Complicações Da Diabetes

Question 1

VR hipoglicemia

Answer 1

Abaixo de 50-60mg/dL

Nos diabéticos, abaixo de 70 já considerar

Question 2

Causas de hipoglicemia

Answer 2

Jejum 
Drogas e alcool
Hipocortisolismo
Autoimune
Desnutrição
Acidose
Infecções
Sepse
Etc

Question 3

Principais drogas relacionadas À hipoglicemia

Answer 3

Quinolonas*
Insulina*
Pentamidina*
Betabloqueadores*
Haloperidol
Alcool
AINES
Salicilatos
Inibidores ECA

Question 4

Sintomas hipoglicemia

Answer 4

1.Adrenérgicos:
		ŸŸTremores.
		ŸŸPalpitações.
		ŸŸAnsiedade.
		ŸŸExcitação.
		ŸŸSudorese.
		ŸŸFome.
		ŸŸParestesias.
2. Neuroglicopênicos:
		ŸŸComprometimento cognitivo.
		ŸŸAlterações de comportamento.
		ŸŸAlterações psicomotoras.
                ŸŸConvulsão e coma: geralmente relacionados a níveis muito baixos de glicose.

Question 5

Tríade de Whipple :

Answer 5

1. Sintomas de hipoglicemia.
2. Baixa concentração de glicose no plasma medida com um método preciso quando os sintomas estão presentes.
3. Melhora desses sintomas após o nível de glicose no plasma ser elevado.

Question 6

Em pacientes nos quais a tríade de Whipple é documentada, solicitar:

Answer 6

1. Glicemia.
2. Insulina.
3. Peptídeo C.
4. Beta-hidroxibutirato (BHOH).
5. Pró-insulina.
6. Dosagem de sulfonilureias.
7. Cortisol.

Question 7

Tratamento hipoglicemia

Answer 7

1. Reposição de glicose após ser confirmada a hipoglicemia:
   a. Infundir 60 a 100 mL de glicose a 50% IV.
   b. Em pacientes sem acesso venoso:
   b1. Glucagon IM/SC (1,0 a 2,0 mg): efeito fugaz e ineficaz em segunda dose. Depleta todo o estoque de glicogênio hepático.
2. Se a hipoglicemia for pouco sintomática, pode-se tentar glicose pela via oral, por meio da ingestão de algum carboidrato de rápida absorção.
3. Em diabéticos que desenvolvem insuficiência renal em uso de sulfonilureias, podem ocorrer hipoglicemias graves de repetição. Nesses casos, deve-se manter o paciente em observação por 16-24 horas, com glicemia capilar de 1/1 hora.
4. Tiamina:
   a. Importante em pacientes desnutridos, hepatopatas ou etilistas.
   b. Sua prescrição deverá ocorrer juntamente com a glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke.
   c. Prescrição:
   ŸŸDose inicial: 300 a 500 mg de tiamina (ampola contém 100 mg), IV ou IM, juntamente com a glicose (não é mais recomendado prescrever a tiamina e esperar alguns minutos até infundir a glicose).
   ŸŸManutenção: 100 mg a cada 8 horas, IV.

Question 8

Cauas hiperglicemia

Answer 8

1. Omissão de medicação hipoglicemiante ou insulina.
2. Cetoacidose diabética.
3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico.
4. Cetoacidose alcoólica.
5. Sepse.
6. Síndromes coronarianas agudas.
7. Embolia pulmonar.
8. Intoxicação por salicilatos ou outro estado induzido por drogas.
9. Pancreatite aguda.
10. Síndrome de Cushing.
11. Abdome agudo cirúrgico.
12. Drogas:

Question 9

Principais drogas que causam hiperglicemia

Answer 9

1. ŸGlicocorticoides.
2. ŸDiuréticos tiazídicos.
3. ŸAnticonvulsivantes como a fenitoína.
4. ŸContraceptivos orais.
5. ŸBetabloqueadores.

Question 10

Tratamento hiperglicemia

Answer 10

1• Suspender hipoglicemiantes orais. Sobretudo metformina caso haja risco de acidose lática.

2• Hidratação - em geral, 1 a 1,5 L deve ser administrado durante a primeira hora em pacientes adultos.

3• Glicemia persistentemente > 300 mg/dL: iniciar insulina regular IV em bomba de infusão (descrito em outro capítulo).
3a○ Glicemia < 300 mg/dL: iniciar insulina SC– atentar para a divisão da dose de insulina em basal e bolus (se o paciente já fizer uso de insulina, devemos prescrever a dose já utilizada no domicílio):
3b. Pacientes < 60 anos e sem comorbidades graves: dose total de insulina inicial 0,5 UI/kg/dia.
3c. Pacientes frágeis (idosos ou portadores de insuficiências orgânicas ou vasculopatias): dose total de insulina inicial 0,3 UI/kg/dia.
3d. Em seguida, o ajuste se baseará no perfil de glicemia capilar de sete pontos diários, inclusive para uso de insulina rápida ou ultrarrápida associadas.

Question 11

Tríade CAD

Answer 11

1. Hiperglicemia
2. Acidose metabólica
3. Cetose na vigência de deficiência absoluta ou relativa de insulina

Question 12

Clínica CAD

Answer 12

1. Desidratação
2. Hipotensão
3. Taquicardia. Mas possa eventualmente estar com as extremidades quentes e bem perfundidas
4. Taquipneia
5. Respiração de Kussmaul
6. Hálito cetonico
7. Perda nível de consciência
8. Cefaleia
9. Mal estar
10. Coma

Question 13

3 FATORES DE MAU PROGNÓSTICO NA CAD

Answer 13

1. Extremos etários.
2. Hipotensão arterial.
3. Hiponatremia.

Question 14

Exame físico na CAD

Answer 14

1. Desidratação, pele seca e fria
2. Hiperemia de face
3. hipotonia, taquicardia
4. pressão arterial normal ou choque.
5. Desconforto abdominal decorrente da intensa desidratação, tornando doloroso o deslizamento da pleura e do peritônio, sugerindo quadro de abdome agudo.
6. Pode haver dilatação, atonia e estase gástrica, acentuando vômitos.

Question 15

Os 3 critérios obrigatórios pro DIA de CAD

Answer 15

1. pH arterial < 7,30.
   ○ ww CAD leve: pH entre 7,20 e 7,30.
   ○ ww CAD moderada: pH entre 7,0 e 7,20.
   ○ ww CAD grave: pH < 7,0.
2. Glicemia > 250 mg/dL.
3. Cetonemia (> 1,5 mg/dL) ou cetonúria (3+/4+) positivas.

Question 16

Exames a serem solicitados na CAD

Answer 16

1. Ureia e creatinina
2. Sódio
3. Potássio
4. Fósforo: deverá ser reposto de estiver > 1,0 mg/dL.
5. Cloro: importante para o cálculo do ânion-gap.
6. Hemograma
7. Urina I e radiografia de tórax
8. Culturas
9. Eletrocardiograma
10. Amilase e triglicéride

Question 17

Quando pensar em infecção num paciente com leucocitose e CAD?

Answer 17

Leuco > 25.000

Question 18

Cálculo ânio gap

Answer 18

Ânion-gap = Na – (Cl– + HCO3-)

Normal de 8 a 10 mEq/L.

Question 19

Cálculo osmolalidade efetiva

Answer 19

Osmolalidade efetiva = 2 x (Na) + glicemia/18

Normal de 285 a 295 mOsm/kg.

Question 20

TTO CAD na emergência

Answer 20

1. Expansão inicial com solução isotônica. 15 a 20 mL/kg de solução fisiológica na primeira hora.
2. Hidratação de acordo com a natremia.
   2a. Na corrigido < 145 mEq/L: SF 0,9% 250 a 500 mL, IV, a cada hora. Associar glicose
   2b. Na corrigido > 145 mEq/L: SF 0,45% 250 a 500 mL, IV, a cada hora. Associar glicose
3. Insulinoterapia e controle dos níveis séricos de potássio.
   3a. Montar a solução a ser infundida com uma concentração de 1 UI de insulina R para cada 10 mL de SF 0,9%
   3b. K entre 3,3 e 5,0 mEq/L: insulinizar e repor K (20 mEq/L, IV, em 1 hora – 1 ampola de cloreto de potássio 19,1% contém 27mEq de K em 10 mL).
   3c. K > 5,0 mEq/L: apenas insulinizar e monitorar K sérico.
   3d. K < 3,3 mEq/L: repor K antes de iniciar insulinização.
   3e. A monitorização da calemia deverá ser realizada a cada 2 horas.
4. Uso de bicarbonato de sódio em casos graves (muito controverso)
   4a. pH entre 6,9 e 7,0:
   i. Prescrever 50 mL de bicarbonato de sódio 8,4% em 500 mL de água destilada e correr em 4 horas.
   ii. Essa solução terá 50 mEq de bicarbonato de sódio.
   4b. pH < 6,9:
   i. Prescrever 100 mL de bicarbonato de sódio 8,4% em 500 mL de água destilada e correr em 4 horas.
   ii. Essa solução terá 100 mEq de bicarbonato de sódio.
5. Controle de outros eletrólitos.
   5a. Em raras situações de extrema depleção de fosfato (< 1,0 mg/dL) com manifestações clínicas graves, como insuficiência respiratória aguda, torna-se necessária a reposição de fósforo.
   5b. Tem bom prognóstico (20-30 mEq/L de fosfato de potássio durante a reposição de fluidos – máximo 1,5 mL/hora).
   Busca por fator desencadeante.

Question 21

Cálculo sódio corrigido

Answer 21

Sódio corrigido = Na medido + [1,6 x (glicemia – 100/100)]

Question 22

Critérios EHH

Answer 22

1. Glicose no plasma > 600 mg/dL

2. Aumento da osmolalidade plasmática efetiva > 320 mOsm/kg, na ausência de cetoacidose.

Question 23

Tríade EHH

Answer 23

1. hiperglicemia severa
2. hiperosmolalidade
3. desidratação na ausência de cetoacidose.

Question 24

Clínica EHH

Answer 24

1. sinais/sintomas progressivos de DM descompensado semelhantes, com exceção da taquipneia em ritmo de Kussmaul, pois não há uma acidose metabólica importante.
2. O rebaixamento do nível de consciência e a desidratação são mais evidentes nos casos de EHH

Question 25

3 exames obrigatórios pra confirmar EHH

Answer 25

1• pH arterial > 7,30 - A acidose metabólica não costuma ser severa nesses pacientes.
2• Glicemia > 600 mg/dL.
3• Osmolalidade plasmática > 320 mOsm/kg.

Question 26

Exames no EHH

Answer 26

1. Ureia e creatinina
2. Sódio
3. Potássio
4. Fósforo
5. Cloro
6. Hemograma
7. Urina I e radiografia de tórax
8. Culturas
9. Eletrocardiograma

Question 27

TRATAMENTO EHH NA EMERGÊNCIA

Answer 27

1. Expansão inicial com solução isotônica.
2. Hidratação de acordo com a natremia.
   a. É muito semelhante ao tratamento da CAD, porém como se trata de pacientes mais idosos, geralmente há comorbidades associadas que podem restringir o uso de grandes volumes de fluidos.
   Fase 1 (expansão rápida)
   i. SF 0,9% 15 a 20 mL/kg, IV, em 1 hora, até estabilização volêmica.
   Fase 2 (avaliar o sódio)
   Fórmula do sódio corrigido: Na corrigido = Na medido + [1,6 x (glicemia – 100/100)]:
   i. Na corrigido < 145 mEq/L: SF 0,9% 250 a 500 mL, IV, a cada hora.
   ii. Na corrigido > 145 mEq/L: SF 0,45% 250 a 500 mL, IV, a cada hora.
   Fase 3 (prevenção da hipoglicemia)
   Glicemia entre 200 e 250 mg/dL: soro em “Y”: SF 0,9% + SG 5% 250 mL a cada hora.
   Monitorizar os pacientes principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal para prevenir sobrecarga hídrica.
3. Insulinoterapia e controle dos níveis séricos de potássio.

Sugestões de prescrição:
○ Montar a solução a ser infundida com uma concentração de 1 UI de insulina R para cada 10 mL de SF 0,9%:
1. Por exemplo: 50 UI de insulina R em 500 mL de SF 0,9% em bomba de infusão contínua.
2. Desprezar 30-50 mL iniciais que permanecem ligados ao equipo de soro e não são realmente infundidos.
○ Montar a solução com 20 UI de insulina R em 20 mL de SF 0,9% em bomba de seringa.
○ A infusão deverá ser IV contínua de insulina regular.
• K entre 3,3 e 5,0 mEq/L: insulinizar e repor K (20 mEq/L, IV, em 1 hora – 1 ampola de cloreto de potássio 19,1% contém 27 mEq de K em 10 mL).
○ K > 5,0 mEq/L: apenas insulinizar e monitorar K sérico.
○ K < 3,3 mEq/L: repor K antes de iniciar insulinização.
○ A monitorização da calemia deverá ser realizada a cada 2 horas.

4. Controle de outros eletrólitos.
   Busca por fator desencadeante, geralmente infecções.

Question 28

Complicação mais grave do diabetes

Answer 28

Retinopatia

Question 29

Lesões precoces da retinopatia diabética

Answer 29

Microaneurisma retinianos devido a perda dos pericitos -> angiogênese -> cegueira

Question 30

Outras lesões ocular comum na DM

Answer 30

1. Edema macular -> perda de visão central 
#Moderado e reversível

2. Catarata
3. Glaucoma

Question 31

FR pra pé diabético

Answer 31

1. Perda de sensibilidade tátil
2. Ausência de pulsos pedioso
3. Calosidade, anidrose, micose, fissuras
4. Deformidades
5. Úlceras ou amputação prévia
6. DM de longa duração
7. Mau controle glicemico
8. Tabagismo
9. Deficiencia visual
10. DRC