Péri-Op Flashcards
Pour qui demander ECG salle de rével et des tropo + ECG post-op dans chirurgie urgente ?
- > 65 ans
- 18-64 ans avec maladie cardio-vasculaire significative (MCAS, AVC, MVAS, Insuffisance cardiaque, CMP obstructive, Hypertension pulmonaire sévère, sténose aortique ou mitrale sévère)
Raisons de retarder une chirurgie urgente (classe B genre fracture de hanche ou obstruction intestinale et pas un AAA rupturé…) ? (4)
Si on suspecte : Sténose aortique sévère ou CMPH obstructive HTP sévère SCA Arythmie qu'on considère assez instable
Utilité du RCRI dans les chirurgies électives ?
Prédit les MACE à 30 jours (SCA, OAP, FV, arrêt CV, BAV complet…)
*** pour les chirurgies ÉLECTIVES non cardiaque pour laquelle le patient va rester au moins une nuit à l’hôpital
Quel est algorithme RCRI pour prédiction MACE post op?
Si :
- > 65 ans
- RCRI 1 et plus
- 45-64 ans avec maladie cardio-vasculaire
Demander BNP
Si BNP normal, pas d’autre investigation
Si BNP anormaux (NT pro BNP > 300 ou BNP > 92), ECG salle de réveil et ECG + tropo post op
*** Selon études, BNP améliore la pronostication en association avec le RCRI
Décrire critères inclus dans le RCRI ?
- Chirurgie haut risque (intra-péritonéale, intrathoracique, vasculaire supra-inguinal)
- IC congestive
- MCAS ischémique (patient connu angine, ATCD IDM, tapis E+, ECG avec ondes Q, ATCD de revascularisation…)
- AVC - ICT
- Diabète insulinotraité
- IRC avec créatinine > 177
1 point chaque item
Si 3 points et plus, > 10 % MACE
Vrai ou faux : La capacité fonctionnelle estimé par le médecin selon les dires du patient corrèle bien avec les outcomes post-opératoire ?
Faux, on est poches pour estimer la classe fonctionnelle des patients
*** Utiliser les scores comme DASI ou CPET améliore la sensibilité
Est-il indiqué de stratifier les patients en pré-opératoire pour essayer de déterminer le risque CV post-opératoire?
Exemples où il serait raisonnable de stratifier le patient en pré-op ?
Non
Stratifier SEULEMENT si le résultat risque de changer la conduite en pré-op ou le suivi en post-opératoire
On ne stratifie pas pour les chirurgie à faible risque
EX :
- Patient avec MCAS ou maladie cardiaque significative qui a des nouveaux symptômes et qui va avoir une chirurgie élective à risque intermédiaire ou élevée
- Sténose aortique sévère asymptomatique, si tu oses…
- Chirurgie à risque élevée avec classe fonctionnelle incertaine / inconnue…
- MCAS suspectée chez patient non connu coronarien
En maladie valvulaire, quelles sont les indications de faire une échographie cardiaque en pré-op d’une chirurgie élective ?
- Si on suspecte une maladie valvulaire modérée à sévère et qu’on a pas d’echo disponible dans la dernière année
- Si le patient est connu pour une maladie valvulaire et qu’il a un changement dans son état clinique
*** S’il y a une indication de changer la valve, on intervient sur la valve avant la chirurgie élective.
Patient chez qui on suspecte une sténose aortique sévère en pré-op d’une chirurgie d’occlusion intestinale sur hernie incarcéré. Prochaines étapes ?
Echographie cardiaque urgente pour objectiver le problème
Avertir l’anesthésiste pour monitoring serré pendant la chirurgie
Soins intensifs ou soins inter (lit avec monitoring) post op
Qu’est-ce qu’un MINS ?
Myocardial injury after noncardiac surjery :
Augmentation des tropos per-op sans symptômes d’ischémie
*** Associé à autant de MACE à 30 jours que les SCA symptomatique en post op
Comment traiter MINS en post-op ?
- ASA, statine
- Suivi serré par l’interniste
Délai post IDM pour chirurgie semi-urgente ?
4-6 semaines minimum, idéalement 3 mois
Stratification du risque de délirium, quels facteurs augmente le risque ?
Âge > 70 ans Alcool TNC Diminution importante de la mobilité Laboratoires très anormaux... Chirurgie AAA Chirurgie thoracique
** 1-2 points 10-20%
3 points et plus 45-50%
Comment prévenir le délirium en post-op ?
Inclure la famille Mobilité rapidement après la chirurgie Optimiser l'alimentation et l'hydratation Favoriser le sommeil Programme d'exercice Pré et post op
Étude poise (BBloqueurs débuté la journée de l’opération en prévention CV) grosses lignes ?
Augmentation de la mortalité, des AVC, des hypotensions et brady post op
Diminution des infarctus mais plus de MINS
Comment gérer les beta-bloqueurs pré-op ?
Le continuer si le patient le prend déjà
On peut le débuter quelques semaines avant la chirurgie si un beta-bloqueur est clairement indiqué
(pas la veille ni le jour de la chirurgie)
Comment gérer l’ASA en péri-op ?
Continuer chez les patients qui ont eu des stents coronariens, nécessairement si stent récent 3 mois à 12 mois et pour les stents plus vieux lorsque c’est possible (selon le risque de saignement du patient)
Continuer chez les patients qui vont avoir endartérectomie
Cessé au moins 3 jours avant la chirurgie
Reprendre lorsque jugé sécuritaire (8-10 jours post)
Timing chirurgie post stents coronariens ?
- angioplastie par ballon
- BMS
- DES
Angioplastie par ballon : 2 semaines
BMS : 1 mois
DES : 3 mois, 1 mois si c’est vraiment urgent
*** Continuer au moins l’ASA si possible
Combien de temps doit-on arrêter les médicaments suivants avant la chirurgie ?
- Ticagrelor
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor 5-7 jours
- Clopidogrel 5-7 jours
- Prasugrel 7-10 jours
Comment gérer les IECA-ARA pré-op?
Ne pas prendre 24 heures avant la chirurgie
Reprendre 48 heures après si le patient est stable HD et que la créat est belle
Qu’est-ce qu’on doit conseiller au patient en ce qui a trait au tabagisme actif ?
Cesser de fumer 4 semaines avant la chirurgie
Quelles sont les comorbidités qui augmentent le risque pulmonaire en post-op ?
MPOC Asthme Obésité HTPulmonaire SAHS Insuffisance cardiaque Âge > 60 ans Tabagisme Dénutrition / albumine < 35 Mauvaise classe fonctionnelle Patient comorbide ++ (ASA > 2)
Quel est le facteur de risque lié a la procédure chirurgicale qui augmente le plus le risque de complications pulmonaires ?
Site chirurgical (Intra-thoracique > abdo haut > abdo bas)
- ** Autres :
- Durée de la chirurgie
- Type d’anesthésie
- Type de bloquant neuro-musculaire
Quand faire tests de fonction pulmonaire en pré-op ?
Avant une chirurgie de résection pulmonaire
Si ça change la conduite (Genre asthmatique mal contrôlé chez qui on voudrait retarder la chirurgie pour optimiser ou suspicion de MPOC ou Asthme de novo, maladie neuro-musculaire chez qui on veut objectiver la faiblesse des muscles respiratoires etc)
Intervention pour limiter les complications pulmonaires en post op ?
- Mobiliser rapidement
- Optimiser l’analgésie
- Prophylaxie thrombo-embolique
- CPAP si patient connu SAHS
- Manoeuvres d’expansion pulmonaire
Pour qui faire un bridge chez patient anticoagulé sous coumadin pour emboliie pulmonaire ?
Thrombo-embolie < 3 mois
Thrombophilie haut risque (APLA, protéine C et S, Déficience en ATIII)
*** autres (thrombo-embolie à répétition, thrombophilie autre que ci-haut, cancer actif, thrombo-embolie > 3 mois) –>Pas nécessaire
Pour qui faire un bridge chez patient prenant coumadin pour FA ?
- Chads 5-6
- FA valvulaire
- FA avec AVC < 3 mois
Pour qui faire un bridge chez patient avec remplacements valvulaires ?
Valve mécanique mitrale
Valve mécanique aortique ball-cage ou tilting disk
Valve mécanique et AVC > 6 mois
Comment faire le bridge coumadin-fragmin ?
Jour -5 cesser coumadin
Jour -3 débuter fragmin
Jour -1 dernière dose de fragmin le matin (1/2 dose)
Jour + 1 (24 h post) Redébuter le fragmin et 1,5x dose coumadin
Jour + 2 1,5 x dose coumadin et fragmin
Jour +3 dose coumadin usuelle, regarder INR et cesser fragmin lorsque INR thérapeutique
*** demander avis chirurgie en post op
Comment gérer héparine IV per-op ?
Cesser héparine IV 4-6 heures avant la chirurgie
Reprendre 24 heures post op sans bolus
*** Si haut risque de saignement, on peut attendre 2-3 jours. Toujours demander l’avis du chirurgien car c’est lui qui connait son hémostase !
Comment gérer AOD péri-op ?
Eliquis / xarelto / Edoxaban
Chirurgie à bas risque de saignement :
- Clairance > 30 = 2 jours ***
- Clairance < 30 = 3 jours ***
Chirurgie à haut risque de saignement :
- Clairance > 30 = 3 jours ***
- Clairance < 30 = 4 jours ***
*** quand donner la dernière dose
Comment gérer pradaxa péri-op ?
Chirurgie à bas risque de saignement
- Clairance > 50 = 2 jours ***
- Clairance < 50 = 3 jours ***
Chirurgie à haut risque de saignement
- Clairance > 50 = 3 jours ***
- Clairance < 50 = 5 jours ***
*** quand donner la dernière dose
Quelles chirurgies sont considérées à haut risque de saignement ?
Neurochirurgie
Anesthésie péri-axiale
Chirurgie orthopédique
Chirurgie résection pulmonaire
Chirurgie cardiaque
Chirurgie vasculaire
Chirurgie intra-abdo avec anostomose intestinale
Chirurgie urologique (prostatectomie, cystectomie, nephrectomie)
Polypectomie, péricardiocentèse, biopsie rénale ou prostatique etc…
Quand en post-op la thromboprophylaxie peut être reprise en général ?
12 h post-op
Comment gérer la thromboprophylaxie en post-op de neuro-chirurgie ?
Idéalement mécanique
Considérer HBPM si longue hospitalisation avec immobilisation après quelques jours lorsque jugé sécuritaire
Comment gérer la thromboprophylaxie en post-op de chirurgie RTUP/prostatectomie radicale ?
pas de thromboprophylaxie pharmacologique
Utiliser mécanique
Comment gérer thromboprophylaxie en post-op de prothèse de genou ou hanche ?
1
Genou : 14 jours
Hanche : 35 jours
- ASA (81 à 325 mg)
- AOD (eliquis 2,5 BID, xarelto 10 die, Dabigatran 220 die)
- HBPM + mécanique
- HNF ou arixtra 2,5 (bof), coumadin pour INR 2-3 (très bof)
Comment gérer thromboprophylaxie en post-op de Fx de hanche ?
HBPM* seulement ou HNF**
14 à 21 jours
AOD pas étudiés
- HBPM =
- Enoxaparin 30 BID ou 40 die
- Dalteparin 5000 die
** HNF =
Heparine 5000 sc BID ou TID
Chez qui est-il suggéré de mettre de l’insuline IV en péri-opératoire ?
Diabète type 2 insulinodépendant qui vont avoir une longue chirurgie (plus de 2 repas manqués)
Diabétique de type 1 qui ont une chirurgie de plus de 1 heure
Patients insulinodépendant avec chirurgie majeure (PAC, neurochirurgie, greffe…)
Virg rajoutes: et toutes les chirurgies cardiaques
Est-ce qu’on fait une polysomnographie en pré-op d’une chirurgie élective pour un patient chez qui on suspecte SAHS ?
Non, en théorie on ne retarde pas la chirurgie pour ça. On peut le considérer si chirurgie majeure avec haute dose opiacés en péri op…
Si stop-bang 3 et plus ou arrêt respi à la salle de réveil, considérer Cpap en post-op, oxymétrie nocturne ou lit monitorisé.
Position semi assise peut aider.
BiPap si ne répond pas au Cpap.
Combien de temps avant la chirurgie suspendre les anti-HGO (sauf SGLT2) ? Quand reprendre ?
Ne pas donner le matin de la chirurgie
(MTF on pourrait suspendre 24 h avant si on a peur à IR)
Reprendre quand s’alimente en post op
Combien de temps avant la chirurgie suspendre les SGLT2 ?
Suspendre 48 h avant
Ne pas les reprendre tant que le patient n’est pas très stable
Est-ce qu’on anticoagule à long terme les patients qui font de la FA en post-op de chirurgie non cardiaque ?
Controversé
Considérer chez patient qui font > 48 h et qui ont un CHADS à 2 et plus
Mais études qui suggèrent que les patients qui font FA en post op ont autant de chance de stroker que les patients qui ont de la FA claire diagnostiquée…
Envisager un suivi en externe avec investigation
à distance de l’évènement
RCRI et risque CV 30 jours ?
0 = 3 % 1 = 5 % 2 = 10 % 3 = 15 %
Quand considérer axe surrénalien supprimé ?
si < 5 mg = pas supprimé
N’importe quelle dose < 3 semaines = pas supprimé
> 20 mg pour 3 semaines ou patient cushinoïde = Clairement supprimé
5-20 mg > 3 semaines = incertain –> faire un cortrosyn ou donner solucortef en prenant pour acquis que supprimé
Quelle dose de solucortef pour patients avec axe supprimé en péri-op ?
Chirurgie majeure : Prendre la dose du matin + 100 mg IV en pré-op puis 50 q 8 x 3 doses puis 25 mg q 8h x 3 doses puis retour aux doses usuelles
Chirurgie intermédiaire : Prendre les doses du matin puis 50 mg IV en pré-op puis 25 q 8h x 3 doses puis retour aux doses usuelles
Chirurgie mineur : 25 mg IV pré op ou Prendre dose standard si chx < 1 h
Anémie 90 inflammatoire en pré-op, quoi faire ?
EPO au moins 4 semaines pré-op peut être une option
** Pour les anémies sur IRC aussi ou chez les patients avec refus de transfusion
Si ferriprive, répléter au moins 2-4 semaines avant ou fer IV au moins 3-4 jours avant
Patient avec refus de transfusion et chirurgie à haut risque de saignement, quoi considérer ?
Transfusion autologue (don de sang avant chirurgie)
EPO, répléter en fer et B12
Cyclokapron peri op + ou - DDAVP
Technique d’autotransfusion (hémodilution et red cell salvaging)
Diminuer les PV en péri-op
Quand doit-on considérer ne pas faire la chirurgie en cirrhose ?
Cirrhose child C ou MELD > 15 fortement déconseillé
Cirrhose décompensée
*** Considérer vitamine K et plasma frais congelé en pré op
Patient dialysé, meilleur timing pour une chirurgie (souvent bas risque dans cette population)?
Le jour suivant la dialyse
(le jour même a été exposé à de l’héparine et les autre jour n’est pas parfait au point de vue de la volémie et ‘‘toxines’’)
S’assurer que le potassium est ok avant d’utiliser bloqueurs neuro-musculaires
