SÍNDROME DE LISE TUMORAL Flashcards
O que é a síndrome de lise tumoral?
Definida como o desarranjo metabólico proveniente da desagregação abrupta e maciça de células malignas e liberação de conteúdo intracelular na circulação, o que sobrecarrega a capacidade excretora do pacientemente
- Emergência mais comum relacionada as doenças onco- hematológicas
- Neoplasias malignas com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral e/ ou elevada sensibilidade ao tratamento
2 tipos :
Espontânea
Pós quimioterapia— fase de indução(ter mais cuidado)e 12-72 horas pós qt
Quais são os critérios de Cairo-Bishop?
- SLT laboratorial(pelo menos 2) altas concentrações séricas de urato(>8), potássio(>6), fosfato(>6,5)e/ ou baixo teor de cálcio(<7)
- SLT clínica(pelo menos 1):insuficiência e/ ou aumento da concentração sérica de creatinina(>1,5x basal), arritmia cardíaca e/ou parada cardíaca , convulsão e morte.
Fatores de risco para SLT?
- Grandes massas tumorais
- Tumores com elevado índice mitótico
- Lesão renal pré existente
- Idade avançada
- Tratamento com quimioterápicos muito ativos
- Uso concomitante com drogas que elevam o ácido úrico(álcool, vitamina C, cafeína, aspirina, diuréticos tiazídicos…)
Estratificação de risco da SLT
Alto risco:
• Linfoma de Burkitt
• Linfoma Linfoblástico com doença avançada ou grande volume tumoral (doença bulky)
• Leucemia com um ou mais parâmetros abaixo:
• contagem leucocitária ≥ 100.000 e/ ou desidrogenase lática (DHL) superior a 2 vezes o limite superior da normalidade
• concentrações séricas de ácido úrico superiores a 8 mg/dL
• insuficiência renal pré-existente
Risco Intermediário:
• Leucemia Linfoblástica Aguda com CL inferior a 100.000/ L e DHL menor que 2 vezes o LSN
• Leucemia Mielóide Aguda (LMA) com CL de 25 a 100.000/ L
• LMA com CL inferior a 25.000/ L e DHL maior que 2 vezes o LSN
• Tumores sólidos altamente sensíveis à quimioterapia (por exemplo, neuroblastoma e tumor de células germinativas) com doença avançada ou volumosa
• Linfoma Anaplásico de Grandes Células
Baixo risco (BR):
• a maioria dos tumores sólidos
• malignidades hematológicas com baixa taxa de proliferação (por exemplo, Leucemia Mielóide Crônica em fase crônica, Linfoma de Hodgkin) que se apresentam com:
• uma concentração normal de ácido úrico(menor ou igual a 7 mg/ dL)
• CL inferior a 25.000/ L
• ausência de evidência clínica de volume tumoral significativo (por exemplo, sem massa mediastinal, sem hepato/ esplenomegalia)
• ausência de insuficiência renal pré-existente
Patogênese da SLT
Lise das células neoplasiacas - DNA—hipoxantina—xantina—ácido úrico— diminuição de Ca— excreção urinária e acúmulo • Nefropatia por urato • Cristais de xantina • Lesão renal
- Fosfato— diminuição de Ca 4 x mais P!!! • Náuseas e vômitos • Diarréia • Letargia • Convulsões • Arritmia • Hipotensão • Tetania Precipitação de fosfato de cálcio e formação de cristais de ácido úrico: hipocalcelmia—• Lesão renal,Arritmia
-Potássio: • Arritmia • Taquicardia ventricular • Fibrilação • Parada cardíaca • Cãimbras • Parestesia
-Citocinas— hipotensão,inflamação,falência renal aguda—acumulo
Prevenção e tratamento da SLT
- Suspeita ou diagnóstico de malignidade:
- Creatinina
- Uréia
- Ácido úrico
- Potássio
- Sódio
- Fosfato
- Cálcio
- Albumina (se diminuida, solicitar Cálcio ionizado)
- DHL
- Hemograma completo
- Com exceção da DHL (apenas à apresentação):
- BR ou RI: repetir a cada 8 a 12 horas ou menos freqüentemente se paciente clinicamente estável
- AR: a cada 4 a 6 horas ou menos freqüentemente se paciente clinicamente estável
- Até que a terapia antineoplásica seja iniciada e ao menos 3 dias depois
- Monitoramento contínuo e tratamento de suporte em Unidade de Terapia Intensiva para pacientes AR de SLT. Considerar UTI para pacientes com RI de SLT.
Quando fazer hiperhidratação?
- Todos os pacientes de RI e AR de SLT devem receber, com exceção daqueles com falência renal aguda ou anúria:
- Hidratação IV isotônica de 3 L/ m2/ dia (ou 200 mL/ kg/ dia se a criança com menos de 10 kg)
- Furosemida ou manitol se necessário para manter diurese de ao menos 80% da oferta total de líquidos a cada quatro horas (isto é, ao menos 100 ml/ m2/ h ou 4 ml/ kg/ h). Diuréticos devem ser evitados na presença de situações que os contraindiquem como hipovolemia ou uropatia obstrutiva
- Não adicionar potássio, cálcio ou fosfato ao fluido de hidratação inicialmente.
- Aferição de peso diária
- A hidratação deve começar assim que se suspeite de risco de SLT, idealmente, 24 a 48 horas antes da administração de terapia antineoplásica
Quando usar o alopurinol ?
Impede o metabolismo da xantina e da hipoxantina em ácido úrico pela inibição competitiva da xantina oxidase.
• Evita que a concentração sérica de ácido úrico aumente e diminua a incidência de nefropatia por ácido úrico
• Eleva as concentrações de xantina e hipoxantina –mais
solúveis – menor cristalização
• Não reduz o ácido úrico que já presente antes de sua
administração.
- Indicações:
- considerar em pacientes com BR de SLT (se alterações metabólicas presentes)
- recomendado para crianças com RI de SLT
- Não é droga de escolha para SLT já estabelecida
- Dose:150a300mg/m2/diaou10mg/kg/dia,acada8horas
- Iniciar 24 a 48 horas antes do início da terapia antineoplásica e continuar ao menos por 72 horas após
- Descontinuar apenas se as concentração sérica de ácido úrico estiver normal e estável
Quando usar rasburicase?
Forma recombinante de urato oxidase que catalisa a conversão de ácido úrico em alantoína, substância muito solúvel, facilmente excretada na urina. Ao contrário do alopurinol, a rasburicase reduzirá o ácido úrico pré- existente. Reduz níveis de ácido úrico em 4 hs.
Indicação:
• pacientes com alto risco de desenvolver SLT
• SLTestabelecidaesinaisclínicosoulaboratoriaisdepioraprogressiva
• recém-diagnosticados/ recidivados com leucemia ou linfoma que não podem tomar medicamentos orais (ex. vômito intratável, perda de absorção gastrointestinal)
• recém-diagnosticados/ recaídos com leucemia ou linfoma que apresentem insuficiência renal significativa (creatinina sérica igual ou superior a 1,5 vezes o LSN para a idade)
• pacientes com reações alérgicas ao alopurinol
• Dose e tempo de tratamento: 0,2 mg/ kg/ dose (dose máxima de 6 mg) adultos -3mg,
uma vez ao dia e a necessidade de doses subsequentes deve ser avaliada a cada 24 horas
• Obs: dose recomendada pelo fabricante é de 0,2 mg/ kg/ dose durante 5 dias, porém uma única dose de rasburicase é muitas vezes suficiente
• Uma vez que a terapia antineoplásica tenha sido iniciada e a concentração de ácido úrico tenha atingido níveis normais e permanecido estável por pelo menos 24 horas, a rasburicase deve ser descontinuada
• Rasburicase está contra-indicado em pacientes com deficiência de G6PD .
Quando tratar a hipocalcemia?
Tratar hipocalcemia apenas em pacientes sintomáticos ( arritmia, convulsão ou tetania)
K >= 6 – Monitorizar
K >= 7 – Diálise
Critérios diagnósticos da neutropenia febril ?
Febre : temp oral >=38,3°C ou >38°C por 1 hora
Neutropenia: -Leve <1500/mm3 -Moderada 500-1000/mm3 -Grave <500/mm3 Para neutropenia febril,considera-se neutrofilos <500 ou <1000 com queda presumida(ainda não atingiu o nadir após a QT)
Ausência de foco infeccioso identificado
Características da neutropenia febril
• Pacientes em quimioterapia citotóxica ou que foram submetidos a transplante de medula , estão sob alto risco de infecção durante o período de neutropenia.
• 10-50% dos pacientes com Tu sólido e em >80% dos pacientes com neoplasia hematológica, vão apresentar febre e neutropenia pós quimioterapia
• Neutrófilos saõ críticos para a defesa do hospedeiro→Fungos e bactérias
• O risco de infecção aumenta com a gravidade da neutropenia e o tempo prolongado de
neutropenia.
• Metade dos pacientes neutrôpenicos febris apresentam algum tipo de infecção e 20% destes , evoluem para bacteremia.
• Iniciar rapidamente terapia antimicrobiana (em até 2 horas do início da febre)
Como é feito a investigação da neutropenia febril
Anamnese
Exame físico detalhado
Exames laboratoriais: hemograma,PCR,hemocultura(central e periférica),urina 1 e urocultura,tipagem sanguínea
Raio X de tórax: se sintomas/sinais respiratórios
Nunca realizar procedimentos invasivos, como sondagem,toque retal,enema.
Quais principais agentes infecciosos envolvidos nas neutropenia febril?
Bactérias: gram + (microbiota da pele- Staphylococcus coagulase negativos e aureus
Gram - ( enterobacterias— klebsiella,acinetobacter,E.coli e Pseudomonas, maior mortalidade.
Fungos e vírus
Fatores de risco para gravidade da neutropenia febril
Neutropenia prolongada,mucosite,CVC,colonização por agentes intra-hospitalares, desnutrição.
