Complicações oncológicas e no tratamento de neoplasias Flashcards
Que neoplasias estão particularmente associadas a TEV?
- Pâncreas
- Estômago
- Pulmão
- Linfomas
- Cérebro
Que fatores de risco inerentes ao doente com neoplasia e não associados com a própria doença levam a eventos trombóticos em doentes com cancro?
- Catéter venoso central
- Obesidade
- História pessoal prévia de tromboembolismo
- Tratamento com eritropoietina
- Trombocitose e leucocitose
Qual o mecanismo subjacente ao maior risco de fenómenos trombóticos em doentes com cancro?
As células neoplásicas ativam diretamente o sistema de coagulação - estado de hipercoagulabilidade que potencia fenómenos trombóticos
Quais as manifestações clínicas mais comuns de eventos tromboembólicos?
- TVP - edema unilateral, acompanhado de dor, rubor e calor;
- TEP: dispneia, toracalgia, tosse sibilância e cianose
- Isquémia intestinal: dor no abdómen superior
Os fenómenos trombóticos podem ser a 1ª manifestação de uma neoplasia
Verdadeiro
5% das TVP/TEP em doentes sem neoplasia cinehcida vêm a ser diagnosticados com cancro no espaço de 1 ano.
1/20 casos de TVP têm um dx de cancro ao fim de 1 ano
A TEP pode ser diagnosticada acidentalmente
Verdadeiro
Pode ser diagnosticado aquando de estadiamento da neoplasia sem que o doente tenha sintomatologia específica - TRATAR
O GOLD-STANDARD de um doente com cancro e um evento como TVP ou TEP é o doseamento de d-Dímeros
Falso
Não está recomendado porque a própria neoplasia pode levar ao aumento de d-dímeros
E só devem ser medidos quando a suspeita dx é muito baixa
Que MCDTs podem ser pedidos em doentes com eventos trombóticos?
- Eco-doppler:
- MIs: maior S na deteção de TVP proximal vs distal
- MSs: maior sombra acústica devido à clavicula o que dificulta a deteçao de trombos na veia subclávia
- Angio-RMN: TVP dos MSs e trombose da veia pélvica
- Venografia por RMN com gadolíneo: excelente qd ecografia duvidosa
- . Flebografia contrastada: susposto gold-standard mas é muito invasivo - reservado para doentes com exames imagiológicos não-invasivos inconclusivos
Angio-TC: exame de escolha no TEP agudo
Uma gasimetria normal exclui o dx de TEP
Falso
Podemos ter:
- Hipoxémia
- Alcalose metabólica
Que achados no eletrocardiograma podem estar presentes em caso de TEP?
- Taquicardia sinusal
- Outros: FA, extrassístoles aurriculares, taquicardia SV
- Alterações sugestivas de sobrecarga aguda do VD: padrão S1-Q3-T3, BRD de novo, desvio direito do eixo, onda P pulmonale
Está recomendada a profilaxia de eventos trombóticos?
Sim mas apenas para doentes hospitalizados
Qual o tratamento preconizado para doentes com trombose estabelecida?
- 1ª linha: heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) - mais eficaz vs varfarina
- NOACs - atualmente são a 1ª escolha mas a bibliografia está desatualizada
- Anti-vitamínicos K orais - menos eficazes, muitas interações
Qual a duração do tratamento em doentes com trombose venosa estabelecida?
- HBPM sucutânea em dose fixa durante 3-6 meses
- Após tratamento incial: manutenção da terapêutica com HBPM ou vargarina indefinidamente (exceto se cura)
- Considerar colocar filtro na veia cava inferior se:
- anticoagulação contraindicada (ex:hemorragia ativa)
- TEV reocrrente/refretária sob HBPM
A compressão medular é uma complicação neurológica muito rara em oncologia
Falso! É a 2ª complicação mais comum (1ª metastização cerebral)
Que cancros são causadores de compressão medular? Quais são as principais localizações na coluna?
- Pulmão - é o principal!!!
- Mama
- Próstata
- Mieloma múltiplo
- Linfomas, melanoma, Ca renais e genitourinários
1 - coluna torácica (mais segmentos) > lombar > cervical
A partir de que nível temos o Síndrome da cauda equina?
O cone medular termina ao n+ivel de vértebras L1-L2: compressão abixo deste nível leva a SCE
A dor radicular melhora com a manobra de Valsalva
Falso
Agrava
De que suspeitar perante uma dor súbita posicional?
Fratura patológica
Que défices neurológicos (sensitivos vs motores) são mais comuns à apresentação?
DÉFICES MOTORES SÃO + COMUNS À APRESENTAÇÃO ✓ Presente em até 85% dos doentes à apresentação
✓ Geral/ SIMÉTRICO [pode ser unilateral se mtx lateral]
DÉFICES SENSITÍVOS SÃO – COMUNS:
✓ PARESTESIAS ou HIPO-/ANALGESIA
✓ TARDIAMENTE: INCONTINÊNCIA ESFÍNCTERES E/OU RETENÇÃO URINÁRIA
Qual a abordagem diagnóstica de um doente oncológico com dor cervical/dorsal/lombar de novo?
- Fazer sempre, sempre exame neurológico (pode sair em exame), se sugestivo de compressão medular: dexametasona
RMN óssea: modalidade diagnóstica preferencial; se ausente TC
- fazer RMN a toda a coluna - mesmo que as queixas estejam localizadas, múltiplas vértebras podem estar acometidas
Radiografia vertebral: o + acessível
- pode revelar lesões líticas ou escleróticas;
- pode revelar fratura vertebral
- colapso de corpos vertebrais tem baixa especificidade porque em 20% dos casos são causados por osteoporose (+ idosos e mulheres pós-menopausa)
Qual o tratamento de doentes com compressão medular diagnosticada?
Tratamento de escolha: corticoide e radioterapia
Farmacológico:
- Glucocorticóides: enquanto aguarda descompressão - permite melhoria sintomática e funcional
- Bifosfonatos e/ou denosumab podem ser úteis na prevenção de compressão medular em doentes com metástases ósseas
Descompressão:
- Cirurgia + RT após: melhores resultados
- Radioterapia exclusiva: piores resultados e reservado para compressão s/défices neurológicos ou paliação
- Tumores quimiossensíveis beneficiam de QT pré-descompressão: certos linfomas e carcinoma de pequenas células do pulmão.
A magnitude dos défices neurológicos pré-tratamento é um bom preditor de resposta ao tratamento e de prognóstico na compressão medular maligna
Verdadeiro
Quais as possíveis causas de SVCS num doente oncológico?
- Compressão externa da veia cava superior
- Trombose intravascular
Principais cancros:
- pulmão (++pequenas células e células escamosas - centrais)
- linfoma (tumores que afetam o mediastino) - jovens: linfoma não Hodgkin
- metástases.
A apresentação de SVCV depende da velocidade de instalação e do grau de obstrução
Verdadeiro
Uma causa insidiosa permite o desenvolvimento de colaterais.
A baixo da veia ázigos a compressão é muito mal tolerada
Qual a clínica de um doente com Síndrome da veia cava superior?
- Dispneia
- Edema facial/cervical (+peri-ocular) ou dos membros superiores - tb edema da l+ingua
- Tosse (compressão brônquica)
- Dor (compressão dos nervos)
- Edema MS
- Disfagia (compressão do esófago)
- Rouquidão
- Cefaleia
- Congestão nasal
- Epistáxis
- Hemoptise
- Dor torácica
- Síncope
- Astenia
Que posição está tipicamente associada a um agravamento da sintomatologia do SVCS?
Flexão anterior ou decúbito dorsal
Há redução do RV às cavidades direitas do coração
NOTA: que patologia cardíaca melhora em posição anterior? Derrame pericárdico
Que MCDTs pedir a um doente com SVCS?
- TC tórax com contraste
- RX permite ver: pode estar normal
- alargamento do mediastino superior (+ à direita);
- derrame pleural +++ à direita (exsudato e por vezes quiloso)
- RMN: cada vez mais usado (S e E de quase 100%)
* doentes dispneicos podem não aguentar a posição de supina - TC ou RX - Exames invasivos: broncoscopia, BAP, mediastinoscopia e toracotomia - pode permitir o dx, risco hemorrágico mínimo
Se SVCS for a 1ª manifestação tumoral: dx histológico de massa para iniciar tx apropriada.
Quais são os objetivos do tratamento de um doente com SVCS?
Alivio sintomático urgente:
- elevação da cabeceira
- glucocorticoides - + se tumor corticoide responsivo como linfoma
- diuréticos (atenção que se o doente secar demasiado o retorno venoso vai diminuir ainda mais, tem que se ter em atenção)
- dieta hipossalina
Tratar neoplasia subjacente:
- QT em quimiossensiveis (carcinoma de pequenas células do pulmão, linfoma ou de células germinativas) vs RT em não quimiossensíveis (tumores não pequenas células)
Nota: não começar corticoide nem RT antes de biopsar
*
O alívio sintomático do SVCS é obtido de imediato após inicio da terapeutica
Falso
Demora cerca de 2 semanas - geralmente temporário
- alguns necessitam de cx ou tx sistémico
Pode ser necessário prótese endovascular/stents intravasculares autoexpansíveis em casos refratários
O que fazer perante trombose intravascular associada a CVC?
- Anticoagulação
- Remoção do CVC se possível
Em que consiste a neutropenia febril?
Febre >38º + Neutropenia
Neutrófilos <500/uL; ou
Neutrófilos <1000/uL e que decresçam previsivelmente para <500/uL em 48h
Como abordar um doente com neutropenia febril?
Colher HC detalhada
Avaliar a presença de sinais inflamatórios no(s) CVC
Procurar sinais de mucosite:
- inflamação e ulceração da mucosa intestinal 2ª a QT e/ou RT
- inspecionar mucosa oral e peri-retal
Pedir:
- Hemograma completo
- BQ completa
- Sumário de urina II
- HC - pelo menos 1 de cada CVC
- RX tórax
Como tratar um doente com neutropenia febril?
- ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LARGO ESPECTRO PARA COBERTURA DE GRAM (-) - piperacilina-tazobactam, cefepime
- COBERTURA DE GRAM + com VANCOMICINA SE: suspeita de mucosite ou infeção CVC, ou dar ceftazidima (estava diferente nos slides)
- Considerar anti-fúngico de largo espectro se ausência de melhoria após 4-7 dias de ATB: pq neutropenia prolongada está associada a um maior risco de infeções fúngicas
Até quando fazer tratamento em caso de neutropenia febril?
- Decisão caso-a-caso;
- Pelo menos até desaparecer neutropenia (neutr >500/uL)
A febre determina a necessidade de iniciar ATB mas a cedência da febre não determina suspensão da mesma
As náuseas e vómios induzidos pela QT classificam-se em agudos, tardios ou antecipatórios
Verdadeiro
Agudo: < 24h após-começo
Tardia: 2-5 após começo
Antecipatório: ansiedade pré-tx
Quem tem maior risco de náuseas e vómitos induzidos pela QT?
Maior risco: jovens e sexo feminino
Menor risco: história pessoal de consumo excessivo de alcool
A prevenção é a melhor estratégia contra as náuseas e vómitos induzidos pela QT
Todos os doentes devem ter SOS: antagonista da dopamina ou 5HT3 (ondasetron)
Tardia: dexametasona. olanzapina
Aguda: olanzapina, ondasetron
Antecipatória: benzodiazepina
A QT pode levar a toxidade deramatológica
Verdadeiro - principalmente anti-EGFR
Erupções acneiformes em 70-80%
Rash eritematoso
Prevenção: protetor solar, diminuição da exposição solar e hidratação cutânea
Tratamento: depende da gravidade do rash e pode envolver tetraciclinas, esteroides topicos
Em que consiste o Síndrome de lise tumoral?
Surge tipicamente em neoplasias com alta taxa proliferativa: linfomas (Burkitt), leucemias, tumores sólidos raramente
Pode ser:
- espontâneo - raro
- Após inicio de QT - + comum (normalmente 1-5 dias depois)
A lise tumoral leva à libertação de: ácido úrico, fosfato, potássio
Quais as complicações das síndrome de lise tumoral?
Lesão renal aguda e lítiase:
O fosfato complexa-se com o cálcio e pode levar a litiase
O ácido úrico pode levar a litiase
A diminuição do cálcio por estar complexado com o fosfato leva a irritabilidade neuromuscular e tetania
Hipercaliémia: na LRA pode aumentar muito - arritmias ventriculares e morte súbita
Qual o tratamento de um doente com Síndrome de lise tumoral?
- ALOPURINOL (iv se não tolerar oral)
- HIDRATAÇÃO AGRESSIVA
→ Iniciar 24–48 h antes da quimio e continuar por 3-7 d após quimio ou até análises normalizarem !
- Rasbicurase em doentes de alto risco - neoplasias de alto risco, elevadas contagens celulares, QT de indução mt agressiva
Qual o tratamento de um doente com Síndrome de lise tumoral?
A compressão da artéria aorta em caso de neoplasia é muito pouco frequente
Verdadeiro
A aorta tem paredes espessas o que impede que sofra colapso facilmente; tem tb elevadas pressões
Quanto muito teríamos coartação da aorta (PA em ambos os MSs diferente)
A que se deve a clínica do SVCS?
Clínica de obstrução da veia cava superior com redução importante do retorno venoso da cabeça, pescoço e membros superiores
O linfoma de Hodgkin está muito associado a Síndrome da Veia Cava superior
Falso
O linfoma de Hodgkin invade o mediastino mais frequentemente que outros tipos de linfoma mas raramente causa SVCS - não se sabe porquê
O Síndrome de não-Hodkin é a causa mais frequente de SVCS em adultos jovens
O que fazer perante um Homem jovem com massa mediastinal e SVCS?
Fazer dx diferencial com linfoma (+ não Hodgkin) e tumor meidastínico primário de células germinativas (tumor testicular é mt frequente)
Quais são as causas de SVCS em doentes não oncológicos (necessariamente)?
- Trombose - CVC
- Tumores beningos
- Tiromegalia (bócio)
- Aneurisma da aorta
- Mediastinite fibrosante
- Síndrome de Beçet - única vasculite que afeta todo e qualquer tipo de vaso - nomeadamente a VCS (inflamação -> trombose)
- Pacemaker e CDI.