Síndrome Coronariana Aguda e Doença Arterial Crônica Flashcards
Fisiopatologia
- Aterosclerose se instabiliza-> expõe o núcleo trombótico
- Forma-se trombo branco (com plaquetas)
- Acumula fibrina formando o trombo vermelho
- Obstrução coronariana
- Isquemia miocárdica
Quem sofre isquemia primeiro?
Endocárdio
Como é visto o infarto subendocárdico?
infra ST
Como é visto o infarto subepicárdico/transmural?
supra ST
Definição infarto
Lesão miocárdica + isquemia miocárdica aguda (sintomas + alterações no ECG ou alterações segmentares em ECO/RNM ou presença de trombo no cateterismo)
Em quais pacientes suspeitar de apresentação atípica do infarto?
- Idosos
- Mulheres
- Diabéticos
Diferença entre angina estável e angina instável?
Na estável, a dor aparece em esforços, dura pouco, melhora com o repouso e o paciente tem esse quadro de longa data.
Na instável, os esforços vão ficando cada vez menores para serem capazes de causar dor ou o paciente pode ter dor até mesmo em repouso, dura mais que 20 minutos OU paciente com dor de início recente (últimos 2 meses), mas já iniciou muito intensa a pequenos esforços ou em repouso
DX
- Pericardite aguda – dor pleurítica que melhora ao inclinar e piora ao decúbito, ECG com supra difuso.
- TEP – dor aguda pleurítica + dispneia aguda + taquicardia sinual ou desvio do eixo para a
direita ou o clássico S1Q3T3. - Dissecção aguda de aorta – dor intensa, rasgando, assimetria de pulso/PA e sopro de insuficiência aórtica
Classificação de Killip
I - Ausência de sinais
II - B3, crepitações
III - Edema agudo de pulmão
IV - Choque cardiogênico
Exames complementares
- ECG - deve ser feito nos primeiros 10 minutos
- Marcadores de necrose do miocárdio
- Raio X de tórax (ve congestão e DX)
- Ecocardiograma
- RNM cardíaca
Localização da parede - V1 a v3:
anterosseptal
Artéria descendente antererior
Localização da parede - V1 a v4:
anterior
Artéria descendente antererior
Localização da parede - V1 à v6, D1 e aVL:
anterior extensa ou antero-lateral -
Artéria descendente antererior
Localização da parede - D1, aVL, V5 E V6:
lateral – artéria circunflexa
Localização da parede - D2, D3, aVF
inferior – artéria coronária direita
Qual marcador de necrose miocardica tem mais acurácia?
Troponina (3-14h e somem 7-14 dias depois)
Escore HEART
Ajuda no diagnóstico
História – dor típica ou atípica, características da dor
ECG – alterações de onda T e segmento ST
Age – idade maior, risco maior
Risco – fatores de risco, hipertensão, diabetes
Troponina – positiva
Escore TIMI risk
Pra sem supra - estratifica risco de mortalidade
7 fatores: idade > 65 anos; mais de 3 fatores de risco; lesão coronariana > 50% já conhecida; uso de AAS nos últimos 7 dias; 2 crises de angina < 24h; infra de ST > 0,5mm elevação de MNM. 0-2: baixo risco 3-4: risco intermediário 5-7: alto risco
Quando fazer cateterismo - com supra
o mais rápido possível!
Quando fazer cateterismo - semsupra
em até 2h quando muito alto risco;
em até 24h quando alto risco;
em até 72h quando risco intermediário
Tratamento
- Antiagregantes plaquetários
i. AAS (inibidor da COX-1): Ataque 200-300mg e manutenção de 100mg/dia PARA SEMPRE
ii. Clopidogrel: Ataque de 300- 600mg e manutenção de 75mg/dia DURANTE 1 ANO. - Anticoagulantes
a. Enoxaparina 1mg/kg 12/12h
i. Corrigir para 1mg/kg/dia se disfunção renal com clearence < 30 e 0,75mg/kg 12/12h se paciente > 75 anos.
ii. Usar até quando? Até a angioplastia, até 8 dias ou até a alta.
iii. Paciente candidato a fibrinólise? Fazer 30 mg ENDOVENOSA e depois a SC normal. Não fazer o ataque EV se > 75 anos. - Antianginosos
a. Nitratos
i. Isordil sublingual
ii. Tridil EV em BIC
b. Opção: morfina
i. Reduz ansiedade e dispneia, mas pode reduzir o efeito do clopidogrel!
Betabloqueadores
a. PARA TODOS! Reduzem mortalidade.
b. Ação antianginosa também!
c. Reduzem o consumo de O2 e aumentam a oferta por aumentar o tempo diastólico.
d. Preferência por via oral. Pode entrar com ele em até 24-48h
e. Contraindicações: hipotensão, choque, congestão (killip maior ou igual a 2), bradicardia ou broncoespasmo. MAS, se após as primeiras medidas de suporte, o paciente que tinha killip 3, por exemplo, melhorou, pode usar o b-bloqueador sim.
NÃO usar quando paciente usou cocaína. Por que? Porque a cocaína é adrenérgica! Se você bloqueia os receptores beta, sobram receptores alfa e os efeitos da cocaína não amplificados, o paciente terá hipertensão!
- Oxigênio, se SatO2 < 90% OU se desconforto
- IECA ou BRA: se HAS/DM, IAM anterior ou fração de ejeção < 50%
- Estatina
a. PARA TODOS!
b. Alvo: LDL < 50 - Espironolatona
a. FE < 40% ou sinais de IC ou diabetes
Contraindicações antiaginosos:
- infarto de VD
- hipotensão
- uso de inibidores da fosfodiesterase 5
Classificação dor anginosa
§ Tipo A - definitivamente anginosa -retroesternal/precordial/epigástrica precedida por esforço. Irradia pra ombro, braço ou mandíbula. Alivia com repouso ou nitrato em até 10minutos.
§ Tipo B - provavelmente anginosa - algumas das características acima.
§ Tipo C - provavelmente não anginosa - poucas características acima.
Tipo D - definitivamente não anginosa - não característica.
Nome do sinal de aperto no peito
Sinal de Levine
Quando considerar que a troponina é realmente IAM?
Se a segunda vier negativa, pedir uma 3ª em 3h
- Pedir troponina
- Se positiva, pedir novamente em 3h
- Se subir mais que 50% da anterior, é IAM
Posologia nitratos
Dinitrato de isossorbida - 5mg a cada 5-15 minutos SL (máx 15mg)
Posologia AAS
160 a 325mg que deve ser mastigado.
Droga de eleição como antiplaquetário
Manutenção de 100mg/d
Posologia clopidogrel
Em pacientes com mais de 75A, apenas 75mg
Se supra e tto primário - Considerar 600mg. Se risco de sangramento for alto, 300mg
Sem supra - 300mg
Posologia heparina
§ No supra
□ HBPM - se menor que 75A - enoxaparina 30mg IV bolus e 1mg/kg no subcutâneo de 12/12h
□ HBPM - se maior que 75A - enoxaparina 0,75mg/kg no subcutâneo de 12/12h
□ No caso de HNF - dosar RNI
§ Sem supra
□ HNF - por 48h (risco de trombocitopenia)
® Bolo inicial 60U/Kg (máx 4000U)
Manutenção: 12U/kg/h (até 1000U/h) - RNI entre 1,5 e 2
□ Enoxaparina
® < 75A e sem IRC - 1mg/kg 12/12 SC
® >75A - 0,75mg/kg 12/12 SC
® IRC - 1mg/kg 24/24h SC
24 pontos na prescrição Inicial Pcte < 75 anos, sem IR, 60 kg
- Repouso absoluto
- Dieta zero
- Monitoramento contínuo
- Glicemia capilar 6/6 horas
- O2 3L/min via cateter nasal se SatO2 < 90%
- Glicose 50%, 40 mL IV em bolus se HGT < 70 mg/dL
- AAS 100 mg, 03 cp VO agora
- AAS 100 mg, 01 cp/dia após almoço
- Clopidogrel 75 mg, 04 cp VO agora
- Clopidogrel 75 mg, 01 cp VO ao dia
- Enoxaparina 30 mg IV em bolus agora
- Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas (1ª dose agora)
- Morfina 10 mg/mL, 1 mL + A.D. 9 mL, 3 mL IV se dor intensa
- Isossorbida 5 mg, 1 cp VO agora
- Isossorbida 5 mg, 1 cp VO se dor persistente (máx 2 cp)
- Metoclopramida 10 mg/2mL, 2 mL diluídos IV agora
- Atenolol 50 mg, 01 cp VO agora
- Atenolol 50 mg, 01 cp 12/12 horas
- Diazepam 5 mg, 01 cp VO agora
- Diazepam 5 mg, 01 cp VO antes de dormir
- Sinvastatina 20 mg, 02 cp ao dia
- Insulina regular conforme protocolo
- Seriar ECG a cada 3 horas
- Solicito exames laboratoriais
- Cuidados gerais
Se preferir, é possível fazer duas prescrições: uma extremamente imediata, e a outra pós IAM.
Escolha do beta-bloqueador:
- Dar preferência para a via oral!
- Metoprolol 25-50 mg 6/6h a 12/12h (máx 200 mg/dia)
- Atenolol 25-50 mg 12/12h (máx 100 mg/dia)
- Se PA aumentada, abaixar com nitroglicerina I.V. em doses baixas
- Meta FC e PA: 55-70 bpm / PAS > 90 mmHg
- Para longo-prazo (3 anos mín), preferir metoprolol (200 mg/dia) ou carvedilol (50 mg/dia) (se ICBFE)
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS BETABLOQUEADOR
- Hipotensão
- Broncoespasmo ativo
- BAV > 1º grau
- BAC 1º grau com PR > 300 ms
- Bradicardia grave (< 40bpm)
- Se IC nova, ou edema de pulmão
Estatinas:
- Começar no momento do diagnóstico
- Se LDL > 50 mg/dL, o ideal é Atorvastatina 80 mg/dia ou Rosuvastatina 40 mg/dia.
- Na indisponibilidade desses, faz-se Sinvastatina 40 mg/dia (à noite).
- Se LDL < 50 mg/dL, faz sinvastatina.
- Meta LDL: aprox. 50 mg/dL.
