Síndromes hipertensivas Flashcards
Qual o conceito de hipertensão arterial crônica mesmo na gestante?
PA ≥ 140 x 90 mmHg em 2 ocasiões separadas por no mínimo 15 minutos a 4 horas, antes de 20 semanas de gestação é critério diagnóstico de HAC mesmo em mulheres sem diagnóstico anterior à gestação.
Como é o baixo risco na hipertensão arterial crônica na gestação?
PA < 160 x 100 mmHg;
▪ Ausência de órgão alvo atingido.
Como é o alto risco na hipertensão arterial crônica na gestação?
▪ PA ≥ 160 x 100 mmHg;
▪ Órgão alvo atingido (retinopatia, disfunção ventricular, insuficiência renal);
▪ Hipertensão primária de difícil controle ou hipertensão secundária;
▪ Duração da hipertensão > 4 anos e história prévia de pré-eclâmpsia sobreposta – Associam-se ao aumento de risco de pré-eclâmpsia sobreposta.
Qual o alvo pressórico na HAC gestacional sem LOA?
130x80 - 150x100 mmHg
Exceto em casos especiais - Gestantes que apresentam as condições abaixo, mesmo com hipertensão leve, apresentam maiores riscos de complicações materno-fetais e parecem se beneficiar de controle pressórico mais rigoroso (PAS 120-140 e PAD 80-90 mmHg):
✓ HAC secundária ✓ Presença de lesão de órgão alvo ✓ Dislipidemia ✓ Diabetes mellitus ✓ Doença microvascular ✓ Idade materna > 40 anos ✓ História de acidente vascular cerebral ✓ História de perda fetal
Como deve ser a primeira consulta na HAC na gestante?
Anamnese Dirigida: Avaliar uso e duração da medicação e presença de comorbidades.
História Obstétrica: Avaliar presença de fatores associados a possíveis complicações decorrentes da hipertensão arterial, como descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, óbito fetal e/ou neonatal, neonato pequeno para a idade gestacional.
Avaliação Laboratorial
− Avaliação da função renal: Ureia, creatinina, proteinúria de 24h*, clearance de creatinina e eletrólitos
− Pesquisa de Diabetes Mellitus
− Avaliação da função tireoidiana (TSH e T4 livre)
− Avaliação cardiológica: ECG ou ECO − Avaliação de fundo de olho
▪ Aconselhar exercícios físicos de natureza leve.
▪ Combater situações que possam agravar a hipertensão, como tabagismo, ganho ponderal excessivo e estresse físico e emocional.
Tratamento medicamentoso HAC na gestante:
Não há evidências de benefícios do uso de medicações anti-hipertensivas em reduzir desfechos materno-fetais desfavoráveis nas gestações com hipertensão arterial leve não complicada.
Indicações para terapia anti-hipertensiva:
− PA ≥ 150 x 95-99 mmHg
− Desenvolvimento de dano em órgão alvo relacionado à hipertensão
A droga de escolha é a alfa-metildopa 250mg a cada 8-12h. (max. 3g/dia)
Opção se necessário:
hidralazina 25mg a cada 6-12h. (max. 300mg/dia)
nifedipino retard 20mg a cada 12h (max. 120 mg/dia)
- Consultas de pré-natal devem ser de 2/2 semanas até 30 semanas e semanais após 30 semanas.
- Orientar necessidades nutricionais, evitar obesidade e ingestão de sal (até 2 g/dia).
- Acompanhamento multidisciplinar (Clínica Médica / Cardiologia).
- Exames laboratoriais: Incluir avaliação de função renal (ureia, creatinina, clearance de creatinina, eletrólitos) e repetir proteinúria de 24 h em caso de descontrole pressórico.
- Acompanhamento de PA em casa (mapa pressórico).
- Avaliar necessidade de internação para controle da PA em casos com descontrole pressórico.
- Parto – Aguardar o trabalho de parto, no termo da gestação. Comumente não se ultrapassa 40 semanas de gestação.
Propedêutica fetal na HAC:
− USG obstétrica mensal a partir de 28 – 32 semanas para avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico
− Dopplervelocimetria após ser alcançada viabilidade fetal (24 – 26 semanas) com frequência mensal ou individualizada!
Objetivo pressórico na HAC com gravidade:
120x80 - 140x90 mmHg
Tempo até o parto na HAC com gravidade:
Parto com 37 semanas ou em idade gestacional mais precoce quando do comprometimento fetal grave e/ou complicação materna grave.
• Aceleração da maturidade pulmonar fetal em gestações entre 23 – 34 semanas nos casos com indicação de antecipação de parto nessa faixa de idade gestacional.
Critério diagnóstico de pré-eclâmpsia:
PAS ≥ 140 OU PAD ≥ 90 mmHg em mulheres previamente normotensas, acima de 20 semanas de gestação
E
Proteinúria ≥ 300 mg/24h OU Relação Proteinúria/Creatinúria ≥ 0,3 mg/mg OU Proteinúria Ausente + Critério(s) de Gravidade
Diagnóstico hipertensão arterial gestacional:
PA ≥ 140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação.
Fisiopatologia pré-eclâmpsia:
• Desordem multissistêmica de etiologia imunogenética com uma tríade fisiopatológica bem estabelecida.
1) Adaptação Trofoblástica Inadequada - Na gestação normal, a migração trofoblástica acontece em duas ondas, no 10 e no 20 trimestres. - Na 1ª onda, ocorre a destruição da capa musculoelástica das artérias espiraladas e, na 2ª, o segmento miometrial é consumido, entre a 16ª e 22ª semanas. - Essas ondas acabam convertendo as artérias em vasos de baixa resistência, facilitando a perfusão placentária. - Na pré-eclâmpsia, esta 2ª migração não ocorre, determinando uma maior resistência neste nível da circulação e, consequentemente, comprometendo a função placentária.
2) Vasoespasmo Generalizado (↑ RVP) - Desequilíbrio na produção placentária de prostaglandinas, havendo maior produção de TXA2 (vasoconstritora) em relação a PGI2 (vasodilatadora). A consequência disso é a vasoconstrição e agregação plaquetária, o que sensibiliza os vasos à ação da Angiotensina II e da Noradrenalina. Como consequência de todo o processo, tem-se o espasmo arteriolar placentário e sistêmico, evento básico na fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos da gestação.
3) Lesão endotelial - A hipoxemia placentária estimula a geração de radicais livres derivados do oxigênio, os quais ganham a circulação, promovendo danos endoteliais.
O distúrbio endotelial no controle do tônus vascular leva à hipertensão, a permeabilidade aumentada resulta em edema e proteinúria e a expressão endotelial anormal de pró-coagulantes pode levar à coagulopatia. As mesmas alterações causam isquemia em órgãos-alvo como cérebro, fígado, rins e placenta.
Diagnóstico Pré-Eclâmpsia:
• PAS ≥ 140 OU PAD ≥ 90 mmHg (2 aferições / 4h*) após 20 semanas E 1 OU MAIS dos seguintes:
− Proteinúria ≥ 300 mg/24h OU proteinúria/creatinúria ≥ 0,3 mg/mg em amostra aleatória (spot) OU EAS ≥ 2+ (se método quantitativo não disponível)
− Outra Disfunção Orgânica Materna
▪ Renal: Creatinina sérica > 1,1 mg/dl (FIGO/ISSHO > 1 mg/dl e creatinina > 90 mol/L).
▪ Hepático: Elevação das enzimas hepáticas (TGO e TGP) pelo menos 2x o valor normal do laboratório local (GICO/ISSHP > 40 UI/L) com ou sem dor epigástrica em quadrante superior direito.
▪ Complicações Neurológicas: Eclâmpsia, alteração do estado mental, alterações visuais (turvação visual, amaurose, escotomas persistentes), cefaleia intensa e/ou refratária**.
▪ Hematopoiética: Plaquetas < 100.000 mm3 (FIGO/ISSHP < 150.000 mm3) hemólise, CIVD.
▪ Edema Pulmonar (ACOG).
O que é síndrome HELP?
A síndrome HELP é uma manifestação grave de acometimento hepático na pré-eclâmpsia, caracterizada por elevação das enzimas hepáticas e redução nos níveis de plaquetas.
Fatores de risco pré-eclâmpsia:
- Idade > 35 anos − Pacientes passam a ter a vasculatura mais rígida, não permitido assim uma vasodilatação esperada para gestantes normais.
- Idade < 18 anos − Maior incidência relacionada com a primiparidade, mais comum nesta época.
- HAC é um dos principais fatores de risco (15-25%)! – Quando HAC > 4 anos ou hipertrofia ventricular esquerda, creatinina > 1,0 mg%, PAD > 100 mmHg antes de 20 semanas ou nefropatia associada – Sobreposição de PE pode chegar a 50%.
- Diabetes Mellitus – Quanto maior o tempo de doença, maior o risco.
- IMC > percentil 90 no início da gestação.
- Placentomegalia (corioma molar – única forma conhecida de PE antes de 20 semanas, gemelidade e aloimunização Rh) associa-se a probabilidade 10x maior de ocorrência de PE.
Prevenção da pré-eclâmpsia:
− AAS em Baixa Dose (60 – 150 mg/dia VO): É a única droga com evidência científica de benefícios na prevenção da PE em paciente de alto risco, quando iniciada precocemente na gestação (12 – 14 semanas).
− Suplementação de Cálcio, vitaminas C e E e Óleo de Peixe: A suplementação de cálcio não é mais recomendada de rotina, no entanto, em populações com baixa ingestão dietética dessa substância, essa medida parece diminuir o risco de PE, sendo recomendada 1 – 2 g/dia de carbonato de cálcio em doses fracionadas.
Conduta pré eclâmpsia sem gravidade:
- Após a avaliação inicial, deve-se realizar acompanhamento ambulatorial semanal.
- A rotina laboratorial deve ser repetida semanalmente.
- Repouso não é recomendado!
- Restrição de sódio, restrição calórica e uso de diuréticos não são recomendados!
- O uso de anti-hipertensivos para controle da PA não altera a morbimortalidade materna ou perinatal, logo, NÃO ESTÁ INDICADO!
- Interrupção da gestação com idade gestacional ≥ 37 semanas (à termo). Em caso de sinais e/ou sintomas de progressão da doença, a hospitalização para nova avaliação é recomendada!
Conduta PE com gravidade:
• Em caso de PA ≥ 160 x 110 mmHg, o tratamento medicamentoso de urgência é recomendado – Nifedipina ou Hidralazina.
• Cuidado para não diminuir a PA abruptamente (< 90 mmHg) para não comprometer a perfusão placentária
– Monitoração fetal rigorosa!
• Sulfato de magnésio
• Momento do parto
− > 34 semanas: Indicada interrupção da gestação (conduta expectante entre 34 – 36 + 6 apresenta evidência fraca de benefício)
− < 34 semanas: Avaliar risco materno x risco fetal
– Monitoração!
O que é HAC com PE superposta?
- A HA crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 semanas.
- Esta elevação dos níveis tensionais pode ser acompanhada de proteinúria (pré-eclâmpsia sobreposta), o que piora muito o prognóstico maternofetal.
- É de extrema importância a diferenciação desta condição da HA Crônica e Pré Eclâmpsia.
- Durante o exame físico, uma PA ≥ 180x110 mmHg fala mais a favor de hipertensão crônica, assim como alteração ao exame de fundo de olho. Por outro lado, o aparecimento recente de proteinúria, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas sugerem pré eclampsia superposta.
Definição eclâmpsia:
- Ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas.
- Geralmente, as convulsões são autolimitadas, durando de dois a três minutos, e são precedidas de sinais como cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome.
Conduta eclâmpsia:
PASSO 1: Prevenção de hipóxia – Suporte cardio-respiratório
PASSO 2: Prevenção de dano materno e/ou broncoaspiração
PASSO 3: Aguardar a 1ª convulsão (as convulsões são autolimitadas e duram em torno de 60-75 seg)
PASSO 4: Prevenção de convulsão – Sulfato de Magnésio! (na presença de insuficiência renal deve ser feita a dose de ataque, mas não se deve repetir as doses seguintes – se creatinina sérica > 2,5 mg/dl é contraindicada a dose de manutenção).
PASSO 5: Prevenção de dano cerebro-vascular – Controle da PA!
PASSO 6: Controle de complicações maternas (até 10% das pacientes apresentam recorrência) – Repetir a dose de ataque do Sulfato de Magnésio em até 2 vezes. Caso não funcione, está indicada a utilização de outros anticonvulsivantes, como Diazepam ou Lorazepam.
PASSO 7: Parto em 24 h – Manter Sulfato de Magnésio até 24 h após o parto.
Pritchard - Ataque: 4 g IV + 10 g IM Manutenção: 5 g IM a cada 4 h
Zuspan - Ataque: 4 g IV Manutenção: 0,5 g IV a cada 1 h
como proceder em caso de toxicidade do sulfato de magnésio?
Dx:
− Perda de reflexos profundos: 9,6-12,0 mg/dl
− Parada respiratória: 12,0-18,0 mg/dl
− Parada cardíaca: 24-30,0 mg/dl
Tto:
Gluconato de cálcio • Dose: 1 g (10 ml da solução a 10%) IV em 3 minutos
Única contraindicação ao sulfato de magnésio é mistenia gravis.
Manejo pós parto das pacientes hipertensas:
- Aferir PA durante as primeiras 48 h pós-parto (período de maior risco de gravidade) e entre 3 a 6 dias pós-parto.
- Hipertensão severa no pós-parto deve ser tratada de forma a manter a PAS < 160 e a PAD < 110 mmHg.
- Alvo pressórico no pós-parto: PA < 140 x 90 mmHg (em mulheres com DM pré-gestacional e lesão de órgão-alvo, o alvo pressórico deve ser PA < 130 x 80 mmHg).
- Evitar AINEs em caso de hipertensão de difícil controle ou evidência de lesão renal (oligúria e/ou aumento de creatinina).
- Rever 2 e 6-8 semanas após o parto.
- Rever após 12 semanas para fechar o diagnóstico de HAC, caso necessário.
- Os anti-hipertensivos comumente usados não apresentam contraindicações à amamentação (nifedipina, metildopa, captopril, enalapril e hidralazina).
