Sofrimento fetal crônico Flashcards
Conceito de sofrimento fetal crônico:
- Disfunções fetais que levam à alteração da homeostase e do desenvolvimento do concepto.
- A maioria destas disfunções não é consequente à asfixia aguda, mas a um processo crônico que, lenta e progressivamente, provoca distorções no metabolismo fetal.
- Doenças que levam ao sofrimento fetal crônico o fazem por caminhos distintos, exigindo, como consequência, condutas obstétricas diferentes, segundo cada padrão de acometimento do conceptor.
modelos de sofrimento fetal crônico:
• Obstrutivo: Diminuição do Fluxo Uteroplacentário
ex. HAC, PE, renais, vasculares, doenças do colágeno, restrição do crescimento precoce (<32-34s)
• Membranas: Diminuição da troca gasosa na Membrana Trofoblástica
ex. gestação pós-termo, restrição do crescimento tardio (>32-34s)
• Anêmico Fetal: Anemia Fetal
ex. hemorragia feto-materna, doença hemolítica perinatal, infecção pelo parvovirus B19
• Metabólico: Processo Metabólico
ex. hiperglicemia fetal, hiperinsulinemia fetal
• Infeccioso: Sepse Fetal
ex. rotura prematura de membranas, infecção intera-amniótica, febre materna
• Cardiovascular Fetal: Insuficiência Cardíaca Fetal
ex. arritmia cardíaca, hidropsia não imune, corioangiocarcinoma placentário, aneurisma de veia de Galeno
• Umbilical: Acidentes do Cordão Umbilical
ex. gemelar monoamniótico, inserção velamentosa de cordão, oligodramnia, cordão pouco espiralado
Principais métodos de avaliação fetal:
Perfíl Biofísico Fetal – Indicado em gestações com fatores de risco materno ou fetais; – Avalia diversos parâmetros fisiológicos fetais agudos e crônicos, através da associação da cardiotocografia basal com quatro parâmetros ultrassonográficos: tônus fetal, movimentação fetal, movimento respiratório fetal e volume de líquido amniótico, hipoxemia.
Doppler de artérias uterinas (resistência uterina ao fluxo),
Doppler de artéria umbilical (resistência placentária ao fluxo) - rastreio de redução da vascularização das vilosidades
Doppler de artéria cerebral média (adaptação fetal a alteração de fluxo) - rastreamento de compensação hemodinâmica
Doppler de ducto venoso (função cardíaca fetal) - veia umbilical, VCI, ducto venoso
Cardiotocografia - avaliação de hipoxemia
Relação cérebro-placentária: pesquisa de centralização fetal
Como pode ser dividido o crescimento fetal intrauterino?
O crescimento celular fetal pode ser dividido em três fases consecutivas:
– 1ª fase: Se estende até a 16ª semana de gestação e se caracteriza por fenômenos de hiperplasia celular e rápido aumento do número de células;
– 2ª fase: Se estende até a 32ª semana e inclui tanto fenômenos de hiperplasia quanto hipertrofia;
– 3ª fase: A partir de 32 semanas gestacionais, quando o crescimento fetal ocorre basicamente à custa de hipertrofia. É nesta terceira fase que a maior parte do depósito de gordura e glicogênio ocorre.
• Estima-se que o feto cresça cerca de 5 g/dia, 15 a 20 g/dia e 30 a 35 g/dia com 15, 24 e 34 semanas, respectivamente.
Qual o conceito de CIUR?
Crescimento intrauterino restrito
- Entende-se por CIUR uma disfunção do crescimento fetal que impede o feto de atingir, em massa corporal, seu alvo genético.
- Crianças com CIUR são pequenas para a idade gestacional (PIG) se, ao nascer, apresentam peso < percentil 10 para a idade gestacional em relação as curvas de crescimento padrão. O exemplo clássico de sofrimento fetal crônico é aquele que conduz ao crescimento intrauterino restrito.
Causas de CIUR:
• Doenças Maternas:
– Causas mais comuns, sendo as principais entre elas o diabetes mellitus com vasculopatia, a hipertensão arterial, as doenças renais, as doenças cardiovasculares e as pulmonares, as trombofilias, as colagenoses e a nefropatia hipertensiva.
– Todas as citadas acima cursam com alterações vasculares que, durante a gravidez, podem se acentuar no território placentário, com diminuição da perfusão sanguínea fetal, levando a uma insuficiência uteroplacentária.
– Outras causas: Nutrição materna inadequada, uso de drogas (cocaína, heroína), tabagismo, consumo de álcool durante a gravidez, medicações anticonvulsivantes e anemia falciforme e outras anemias hereditárias, além da baixa estatura materna, idade avançada, gestação em adolescente, ganho de peso inadequado, baixo peso prévio à gestação, história de CIUR prévio e estresse.
• Doenças Primárias da Placenta
– Infarto placentário, placenta prévia, artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada e descolamento prematuro de placenta crônico. Também têm como mecanismo fisiopatológico a Insuficiência Uteroplacentária.
- Anormalidades primárias do Desenvolvimento Fetal – Infecções congênitas no início da gravidez, como rubéola, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite A e B, tuberculose, malária, gemelaridade, malformações estruturais (cardíacas, defeitos do tubo neural, síndrome de Potter – agenesia renal bilateral) e alterações cromossomiais (trissomia do 13, 18 e 21).
- Fetos constitucionalmente pequenos
Diagnóstico CIUR:
• Medida do Fundo de Uterino
– Suspeita-se de CIUR quando a medida do fundo uterino é inferior ao percentil 10 da curva de crescimento do fundo uterino.
– Como regra geral prática, sabe-se que a altura uterina acompanha com certa concordância a idade gestacional no período entre 18 e 30 semanas. Uma medida uterina 3 cm inferior à idade gestacional nesse período ou abaixo do percentil 10 é sugestiva de CIUR e justifica a realização de ultrassonografia para confirmação do diagnóstico.
– A medida do fundo uterino pode ser utilizada isoladamente para rastreamento de CIUR em gestações de baixo risco, porém não podem ser utilizados isoladamente nas de alto risco.
• Ultrassonografia
– É a maneira mais precisa de avaliação e que confirma o diagnóstico. Inclui a Determinação do Diâmetro Biparietal (DBP) ou Circunferência Cefálica (CC), da Circunferência Abdominal (CA) e do Comprimento Do Fêmur (CF), medidas que serão utilizadas para estimar o peso fetal e definir se o mesmo se encontra entre o percentil 10 e 90.
– A CA representa o indicador ultrassonográfico mais sensível para identificação do CIUR, pois quando o crescimento fetal é comprometido a circunferência abdominal é menor que a esperada por conta da perda do tecido adiposo abdominal e pequeno tamanho hepático pela reduzida gliconeogênese.
CIUR simétrico (Tipo1):
– Nesta forma, todo o concepto está igualmente hipodesenvolvido. Todas as células do corpo fetal são afetadas igualmente e ele torna-se simetricamente pequeno. – Está ligado a um insulto agudo no começo da gravidez (da concepção ao início do segundo trimestre), no momento em que predominam os fenômenos de hiperplasia celular → HIPOPLASIA . – Uma vez passado o insulto agudo, o feto cresce normalmente, pois o desenvolvimento das células presentes é normal, porém se mantém pequeno por toda a vida, pois não atingiu o número de células ideal. – As principais causas desse insulto agudo no início da gestação são a exposição a substâncias químicas, as infecções congênitas, as anomalias congênitas, as drogas, as radiações ionizantes e as aneuploidias.
CIUR Assimétrico (Tipo II):
– Responde pela maioria dos casos (70-80%);
– O feto apresenta-se alongado e emagrecido, com a cabeça relativamente grande em relação ao abdome (daí o termo assimétrico).
– A Circunferência Cefálica (CC) ou do Fêmur (CF) também são afetadas nessa forma de CIUR, porém de forma menos intensa que outros órgãos do concepto, em especial o fígado. Isso acontece porque, em situações de má perfusão placentária progressiva, ocorrem mecanismos compensatórios fetais de redistribuição de fluxo, visando garantir o aporte adequado de oxigênio aos tecidos vitais. Dessa forma, as medidas da CC são “poupadas” e acometidas apenas mais tardiamente. Além disso, o fêmur parece ser o mais tardiamente acometido, entre os ossos longos.
– Em gestações normais, a relação CC/CA diminui linearmente com a evolução da gestação, pelo crescente depósito de gordura e glicogênio com o avançar da gravidez. Uma razão maior que dois desvios padrões acima da média para a idade gestacional é considerada anormal e sugestiva de CIUR por insuficiência placentária.
– O aumento da relação CF/CA, a qual é relativamente constante durante toda a gravidez, também sugere CIUR assimétrico.
– Tais alterações são mais bem obsrvadas a partir do terceiro trimestre e estão associadas à Insuficiência Placentária. No final da gestação, as células estão em fase de hipertrofia e, não havendo um aporte sanguíneo adequado, o feto poupará o cérebro em detrimento dos órgãos abdominais, através do fenômeno da centralização.
CIUR Misto (Tipo III):
– É raro. – Caracteriza-se pela associação dos tipos simétrico e assimétrico.
– A agressão se inicia na fase de hiperplasia celular, a qual se perpetua na fase de hipertrofia celular. Geralmente se associa a alterações cromossomiais ou infecções congênitas, e recebe também o nome de CIUR assimétrico precoce.
Conduta no sofrimento fetal crônico:
O perfil hemodinâmico fetal pelo Doppler deve ser realizado a partir de 28 semanas em gestantes de alto risco. – Se houver aumento dos índices umbilicais, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR: Intensificar a vigilância fetal através de exames semanais e/ou exames como CTG e PBF. As alterações em outros exames sugerem a interrupção da gestação.
– CIUR assimétrico com Dopplervelocimetria normal: Recomenda-se o parto no termo (entre 37 e 40 semanas).
––Centralização Fetal: Em geral interrompe se a gravidez com idade gestacional maior que 34 semanas. Alguns autores recomendam aguardar até 37 semanas caso não haja outra alteração no exame, como oligodramnia ou alteração na CTG. A maioria recomenda a interrupção da gestação por cesariana . Diástole Zero: Caso outros testes se mostrem normais (CTG, PBF, ducto venoso), a interrupção da gestação deve ocorrer após 32 34 semanas. Em geral, a via de parto de escolha é a cesariana . Diástole Reversa: interrupção da gestação independente da idade gestacional, por cesariana .
