Abdômen agudo Flashcards
Tipos de abdômen agudo
Abdome Agudo OBSTRUTIVO - Dor abdominal tipo cólica - Vômitos (biliosos e fecalóides quando tardio) - Parada de eliminação de gases e fezes - Massa tumoral palpável no local da obstrução - Distensão abdominal - Peristaltismo visível - RX: • Distensão de alças • Alças de diferentes calibres • Níveis hidroaéreos
Abdome Agudo PERFURATIVO - Dor - Distensão abdominal aguda - Sinais de irritação peritoneal - Vômitos - RX: • Pneumoperitônio
Abdome Agudo HEMORRÁGICO - Dor abdominal aguda - Sinais de irritação peritoneal - Sinais de choque periférico - História prévia de trauma - RX: • Sinais de líquido na cavidade abdominal
Abdome Agudo INFLAMATÓRIO - Dor abdominal de caráter mais progressivo - Febre - Vômitos - Parada de eliminação de fezes - Sinais de irritação peritoneal - RX: • Distensão de alças intestinais • Níveis hidroaéreos
Abdome Agudo RN / LACTENTE - Obstrutivo (mais comum) • Hérnia inguinal encarcerada • Invaginação intestinal • Estenose Hipertrófica do piloro • Obstrução intestinal por leite coagulado / Íleo meconial • Obstrução Duodenal / Volvo de intestino médio / Bridas congênitas • Atresia jejuno-ileal • Megacólon congênito • Anomalias anorretais
Causas da apendicite aguda
• Fecalito
• Hiperplasia dos folículos linfoides apendiculares
o Infestação por parasitas
o Infecções virais entéricas
o Infecções sistêmicas
- Fibrose cística
- Tumores carcinoides
- Corpos estranhos (pinos, sementes de vegetais, caroços)
- Trauma
- Estresse psicológico
- Hereditariedade
Quais manifestações clínicas e apresentação da apendicite aguda?
Clínica
- Sintomas GI leves • Perda de apetite • Indigestão
• Alterações sutis do hábito intestinal o Tenesmo
o Sensação de reto cheio
o Diarréia (curta duração e pequena quantidade)
• Resulta da irritação do íleo terminal e ceco
• Pode indicar abscesso pélvico
- Dor visceral inespecífica: Referida em região periumbilical • Distensão apendicular causa ativação de fibras
- Náuseas e vômitos leves
- Localização da dor em fossa ilíaca direita
- Apresentação
- Crianças menores
• Apendicites complicadas
o Inabilidade em dar uma história precisa o Baixa suspeita médica - Pré-escolar
• Vômito seguido de febre e dor abdominal
O que pode encontrar num exame físico de abdômen agudo e como é feito o diagnóstico?
Exame físico
- Dor localizada à marcha
• Recusa para deambular
• Deambulação com marcha antálgica
o Crianças mais velhas mancam e fletem o tronco
- Local da dor depende da localização do apêndice
Ponto de Mc Burney (mais comum): intraperitoneal pélvico o Sinal de Blumberg / Rovesing / Psoas / Obturador / Lenander
Desconforto entre 12a costela e espinha ilíaca póstero superior: retrocecal Irritação do ureter simulando cólica renal: retrocecal
Diagnóstico - Anamnese + Exame físico - RX de abdome agudo • Fecalito (10-20%) • Gás anormal em QID • Escoliose lombar (posição antálgica) • Apagamento do músculo psoas D • Descartar pneumonia de base à D
- USG • Apendice aumentado (diâmetro >7mm) • Paredes espessadas • Não compressível • Presença do apendiculito
- TC de abdome e pelve com contraste EV
• Apêndice aumentado e de parede espessada
• Borramento de gordura periapendicular - Exames laboratoriais gerais
Classificação do abdômen agudo
- Simples
• Edematosa (Fase I)
o Edema e hiperemia do apêndice cecal
• Flegmonosa (Fase II) o Formação de flegmão
- Simples para Perfuração: 24 a 36hs de sintomas
- Complicada
- Formação de abscesso: 2 a 3 dias
• Gangrenada (Fase III)
o Já apresenta micro perfurações no apêndice
• Perfurada (Fase IV)
- Crônica Recorrente
• Diagnóstico diferencial de dor abdominal baixa recorrente
Tratamento pra o apendicite aguda
- Após a cirurgia: Classificação da apendicite
- Ajuste da antibióticoterpia complementar:
• Apendicite simples: ATB peri-operatório até 24h no pós o Gentamicina / Ceftriaxona + Metronidazol
• Apendicite complicada: 7-10-14 dias EV o Adiciona Ampicilina
• Uso de ATB VO quando retorno da função intestinal
• Amoxicilina + Clavulanato
Brisas pós operatórias: características,clínica,diagnóstico e tratamento
- Aderências intestinais
• Pode levar a abdome agudo obstrutivo - Mais comum após laparotomia
• Altas taxas após confecção ou fechamento de ileostomia (25%)
Clínica - Dor abdominal em cólica - Anorexia - Vômitos - Obstipação - Sinais tardios • Letargia • Dor abdominal constante • Distensão
Diagnóstico - Anamnese + Exame físico • RX simples o Sinais de gravidade • Espessamento da parede intestinal • Líquido livre peritoneal • Extensa pneumatose • RX contrastado (RX de transito intestinal) • TC de abdome e pelve c/c EV
Tratamento
- Sem sinais de isquemia
• Descanso intestinal: Jejum
• Descompressão enteral com SNG
• Ressuscitação agressiva com fluidos
• Correção de anormalidades eletrolíticas
• Exame abdominal seriado
o Identificar sinais precoces de isquemia intestinal)
• Período de observação 24/48hs (estabilização)
- Sinais de isquemia intestinal / Sem resposta: Cirurgia • Peritonite ao exame físico • Piora clínica (Taquicardia / Febre) • Lab. Leucocitose ou acidose lática • Exames de imagem preocupantes
Divertículo de meckel: características,apresentação,diagnóstico e tratamento
Divertículo de Meckel
- Falha na involução ducto onfalomesentérico
• Maioria a 100cm da válvula ileocecal
• Comprimento médio de 2 a 3cm
• Mucosa heterotópica (gástrica mais comum)
- Anomalia congênita mais comum do trato GI (1,2 a 3%)
Formas da falha de involução do ducto onfalomesentérico
Apresentação
- Assintomático (maioria)
- Sangramento episódico indolor
- Quadro inflamatório (simula apendicite)
• Crianças mais velhas
o Presença de tecido heterotópico / Estase de conteúdo no divertículo / Fecalito / CE / Parasita ou outra infecção
- Quadro obstrutivo
• Intussuscepção (Mais comum em crianças / Divertículo atua como ponto desencadeador)
• Vólvulo (Mais comum em adultos / Aderência do divertículo à parede abdominal / Divertículo muito longo)
• Bandas/Remanescentes vitelínicos (Pode criar hérnia interna)
• Hérnia de Littre encarcerada
• Aderência por processo inflamatório
Diagnóstico
- RX de abdome agudo
- Cintilografia
- TC
- Cápsula endoscópia
Tratamento
- Cirúrgico
• Ressecção de pequeno segmento ileal com divertículo • Reanastomose
o Aberta / Laparoscópica
Invaginação Intestinal (Intussuscepção): características e fisiopatologias.
Causa frequente de obstrução intestinal aguda em bebes
- 2a causa de dor abdominal aguda em lactentes e pré-escolares • 1a constipação
- Progressão da invaginação com a peristalse
- Angulação dos vasos mesentéricos
• Edema pela compressão venosa - Congestão e estase com lesão de mucosa e sangramento
• Fezes em geleia de morango - Progressão com isquemia e necrose
• Mais de 72hs - Obstrução / Perfuração / Sepse
• Linha de fraqueza na borda anti-mesentérica
Invaginação Intestinal (Intussuscepção): Tipos,clínica, diagnóstico e tratamento
Tipos • Permanente (fixa) – 80% • Transitório (redução espontânea) – 20% - Específico • Idiopático (sem ponto desencadeador) – 95% • Ponto desencadeador Patológico – 4% • Pós-cirúrgico – 1% - Anatômico • Íleo-cólico (85%) • Íleo-íleo-cólico (10%) • Apendico-cólico, ceco-cólico ou colo-cólico (2,5%) • Jejuno-jejunal, íleo-ileal (2,5) • Em tubos habitados
Clínica - Dor abdominal (cólica / súbita / severa) - Náuseas / Vômitos - Massa abdominal - Sangramento retal (geleia) - Isquemia intestinal / Bacteremia / Perfuração • Febre • Taquicardia • Hipotensão
Diagnóstico - Anamnese + Exame físico - RX de abdome agudo - Enema contratado - USG • Massa de 3 a 5cm com sinal do alvo • Avaliação da viabilidade intestinal com doppler • Detecção PLP (66%) - TC/RNM - Laboratoriais • Inespecíficos • Isquemia o Leucocitose, acidose e anormalidades eletrolíticas - RX de abdome agudo
Tratamento - Ressuscitação fluida - SNG (descompressão / vômitos recorrentes) - ATB (comprometimento intestinal e cirurgia) - Redução radiológica • Hidrostática ou pneumática • Guiado por RX ou USG - Redução cirúrgica
Obstrução por linfoma: características,clínica,diagnóstico e conduta
- 2/3 dos linfomas não Hodgkin são abdominais
• 60% no intestino delgado (Placas de Peyer do íleoterminal) - Predomínio masculino
- Pré-escolares
CLÍNICA
• Suboclusão intestinal
• Massa palpável
DIAGNÓSTICO
• USG (sugere)
• Cirurgia (confirma)
CONDUTA
• Biópsia
• Quimioterapia (cura)
Complicações cirúrgicas da ascaridíase: características,clínica,diagnóstico e tratamento
- Obstrução intestinal por novelo de Áscaris intraluminar ou volvo intestinal
- Ascaridíase hepatobiliopancreática
- Outras
• Apendicite aguda por áscaris
• Peritonite primária
• Peritonite secundária à superinfestação por áscaris
• Fístula enterocutânea
CLÍNICA - História de infestação por áscaris - Quadro de obstrução / sub oclusão intestinal - Na Ascaridíase hepatobiliopancreática • Vômitos com áscaris • Febre • Icterícia • Peritonite com bloqueio em HCD o Colecistite aguda por Ascaris o Abscessos hepáticos por áscaris
DIAGNÓSTICO
- Anamnese + Exame físico
- RX de abdome agudo - USG
TRATAMENTO - Sub-oclusão • Jejum • SNG aberta • Óleo mineral pela sonda: 20-40ml • Piperazina 74mg/kg/dia • Enteroclismas (quando no cólon)
- Oclusão completa / Volvo • Cirurgia • Remoção manual dos bolos de áscaris • Ressecção intestinal caso necessário (evitar) o Tropismo do áscaris pelo fio de sutura
- Ascaridíase hepatobiliopancreática • Dieta • Óleo mineral • Piperazina • ATB • CPRE (remoção dos áscaris) - Colecistite aguda • Cirurgia
- Abscessos Hepáticos
• Maiores esvaziados por punção guiada por USG / TC
• Cirurgia
Trauma abdominal em crianças : características e diagnóstico
- 8-12% das traumas fechados tem lesão
- Sobrevida maior de 90%
- 30% mais comum que lesão torácica
- 40% menos provável de ser fatal
- Mais de 25% precisa de intervenção cirúrgica
Diagnóstico - Avaliação inicial • ABCDE • RX coluna cervical / Tórax / Bacia - TC Abdome e pelve c/c EV - USG FAST - Lavado peritoneal diagnóstico - Laparoscopia
TA – Lesões em órgãos sólidos: Baço e Fígado
- Mais comumente lesados em trauma fechado (1/3)
- Tratamento não cirúrgico é GS atualmente (sucesso excede 90%)
- Embolização por angiografia
• Segura / Efetiva - Decisão cirúrgica
• Avaliação continuada da perda sanguínea o Baixa pressão sanguínea
o Taquicardia
o Diminuição do débito urinário
o Diminuição do HT irresponsivo à cristaloide e transfusão sg.
TA – Lesão do Ducto Biliar
- Trauma hepático conservador: 4% vazamento persistente de bile
EXAME
- Cintilografia
TRATAMENTO
- CPRE – stent
- Cirurgia
TA – Lesões do Duodeno e Pâncreas
- Menos frequentes (10%)
• Posição retroperitoneal confere proteção o Limita lesões
o Dificulta diagnóstico precoce - 2/3 isolados - 1/3 combinado
• Lesões associadas o Frequente
o Severidade determina necessidade de cirurgia - Considerar abuso infantil
TA – Lesões do Duodeno
EXAMES - RX contrastado • Extravasamento de ar/contraste (retroperitôneo/periduodenal /perirrenal) - TC • Estreitamento duodenal • Saca-rolhas • Obstrução sem extravasamento TRATAMENTO - Conservador • Descompressão SNG / Nutrição parenteral - Cirurgia • Estreitamento fibrótico crônico: Duodenoplastia
Opções Cirúgicas
- Reparo do duodeno
• Desvio TGI (exclusão pilórica ou diverticulação duodenal)
• Descompressão gástrica (tubo/gastrojejunostomia)
• Acesso ao TGI para alimentação (jejunostomia ou anastomose gastrojejunal)
• Descompressão do duodeno (tubo duodenostomia)
• Tubo de drenagem biliar
• Ampla drenagem da área reparada (drenos duodenais laterais)
- Pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple)
• Raro
• Lesões mais severas, destruição do suprimento sanguíneo e reconstrução impossível
TA – Lesões do Pâncreas
- Mais frequente que duodenal
• 3 a 12% dos traumas abdominais fechados
TRATAMENTO - Lesões distais: Pancreatectomia distal - Lesões proximais: Observação - Pseudocisto: • Observação • Cistogastrostomia • Drenagem percutânea
o CPRE precoce (stent): seguro e efetivo
o Somatostatina: diminui secreção pancreática o Grau I: não cirúrgico
TA – Lesões do Estômago / Intestino Delgado / Cólon
- Lesão de esmagamento (compressão violenta contra espinha) • Hematomas • Lacerações • Transecções parciais ou completas • Perfurações • Obstrução instantânea ou tardia
- Ferimento por explosão
• Forças compressivas rápidas sob víscera cheia
• Sem mecanismo direto de compressão (ex. Lesões de cinto de segurança) - Lesão por cisalhamento
• Rápida aceleração/desaceleração em órgão com ponto fixo o Ligamento Treitz / Região ileocecal / Junção retossigmóide - Perfuração: rápida contaminação da cavidade abdominal
• Fator crítico: reconhecimento precoce
• Paciente consciente: tem sintoma ou achado físico anormal
o Exame físico seriado tem mais valor que complementares - Ressuscitação - Cirurgia
• Desvio se necessário - ATB de largo espectro
TA – Lesões Renais
- Considerações anatômicas da criança
• Rim é maior e mais baixo (mais exposto e vulnerável)
• Menor quantidade de gordura perirrenal
• Musculatura abdominal mais fraca
• Costelas torácicas menos ossificadas
• Capsula renal e fáscia de Gerota menos desenvolvida
• Rim com maior mobilidade
• Doença renal ou anomalia congênita renal pré-existente
• Predispõe a trauma
o Hidronefrose (obstrução JUP)
o Posição anormal (rim em ferradura / ectopia renal)
o Consistência renal anormal (D. rins policísticos)
o Tumores renais (Wilms)
• Hematúria MACRO por trauma menor alerta possibilidade de doença subjacente
-Abordagem
Manejo não cirúrgico – Padrão
(cura > 98%)
• Lesão renal menor (I e II)
o Hospitalização para observação o Alta com orientações
• Lesão renal maior (III a V) ou hematúria MACRO
o Hospitalização / Repouso em leito
o Monitorização de sinias vitais /exame físico seriado / HB e HT
o Deambulação quando estável, HB/HT mantido e melhora da hematúria o SVD (hematúria)
-Indicação para cirurgia • Instabilidade hemodinâmica o Sangramento continuado / Muitas transfusões • Lesões associadas • Grau de lesão renal (exame imagem)
TA – Lesões da Bexiga
- Até 6 anos - bexiga considerada intra-abdominal
• Crescimento do osso pélvico assume posição pélvica – mais protegido - Lesões são incomuns (0,05-0,2%)
- Maioria por trauma fechado (90% acidente automobilístico)
• Golpe direto em abdome baixo com bexiga distendida
• Desaceleração repentina e vigorosa
• Fratura pélvica com cisalhamento da bexiga e anexos
• Laceração por espícula óssea
o Metade com lesões associadas (grande força) - Lesões
• Contusões – sem intervenção
• Rupturas extraperitoneais (55-60%): associação fraturas pélvicas
• Rupturas intraperitoneais (25-40%): comum na cúpula vesical / cçs novas
• Combinação (10%)
Conduta
- Contusões: Curam espontaneamente
• Hematoma grande com distorção e dificuldade de esvaziamento: SVD
- Ruptura intraperitoneal: Reparo cirúrgico precoce • SVD – 7 a 10 dias / Cistograma antes da retirada
- Ruptura extraperitoneal: Drenagem transuretral por sonda
• 10 dias – 3 semanas
• Cirurgia (raro): falha da sonda ou formação de coágulos o Lesão vaginal ou retal / Lesão do colo vesical/avulsão
o Fixação interna de fratura pélvica
o Prevenir infecção do equipamento ortopédico
- Lesões penetrantes: Laparotomia exploradora (lesões associadas)
TA- Lesões do Períneo / Ânus / Genitália
• Quedas acidentais
o Hematomas / contusão / laceração / penetração
o Frequente envolvimento da genitália externa, uretra, corpo perineal e ânus o Politrauma ao períneo
o Raro envolver reto
• Abuso sexual
o Trauma retal ou vaginal isolado
ABORDAGEM
- Diagnóstico da extensão da lesão sob anestesia
- Estratégias cirúrgicas
• Reparo de lesões uretrais (diretamente ou stent)
• Derivação urinária (cistostomia suprapúbica)
• Reparo de fibras retais/irrigação/drenos
• Lesões complexas – derivação fecal por colostomia
TA – Lesões Diafragmáticas
- Pouco frequente
- Trauma Fechado
• Força compressiva grande na cavidade abdominal
• Aceleração do conteúdo abdominal cranialmente
• Ruptura do músculo diafragmático
o Lesões múltiplas 81% (trauma de grande força) - Trauma penetrante (ocasional) - Diagnóstico: Rx tórax (mais da metade)
- Tratamento: Cirúrgico (Reparo com sutura direta)
- Muitas complicações / mortes / tempo de internação prolongado
TA – Damage Control
- Tríade da morte: Hipotermia, Coagulopatia e acidose
• Grande perda sg.
• Reposição grandes volumes gelados
• Cirurgias prolongadas - Abreviamento da cirurgia
• Empacotamento peri-hepático (compressas)
• Fechamento abdominal temporário / Silo
• Ressuscitação antes da reoperação planejada - Sucesso
• Decisão precoce antes do choque irreversível
TA – Síndrome Compartimental Abdominal
- Pressão intra-abdominal elevada (20-35cmH2O/15-25mmHg)
• Insuficiência respiratória
• Comprometimento hemodinâmico (redução da pré-carga - compressão da VCI)
• Piora da função renal (compressão da veia renal)
• Diminuição no débito cardíaco
• Hipertensão intracraniana (diminuição na pressão de ventilação)
• Hipoperfusão esplâncnica - Medição: pressão vesical
