Pneumologie Flashcards
Quoi éliminer si début d’asthme de novo à l’âge adulte ?
Asthme professionnel
Définition de réversibilité*** ?
***Aux bronchdilatateurs, post traitement anti-inflammatoire x 1 mois ou variabilité entre les visites
Augmentation du VEMS > 12 % ET 200 cc post bronch-dilatateurs
Quand parler d’une trop grande variabilité du débit expiratoire de pointe (Diurne) ?
> 10 % de variation dans la journée
Définition d’un test à la métacholine positif ?
Diminution de 20 % du VEMS (PC20)
< 4 mg/ml de méthacoline = Asthme
4-16 mg/ml = zone grise
> 16 mg/ml = pas d’asthme
Définition d’un test à l’effort positif dans l’asthme ?
Diminution du VEMS de 10 % ET > 200 cc par rapport à la spirométrie de base
Critères de contrôle de l’asthme ? (8)
Symptômes diurnes < 4 x par semaine (< 4 prise de BD par semaine) Symptômes nocturnes < 1 x par semaine Aucun symptômes à l'effort Pas d'absentéisme VEMS > 90 % de la meilleure valeur DEP < 10-15% variabilité Expectos induites < 3-4 % éosino
Quel est le step 1 du traitement de l’asthme léger selon GINA ?
Budenoside-formoterol (200/6) PRN
***Commencer avec step plus élevé si patient a des symptômes presque tous les jours (ou nocturne 1 x par semaine et plus). Possible d’essayer un step down par la suite si bien contrôlé.
Quel inhalateur le patient devrait-il utiliser au besoin lorsque dyspnée selon le gina?
Budenoside formoterol
Comment évaluer la sévérité de l’asthme en fonction des ‘‘step’’ de traitement de l’asthme selon Gina ?
Step 1-2 : asthme léger (CSI-BALA PRN ou CSI faible dose reg)
Step 3-4 : asthme modéré (CSI faible dose + BALA ou CSI dose modéré + BALA)
Step 5: asthme sévère (CSI haute dose + BALA)
Quoi faire avant de step-up le traitement d’un patient asthmatique qui est mal contrôlé ?
S’assurer de la compliance
S’assurer de la technique de prise des inhalateurs
Revoir les trucs non pharmaco: Allergènes, RGO, obésité, tabagisme, vaccins…
Dans quel type d’asthme les antagonistes des leucotriènes sont-ils efficaces ?
Est-ce aussi efficace que les corticos ?
Asthme à l’effort
Rhinite allergique
Asthme à l’aspirine
Pas aussi efficace que les corticos, mais à penser chez les patients qui sont réfractaires ou intolérants aux corticos…
La combinaison BALA et CSI aussi meilleure que CSI - ARLT
Définition d’un asthme mal contrôlée ? (4)
- Asthme avec critère de mauvais contrôle
- Exacerbations sévères 2 et + en un an (Cortico PO)
- Exacerbation avec hospitalisation 1 et + en un an
- Réduction VEMS soutenu
Définition d’un asthme sévère ?
- Asthme sous haute dose de CSI + autre agent dans la dernière année
- Cortico PO 50 % de l’année
Work up asthme sévère ?
Expectorations induites avec décompte des éosinophiles
FeNO
IgE totaux
Éosinophiles sanguins
Prochaine ligne de traitement chez patients asthmatiques sous CSI haute dose et BALA et toujours mal contrôlé ?
ACLA (tioropium)
Considérer biologiques
Petites doses de cortico… idéalement pas.
***Faire investigations de l’asthme sévère
Asthme sévère sous CSI haute dose-BALA et tiotropium. IgE augmentés et allergies. Éosinophiles sanguins normaux. Que faire ?
Considérer Omalizumab (Anti-IgE)
Asthme sévère sous CSI haute dose-BALA et tiotropium. Éosinophiles sanguins et dans les expectos induites haut. Que faire ?
Considérer biologique : Anti-IL5 (genre mepolizumab)
Traitement spécifique de l’asthme allergique saisonnière?
Commencer CIS quand les symptômes commencent et cesser 4 semaines à la fin de la saison du pollen
Traitement spécifique de l’asthme à l’effort ?
BACA avant exercice
Si pas suffisance ARLT avant effort
Si pas suffisant CSI régulier
Exacerbation d’asthme en grossesse, est-ce qu’on peut donner des corticostéroïdes (CSI ou PO) ?
Oui, traiter comme on traiterait une patiente non enceinte
Exacerbation d’asthme augmente les complications de grossesse
Donner cortico PO si nécessaire
Triade classique de l’asthme à l’ASA ?
Polypes nasaux
Asthme
Sensibilité à ASA et AINS
- ** répond bien aux ARLT
- ** désenbiliser PRN si ASA-AINS nécessaires
À quel autre diagnostics penser dans l’asthme ne répondant pas au traitement ? (6)
Bronchiectasies Fibrose kystique Churg-Strauss ABPA Dysfonction des cordes vocales \+ ou - RADS
Quoi rechercher pour Dx ABPA ?
- Éosinophiles sanguins
- IgE totaux
- IgE aspergillus
- Precipitine aspergillus (IgG) sérique et skin test
- Culture d’expectorations
- Bronchiectasies centrales
Comment traiter ABPA ?
Prednisone 3-6 mois
Si pas capable de sevrer la pred, itraconazole
Quand doser alpha-1-antitrypsine en MPOC ?
Recommandé chez TOUS au diagnostic
Quels traitements peuvent améliorer la survie en MPOC? (3)
Arrêt tabagique
Réadaptation pulmonaire (si < 4 semaines post EAMPOC, diminue exacerbation ET mortalité)
O2 à domicile en continue chez les patients avec critères
Critères de O2 à domicile dans la MPOC ?
PaO2 < 55 ou PaO2 < 60 et 1 critère: - Coeur pulmonaire - Hc > 56 % - Hypertension pulmonaire
Comment définie-t-on exacerbation de MPOC haut risque? (Pour classement du gold)
Haut risque si deux exacerbations dans la dernière année ou 1 hospitalisation pour EAMPOC
(haut risque = d’emblée GOLD C et D)
Quand considérer favoriser CSI avec LAMA plutôt que LABA-LAMA en double thérapie dans la MPOC ? (2)
Si asthme concomitant (ACOS)
Éosinophilie > 300 lors d’une exacerbation récente / > 3 % éosino dans les expectos induites
Quel est le rôle des thérapies orales en MPOC ? (Azithro, inhibiteurs de la phosphodiesterase = Roflumilast, NAC)
Diminuer le risque d’exacerbation chez les MPOC modéré-sévère à haut risque (GOLD C-D)
- ** Doivent être sous triple thérapie d’emblée avant d’être débuté
- ** NAC pour la bronchite chronique surtout
- ** culture d’expecto pour mycobactéries avant de débuter azithro***
Options pour dyspnée persistante chez le MPOC avancé qui a eu premières lignes de traitement (non pharmaco, inhalateurs, réadaptation…) ?
- Techniques de respiration à enseigner (lèvre pincée 1:3)
- Accessoire à la marche
- Machin vibratoire (Acapella)
- Stimulation neuro-musculaire paroi thoracique
- O2 pour les patients chez qui c’est indiqué
*** PAS LES ANXIOLYTIQUES NI LES ANTI-DÉPRESSEURS
Indication de VNI dans la MPOC avancée ?
Hypercapnie chronique > ou = 52 et ATCD d’hospitalisation pour insuffisance respiratoire hypercapnique
** Bénéfices sur les hospitalisations + ou - mortalité
Indication de chirurgie (Réduction volume) dans la MPOC avancée ?
Emphysème sévère prédominant aux lobes supérieurs et pauvre capacité à l’effort POST RÉADAPTATION PULMONAIRE –> Augmente la survie !
*** Bullectomie chez patients avec emphysème sévère et Bulles importantes
Bénéfices des corticostéroïdes en EAMPOC ?
Réduit la durée de l’exacerbation et de l’hospitalisation
Limite la perte du VEMS (8 cc post exacerbation modérée à sévère !!)
Critères d’exacerbation de MPOC compliqué ? Choix d’antibiotiques ?
- Comorbidités cardiaque (MCAS)
- VEMS < 50
- 4 exacerbations et plus par année
- Cortico- ou O2 dépendant
- Antibiotiques dans les derniers 3 mois
Levaquin (ou avelox) ou clavulin
Traitement de l’EAMPOC non compliquée ?
Première ligne :
Amoxicilline
Doxycycline
Bactrim
Autres :
Ceftin / Cefzil
Azithro
Work-up bronchiectasies ?
- IgE, éosino, précipitine aspergillus ou skin prick (ABPA)
- Test à la sueur (FKP)
- FeNo (Dyskinésie ciliaire…)
- Immunogloblines (Déficience immunitaire)
- ou - VIH
- Cultures de sécrétions (MAC, tb, colonisant)
- Considérer bilan collagénose selon clinique
- Considérer alpha 1 antitrypsine
- Considérer investigation aspiration
Traitement bronchiectasie ?
- Physiothérapie respiratoire, acapela / inspiolto
- Inhalation de salin hypertonique (DNAse seulement pour FKP !)
- Genta ou colistin inhalés (pseudo)
- Azythromycine 3x semaine –> r/o mycobactérie d’abord
- Vaccins pneumocoque, influenza
- Bronchodilatateurs
Combien de temps traiter une exacerbation/surinfection de bronchiectasies ?
14 jours
couvrir le germe connu dans les dernières exacerbations
Quel bilan faire pour tous les pneumopathies interstitielles?
FAN, FR, anti-CCP –>Si forte suspicion, ENA et panel myosite peut être envoyé
TDM thorax (coupe fine..)
Test de fonction respiratoire
+ ou - test de marche 6 minutes
Quelles pneumopathies interstitielles surviennent surtout chez les fumeurs ?
DIP (Desquamative interstitial pneumonia)
RBILD (Respiratory bronchiolitis intestital lung disease)
Pattern UIP à la radiographie ?
Réticulations sous-pleurales avec gradient apico-basal
Brnchiectasies de traction
Honeycombing
Pas de :
- Kystes
- Verre dépoli (idéalement)
- Nodules - Micronodules
- Mosaïque
- Consolidation alvéolaire
*** si pattern UIP classique et idiopathique, pas besoin de biospie pour le Dx de FPI. Si incertain, LBA + ou - biopsie
Traitements de la FPI ?
Nintendanib (inhibiteur de tyrosine kynase)
Pirfenidone (anti-fibrotique)
*** Diminue peut-être la mortalité, mais réduit surtout le déclin de la fonction respiratoire
*** PAS d’immunosuppression ni de prednisone en traitement au long cours car augmente la mortalité !
Indication d’O2 dans la fibrose pulmonaire ?
- Même critère que dans la MPOC
2. Désaturation à l’effort < 88% + réduction de la dyspnée ou augmentation de la distance de marche avec O2
Pattern interstitiel de l’EVALI (Vaping acute lung injury) ?
COP
+
Bronchiolite obliterante (Mosaïque en expi, tree in bud)
Quand peut-on se permettre de ne pas ponctionner les épanchements para-pneumoniques ?
Si < 1 cm en décubitus latéral
Contrôler la RX pulmonaire
Exsudat lymphocytaire avec cytologie normale, prochaines étapes ?
- Répéter la ponction pleurale / cytologie*
- Augmente la sensibilité à 80 %
- thoracoscopie + ou - biopsie pleurale
Cause la plus fréquente de chylothorax ?
Lymphome / cancer
Autres :
- Tuberculose, trauma, chirurgie, LAM
Causes d’épanchement éosinophilique ?
Churg-Strauss Médicaments Parasites Cancer asbestose Embolie pulmonaire
Causes d’épanchement avec glucose fortement abaissé?
< 1 : Empyème, PAR
1-3 : Cancer, Lupus, Tb
Causes d’épanchement lymphocytaire ?
Lymphome Tuberculose Cancer (carcinome) PAR Sarcoïdose Yellow nail syndrome
Critère pour drain thoracique pour un épanchement pleural ?
Ponction purulente, gram +
pH < 7,2 ou glucose < 3,4
> 50 % hémi-thorax
Loculations sur imagerie
*** RTPA ou chirurgie thoracique pour décortication si pas bonne réponse (consultation en chirurgie thoracique)
Combien de temps traiter empyème - épanchement parapneumonique compliqué ?
3 semaines au moins après le drainage
Contrôler l’imagerie et ajuster selon la réponse
Traitement du pneumothorax primaire vs secondaire ?
Primaire : drainer en haut de 2 cm. Si petit, O2 et observer
Secondaire : Requiert souvent admission et drainage, vu que les patients ont une réserve pulmonaire diminuée de base
Quelles atteintes extra-pulmonaire de la sarcoïdose nécessite un traitement urgent ?
- Cardiaque
- Neurologique (SNC)
- Oculaire
*** Référer tous les sarcoïdoses en ophtalmo pour r/o lésion occulaire
Femme avec : Adénopathies hilaires, Érythème noueux, polyarthralgie migratoire (surtout péri-malléolaire), HyperT. Diagnostic ?
Syndrome de Lofgren
*** PAS BESOIN DE Bx SI SYNDROME CLASSIQUE !
Qu’est-ce que syndrome de Heerford ?
Sarcoïdose avec :
- Uvéite antérieure
- Paralysie faciale
- Parotidite / augmentation parotides
- HyperT
Stades de la sarcoïdose ?
Stade 1 : Adénopathie hilaire
Stade 2 : Adénopathie + atteinte parenchymateuse
Stade 3 : Atteinte parenchymateuse sans adénopathie
Stade 4 : Fibrose pulmonaire
Dans quelle maladie retrouve-t-on le lupus pernio ?
plaque violacée ou érythémateuse indurée/infiltrative a/n visage
Sarcoïdose
Quelles maladies r/o dans la sarcoïdose ? (Dans le DDx)
VIH
Tuberculose
Lymphome
Quelles sont les indications de traiter la sarcoïdose avec corticostéroïdes systémiques ?
Pulmonaire :
- Symptômes avec impacts fonctionnels
- Si sx léger –> stéroïdes inhalés peuvent faire
- Fonction pulmonaire qui se détériore
- Hypertension pulmonaire
Extra-pulmonaire :
- Coeur, SNC, yeux on traite d’emblée
- Hypercalcémie
- Maladie cutanée sévère
- Maladie hépatique symptomatique
** plus de récidives sous cortico
Stade de sévérité du syndrome d’apnée hypopnée du sommeil ?
- Léger : IAH 5-15
- Modéré : IAH 15-30
- Sévère : IAH > 30
Symptôme qui a le meilleur likelyhood positif dans le SAHS ?
Étouffement (Choking / gasping) LR 3.3
Indication de traiter SAHS ?
- Symptomes dans la journée
- Hypertension artérielle / comorbidités
- SAHS sévère
- Selon occupation
Patient avec SAHS sévère qui avait de la somnolence au volant, avec endormissement + accident il y a 3 ans. Quelle “pourcentage” de compliance doit-il avoir pour être considéré sécuritaire au volant ?
- 70 % du temps de CPAP dans les derniers 30 jours
- Au moins 4 heures par nuit
Définition de l’hypertension pulmonaire ?
> 20 mm Hg de pression artérielle pulmonaire MOYENNE
et
3 WU résistance pulmonaire au KT droit
Premier test de screening pour l’hypertension pulmonaire?
echo coeur
Classification de l’hypertension pulmonaire selon la WHO?
Groupe 1 : Hypertension artérielle pulmonaire
(idiopathique, familial, médicaments/toxines, collagénoses, VIH, porto-pulmonaire, schistosomiase)
Groupe 2 : Hypertension pulmonaire sur pathologie cardiaque
Groupe 3 : Hypertension pulmonaire sur pathologie pulmonaire
Groupe 4 : Maladie thrombo-embolique chronique
Groupe 5 : Autres
(Syndrome myéloprolifératif, splénectomie, LAM, sarcoïdose etc)
Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (Groupe 1) ?
- Test au KT droit pour voir si réaction au BCC
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildenafil, tadalafil)
- Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (Bosantan)
- Prostanoïde (epoprostenol)
Gradient alvéolo-artériel normal ?
(Âge / 4) + 4
Cause d’un gradient alvéolo-artériel plus haut que la normale ?
Si en bas du gradient normal, cause d’hypoxémie est l’hypoventilation ou FiO2 basse
Si en haut du gradient normal, cause d’hypoxémie:
- mismatch V-Q (s’améliore avec 100% O2)
- shunt (peu d’amélioration avec 200% O2)
- Anomalie de diffusion
Formule du gradient alvéolaire ?
(150 - (paCO2/0,8)) - PaO2
Définition d’une hemoptysie massive ?
200-600 cc /24h
Patient avec hemoptysie massive. Quelle intervention priorisée ?
Angio-embolisation
*** Avant angio, peut être utile de faire bronchoscopie si patient assez stable pour localiser le saignement
4 Étiologies les plus fréquentes de toux chronique ? (8 semaines )
- Jettage postérieur (Upper airway cough syndrome)
- Asthme
- Bronchite éosiniophilique
- RGO
IECA *** Cesser chez tous
Tabagisme
Pharmacothérapie de première ligne en cessation tabagique ?
- Thérapie de remplacement nicotinique
- Bupropion
- Varenicline (le plus efficace OR 2-3)
Thérapie PO –>débuter 7-14 jours avant arrêt tabagique - ** Deuxième ligne : Elavil
- ** Vapotage pas recommnandé car étude ne prouve pas encore efficace et sécurité incertaine.
Quelles maladies interstitielles peuvent donner verre dépoli et kyste à l’imagerie ?
- DIP (Fumeur)
- LIP (VIH surtout, lymphome, sjogren)
Quelles maladies interstitielles donnent surtout des atteintes aux bases pulmonaires ?
- FPI / UIP
- AIP
- Rx (amiodarone, bleomycine, metothrexate, cyclophosphamide etc)
- Poumon rhumatoïde
- Collagénose
- Asbestose
Quelles maladies interstitielles donnent surtout des atteintes aux sommets ?
- Pneumonie d’hypersensibilité
- Spondylite ankylosante
- Sarcoïdose
- Silicose (calcification en coquille d’oeuf, adénopathie hilaire, infiltrat réticulo-nodulaire)
- Tb et autre mycobactérie
- histocytose de langheran (kyste/nodules chez jeune fumeur qui fait un PTX spontané)
Dx différentiel du Clubbing ?
-Néoplasique : Carcinome, mésothéliome
-Pulmonaire : Pus (Bronchiectasie, FKP, empyème, abcès pulmonaire), Fibrose pulmonaire
-Cardiaqe: CMP cyanotique, endocardite
-GI : MII, Cirrhose
Endocrinien : Graves
Dx différentiel du DLCO abaissé de façon isolé ?
Anémie
Hypertension pulmonaire
Début de maladie interstitielle ou obstructive
Maladie mixte obstructive / restrictive
Dx différentiel du DLCO augmenté ?
Obésité Hémorragie alvéolaire Polyglobulie Shunt g -->d Défaillance cardiaque gauche, augmentation du débit cardiaque Asthme sévère
Diminution de la capacité vitale de 10% en décubitus dorsal vs assis en contexte post-op, diagnostic ?
Paralysie diaphragme
Diminution de la capacité vitale de 10% en décubitus dorsal vs assis, diagnostic ?
Maladie neuro-musculaire (SLA par exemple)
** demander MIP-MEP
Contre-indication aux tests de fonction respiratoire ?
Maladie instables : SCA, E/P, Hémorragie alvéolaire, pneumothorax
Anévrysmes
Chirurgie récente (thoracique, abdominale, occulaire)
Contre-indication aux test à la métacholine ?
VEMS < 50 % absolu - 60% relatif IDM ou AVC récent HTA > 200/100 Anévrysme aortique Grossesse / allaitement Inhibiteur de la cholinestérase (myasthénie)
Quand demander un test de Jones avant chirurgie pulmonaire ?
Si DLCO ou VEMS prédits < 60 %
Quel est le meilleur facteur prédicteur d’évènements pulmonaires en post-op ?
Le site chirurgical
aortique > thoracique > abdominal haut > abdominal
Vrai ou faux : L’analgésie péridural augmente les risque de pneumonie en post-opératoire ?
Faux ! Diminue le risque de pneumonie et d’atélectasie en diminuant douleur/hypoventilation
Quel est le test le plus sensible pour la faiblesse diaphragmatique ?
MIP
Critère d’intubation sur test respiratoire dans la crise myasténique ?
Règle des 20-30-40
20 cc/kg Capacité vitale forcée
30 MIP
40 MEP
