Síndrome Coronariana Aguda e Doença Arterial Crônica

Question 1

Fisiopatologia

Answer 1

1. Aterosclerose se instabiliza-> expõe o núcleo trombótico
2. Forma-se trombo branco (com plaquetas)
3. Acumula fibrina formando o trombo vermelho
4. Obstrução coronariana
5. Isquemia miocárdica

Question 2

Quem sofre isquemia primeiro?

Answer 2

Endocárdio

Question 3

Como é visto o infarto subendocárdico?

Answer 3

infra ST

Question 4

Como é visto o infarto subepicárdico/transmural?

Answer 4

supra ST

Question 5

Definição infarto

Answer 5

Lesão miocárdica + isquemia miocárdica aguda (sintomas + alterações no ECG ou alterações segmentares em ECO/RNM ou presença de trombo no cateterismo)

Question 6

Em quais pacientes suspeitar de apresentação atípica do infarto?

Answer 6

1. Idosos
2. Mulheres
3. Diabéticos

Question 7

Diferença entre angina estável e angina instável?

Answer 7

Na estável, a dor aparece em esforços, dura pouco, melhora com o repouso e o paciente tem esse quadro de longa data.

Na instável, os esforços vão ficando cada vez menores para serem capazes de causar dor ou o paciente pode ter dor até mesmo em repouso, dura mais que 20 minutos OU paciente com dor de início recente (últimos 2 meses), mas já iniciou muito intensa a pequenos esforços ou em repouso

Question 8

DX

Answer 8

1. Pericardite aguda – dor pleurítica que melhora ao inclinar e piora ao decúbito, ECG com supra difuso.
2. TEP – dor aguda pleurítica + dispneia aguda + taquicardia sinual ou desvio do eixo para a
   direita ou o clássico S1Q3T3.
3. Dissecção aguda de aorta – dor intensa, rasgando, assimetria de pulso/PA e sopro de insuficiência aórtica

Question 9

Classificação de Killip

Answer 9

I - Ausência de sinais
II - B3, crepitações
III - Edema agudo de pulmão
IV - Choque cardiogênico

Question 10

Exames complementares

Answer 10

1. ECG - deve ser feito nos primeiros 10 minutos
2. Marcadores de necrose do miocárdio
3. Raio X de tórax (ve congestão e DX)
4. Ecocardiograma
5. RNM cardíaca

Question 11

Localização da parede - V1 a v3:

Answer 11

anterosseptal

Artéria descendente antererior

Question 12

Localização da parede - V1 a v4:

Answer 12

anterior

Artéria descendente antererior

Question 13

Localização da parede -  V1 à v6, D1 e aVL:

Answer 13

anterior extensa ou antero-lateral -

Artéria descendente antererior

Question 14

Localização da parede - D1, aVL, V5 E V6:

Answer 14

lateral – artéria circunflexa

Question 15

Localização da parede - D2, D3, aVF

Answer 15

inferior – artéria coronária direita

Question 16

Qual marcador de necrose miocardica tem mais acurácia?

Answer 16

Troponina (3-14h e somem 7-14 dias depois)

Question 17

Escore HEART

Answer 17

Ajuda no diagnóstico

História – dor típica ou atípica, características da dor
ECG – alterações de onda T e segmento ST
Age – idade maior, risco maior
Risco – fatores de risco, hipertensão, diabetes
Troponina – positiva

Question 18

Escore TIMI risk

Answer 18

Pra sem supra - estratifica risco de mortalidade

7 fatores: 
idade > 65 anos; 
mais de 3 fatores de risco; 
lesão coronariana >
50% já conhecida; 
uso de AAS nos últimos 7 dias; 
2 crises de angina < 24h; 
infra de ST > 0,5mm
elevação de MNM.
0-2: baixo risco 3-4: risco intermediário 5-7: alto risco

Question 19

Quando fazer cateterismo - com supra

Answer 19

o mais rápido possível!

Question 20

Quando fazer cateterismo - semsupra

Answer 20

em até 2h quando muito alto risco;
em até 24h quando alto risco;
em até 72h quando risco intermediário

Question 21

Tratamento

Answer 21

1. Antiagregantes plaquetários
   i. AAS (inibidor da COX-1): Ataque 200-300mg e manutenção de 100mg/dia PARA SEMPRE
   ii. Clopidogrel: Ataque de 300- 600mg e manutenção de 75mg/dia DURANTE 1 ANO.
2. Anticoagulantes
   a. Enoxaparina 1mg/kg 12/12h
   i. Corrigir para 1mg/kg/dia se disfunção renal com clearence < 30 e 0,75mg/kg 12/12h se paciente > 75 anos.
   ii. Usar até quando? Até a angioplastia, até 8 dias ou até a alta.
   iii. Paciente candidato a fibrinólise? Fazer 30 mg ENDOVENOSA e depois a SC normal. Não fazer o ataque EV se > 75 anos.
3. Antianginosos
   a. Nitratos
   i. Isordil sublingual
   ii. Tridil EV em BIC
   b. Opção: morfina
   i. Reduz ansiedade e dispneia, mas pode reduzir o efeito do clopidogrel!

Betabloqueadores
a. PARA TODOS! Reduzem mortalidade.
b. Ação antianginosa também!
c. Reduzem o consumo de O2 e aumentam a oferta por aumentar o tempo diastólico.
d. Preferência por via oral. Pode entrar com ele em até 24-48h
e. Contraindicações: hipotensão, choque, congestão (killip maior ou igual a 2), bradicardia ou broncoespasmo. MAS, se após as primeiras medidas de suporte, o paciente que tinha killip 3, por exemplo, melhorou, pode usar o b-bloqueador sim.
NÃO usar quando paciente usou cocaína. Por que? Porque a cocaína é adrenérgica! Se você bloqueia os receptores beta, sobram receptores alfa e os efeitos da cocaína não amplificados, o paciente terá hipertensão!

5. Oxigênio, se SatO2 < 90% OU se desconforto
6. IECA ou BRA: se HAS/DM, IAM anterior ou fração de ejeção < 50%
7. Estatina
   a. PARA TODOS!
   b. Alvo: LDL < 50
8. Espironolatona
   a. FE < 40% ou sinais de IC ou diabetes

Question 22

Contraindicações antiaginosos:

Answer 22

1. infarto de VD
2. hipotensão
3. uso de inibidores da fosfodiesterase 5

Question 23

Classificação dor anginosa

Answer 23

§ Tipo A - definitivamente anginosa -retroesternal/precordial/epigástrica precedida por esforço. Irradia pra ombro, braço ou mandíbula. Alivia com repouso ou nitrato em até 10minutos.

§ Tipo B - provavelmente anginosa - algumas das características acima.

§ Tipo C - provavelmente não anginosa - poucas características acima.

Tipo D - definitivamente não anginosa - não característica.

Question 24

Nome do sinal de aperto no peito

Answer 24

Sinal de Levine

Question 25

Quando considerar que a troponina é realmente IAM?

Answer 25

1. Pedir troponina 2. Se positiva, pedir novamente em 3h 3. Se subir mais que 50% da anterior, é IAM #Se a segunda vier negativa, pedir uma 3ª em 3h

Question 26

Posologia nitratos

Answer 26

Dinitrato de isossorbida - 5mg a cada 5-15 minutos SL (máx 15mg)

Question 27

Posologia AAS

Answer 27

160 a 325mg que deve ser mastigado. Droga de eleição como antiplaquetário Manutenção de 100mg/d

Question 28

Posologia clopidogrel

Answer 28

Em pacientes com mais de 75A, apenas 75mg Se supra e tto primário - Considerar 600mg. Se risco de sangramento for alto, 300mg Sem supra - 300mg

Question 29

Posologia heparina

Answer 29

§ No supra □ HBPM - se menor que 75A - enoxaparina 30mg IV bolus e 1mg/kg no subcutâneo de 12/12h □ HBPM - se maior que 75A - enoxaparina 0,75mg/kg no subcutâneo de 12/12h □ No caso de HNF - dosar RNI § Sem supra □ HNF - por 48h (risco de trombocitopenia) ® Bolo inicial 60U/Kg (máx 4000U) Manutenção: 12U/kg/h (até 1000U/h) - RNI entre 1,5 e 2 □ Enoxaparina ® < 75A e sem IRC - 1mg/kg 12/12 SC ® >75A - 0,75mg/kg 12/12 SC ® IRC - 1mg/kg 24/24h SC

Question 30

24 pontos na prescrição Inicial Pcte < 75 anos, sem IR, 60 kg

Answer 30

1. Repouso absoluto 2. Dieta zero 3. Monitoramento contínuo 4. Glicemia capilar 6/6 horas 5. O2 3L/min via cateter nasal se SatO2 < 90% 6. Glicose 50%, 40 mL IV em bolus se HGT < 70 mg/dL 7. AAS 100 mg, 03 cp VO agora 8. AAS 100 mg, 01 cp/dia após almoço 9. Clopidogrel 75 mg, 04 cp VO agora 1. Clopidogrel 75 mg, 01 cp VO ao dia 10. Enoxaparina 30 mg IV em bolus agora 11. Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas (1ª dose agora) 12. Morfina 10 mg/mL, 1 mL + A.D. 9 mL, 3 mL IV se dor intensa 13. Isossorbida 5 mg, 1 cp VO agora 14. Isossorbida 5 mg, 1 cp VO se dor persistente (máx 2 cp) 15. Metoclopramida 10 mg/2mL, 2 mL diluídos IV agora 16. Atenolol 50 mg, 01 cp VO agora 17. Atenolol 50 mg, 01 cp 12/12 horas 18. Diazepam 5 mg, 01 cp VO agora 19. Diazepam 5 mg, 01 cp VO antes de dormir 20. Sinvastatina 20 mg, 02 cp ao dia 21. Insulina regular conforme protocolo 22. Seriar ECG a cada 3 horas 23. Solicito exames laboratoriais 24. Cuidados gerais Se preferir, é possível fazer duas prescrições: uma extremamente imediata, e a outra pós IAM.

Question 31

Escolha do beta-bloqueador:

Answer 31

* Dar preferência para a via oral! * Metoprolol 25-50 mg 6/6h a 12/12h (máx 200 mg/dia) * Atenolol 25-50 mg 12/12h (máx 100 mg/dia) * Se PA aumentada, abaixar com nitroglicerina I.V. em doses baixas * Meta FC e PA: 55-70 bpm / PAS > 90 mmHg * Para longo-prazo (3 anos mín), preferir metoprolol (200 mg/dia) ou carvedilol (50 mg/dia) (se ICBFE)

Question 32

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS BETABLOQUEADOR

Answer 32

* Hipotensão * Broncoespasmo ativo * BAV > 1º grau * BAC 1º grau com PR > 300 ms * Bradicardia grave (< 40bpm) * Se IC nova, ou edema de pulmão

Question 33

Estatinas:

Answer 33

* Começar no momento do diagnóstico * Se LDL > 50 mg/dL, o ideal é Atorvastatina 80 mg/dia ou Rosuvastatina 40 mg/dia. * Na indisponibilidade desses, faz-se Sinvastatina 40 mg/dia (à noite). * Se LDL < 50 mg/dL, faz sinvastatina. * Meta LDL: aprox. 50 mg/dL.