Síndromes paraneoplásicos Flashcards
Em que síndrome paraneoplásico pensar perante um doente com hiponatremia? Que carcinoma está muito associado a este síndrome?
SIADH
Carcinoma de pequenas células
O que significa a mnemônica PEGA?
PE - carcinomas de pequenas células/de células escamosas/espinhocelulares
GA - carcinoma de grandes células e adenocarcinoma
O que define síndrome paraneoplásicas?
- Alterações causadas por tumores benignos ou malignos que não se devem diretamente a invasão ou efeito de massa.
- À partida deve-se então a algo que está a ser produzido pelo tumor, normalmente tumores neuroendócrinos
Que tipo de síndromes paraneoplásicas existem?
- Endocrinológicas
- Dermatológicas
- Neurológicas
- Hematológicas
Em que neoplasias é mais comum ocorrer hipercalcémia maligna? (Endócrino)
- Pulmão - células escamosas/epidermoide/espinocelular
- Cabeça e pescoço - células escamosas
- Pele - espinocelular
- Esófago - 1/3 superior, espinocelular
- Mama
- Genitorurinário
- Mieloma múltiplo e linfomas
A metastização óssea é causa de hipercalcémia humoral maligna
Falso
Aquando de metastização óssea há hipercalcemia devido a “destruição óssea”, algo que surge devido a efeito de massa, ou seja, diretamente devido à presença do tumor
Qual o mecanismo subjacente à hipercalcemia humoral maligna?
Calcitriol é a forma ativa de vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D)
Qual a apresentação clínica de um doente com hipercalcémia?
Sintomas: qd Ca2+ >3,5mmol/L/>14mg/dL
- Fadiga
- Alteração do estado de consciência
- Desidratação - tem efeito idêntico a diurético de ansa
- Sintomas de nefrolitíase - mt Ca2+ na urina, que ultrapassa o limair de solubilidade levando à formação de cristais de Ca2
Achado incidental em doente com neoplasia já conhecida (+ comum) - mt controlados analiticamente;
1ª manifestação oncológica (- comum)
Qual o principal diagnóstico diferencial de hipercalcémia maligna?
Hiperparatiroidismo Primário
Que características favorem o dx de hipercalcémia humoral maligna em detrimento de hipertiroidismo primário?
- Neoplasia conhecida
- Hipercalcémia recente
- Cálcio sérico muito aumentado
Qual a abordagem diagnóstica de um doente com hipercalcémia e suspeita de hipercalcémia humoral maligna?
- Doseamento de PTH para excluir hiperparatiroidismo primário
- Doseamento de PTHrP confirma hipercalcémia humoral maligna (80% dos casos)
- No linfoma a 1,25-dihidroxivitamina D pode estar aumentada
Em que consiste o síndrome de secreção inapropriada ADH?
Há a estimulação de implantação de aquaporinas ao nível do ducto coletor que leva à absorção de água livre - urina concentrada - leva a hiponatrémia dilucional
NOTA: ADH - hormona normalmente produzida pela hipófise posterior
Quais as causas de SIADH?
Não-oncológicas: trauma, SNC, infeção e fármacos (SSRI e outros)
Oncológicas: particularmente tumores neuroendócrinos - 75% tumores de pequenas células e carcinóides; cabeça e pescoço, genitourináro, GI e ovário tb
Nota: a produção ectópica de ADH pelos tumores é uma causa comum de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH)
Que alteração eletrolítica é muito comum em doentes com carcinoma de pequenas células do pulmão?
Hiponatrémia, <130mM
Que tipos de apresentação tem o SIADH?
Sintomatologia: sintomas associados a hiponatremia
- fraqueza e letargia
- confusão ou diminuição do estado de consciência
- náuseas
- convulsão
- Achado incindental, hiponatrémia assintomática: + comum, tem uma evolução tipicamente insidiosa
- Sintomático, - comum (mas mais perguntável)
De que modo é feito o dx de SIADH?
- É um dx de exclusão; excluir insuf. renal, insuf SR ou hipotiroidismo, medicação, estados congestivos.
- Definir se a hiponatrémia é: euvolémica, hipovolémica ou hipervolémica
Doseamento de ADH geralmente não é necessário.
Características típicas:
1. Hiponatrémia euvolémica +
2. Hipoosmolalidade sérica +
3. Hiperosmolalidade urinária (ou N)
O que pensar perante uma hiponatrémia euvolémica + hiposmolalidade sérica + hiperosmolalidade urinária (ou N)?
SIADH
O que explica a hiperosmolalidade ou osmolalidade normal urinária do SIADH?
Aquilo que seria expectável seria a hiposmolalidade urinária: urina diluída.
No entanto, o mecanismo subjacente prende-se com a presença de aquaporinas no ducto coletor - há reabsorção de H2O sem reabsorção concomitante de osmolitos)
Em que tipos de tumores é comum haver síndrome de cushing como síndrome paraneoplásica?
Particularmente em tumores neuroendócrinos: ++ pequenas células do pulmão
Quais os mecanismos possíveis para Síndrome de Cushing Paraneoplásico?
Qual a apresentação clínica de um doente com Síndrome de Cushing paraneoplásico?
A apresentação clínica clássica está presente apenas numa pequena % de doentes:
- ganho ponderal e obesidade centrípeta menos marcado - menos exposição a excesso de glucocorticoides + caquexia tipica
Sinais e sintomas:
- Retenção hidríca + HTA
- HipoK+ e alcalose metabólica
- Intolerância à glicose
- Psicose - ocasionalmente
- Hiperpigmentação e fragilidade cutânea
Qual a abordagem de um doente que se apresente com S. Cushing?
- Cortisol urinário >2-4x o limite superior do normal; ACTH plasmáticoo > 22pmol (>100pg/mL)
- Maioria das situações de produção ectópica de ACTH não responde à supressão com GCT (excepção: carcinóides)
- Se persistirem dúvidas: cateterização dos seios petrosos prova/exlui produção de ACTH pituitária.
- estimulação com CRH e rácio ACTH 3:1 seio petroso:periferia - sugere ACTH hipofisária
A tromboflebite migratória ou recorrente pode ser a 1ª manifestação de uma neoplasia
Verdadeiro
15% dos doentes que desenvolvem TVP ou TEP têm neoplasia
Em que consiste o Síndrome de Trousseau?
Trombose venosa periférica + carcinoma visceral
Porque razão os doentes com neoplasias têm um maior risco de tromboflebites e TVP/TEP?
- Devido à neoplasia em si, como é o caso da neoplasia do pâncreas que é muito pro-trombótica.
- Devido aos tratamentos e técnicas utilizadas: imobilização/acamados, pós-operatório, cateter venoso central crónicos, quimioterapia, síndrome anti-fosfolipidico
Em cerca de 60% dos doentes, a Síndrome paraneoplásica neurológica precede o dx da neoplasia
Verdadeiro
Nota: não se devem a doença metastática ou comlicações do cancro (coagulopatia, AVC, distúrbios metabólicos ou nutricionais, infeção ou efeitos laterais de QT)
Em que consiste a demência paraneoplásica?
- Rapidamente progressiva
- Sintomas focalizadores persistentes
- Sintomas constitucionais - perdad e peso, etc
EXAME
O síndrome neurológico paraneoplásico progride rapidamente, produzindo défices graves em curto espaço de tempo
Verdadeiro
O controlo neurológico imediato melhora o prognóstico neurológico
De que modo é feita a abordagem de um doente com suspeita de envolvimento do SNC e raiz de gânglios dorsais?
A suspeita baseia-se na combinação de fatores clínicos + radiológicos + achados no LCR
Pode ser feita através de:
- anticorpos antineuronais - se (+) ajuda, (+) em 70% dos casos (pouco usual)
- ressonância magnética - útil para excluir envolvimento direto por neoplasia
- análise LCR - útil para excluir envolvimento direto por neoplasia
Qual a utilidade da análise do LCR para a exclusão envolvimento paraneoplásico do SNC e raizes de gânglios dorsais?
Permite detetar a presença de células neoplásicas e assim distinguir síndrome para neoplásico de envolvimento direto por neoplasia
Qual a utilidade da biópsia aquando da suspeita de síndrome paraneoplásico neurológico e suspeita de envovlimento do SNC e raizes de gânglios dorsais?
- Biópsia é dificil
- Achados são inespecificos
- Serve essencialmente para excluir a presença de metástases
Qual o papel da RMN aquando da suspeita de síndrome paraneoplásico neurológico e suspeita de envovlimento do SNC e raizes de gânglios dorsais?
- Achados inespecíficos na maioria das vezes
- Achados característicos mas não específicos de encefalite límbica
- Útil para excluir carcinomatose leptomeníngea
O que esperar na análise do LCR de um doente com possível envolvimento neoplásico do SNC?
- Proteinorráquia
- Bandas oligoclonais em quantidade variável
- Pleocitose ligeira-moderada (<200 células mononucleares, ++linfócitos)
Em que consiste a abordagem de um doente com suspeita de envolvimento neoplásico dos nervos periféricos e músculo?
- Diagnóstico baseia-se em fatores clínicos + eletrofisiológicos + anatomopatológicos
- HC, sintomas acompanhantes e tipo de síndrome vão ditar o workup diagnóstico
Em que neoplasia pensar e como abordar um doente que surge com Síndrome de Eaton-Lambert Miasténico?
- Carcinoma de pequenas células do pulmão
- TC toraco-abdominal ou PET; se negativos: rastreio periódico de CaPulmão por pelo menos 3 anos.
Qual o workup diagnóstico de um doente com neuropaia periférica de origem indeterminada?
Imunofixação sérica + urina
→ A deteção de gamapatia monoclonal sugere neoplasia de plasmócitos/células B e obriga a mais investigação
Que neoplasia está muito associada a neuropatia periférica?
Mieoloma múltiplo
Em que consiste o tratamento de hipercalcémia maligna?
- O tratamento definitivo depende da cura do cancro 1º;
- Medidas gerais:
- hidratação c/soro isotónico - diminui o cálcio sérico e promove a calciurese;
- remoção do excesso de Ca2+ na dieta;
- remoção de medicação c/Ca2+ ou que promova hipercalcemia
- Diuréticos: furosemida e outros diuréticos de ansa
- aumento da excreção de ca2+
- deve ser apenas usado após reidratação completa e com vigilância apertada do balanço hidrico
- Tratamento médico (foto) - Hidratação iv + calcitonina + bff
Abordagem esquemática da hipercalcémia maligna
No SIADH a gravidade dos sintomas reflete tanto a rapidez de início como o grau de hiponatremia
Verdadeiro
A hipoNa+ tende a desenvolver-se lentamente (semanas ou meses) mas pode ser exacerbada pela administração de fluidos i.v. ou pela introdução de novos medicamentos.
Qual o tratamento de SIADH?
- Corrigir gradualmente,excepto se: alteração do estado de consciência ou convulsão
- O tratamento da neoplasia pode reduzir a produção ectópica mas a resposta é lenta ou pode nem se verificar
- Restrição hidrica + perdas insensiveis
- é necessário controlo estrito da quantidade e qualidade de líquidos ingeridos e administrados
4. Comprimidos salinos, antagonistas dos recetores da vasopressina (conivaptan ou tolvaptan + restição hidríca)
Qual o tratamento de SIADH com hiponatremia severa?
Hiponatremia Severa (Na+ <115mEq/L) ou Alteração do Estado Mental
- Solução salina hipertónica (3%);ou
- Infusão salina isotónica associada a furosemida
Ritmo: 0,5-1mEq/L/h (máx 10-12 mEq/dia) para prevenir a mielinólise pôntica central
