Rotura Prematura de Membranas Ovulares

Question 1

Conceito RPMO:

Answer 1

RPMO (também chamada de amniorrexe prematura ou rupreme) é definida como rotura espontânea das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto.

Question 2

Epidemiologia amniorrexe prematura:

Answer 2

• A amniorrexe prematura complica cerca de 10% dos nascimentos, e quase um terço destes partos ocorre antes de 37 semanas de gravidez (RPMO pré-termo).
• Os fatores de risco para RPMO são similares aos de parto prematuro. A presença de antecedente de parto prematuro,tabagismo, hemorragia anteparto e infecção do trato genital (i.e. vaginose bacteriana) aumentam significativamente o risco de RPMO.
• Aproximadamente 1/3 das gestantes com RPMO desenvolverão complicações infecciosas graves como infecção intra-amniótica, endometrite e sepse.

Question 3

Classificação da RPMO:

Answer 3

• RPMO pré-termo próxima ao termo: Entre 32 e 36 semanas;
• RPMO pré-termo distante do termo: Entre 24 e 31 semanas;
• RPMO pré-viável: Antes de 24 semanas

O limite de viabilidade fetal pode variar de acordo com a capacidade tecnológica da unidade de atendimento

Question 4

Fisiopatologia RPMO:

Answer 4

• A RPMO é uma importante causa de prematuridade, sendo responsável por até 40% dos casos. Assim, praticamente todos os fatores envolvidos na fisiopatologia da prematuridade também podem ser considerados aqui.
• As principais causas de rotura prematura das membranas são a inflamação e a infecção. A produção de enzimas proteolíticas pelas bactérias infectantes promove o enfraquecimento das membranas e consequente rotura. Paralelamente a isso, fatores inflamatórios produzidos pela decídua (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral), atuando através da produção de prostaglandinas, também estão envolvidos.
• Diminuição do colágeno do cório e do fosfatidilinositol nas membranas também pode explicar, em parte, a fisiopatologia da RPMO.

Question 5

Fatores de risco RPMO:

Answer 5

► FATORES DE RISCO • Exames invasivos:  Amniocentese e Cordocentese (risco de 1 a 2%) 
• Incompetência Istmocervical 
• Inserção baixa de placenta 
• Macrossomia • Polidramnia 
• Trabalho de parto prematuro 
• Infecções genitais (Strepto B, Gonococo) 
• Tabagismo 
• Sangramento genital 
• Vaginose bacteriana 
• Gestação múltipla  
• Deficiências nutricionais 
• Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, doença falciforme) 
• Atividade sexual 
• Traumatismo 
• Passado de parto prematuro

Question 6

Quadro clínico RPMO:

Answer 6

• Queixa Principal: História de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas, que deve ser confirmado pelo exame especular, visto que outras causas são possíveis.
• Exame físico e Especular:
– O melhor meio de se confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fórnice posterior da vagina.
– Caso o líquido amniótico não seja visualizado imediatamente durante o exame especular, pode-se realizar pressão no fundo uterino ou manobra de Valsalva, de forma a auxiliar na saída do líquido e visualização do mesmo.

ATENÇÃO! O exame clínico deve ser realizado de forma a minimizar o risco de introdução de microrganismos na cavidade uterina. O exame digital aumenta o risco de infecção e acrescenta pouca informação quando comparado com o exame especular.

Question 7

Diagnóstico RPMO:

Answer 7

– Cristalização do Muco Cervical:
▪ Consiste em colher swab de material fluido (muco) obtido no fundo de saco posterior, colocá-lo em lâmina de vidro e deixá-lo secar por pelo menos 10 minutos (naturalmente). A seguir, a lâmina é observada ao microscópio em pequeno aumento.
▪ O muco cervical em contato com o líquido amniótico se cristaliza, podendo ser observada cristalização arboriforme (“em folha de samambaia”) na presença de amniorrexe prematura.
▪ A típica aparência em folha de samambaia, também observada no muco cervical estrogênico (1ª fase do ciclo menstrual). Durante a gestação, não é esperada a cristalização do muco cervical, devido aos altos teores de progesterona.

– Determinação do pH vaginal:
▪ Submeter o material obtido no fundo de saco posterior da vagina ao papel de nitrazina.
▪ O pH vaginal é normalmente ácido, situando-se entre 4,5 e 5,5. O pH do líquido amniótico situa-se entre 6,5 e 7,0. Na presença de RPMO, o papel de nitrazina assume cor azul (correspondente ao pH maior que 6 - 6,5).
▪ Deve-se estar atento para achados falso-positivos decorrentes de contaminação vaginal por fluidos alcalinos como sangue, sêmen, antissépticos (sabonetes) alcalinos e infecções (cervicite, vaginose, etc.).

– Ultrassonografia:
▪ Permite avaliar a diminuição do Líquido Amniótico.
▪ Considera-se diminuído quando menor que 5 cm, ou quando a medida do maior bolsão vertical for menor que 2 cm (apesar de amplamente divulgados, estes parâmetros não são fixos ao longo da gestação e se alteram com a idade gestacional).

ATENÇÃO! A ultrassonografia é exame que apresenta baixa sensibilidade, uma vez que o exame normal não é capaz de descartar a RPMO. É capaz de sugerir fortemente a RPMO na presença de história típica de perda, porém é importante lembrar que o achado de diminuição do líquido amniótico pode estar presente em diversas outras patologias, como malformações fetais, insuficiência placentária, pós-datismo, uso de medicações, etc.

– AmniSure:
▪ É um teste rápido que utiliza método imunocromatográfico para detectar presença de proteína placentária alfa microglobulina-1 no fluido vaginal. É utilizado kit e o resultado é obtido em 5 a 10 minutos.
▪ Padrão ouro para diagnóstico dos 15% dos casos que não foram diagnosticados clinicamente.
▪ Sensibilidade e Especificidade de 98% e entre 90 a 100%, respectivamente.

– Citologia:
▪ Presença de elementos fetais em citologia de material obtido no fundo de saco posterior da vagina, tais como lanugem e células da sua epiderme, os últimos caracterizados por assumirem coloração alaranjada (orangiófilas) após tratamento com sulfato azul do nilo a 1%.

Question 8

Conduta na amniorrexe prematura:

Answer 8

• Internação
• Depende de: idade gestacional, presença ou não de infecção, avaliação da vitalidade fetal e presença ou não de trabalho de parto.

– Diagnóstico da IG: Confirmar Idade Gestacional pelo Ultrassom de primeiro trimestre.
– Avaliação da Vitalidade Fetal
▪ Não há teste ideal para avaliar a presença de infecção fetal;
▪ A Cardiotocografia basal pode ser realizada a partir de 26 semanas de gestação;
▪ A Ultrassonografia pode ser utilizada para avaliação do Líquido Amniótico;
▪ A presença de redução acentuada do líquido aumenta o risco de compressão funicular.

– Rastreamento do processo infeccioso
▪ Leucograma em dias alternados;
▪ Temperatura axilar de 4/4h;
▪ Exame físico: Presença de secreção cervical purulenta e palpação uterina dolorosa são sugestivas de infecção intrauterina;
▪ Marcadores indiretos de processo inflamatório

– PCR

– Cultura de Swab de Intróito vaginal e retal para pesquisa de Estreptococos do grupo B (beta-hemolítico)

ATENÇÃO! A profilaxia antibiótica para estreptococos do grupo B é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo e/ou trabalho de parto a termo e amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultura recente (<5semanas) negativa para este microorganismo. O ideal é oferecer dose de ataque pelo menos 4 horas antes do parto.

Question 9

– Indicação de Parto na amniorrexe prematura:

Answer 9

▪ Infecção Intrauterina;
▪ Descolamento prematuro da placenta;
▪ Comprometimento do bem-estar fetal;

Question 10

Diagnóstico de presença de infecção na amniorrexe prematura:

Answer 10

Indicação de parto.

▪ Febre Materna (≥37,8) + pelo menos 2 dos critérios abaixo:
• Leucocitose materna (leucometria > 15.000 cels/mm3)
• Taquicardia materna (> 100 bpm)
• Taquicardia fetal (> 160 bpm)
• Sensibilidade uterina
• Líquido amniótico com odor fétido
• Exame Físico sugestivo de infecção intrauterina
– Secreção cervical purulenta e palpação uterina dolorosa.

Question 11

Diagnóstico de ausência de infecção na amniorrexe prematura:

Answer 11

– Descartado o processo infeccioso, a conduta se baseia na idade gestacional, que deve ser calculada da forma mais precisa possível, preferencialmente por uma ultrassonografia do primeiro trimestre.

Question 12

Conduta na presença de infecção na amniorrexe prematura:

Answer 12

▪ Interromper gestação em qualquer idade gestacional, de preferência por via vaginal;
▪ Iniciar Antibioticoterapia:
 Cefalotina: 1g EV de 6/6h, em associação com Metronidazol 500mg EV de 6/6h.
 Se houver sinais e sintomas de peritonite pélvica, acrescentar Gentamicina 80mg, IM, de 8/8h. – Parto
▪ Preferência pelo parto vaginal
▪ Se Índice de Bishop <6, faz-se Amadurecimento do Colo Uterino:
 Misoprostol 25 25 μg, via vaginal, de 6/6 horas.  Manter a medicação até que Índice de Bishop Bishop seja ≥ 6 ou até 24 horas.
 Caso não haja modificação do colo uterino, após 24 horas de Misoprostol, considerar como falha do procedimento.

▪ Se Índice de Bishop ≥ 6, faz-se a Indução do Parto:
 Ocitocina: Perfusão venosa de preferência com bomba de infusão.
 Iniciar a uma velocidade de 2mUI/min (5UI de ocitocina diluída em 500ml de soro glicosado a 5%, perfundidos a 4 gotas por minuto).
 Aumentar a velocidade de perfusão em 2mUI por minuto, a cada 15 minutos, até se obter padrão contrátil adequado (2 metrossístoles em 10 minutos com duração mínima de 45 segundos cada) ou até dose máxima de 40mUI por minuto (80 gotas por minuto).

Question 13

Conduta na ausência de infecção na amniorrexe prematura:

Answer 13

▪ IG maior ou igual a 34 semanas:
 Interrupção da Gestação
 Não está indicado uso de Tocolíticos ou de Corticoides.

▪ IG entre 24 e 34 semanas:
 Se não há sinais de infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles, deve-se adotar conduta conservadora, visando amadurecimento pulmonar fetal, visto que, nesta faixa etária, a maior responsável pela morbimortalidade fetal é a síndrome de angústia respiratória.
 A paciente deve ser mantida hospitalizada, em repouso, com hidratação abundante. A pesquisa de infecção e de sofrimento fetal deve ser frequente, através de curva térmica, hemograma seriado (duas vezes por semana), proteína C reativa ou VHS (se disponível), ausculta fetal, cardiotocografia e perfil biofísico fetal.
 Corticoterapia: Diminui comprovadamente o risco de angústia respiratória, hemorragia intraventricular e mortalidade em fetos prematuros.
 Tocólise: Apresentam boa efetividade em prolongar a gestação por 48 horas nos casos de RPPMO, período necessário para a realização de corticoprofilaxia.
 Antibióticos: Diminui morbidade neonatal, risco de infecção materna e aumenta do período de latência (tempo decorrido entre a RPMO e o parto). ▪ IG menor que 24 semanas:
 Conduta Individualizada
 Avaliar Riscos fetais X Riscos maternos