Neoplasias do cólon e do reto Flashcards
Quais são os exames disponíveis para realização de rastreio de CCR?
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
- Teste imunohistoquímico das fezes
- Pesquisa de DNA nas fezes
- Rectosigmoidoscopia flexível
- Colonoscopia
- Enema de bário
- Colonografia por TC
A PSOF é realizada em que situações? Quais as suas limitações? E benefícios? Se vier positivo, o que fazer?
- Há indicação para realizar PSOF para rastreio oportunístico a partir dos 50A, de 2 em 2 anos (1 em 1 anos, há informação contraditória);
- Tem a limitação de: deteta Hb humana ou animal sem a descriminar - se comermos um bife de vaca pode dar positivo; o sangue pode ter origem em CCR ou no estômago; são necessárias 3 colheitas.
- Tem custos reduzidos e é de fácil aplicação;
- Se positivo obriga a colonoscopia
Quais as limitações do teste imunohistoquímico das fezes? E benefícios? Se vier positivo, o que fazer?
- Se vier positivo vai ter que ser feita colonoscopia
- Tem > sensibilidade e especificidade que PSOF; deteta Hb não digerida e apenas humana; necessita apenas de 1 colheita
Em que consiste a pesquisa de DNA nas fezes e qual a sua ultilidade? E se positivo?
- Neoplasias eliminam células pelo lúmen intestinal, testes vão avaliar a presença de: mutações KRAS, BMP3 e NDRG4
- Guidelines aprovam a pesquisa de DNA + Imunohistoquimica a cada 1-3A;
- Se positivo: colonoscopia
Qual a limitação da retosigmoidoscopia flexível? Como é que é possível colmata-la? Se for positiva, o que fazer?
Vantagens e desvantagens da colonoscopia
Em que consiste a colonografia por TAC? Quais as suas limitações?
Quais as características do rastreio oportunistico de CCR que é feito em PT?
Devem ser incluídos doentes assintomáticos com idades compreendidas entre os 50-74A c/testes imunoquímicos de PSOF anualmente
Se + deve ser feita colonoscopia total
Após colonoscopia normal quando é que há indicação para a repetir? A PSOF quando é que deve ser pedida?
- Após colonoscopia normal esta apenas tem de ser repetida 10A depois ou se surgirem sintomas como a presença de sangue nas fezes, alteração dos hábitos intestinais ou dor abdominal recorrente
- A PSOF deve de ser interrompida por um período de 5 anos
Qual a principal via de disseminação do CCR?
Envolvimento ganglionar regional
Mais comum se:
- > dimensão tumoral
- Histologia pouco diferenciada
- Invasão linfovascular
- > profundidade de invasão
No CCR o número de gânglios envolvidos relaciona-se com a presença de doença à distância e inversamente com a sobrevida! (≥ 4 = N2 = mau prognóstico)
Verdadeiro
Qual o principal preditor de invasão no CCR?
Estadio T (profundidade de invasão)
Qual a distribuição de disseminação linfática no cólon e no reto?
- No carcinoma do cólon, a disseminação linfática geralmente segue o fluxo venoso dos segmentos envolvidos;
- A disseminação linfática no reto segue 2 vias:
- Reto superior: drenagem segue os vasos retais superiores para os gânglios mesentéricos inferiores - Reto inferior: drenagem segue os vasos retais médios
Quais os principais locais de metastização à distância do CCR?
-
Fígado: disseminação hematogénea via sistema venoso portal
- maior probabilidade se > dimensão tumoral e menor diferenciação - Pulmão: disseminação hematogénea
- Carcinomatose (metástases peritoneais difusas) ocorre por seeding peritoneal e apresenta mau prognóstico!
Quais são os sintomas clássicos de CCR?
Os sintomas não são específicos e geralmente desenvolvem-se quando o cancro é localmente avançado!
- Primeiros sintomas clássicos: alteração do trânsito intestinal e retorragias;
- Se tumor grande: dor e distensão abdominais → sugestivos de doença avançada
- Tumores à esquerda:> tendência para causar obstrução! (vs tumores à direita)
- Tumores no reto: retorragia, tenesmo e/ou dor
Perante um doente assintomático com anemia detetada em análises de rotina há indicação para rastrear CCR?
Sim
Deve ser feita EDA e EDB
Qual o fator de px isolado mais importante no CCR?
O envolvimento ganglionar
Fatores de mau prognóstico do CCR
- Grau de envolvimento ganglionar
- Grau de diferenciação
- Histolia mucinosa ou em anel de sinete
- Invasão vascular
- Aneuploidia de DNA (geralmente à esquerda)
Como determinar o estadio pré-operatório do cancro do reto?
Ecoendoscopia retal e/ou RMN (idealmente fazer os dois)
Nota: o estadio final depende da peça ressecada e gânglios adjacentes
Qual o MCDT ideal para excluir neoplasia do mesorreto? Qual o prognóstico de envolvimento do mesorreto?
RMN: margem circunferencial /radial é melhor avaliada por este MCDT
Se envolvimento do mesorreto: maior probabilidade de recorrência local e mau prognóstico
Estadiamento de CCR vs Reto
Quais são os princípios de resseção do CCR?
Quantos gânglios têm que ser ressecados para que se considere o estadiamente adequado?
12 ou mais gânglios
Se na laparotomia for encontrada doença metastática inesperada a decisão de resseção do tumor 1º depende de quê? Em que situações é ou não razoável dar continuidade à cirurgia?
A que corresponde o Estadio 0 = Tis N0 M0? Qual o seu tratamento e follow-up?
- Pólipos com carcinoma in situ (=displasia de alto grau) não têm risco de metástases ganglionares;
- Tratamento: polipectomia completa por colonoscopia com margens livres - se não for possível - resseção cirúrgica;
- Follow-up: Vigilância de recorrência e do desenvolvimento de carcinoma invasivo.
O que aumenta o risco de recorrência local e mestastização?
- Invasão linfovascular
- Histologia pouco diferenciada
- Tumor budding
- Tumor a ≤ 1 mm da margem
Indicações para colectomia segmentar!!
O risco de mestatsização ganglionar depende de quê?
Profundidade de invasão
Qual o tratamento de um carcinoma invasivo que apenas atinge a cabeça do pólipo pediculado (sem envolvimento da base)?
Resseção endoscópica completa
No Estadio I=T1 N0 M0 de que modo se estratifica o risco nos pólipos sésseis?
A que corresponde o ESTADIO I + II = carcinoma localizado = T1-3 N0 M0? Qual o tratamento?
Colectomia
ESTADIO I:
- Alguns vão ter recorrência local ou à distância
- QT não ↑ a sobrevida
ESTADIO II:
Sugere-se QT adjuvante em doentes selecionados:
- Jovens
- Tumores de alto risco histológicos
A que corresponde o ESTADIO III = Tx N+ M0? Qual o tratamento?
Indica a presença de metástases ganglionares
Têm risco de recorrência local e à distância e por isso o tratamento inclui: QT adjuvante + colectomia
Ciclos baseados em 5-FU (com leucovorina) e oxiplatina (FOLFOX) → ↓ recorrência e ↑ sobrevida
A que corresponde o ESTADIO IV = Tx Nx M+? Qual o tratamento
Corresponde à presença de metástases à distância
Tratamento:
- Quase todos fazem QT sistémica + colectomia
- Há metástases potencilamente ressecáveis: fígado e pulmão
- Carcinomatose peritoneal tem pior px e está indicada QT paliativa
Doentes com metástases à distância que não têm indicação para resseção cirúrgica podem fazer tratamento paliativo, em que consiste?
Tratamento paliativo
- Tumores obstrutivos cólon esquerdo: próteses, estomas ou bypass cirúrgicos
- Tumores hemorrágicos: embolização angiográfica - Radioterapia externa
A presença de metástases à distância no CCR não é sinal de morte pela certa
Verdadeiro
Há metástases potencilamente ressecáveis
Esquema de tratamento de CCR
O cancro do reto está associado a mais complicaçõesao nível do tratamento. Porquê?
Cirurgia + complexa pela anatomia da pélvis e proximidade a outros órgãos
+ difícil atingir margens livres em cancros que se estendem além da parede intestinal
> taxa de recorrência local (vs neo cólon estadio ~
Contrariamente ao tratamento do CCR no cancro do reto há muitas vezes indicação para radioterapia
Verdadeiro
Até que porção é possível excisão transanal de lesões?
10 cm distais do reto são acessíveis por via transanal
Qual o tratamento de adenomas vilosos benignos não circunferenciais do reto?
Excisão transanal
Quais as complicações da excisão transanal de lesões?
> Recorrências locais na excisão transanal.
Problema: a excisão local não permite exame patológicos dos gânglios e pode subestimar o estadio em T1 e alguns T2.
Em que consiste a resseção radical? Qual o melhor procedimento?
- Remoção do segmento neoplásico do reto e do seu suprimento linfovascular
- Maioria dos cirurgiões tenta obter 2 cm de margens livres
O melhor procedimento é:
Excisão total mesoretal (TME)
- < taxas de recorrência local
- ↑ sobrevida
- < perdas de sangue
- < risco de lesão dos nervos pélvicos e sagrados
A ecografia endoretal é o melhor método para guiar o tratamento e a RMN é muito útil para avaliação do mesorreto
Verdadeiro
Se margem radial ameaçada ou envolvida: QT neo-adjuvante
Qual o tratamento de cancro do reto em ESTADIO 0 = T1 N0 M0?
Adenomas vilosos que têm carcinoma in situ (= displasia de alto grau) são tratados idealmente com excisão local/transanal
Objetivo: margem ≥1cm
Resseção radical é raramente realizada apenas se excisão transanal não for tecnicamanente possível.
Qual o tratamento de cancro do reto em ESTADIO I = T1-2 N0 M0?
Corresponde a carcinoma localizado
Resseção radical é fortemente recomendada em todos os doentes com risco favorável
Se ↑ risco ou recusa
Excisão local + QT e RT neoadjuvante ou adjuvante
Qual o tratamento de cancro do reto em ESTADIO II = T3-4 N0 M0?
Correspoonde a carcinoma localmente avançado
Qual o tratamento de cancro do reto ESTADIO III= Tx N1 M0?
Carcinoma locamente avançado + gânglios envolvidos
Europa: RMN determina a necessidade de QT-RT - se margem radial ameaçada ou envolvida ou invasão do esfíncter anal ou outro local;
- cirurgia 1-2 semanas depois
EUA: QT-RT; cx 6-8 semanas depois
Qual o tratamento de cancro do reto em estadio IV = Tx Nx M+?
Metástases isoladas do fígado e/ou do pulmão são raras mas se presentes: metastectomia
Terapêutica do reto
Uma vigilância intensiva mostrou aumentar a sobrevida de doentes com CCR
Falso
Apenas aumenta a probabilidade de deteção mais precoce de recorrências mas não permitiu aumentar a sobrevida destes doentes
De que modo deve ser feita vigilância de doentes com CCR? Qual o objetivo? E o timing?
Doentes que foram tratados de um CCR têm risco de doença recorrente (local ou sistémica) ou doença metácrona (2º cancro primário) - menter vigilância com colonoscopia
Objetivo: detetar e remover pólipos antes que progridam
Timing: 1ºs 12 meses após o diagnóstico - se normal - a cada 3-5A
Nota: necessária vigilância + apertada para doentes de alto risco → S. Lynch ou tumores T3 ou N+
Para além da colonoscopia que outros MCDTs pedir na vigilância de um doente com CCR?
Qual o tratamento de recorrência de neoplasia do reto?
Características dos tumores carcinóides do TGI
A maioria ocorrem no trato GI e 25% no reto (maioria são benignos)
Carcinóides do reto: < tendência para secretar substâncias vasoativas e síndrome carcinóide (aliviado com octeotrideo ou IFN) é raro na ausência de metástases hepáticas
Carcinóides pequenos podem ser removidos por via transanal mas os grandes ou com invasão evidentes da muscular requerem cirurgia
Quais são os critérios de malignidade de tumores carcinóides?
Tamanho relaciona-se com malignidade (tumores < 2 cm raramente metastizam)
Carcinóides do cólon esquerdo são menos comuns e mais prováveis de ser malignos
Qual o tramento de lipomas do reto e intestino?
Lipomassão mais comuns na submucosa do cólon e reto e são lesões benignas e raramente causam problemas
Os de maiores dimensõessão removidos por colonoscopia ou colostomia e enucleação ou colectomia limitada
