg raise
- PPV (>12 % associé à une réponse au volume, peut juste être fait si patient intubé en VAC)
- Challenge volémique 250 cc
- Variabilité VCI (index de distentiabilité)
- **15-20 % si intubé en VAC, pas validé si PSV
- ** >40 % variabilité si non intubé
Vasopresseur initial dans le choc septique ? Quoi ajouter si non suffisant ?
1 Norepinephrine (0,3 à 0,35 mcg/kg/min)
Nommer alpha agonistes purs (amine) ? (1)
Phenylephrine
Nommer B1 agonistes purs (amine)? (3)
Milrinone Dobutamine (ou minime effet alpha 1) Dopamine petite dose
***Diminue les résistances périphériques par réflexe
Effet secondaire important de la phenyléphrine ?
Bradycardie réflexe et diminution du débit cardiaque
Quels amines diminue le wedge ? (3)
Milrinone
Dobutamine
Epinephrine
Quel est la place du solucortef en choc ?
Utiliser dans le choc septique refractaire
Pourrait permettre de compenser pour insuffisance surrénalienne relative
*** pourrait considérer de le donner pour tous les patients en sepsis (sans choc), mais faible recommandations et mauvais outcome fonctionnel / plus de faiblesse musculaire
Utilité de la SVO2 en choc ?
Saturation centrale veineuse en oxygène
Pour voir s’il y a une bonne extraction de l’O2 en périphérie
SVO2 < 60-65 % cardiaque (périphérie crave pour l’O2 et l’extrait ++)
SVO2 > 70-80 % septique (extraction O2 mauvais en périphérie à cause du bugg des mitochondrie en choc septique)
Indications VNI ?
Insuffisance respiratoire mixte ou hypercapnique chez patient MPOC
Insuffisance respiratoire hypoxémique sous OAP
Prévention de la réintubation au USI chez les patients à haut risque de réintubation
Insuffisance respiratoire mixte en post-op
Insuffisance respiratoire chez patients immunosupprimés?
Soins palliatifs patient dyspnéique dans le contexte d’un cancer terminal
Pas d’indication pour échec à l’extubation
Pas d’indication pour prévenir l’insuffisance hypercapnique dans l’EAMPOC
Pas de donnée pour l’exacerbation d’asthme
Pas de données pour insuffisance respiratoire hypoxémique (non OAP)
Contre-indication à la VNI ?
Chirurgie / obstruction / trauma facial
AEC
Détresse respi sévère ou arrêt respiratoire
Instabilité hémodynamique
Obésité morbide
Encombrement sécrétions / incapacité à gérer les sécrétions
*** Chx supra-diaphragmatique et oesophagienne pas contre indiqué, mais demandé au chirurgien
Sévérité ARDS ?
Selon ratio PaO2 : FiO2 (avec Peep 5 minimum)
Sévère < 100
Modéré 100-200
Léger 200-300
Ventilation protectrice, quels principes respecter ?
Volume 4-6 cc/kg du poids prédit (selon grandeur)
Plateau < 30
Charte Peep / FiO2 (Peep plus haut pour ARDS modéré-sévère)
Hypercapnie permissive (7,25-7,35)
Viser PaO2 55-80 (sat 88-95)
Proning 12-16h/jour si sévère
Quel traitement diminue la mortalité en ARDS ? (2)
Peep (si modéré à sévère)
Prone (si ration < 150)
Qu’est-ce qui a été démontré comme augmentant la mortalité en ARDS ?
Oscillation
Curare en ARDS, quel est l’enjeu ?
Étude ROSE
Pas de bénéfice sur la mortalité
Plus d’évènements cardio-vasculaires, plus de déclin fonctionnel
*** Accuracy dans le passé avait démontré un bénéfice de la curarisation dans l’ARDS modéré à sévère
Peut être utiliser chez les patients pour qui on a de la difficulté à atteindre ventilation protectrice et qui ont beaucoup d’asynchronie avec ventilateur
Meilleur prédicteur d’intubation difficile ?
Grade 3 upper lip bite test
Quels sont les critères pour considérer une extubation?
- résolution de la cause de l’IET
- Paramètres ventilatoires minimaux (FiO2 < 40 % peep 5-8, PaO2 > 60)
- Stabilité hémodynamique
- État de conscience adéquate
- Autre : contrôle de la douleur, statut métabolique, tolérance à une echec à l’intubation
Options de tests de respiration spontanée ? Quel outil peut-on utiliser pour prédire si succès ou échec à l’extubation ?
- PSV 8/0 x 30 minutes (#1)
- Tube en T x 2 heures
Rapid Shallow Breathing Index : RR / Volume courant en litre
Si >105 –>prédicteur d’échec à l’extubation
Température de refroidissement post arrêt cardio-respiratoire ?
33-36 degrés celcius pendant 24 heures minimalement ou plus longtemps s’il faut prévenir fièvre
Différence entre :
- État neuro-végétatif
- État conscience minimale
- Locked in
- État neuro-végétatif : Cycles éveil sommeil, ouverture spontané des yeux, pas de réponse aux stimulis externes
- État conscience minimale : interaction minimale avec l’environnement. Tracking visuel, répond à quelques ordres simples, sons et parfois quelques mots, oui/non pas toujours approprié
- Locked in : Bouge les yeux et cligne de façon volontaire. Vigilence et cognitions préservées.
Préalables pour faire un dx de mort cérébrale ?
- Cause compatible
- Pas de facteurs confondant
- Pas de réflexe du tronc
- Absence de mouvement (spontanés et à la douleur)
- Test d’apnée
*** Confirmé par 2 médecins
Quels sont les confondants pouvant limiter le Dx clinique de décès neurologique ?
On doit avoir
- pH 7,35-7,45
- Na 125-159
- T < 34
- PO4 > 0,4
- Glucose 3-20
** pas de sédation
Combien de temps faut-il attendre pour faire un Dx de décès neurologique post arrêt cardio-respiratoire ?
24 h post évènement
Préalable aux test d’apnée ?
Pré-oxygénation 100 %
PaCO2 35-45
pH 7,35 - 7,45
Critère d’arrêt du test d’apnée ?
Augmentation de la PCO2 de > 20 et > 60 mmHg
et pH < 7,28
Quoi faire pour faire Dx de décès neurologique si facteurs confondants ne peuvent pas être corrigés ?
- Scintigraphie
- Angio IRM
- Angiographie 4 vaisseaux
On veut démontrer l’absence de flot intra-cérébral
*** PAS EEG !!!
Condition pour don d’organe sur décès circulatoire ?
Patient doit être amené au bloc opératoire pour être dégrayé
Décès doit se faire dans les 2 heures suivants l’arrêt du support HD / respiratoire
5 minutes d’observation d’arrêt de pouls et de respiration, confirmé par 2 médecins
Grande différence entre la myopathie des soins intensifs et la myopathie aux stéroïdes ?
Myopathie aux stéroïdes commence 1-3 mois post début des cortico
Formule pour calculer l’osmole gap avec ethanol ?
2xNa + Glucose + Urée + 1,25 x ethanol
Trouvailles à l’ECG d’une intoxication aux tricycliques ?
QRS > 100
Grande onde R en AVR
Retard droit avec R/S > 0,7
Allure brugada type 1 avec dépression du ST descendant en v1-v3
Quand est-il pertinent de donner du charbon activé en intoxication ?
Si intoxication dans les derniers 1-2 heures
Sauf si :
- Diminution de l’état de conscience non intubé
- Obstruction intestinal / ileus / perforation
*** Ne marche pas pour intoxication au lithium, tricycliques et alcools toxiques
Patient qui convulse sur une intoxication au tricyclique, quoi faire ?
- Ativan ou Vallium
- Perfusion de versed
- Perfusion de propofol
- Barbiturique
*** PAS DE DILANTIN, augmente la toxicité cardiaque
Élargissement du QRS (> 100) dans un intoxication au tricyclique, traitement ?
*** Traitement indiqué aussi dans le cas d’hypotension / choc / TV au tricyclique
- Bic en ampoule (1-2 meq par kg) puis perfusion de bicarbonate peut être débutée 250 cc/h –>viser pH 7,50-7,55
- Sulfate de magnesium
- Lidocaïne
- Emulsion de lipide
Présentation intoxication au methanol ?
Toxicité rétinienne - Mydriase fixe et non réactive
Hyperémie du disque optique
AEC - Atteinte SNC
Acidose importante, initialement osmol gap élevé qui se transforme en AG élevé
Présentation intoxication à ethylene glycol ?
Cristaux d’oxalates rénaux, hématurie, douleur au flanc, IRA oligurique
Hypocalcémie (formation de cristaux d’oxalate de calcium) –> tétanie, spasme, augmentation du QTc, parésie
Paralysie nerfs crâniens
Traitement de l’intoxication aux alcools toxiques ?
Ampoules de Bic 1-2 meq par kg puis Bicarbonate en perfusion 150-250 cc/h pour normalisation du pH (7,35)
*** Acidémie permet aux métabolites toxiques de pénétrer dans les tissus
Antidote : Fomepizole (ou ethanol si pas de fomepizole)
(inhibe alcohol dehydrogenase)
Acide folique 50 mg q 4 h
Hemodialyse si dommage d’organe
Atteinte de l’intoxication à l’Aspirine ?
Initiallement accouphène, No/Voo, hyperthermie, hyperventilation
Puis :
- AEC, Coma, Convulsion
- Oedème aigu du poumon
- Arythmie
- IRA
- Thrombocytopénie
- Acidose à AG augmenté - alcalose respiratoire
- ->insuffisance respiratoire
*** Discordance entre glycémie mesurée et glucose daans le SNC –>neuroglycopénie avec glucose normal en périphérie
Traitement de l’intoxication à l’aspirine ?
#1 Ampoule de D5 (neuroglycopénie) #2 Décontamination si possible (charbon, lavement intestinal...) #3 Ampoule de bic 1-2 meq/kg puis perfusion de bicarbonate pour acidifier les urines Viser 7,4-7,5 sérique et pH urinaire à 7,5-8 *** Attention potassium doit être corrigé en premier sinon on ne sera pas capable d'atteindre les cibles urinaires de pH #4 Dialyse Si atteinte d'organe / choc ou si salycilate > 7,2
Différence principale entre syndrome sérotoninergique et syndrome neuroleptique malin ?
Dans le syndrome neuroleptique malin, c’est la rigidité qui domine. Sont hyporeflexiques et non hyper comme dans le syndrome sérotoninergique. Pas de tremblement, clonus, CP…
Neuroleptique malin peut durer ad 2-3 semaines alors que le sértoninergique dure 24-48h avec arrêt de la médication causale.
Traitement syndrome sérotoninergique ?
Arrêter Rx en cause et Tx de support
Commencer avec benzo
Cyproheptadine si non efficace
Traitement syndrome neuroleptique malin ?
Arrêter Rx en cause et Tx de support
Benzo en première intention
Si non efficace dantrolène ou bromocriptine
Chez qui les perfusions de bicarbonates pourrait avoir un bénéfice dans les chocs septiques ?
Chez patient avec IRA et acidose sévère
Avantage de la dexmedetomedine aux USI ?
Faciliter l’extubation chez les patients agités (racourcit le temps d’extubation)
Moins de délirium chez les patients intubés
Effets secondaires principaux de la dexmedetomedine ?
Hypotension et bradycardie
Meilleur LR + clinique pour neuropronostication post arrêt cardio-respiratoire ?
# 1 Absence de potentiel évoqué à 24-72h (16,1) #2 Aucune réponse motrice ou réponse motrice en décortication à 72 h (9,5) #3 Absence de réponse à l'EEG lors de stimuli à 72 h (7,3)
Autres : Status myoclonus, absence de réflexes pupillaires à 72h
*** Attention au confondants !!!
Quelles intoxications font des myosis ?
Cholinergique
Opioïdes
Traitement de l’intoxication au monoxyde de carbone ?
100 % FiO2
Chambre hyperbarre si CO > 25 % (ou 20% si enceinte)
ou si atteinte d’organe (IM, AEC, acidose < 7,1)
- ** Normal d’avoir ad 10-15% de CO chez les fumeurs
- ** ATTENTION PAO2 VA ÊTRE NORMALE CAR RÉFLÈTE L’O2 DISSOUT ET PAS LIÉ À HB
Causes d’intoxication au cyanure ?
Nitroprusside
Inhalation fumée
Indice d’intoxication au cyanure ?
Égalisation de la PaO2 veineuse et artérielle, cyanose et hypoxémie
Hyperlactatémie et acidose
Cherry red skin
Odeur d’amandes amères…..
Antidote de l’intoxication au cyanure ?
100 % FiO2 / IET
Hydroxycobalamine
Thiosulfate de sodium
Nitrite de sodium, amyl nitrite
Bleu de méthylène
Symptômes de l’intoxication au lithium ?
GI initialement : N/V, diarrhées
Cardiaque : Qt long, bradycardie, brugada demasqué
Neuro : étourdissement, Ataxie, dysarthrie, tremblements, myoclonies, lethargie , confusion
Nephro : IRA
Peut-on donner du charbon activé si intoxication au lithium aigüe x 30 minutes ?
Non, lithium ne se lie pas au charbon
Considérer lavage intestinal si < 6 h de l’ingestion et prise en quantité considérable
Critères de dialyse pour intoxication au lithium ?
Arrythmie
AEC sévère ou convulsion
Lithium >5 ou > 4 avec IRA > 177
Traitement de l’intoxication aux organophosphates ?
Atropiniser le patient !
2 mg IV répétable q 3-5 minutes ad amélioration des symptômes
Par la suite, partir perfusion d’atrpine à 10-20 % de la dose bolus que ça a pris pour améliorer les sx
