Paliação e complicações dos tratamento das neoplasias Flashcards
O tratamento paliativo é exclusivo das neoplasias
Falso
Não é exclusivo de doenças oncológicas
DRC e IC, por exemplo, também podem ter necessidade de tratamento paliativo
Qual é o príncipio base do tratamento paliativo?
Minimizar o sofrimento e dar melhor qualidade de vida possível ao doente e família
A adminstração de medicação por via subcutânea não tem qualquer papel em doentes em tratamento paliativo
Falso
A via subcutânea é muito útil nestes doentes - é praticamente indolor
Perante um doente em tratamento paliativo, em fim de vida, sem sinais de dificuldade respiratória e SatO2 85% é imperativo suplementar com O2
Falso
A prioriade neste doente é o tratamento sintomático
O doente não está com dificuldade respiratória e a suplementação com O2 não vai melhorar o seu bem estar
O que é importante perceber perante um doente com dor e em tratamento paliativo?
- definir o tipo de dor: neuropática (pré-gabalina, gabapentina), somática, visceral
- Categorizar a gravidade da dor (+ importante): ligeira, moderada (>3/10 na escala de dor), grave.
Como tratar um doente em tratamento paliativo com dor?
- Tratamento farmacológico
- Procedimentos não-farmacológicos: RT, medicação epidural, bloqueios sensitivos
Quais são as opções terapêuticas de um doente com dor ligeira em tratamento paliativo?
- 1ª linha - AINEs (adicionar IBP em doentes com gastrite ligeira ou DRGE)
- reduzem a inflamação
- podem ter efeitos centrais (SNC)
- têm dose máximo, pelo risco de: hemorragia GI (+sofrimento), LRA - evitar em doentes com hx de morragia significativa
- Paracetamol
- seguro até 4g/dia (1g 6/6h)
- diminuição de dose se disfunção hepática
O que fazer perante dor moderada-grave ou dor ligeira que não cede a terapêutica não-opióide?
Opióides fracos (dor moderada) - codeína
Opióides major (dor grave) - morfina, hidromorfina, fentanilo, metadona
Nota: interagem nos recetores opióides u centrais e ativam neurónios inibidores de dor
Os opióides têm dose máxima de administração
Falso
O céu é o limite
Usar técnica em escalada terapêutica
Como tratar com opióides?
- Inciar opióides de curta duração em horário fixo + SOS se dor não controlada;
- Determinar a dose diária de opióides (dose fixa + SOS durante 24h)
- Dar opióide de longa duração em dose equivalente à determinada p/24h
O que é uma dor não controlada?
Se são necessários >4 resgates (SOS) por dia
Está contraindicada a combinação de opióides com não opióides
Falso
A sua combinação é útil pois os diferentes fármacos atuam em diferentes recetores e mecanismos, pelo que deste modo inibem várias vias da dor
- aquilo que não faz sentido é combinar vários opióides diferentes
Quais os efeitos secundários do tratamento com opióides?
- Obstipação - permanente; é má prática não adicionar laxante aquando do inicio de tx com opioides
- Náuseas e vómitos - temporário (cede em 1 semana); associar anti-emético na 1ª semana (metoclopramida - tb aumento o peristaltismo, é pró-cinético)
- Sonolência - temporário (cede em 1 semana), pode requerer psicoestimulante
- Mioclónus, retenção urinária, pruride e delirium
A adição a opióides é muito comum
Falso
Na ausência de história pessoal ou familiar de adição, a adição é rara;
No entando… a dependência física é expectável
O tratamento paliativo com opióide requer ajuste de dose frequentemente
Verdadeiro
É expectável que ocorra tolerância
Qual o fármaco utilizado como antídoto de opióides?
Naloxona
Raramente é necessário, apenas se:
Sinais francos de overdose
Complicações potencialmente fatais
Qual a 1ª linha no tratamento da dor neuropática em doentes em cuidados paliativos?
Pré-gabalina e gabapentina
Nota: tx adjuvante, não susbtitui o uso de opióides
Os glucocorticóides (++dexametasona) são eficazes no tratamento de que tipo de dor?
- Dor óssea
- Dor abdominal
Têm componente anti-inflamatório
Como tratar a dor óssea? (tx paliativo)
- Dexametasona
- Radioterapia se lesão metastática única
- Radiosótopos se lesões metastáticas múltiplas
- Bifosfonatos ou calcitonina - demoram alguns dias a iniciar efeito
Quais as principais causas de obstipação em doentes em tratamento paliativo?
- Farmacológica - opióides e ADT
- Inatividade + dieta pobre
Se não tratada: dor susbtancial e vómitos, confusão e delirium
Qual é a base diagnóstica de doentes com obstipação em tratamento paliativo?
- Hábitos intestinais prévios (frequência, consistência e volume)
- Exame abdominal (excluir abdómen agudo) e retal (excluir impactação de fecaloma)
- Rx abdominal – RARAMENTE NECESSÁRIO (apenas se suspeita de obstrução)
Qual é a base terapêutica de doentes com obstipação em tratamento paliativo?
✓ Suplementação dietética com FIBRA está contraindicada no tx com opióides (agrava desidratação associada à dismotilidade dos opióides)
✓ Usar LAXANTES e/ou EMOLIENTES e/ou HIDRATAÇÃO e/ou ENEMAS
✓ PESQUISAR FECALOMAS ao fim de alguns dias de TRATAMENTO SEM SUCESSO
✓ SE OBSTRUÇÃO PARCIAL OU ESTASE GÁSTRICA → OCREÓTIDO (para reduzir secreções)
✓ SE suspeita de dismotilidade → METOCLOPRAMIDA
Quais as causas de náuseas a vómitos em doentes em tratamento paliativo?
Trato gastrointestinal - recetores 5-HT3 (serotonina)
Sistema vestibular - recetores histamina e acetilcolina
Zona de gatilho quimiorrecetora - 5-HT3
Cortex cerebral - náusea antecipatória
Causas específicas:
- Metabólica: insuf. hepática, urémia, hipercalcémia
- Farmacológica: ATB, AINEs, IBP, opióides
- RT ou QT
- Obstrução intestinal ou obstipação
- DRGE
- Doença vestibular, ansiedade
- metastização cerebral
- infeção
Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no TGI?
Se suspeita de:
dimuição da motilidade: metoclopramida (pró-cinético)
Inflamação do TGI: dexametasona
Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no sistema vestibular?
Anti-histaminicos e anti-colinérgicos
Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem na Zona gatilho quimiorrecetora?
Pós QT e/ou RT
Antagonistas 5-HT3 - ondasetron
Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no córtex cerebral?
Náusea antecipatória: benzodiazepinas
Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem desconhecida?
- Metaclopramida ou
- Antagonista 5HT3 (ondasetron, palonesetron) ou
- Antagonista da dopamina (clorpromazina, haloperidol, proclorperazina)
Qual a abordagem diagnóstica de um doente em tratamento paliativo e dispneia?
Pode não ter alterações objetivas ao nível de: PaO2, PaCO2, FR - raramente recomendado se guiar por estes parâmetros
Raramente se identifica uma etiologia e assume-se evolução natural da doença
O que fazer perante um doente com dispneia com causa potencilamente tratável e em cuidados paliativos?
Na presença de infeção, derrame pleural, TEP, edema pulmonar, asma, obstrução das VAs deve ser sempre ponderado o risco-benefício de intervenção terapêutica e diagnóstica em alguém com pouco tempo de vida - tratar excepto se tx causar mais sofrimento que a doença em si (ex: toracocentese).
Geralmente, tx sintomático:
- opióides são a base do tx;
- oxigenoterapia é controversa: sem objetivos de saturação, on demand;
- benzo se ansiedade associada (não é 1ª linha, não dar isoladamente)
Como abordar um doente com fadiga em cuidados paliativos?
Surge em >90% dos doentes em fase terminal
É multifatorial
Tratamento:
- Resolver causas tratáveis, se objetivadas
- Intervenção comportamental (ajustar atividades de vida diária, educar doente + família)
- Hidratação adequada (sem causar edema!), atividade física (se possível)
x Medidas farmacológicas sem grande benefício:
Dexametasona pode aumentar energia e melhorar humor (benefício, se existir, surge em 1 mês)
Psicoestimulantes não foram superiores a placebo
O diagnóstico de depressão é dificíl num doente em fase final de vida e tratamento paliativo
Verdadeiro
Muitos dos sintomas vegetativos devem-se ao processo de morrer em sim e não a depressão
Boas perguntas de rastreio:
Com que frequência se sente desanimado e triste?
Sente-se deprimido a maioria do tempo?
Qual a base do tratamento em doentes com depressão em tx paliativo?
A base do tratamento é farmacológica:
- psicoestimulantes
- antidepressivos SSRi
- antidepressivos atípicos
Os antidepressivos triciclicos (ADT) - recomendado apenas como adjuvante no tx da dor; ou IMAO estão contraindicados
Qual o papel dos psicoestimulantes no tratamento de doentes com depressão em fase terminal?
São usados principalmente em doentes com muito mau prognóstico, fadiga importante e sonolência e que querem participar em algum evento/falar com alguém antes de morrer
- podem ser associados aos antidepressivos tradicioanis
- têm incio de ação rápido (vs SSRI)
Efeitos secundários: ansiedade inicial, insónia, paranoia (raro)
Que psicoestimulantes são usados na depressão em fases de vida terminais?
- Metilfenidato
- Dextroanfetamina
- Pemolina
- Modafinil
- Mirtazapina - muito promissor, poucas interações farmacológicas. propriedades sedativas, antieméticas e ansiolíticas, aumento de peso (benéfico em doentes caquéticos)
Em que situações iniciar antidepressivos SSRI ou SNRI em individuos depressivos e em fase terminal?
- Doentes depressivos e com meses de vida - eficazes e com poucos efeitos secundários.
Como decidir que antidepressivo iniciar em doentes depressivos e em fase terminal?
- Experiência do doente com antidepressivos no passado
- Tempo que demoram a atingir o steady-state
- Perfil de efeito secundários mais favorável para o doente em particular:
- Doentes com fadiga: preferir SSRI ativador - fluoxetina (de manhã)
- Doentes com insónia: preferir SSRI sedativo - paroxetina (à noite)
É comum a ocorrência de episódios de delirium meses antes da morte em doentes em fase terminal
Falso
É relativamente comum horas/dias antes da morte
Deve servir como algo que antecipa a morte e motiva chamar os familiares para despedida
O que é mais comum: delirium hipoativo vs hiperativo?
Delirium hiperativo: agitação, confusão (MAIS COMUM)
Delirium hipoativo: inversão sono-vigilia, diminuição do estado de alerta;
Quais são as características de delirium em doentes terminais?
- Desorientação de novo
- Alteração cognitiva
- Nível de consciência flutuante
- Delírios, com ou sem agitação
- Geralmente sem alteração do estado de consciência
Qual o principal objetivo perante um doente em delirium em fase terminal?
Dar lucidez ao doente suficiente para conseguir se despedir dos familiares - tratar agressivamente
Suspender medicação desnecessária e tratar causas reversíveis: obstipação, retenção urinária, anomalias metabólicas
Medidas farmacológicas: anti-psicóticos têm pouca evidência mas haloperidol é 1ª linha, anestesicos se necessário.
Medidas não-farmacológicas: manter o doente em ambiente familiar, orientar o doente (relógio e calendário), corrigir gentilmente alucinações e erros de cognição do doente, evitar medidas de contenção física.
Perante um doente com delirium em fase terminal, que terapêutica farmacológica instituir?
1º Neurolépticos - haloperidol 1ª linha (apesar de não ser consensual); se sem resposta…
2º Adicionar 2º neuroléptico; sem sem resposta…
3º Sedação com anestésico - propofol ou midazolam
Benzodiazepina p/reduzir agitação se dependência de alcool/sedativos
O que dar a um doente com sintomas medulares compressivos devido a neoplasia metastizada na coluna?
Dexametasona
- a sintomatologia compressiva deve-se em grande parte à reação inflamatória: tratar a inflamação pode ser o suficiente para aliviar a sintomatologia do doente
