Rhumatologie Flashcards
Vrai ou faux : Anti-CCP est associé à une PAR avec meilleure pronostic ?
Faux, arthrite plus sévère et plus érosive
Quelle est l’atteinte pulmonaire la plus fréquente dans la PAR ?
Fibrose pulmonaire (NSIP ou UIP)
Quelles sont les atteintes pulmonaires pouvant être associées à la PAR ?
Fibrose pulmonaire (NSIP UIP)
Épanchement pleural
Bronchiolite oblitérante
Nodules pulmonaires cavitaires et multiples ***
Splénomégalie, neutropénie et PAR ? Diagnostic ?
Felty
Traitement du felty ?
Metothrexate #1
(leflunomide possible)
Rituxan si échec
PAR de longue date déformante. Nodules rhumatoïde. Sclérite et mononévrite multiplex. Diagnostic ?
Vasculite rhumatoïde
Patient avec PAR. Vient consulter pour papule et plaques érythémateuses douloureuses de novo sur tronc/throax/cou/visage + hyperT. Diagnostic ?
Syndrome de sweet
Patiente de 65 ans avec polyarthrite chronique de novo. Douleur importante aux ceintures (bassin/fesses, épaules/cou). Synovites actives au niveau des deux mains et poignets. FR et Anti CCP négatif.
PAR de la personne âgée (PMR LIKE)
Patient de 75 ans. Synovites mains et poignets de novo.,
Oedème important a/n des deux mains de façon diffuse. FR négatif et CRP augmentée. Réponse à la prednisone sans récidive. Diagnostic ?
Remitting seronégatif symmetrical synoovitis with pitting edema
Le classique : Homme âgé, oedème à godet important main/pied avec synovite, rémission sans rechute avec prednisone.
Pred + ou - hydroxychloroquine si réfractaire
Pierre angulaire du traitement de PAR ?
Methotrexate
Quand introduire un biologique en PAR ?
Lorsque échec de deux combinaisons de DMARDS
*** Continuer MTX en même temps que biologique
Patient sous MTX pour PAR. Vient pour DEG, ulcères buccaux multiples et symptômes GI. IRA, Pancytopénie nouvelle et perturbation du bilan hépatique. Diagnostic et traitement ?
Toxicité MTX, Leucovorin
Toxicité principale de l’hydroxychloroquine ?
Rétine –> Suivi ophtalmo q 1 an
Screening pré biologiques ?
Tb (quantiféron ou test tuberculine)
RX pulmonaire si haut risque de Tb
Hépatite B (HbsAg, anti HBs et anti HBc) et Hépatite C
Quoi faire si Tb latente et qu’on doit débuter un biologique pour une arthrite ? Et si Tb active ?
Traiter Tb latente au moins 1 mois avant de débuter le traitement. Si Tb active, on doit compléter le traitement avant de débuter le biologique.
Riques des biologiques qui doivent être discutés avec patient chez qui on désire débuter un biologique ?
Cancer de peau (pas mélanome) et autre cancer
Augmentation du risque infectieux et Réactivation d’infection (hépatite, Tb)
Lymphome
Lupus induit par médicaments
** peut empirer la classe fonctionnelle des patients avec insuffisance cardiaque
Patient sous biologique (adalimumab) q 2 semaines et MTX pour PAR. Flare up de maladie avec plusieurs synovites. Prochaine étape ?
Rapprocher injection q 1 semaine
- ** rapprocher injection avant de monter la dose.
- ** On ne combine pas les biologiques. Si dose et fréquence optimale, on change de biologique.
Combien de temps avant la grossesse arrêter le MTX ?
3 mois
Combien de temps avant la grossesse arrêter le leflunomide ?
2 ans
Rx en PAR qui peuvent être continués en grossesse ?
Sulfasalazine
Hydroxycholoroquine
Biologiques
*** AINS à éviter +++, surtout dans le 3e trimestre. Donner cortico si nécéssaire
Décrire les deux types d’arthrite liée aux MII.
Type 1 : Grosse articulation et asymétrique, évolue en association avec activité de la MII
Type 2 : Petites articulations, polyarticulaire, évolue indépendamment de la MII
Est-ce qu’on peut avoir sacro-iléite dans l’arthrite psoriasique ?
Oui, atteinte axiale possible
Atteinte de la sacro-iliaque souvent ASYMÉTRIQUE
(Vs symétrique dans la spondyltite ankylosante)
Quel examen est le plus sensible pour spondylite ankylosante ?
IRM sacro-iliaque
Première ligne des spondyloarthropathies ?
AINS
Au moins 2 doivent être essayés (1 mois chaque à pleine dose)
Quels DMARDS peuvent être utilisés dans spondyloarthropathie périphérique ?
MTX, leflunomide, sulfa
*** pas de plaquenil, ça marche pas
Quels DMARS peuvent être utilisés dans spondyloarthropathie axiale ?
AUCUN
Biologiques directement si échec au AINS
Débuter par anti TNF (Etanercept, infliximac, adalimumab, golimumab, certulizumab)
Autres par la suite si ne fonctionne pas (Secokinumab, ixekizumab, ustekinumab…)
Traitement de l’arthrite réactive ?
AINS ou corticostéroïdes injectés
DMARS seulement si chronicisé plus de 6 mois
Pathogène le plus fréquent en arthrite septique ?
Staph aureus
Arthrite septique chez patient avec anémie falciforme. Germe ?
Salmonella
2 types d’arthrite gonococcique ?
- Ténosynovite, lésions vésiculo-pustuleuse et polyarthralgie (Arthrite non purulente)
- Arthrite purulente sans lésion a/n peau
Ceftriaxone ET azithro
Médicaments qui peuvent augmenter uricémie ?
HCTZ, ASA faible dose, allopurinol au début, pyrazinamide
Décrire Cristaux :
- Goutte
- Pseudo-goutte
- Épaule de Milwaukee
- Goutte (Urate de sodium) : Aiguille biréfringence négative
- Pseudo-goutte (Pyrphosphate de calcium) : Rhomboïde, biréfringence positive
- Épaule de Milwaukee (Phosphate de calcium ou hydroxyapatite – >voudrait dire la même chose)
Maladies associées à la pseudo-goutte ?
Hypophosphatémie Hypomagnésémie Hyperparathyroïdie Hémochromatose HypoT4 (oui ou non ?) Wilson parfois
Amyloïdose rare
Risque de la colchicine si utilisation au long cours ?
Myopathie / neuropathie
Patient avec goutte récidivante malgré allopurinol à des cibles adéquates. CI aux AINS/Colchicine et cortico. Autre option comme traitement de maintien ?
Anakinra
Indication de donner allopurinol dans la goutte ?
- 2 attaques par année et plus
- Goutte tophacée
- Insuffisance rénale 3 et +
- Néphrolithiases (Acide urique OU oxalate de calcium !!!)
- Arthropathie goutteuse avec érosions / destruction
Comment débuter allopurinol post épisode aigüe ?
Débuter 2 semaines post anti-inflammatoires (colchine idéalement). Colchicine pour 6 mois en overlap avec allpurinol ou jusqu’à atteinte des cibles. Débuter à 100 mg et titrer pour cible < 360 ou < 300 si goutte tophacée
Quelles sont les cibles d’acide urique en traitement de la goutte ?
< 360
< 300 si tophacé
Risque important de l’allopurinol ?
Steven johnson et TEN, DRESS
*Pire chez les asiatiques (HLAB58)
Alternative febuxostat si réaction d’hypersensibilité
Quel est le critère NÉCESSAIRE pour avoir lupus ?
FAN 1:80 au moins
Patiente de 35 ans. Protéinurie 2 g, IRA, sédiment actif. À la biopsie néphrite lupique stade 3. ANa 1:80. Peut-on faire le diagnostic de LED?
Oui. Critère mandatoire présent (ANA > 1:80)
et nephrite lupique stade 3-4 donne 10 points d’emblée = Dx
Nephrite lupique stade 2 ou 5 donne 8 points seulement donc on doit avoir d’autres éléments pour faire le Dx
Utilité du DsDNA ?
Diagnostic (97-98 % spécifique, donne 6 points/10 si présent)
Suivi possible si concordance prouvé (Si on sait que quand la maladie flare up le dsdna est haut)
Quoi utiliser pour le monitoring de l’activité du lupus dans le suivi chez un patient en traitement de maintien?
C3 et C4
DsDNA si maladie concordante avec titre de DsDNA
Associer l'anticorps: Anto-Smith Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Anti-RNP Anti-histone
Anto-Smith : LED, ++ spécifique mais rarement présent (30-40%)
Anti-Ro (SSA) : Sjogren, LED, BLOC CARDIAQUE CONGÉNITAL, Lupus congénital
Anti-La (SSB) : Sjogren
Anti-RNP : Connectivite mixte, LED parfois
Anti-histone : Lupus induit par médicament, LED
Décrire néphrite lupique :
- Classe 1
- Classe 2
- Classe 3
- Classe 4
- Classe 5
- Classe 6
- Classe 1 : Rein normal (sédiment normal)
- Classe 2 : GN mésangial (sédiment normal)
- Classe 3 : Proliférative segmentaire (sédiment actif)
- Classe 4 : Proliférative diffuse (Sédiment actif, insuffisance rénale)
- Classe 5 : Extra-membraneuse (nephrotique)
- Classe 6 : Sclérose glomérulaire
Traitement de la néphrite lupique classe 3-4 ?
Pulse de solumédrol initial avec cyclophospamide** en induction
** Cellcept peut être utilisé, surtout chez les noirs et hispanophones ou chez les patients en âge de procréer
Puis maintien cellcept ou imuran + petites dose de pred
IECA pour tous si protéinurie
Traitement de la néphrite lupique classe 5 ?
Si pas d’IRC et seulement protéinurie d’ordre non néphrotique –>IECA, diurétiques, contrôle TA, statines
Si IRC ou protéinurie d’ordre néphrotique : IECA, plaquenil, contrôle TA, diurétiques, Plaquenil
Cellcept + petite dose de pred si protéinurie réfractaire
Traitement pour LED (non rénal) ?
- Léger
- Modéré
- Sévère
- Léger : Plaquenil + ou - cortico
- Modéré : Plaquenil + MTX ou imuran
2e ligne Belimumab - Sévère : Cellcept, tacro
2e ligne cyclophosphamide, rituxan
Critère syndrome phospholipides ?
- 1 thrombose (artériel ou veineux)
ou - 1 mort foetal > 10 semaines ou prématuré < 34 semaines (pré-éclampsie/éclampsie ou insuffisance placentaire) ou 3 Avortements spontanés inexpliqués < 10 semaines
+
Anticorps positif à 2 reprise sur 12 semaines d'intervalle Anticardiolipine (99e percentile au moins), B2glycoprotéine (99e percentile au moins), anticoagulant lupique (présent)
*** Ac doivent être faits dans un délai de 5 ans des évènements cliniques
Quel anti-coagulant interfère avec anticoagulant lupique?
Héparine
AOD
** Coumadin ok **
Traitement du syndrome antiphospholipide ?
Coumadin
Nommer 4 médicaments qui peuvent causer un lupus médicamenteux ?
Hydralazine
Procaïnamide
Anti-TNF
Isoniazid
Patient connu pour lupus. Consulte pour dyspnée importante. Petit volume pulmonaire à la radiographie sans infiltrat et diminution de la CPT. Diagnostic ?
Shrinking lung syndrome
Patient connu pour lupus. AVC récent. Thrombus sur la valve mitrale à ETT. Diagnostic et Tx ?
Endocardite de Libman Sacks
Prednisone et coumadin
Diagnostic différentiel de l’hypertrophie des parotides bilatérales ?
Sarcoïdose, sjogren, IgG4, amyloïdose Lymphome Tuberculose, oreillons, bactérien Anorexique Cirrhose / alcoolique Post radique
De quoi sont à risque les patients atteints de sjogren ?
Lymphome > 40 x le risque
Acidose rénale tubulaire –>souvent présent au moment du diagnostic
Diagnostic du sjogren ?
Ophtalmo:
- Test de schirmer < 5mm en 5 min
- Occular staining score
ORL :
- Flot salivaire non stimulé
- Biopsie glande salivaire : infiltrats lymphocytaires focaux
*** Faire aussi ANA, FR, anti-Ro et anti-La pour aider au Dx
Traitement de la crise rénale sclérodermique ?
Captopril IV
** Augmentation du risque avec cortisone !
Comment définit-on la sclérodérmie diffuse (par rapport à limitée) ? Associer à la bonne sérologie.
Diffuse : Proximal aux coudes ou genoux. Atteinte d’organes. Anti-scl70 = Topoisomerase (parfois anti-centromère)
Localisé : Distal aux coudes ou genoux. Souvent syndrome de CREST. Anti-centromère
Vrai ou faux : La crise sclérodermique arrive davantage chez les patients avec sclérodermie diffuse évoluant depuis plusieurs années ?
Faux
Arrive + souvent dans les Dx récent
Dans les sclérodermie diffuse
Vrai ou faux : La crise sclérodermique peut être normotensive ?
Vrai
Différence principale entre crise rénale sclérodermique et PTT ?
Thrombocytopénie plus importante dans le PTT
Chercher stigmate de sclérodermie à l’examen
ADAMST13 diminué dans le PTT
Fièvre et rash dans le PTT
Caractéristique du raynaud primaire ?
F > H Commence dans la 20aine Symétrique Épargne les pouces Pas d'ulcère digitaux ni ACVON Début prédictible (froid) ATCD fam Pas de FAN (pas obligatoire de faire si raynaud semble vraiment primaire)
Dx différentiel raynaud secondaire ?
Connectivite
Cryoglobulinémie
Agglutinine froide
Maladie vasculaire (Burger, athérosclérosoe, vasculite, embolie…)
Syndrome myéloprolifératif, gammapathie monoclonale, néoplasie hématologique (hyperviscosité sanguine)
Traumatique (engelure et exposition à la vibration)
Rx (Bbloqueur, triptans, ADT, méthylphénidate, caféine, nicotine etc)
HypoT4
Traitement de première ligne du raynaud ?
Protéger extrémité, éviter le froid, cessation tabagique, éviter vibration/trauma, éviter sympathomimétiques…
BCC
2e ligne :
- nitrate topique
- Inhibiteur de la phosphodiesterase (Sildenafil, tadalafil)
3e ligne:
- Prostaglandines IV si ulcères digitaux, bosantan si ulcères digitaux récidivants
Médicaments pouvant faire myosite ?
Statine
Colchicine
Médic psy : anti-psychotique, ISRS, lithium
Anti-Rétroviraux
Vrai ou faux : Les ck peuvent être normaux dans la dermatomyosite-polymyosite ?
Vrai, surtout dans la DM amyopathique
Nouveau Dx de dermatomyosite. Quoi rechercher ?
Néoplasie
TDM TAP
Souvent paranéoplasique, associé à ADK et tumeur solide
Décrire syndrome anti-synthétase ?
Fibrose pulmonaire rapidement progressive
Mechanics hands
Raynaud avec ulcérations digitaux
Arthrite
*** anti-jo
Dermatomyosite avec anti-Mi2. Signification ?
Bon pronostic
Souvent associé aux formes classiques de DM
Gold standard pour le diagnostic de la DM ? Autres investigations ?
Biopsie musculaire
ANA, CK, LDH, AST
Pannel myosite
EMG-Conduction
IRM musculaire
Traitement de la dermatomyosite ?
Prednisone haute dose initialement
Maintien : Mtx ou Imuran
Si atteinte pulmonaire, cyclophosphamide ou MMF
IVIG/Rituxan si sévère
Clinique de la myosite à corps d’inclusion ?
Davantage chez les hommes âgés
Faiblesse distale > proximale
Ck plus bas ou normaux
Pauvre réponse au tx. On traite avec cortico…
Clinique de la myosite autoimmmune nécrosante
Myopathie sévère CK très élevés Persiste après l'arrêt des statines car mécanisme auto-immun (Anti-HMG CoA) Aucune atteinte cutanée *** r/o paranéo
Qu’est-ce que le syndrome de Cogan ?
Vasculite, vaisseaux de taille variable, Perte d’audition, vertige et atteinte de l’oeil
Clinique de la vasculite de Behcet’s ?
Atteinte yeux : Uvéite
Atteinte muqueuse : ulcère douloureux bouche et organes génitaux
Atteinte Peau folliculite ou lésion pustuleuse peau / Érythème noueux
Atteinte MSK : Arthrite / Arthralgie
Neuro-Behcet possible : Méningite ou genre d’encéphalite
*** Test de pathergie aide au diagnostic
Un classique ! Femme asiatique de 35 ans. Douleur aux mollets bilatéralement à l’effort. Douleur aux bras lors de mouvements répétitifs. Perte de poids et atteinte de l’état général. Pouls radiaux absent bilatéralement. Dx ?
Artérite de Takayatsu
À quelle infection est reliée la vasculite à Cryo ?
Hépatite C
Type de Cryo ?
Type 1 : Monoclonal, associée au gammapathie, ischémie digitale, livedo, nécrose peau et purpura
Type 2 : Polyclonal, Plus de type vasculite (peau, nerf, articulation, myalgies, rein…), associé au VIH et hépatite C
Meilleur LR positif pour artérite temporale ?
Meilleur LR négatif pour artérite temporale ?
LR pos :
- Claudication de la mâchoire (4,2)
- Artère temporale douloureuse (4,6)
LR neg :
- VS normale
Vrai ou faux : Il y a habituellement une atteinte aortique au diagnostic de l’artère temporale ?
Vrai 30-80% des cas
*** Faire une imagerie (RXm angio-CT ou angio-IRM)
Sensibilité de la biopsie de l’artère temporale ?
40 %
Signe à l’echo-doppler de l’artère temporale dans l’Artérite è cellule géante ?
Halo sign
Biologique pouvant être utilisé dans l’artérite temporale et avantage ?
Tocilizumab (Actemra)
meilleure rémission sans réutilisation des stéroïdes et dose de cortisone plus basse au total
Complications de l’Artérite à cellule géante ?
Dissection
Sténose
Occlusion
Que peut-on voir à l’echo d’un patient avec polymyalgia rheumatica ?
Synovite, ténosynovite, bursite a/n des hanches et épaules
** Attention, CK DOIVENT ÊTRE NORMAUX
Traitement de la PMR ?
Commencer par prednisone 20 mg au moins 2 semaines à 1 mois
Puis diminuer à 10 mg sur 1-2 mois
Puis diminuer de 1 mg q mois. Tx au moins 1 an.
Considérer ajout MTX 10 mg/sem
Relation entre PMR et Artérite temporale ?
50 % des patients avec Artérite temporale vont avoir PMR
15 % des patients avec PMR vont avoir artérite temporale
Patient avec perte de poids et douleurs abdominale psot prandiale. DEG. Myalgie, arthralgie et livedo nouveau. Dx ?
PAN
- ** Atteinte testiculaire aussi fréquente
- ** Attention, sérologie classiquement négative mais peuvent être positives parfois et n’exclu pas le Dx.
Anticorps associé à :
- Polyangéite avec granulomatose ?
- Polyangéite microscopique ?
- Granulomatose eosinophilique avec polyangéite ?
- Polyangéite avec granulomatose : C Anca - PR3 le plus souvent
- Polyangéite microscopique : P Anca - MPO le plus souvent
- Granulomatose eosinophilique avec polyangéite : P Anca - MPO le plus souvent
- CANCA possible avec EGPA
- ** ANCA peuvent être faussement hauts en MII, lupus induit, Connectivites, cancers et infection
Traitement des vasculites à ANCA ?
Si dommage d’organe :
Pulse de médrol initial
Puis pred en dose décroissante + Cyclophosphamide ou rituxan
+ ou - plex si hémorragie alvéolaire diffuse ou IRA sévère (mais pexivas n’a pas démontré de bénéfice des plex a/n mortalité et outcomes rénaux en vasculite à ANCA..)
Si pas de dommage d’organe :
Pred et MTX
Maintien –> Imuran, MTX, rituxan
Traitement anti-GBM ?
Cyclophosphamide, Solumedrol et plex
*** Considérer rituxan chez les jeunes patients ou si réfractaire au cyclophosphamide
Traitement le plus efficace en arthrose du genou et de la hanche ?
Perte de poids chez les patients en surpoids, exercices de renforcement et execice aérobique (marche, vélo, natation…)
Autre traitement efficace en arthrose ? (main et MI confondus)
Non-Pharmaco :
Orthèse (rhizarthrose, orthèse de valgus au genou..)
Aide à la marche et autres adaptations (pour arthrose mains)
Traitements thermiques
Éducation, taichi, exercices physiques, interventions psycho-sociale
Pharmaco, en ordre:
- Tylénol (pas efficace pour la main)
- AINS (topique > PO)
- Cortico injectés, capsaïcine locale
- Tramadol
- Cymbalta, injection d’acide hyaluronique, chirurgie dans les dernières lignes
- Opioïdes en toute dernière ligne chez les patients qu’on ne peut pas opérer ou qui ne répondent pas aux autres agents
Traitement de la capsulite ?
AINS
Physiothérapie
Corticostéroïdes injectés améliorent le ROM et la douleur
Diagnostic de la fibromyalgie ?
- Douleur diffuse et symptômes fonctionnels (nombre de point sur échelle de la douleur diffuse et de la sévérité des symptômes)
- Supportés par Dx de problèmes fonctionnels
- Symptômes présents depuis au moins 3 mois
- Pas de maladie pouvant expliquer les symptômes
- FSC, VS, et TSH normales
Traitement de la fibromyalgie ?
Essentiellement non pharmacologique :
Exercices, TCC, hygiène du sommeil, taichi
Pharmaco :
Duloxetine, Neurontin, amitriptyline
Effets secondaires dont il faut discuter avec les patients lorsqu’on débute du cyclophospamide ?
Cystite hémorragique
Infertilité
Cancer de la vessie, peau et néo hémato
Myélo-suppression
Polychondrte récidivante, clinique ?
DEG, perte de poids, T. Inflammation chronique des cartilages (nez, oreilles, sternal). Possible implication du larynx (stridor, dyspnée, douleur…). Atteinte occulaire a/n sclère. Arthrite
*** associé parfois à vasculite, connectivite, syndrome myélodysplasique. Peut être post infectieux.
Critères de la maladie de Still de l’adulte ?
Critère de yamaguchi
(2 majeurs au moins)
Majeurs:
- Fièvre > 39 x 1 semaine
- Arthrite ou arthralgie x 2 semaine
- Rash saumoné maculo-papulaire non prurigineux
- Leucocytose > 10 avec prédominance neutro
Mineurs:
- Lymphadénopathie
- Hépatosplénomégalie
- Perturbation du bilan hépatique cytolytique
- Mal de gorge
- FAN et FR négatif
- Ferritine élevée
Traitement maladie de STILL ?
Prednisone initialement
DMARDS si persistant et réfractaire –> MTX si arthrite
À quoi conclue Pexivas en ce qui concerne dose de corticostéroïdes ?
Dose réduite aussi efficace que hautes dose en vasculites à ANCA
