Embolia Pulmonar

Question 1

Definição

Answer 1

Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas – cujo diâmetro seja maior que o do vaso acometido.

Question 2

Principal causa

Answer 2

TEV

Question 3

Outras causas menos comuns de EP são:

Answer 3

1 bolhas de gás (descuido na manipulação de equipos, descompressão súbita em mergulhadores);
2 corpos estranhos (ex.: talco, em usuários de drogas ilícitas);
3 gotículas de gordura (politraumatizados);
4 líquido amniótico;
5 células neoplásicas;
6 êmbolos sépticos (ex.: endocardite tricúspide).

Question 4

Quando pensar em TEP?

Answer 4

Em todo paciente com FATORES DE RISCO que apresente qualquer ALTERAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA AGUDA!

Question 5

Sítio que mais causa TVP e evolui pra TEP

Answer 5

Território iliofemoral

Question 6

Síndrome de Paget-Schroetter

Answer 6

Causa rara de TEP do sistema subclávio-axilar, não associada à presença de cateteres.

Predomina em indivíduos jovens e hígidos.

Geralmente surgindo após esforço físico intenso, como na hiperextensão repetida do membro dominante (ex.: tenistas)

Ao contrário do que acontece na TVP de membros inferiores, quase todos os casos de TVP superior apresentam manifestações clínicas, frequentemente dor, edema e empastamento muscular. Também é comum a presença de circulação colateral visível…

Question 7

TRÍADE DE VIRCHOW:

Answer 7

1. Estase venosa
2. Lesão vascular
3. Hipercoagulabiliadade

Question 8

Síndrome trombofílica hereditária mais comum

Answer 8

Resistência à proteína C ativada

Question 9

Quando pesquisar trombofilias:

Answer 9

• TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos).
• TEV imotivado (sem fatores de risco evidentes).
• TEV em locais inusitados: vasos cerebrais (ex.: seio sagital), vasos viscerais (ex.: veias mesentéricas, supra-hepáticas, porta).
• História familiar de TEV (principalmente se TEV recorrente e imotivado em parentes de 1º grau).

Question 10

Fisiopatologia

Answer 10

1. Embolo se desloca do seu local de origem indo parar na circulação pulmonar.
2. A súbita instalação de oligoemia no parênquima pulmonar dá origem a regiões bem ventiladas e mal perfundidas, aumentando-se o chamado espaço morto fisiológico.
3. Areas do parênquima distantes do território hipoperfundido começam a sofrer atelectasia, devido a uma importante queda na produção de surfactante!
4. Isso causa hipoxemia, devido a um desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (distúrbio V/Q). As áreas de pulmão bem perfundido não estão livres dos efeitos do TEP.
5. Ocorre o fenômeno do shunt direita-esquerda intrapulmonar, isto é, o sangue desoxigenado atravessa o pulmão sem receber oxigênio.
6. Taquidispneia -> alcalose respiratória
7. Hipertensão pulmonar aguda
8. O VD se dilata, contudo ainda o débito cardíaco é baixo. O que pode evoluir pra isquemia miocárdica -> infarto agudo de VD.
9. Embolia maciça: baixo DC + hipotensão + choque
10. Cor pulmonale

Question 11

Sinais de embolia maciça

Answer 11

1. baixo DC + hipotensão + choque

Question 12

Fatores de risco

Answer 12

• TEV prévio - o mais importante;
  
  • Idade;
  • Obesidade;
  • Tabagismo;
  • Trauma ;
  • Cirurgia nos últimos 3 meses;
  • Imobilização;
  • Câncer;
  • Gravidez, ACO, Reposição hormonal;
  • Trombocitopenia relacionada à heparina;
  • Doenças clínicas;
  • Vida sedentária.

Question 13

Manifestações clínicas

Answer 13

• Dor pleurítica;
• Edema;
• Eritema;
• palpação de um cordão venoso endurecido, tanto na coxa quanto na panturrilha (tromboflebite);
• Dispneia + taquidispneia costumam aparecer quando há envolvimento de VD;

Question 14

Sempre desconfiar de TEP

Answer 14

Dispneia e ausculta limpa

Question 15

Tríade clássica de TEP

Answer 15

1. dor pleurítica
2. taquipneia
3. hemoptise é raramente

Question 16

Escore de Wells pra TEP

Answer 16

1. Clínica de TVP = 3
2. Um diagnóstico alternativo é menos provável = 3
3. Frequência cardíaca > 100 bpm = 1.5
4. Imobilização > 3 dias ou cirurgia nas últimas 4S = 1,5
5. Episódio prévio de TVP/ TEP = 1.5
6. Hemoptise = 1
7. Câncer (atual ou tratado nos últimos 6M) = 1

Moderada a alta se >= 4

Question 17

Droga a ser iniciada logo de cara

Answer 17

Anticoagulante (caso não haja contraindicação)

Question 18

O melhor método não invasivo para TVP

Answer 18

Duplex-scan de membros inferiores

Question 19

O melhor método não invasivo no diagnóstico de TEP

Answer 19

Angio-TC pulmonar

Question 20

D dímero

Answer 20

Alto valor preditivo negativo. Se <500, provavelmente não é TEP

Question 21

Raio x na tep, espera-se

Answer 21

1. cardiomegalia
2. atelectasia
3. derrame pleural
4. infiltrados no parênquima
5. Corcova de Hampton
6. Sinal de Palla
7. Sinal de westermark

Question 22

Corcova de Hampton

Answer 22

TriÂngulo em base

Question 23

Sinal de Palla

Answer 23

Dilata a. pulmonar

Question 24

Sinal de westermark

Answer 24

Oligoemia de ramos lobares

Question 25

Exames complementares

Answer 25

``` Raio x tórax ECG Gaso - hipocapnia/alcalose respiratória Troponina BNP D-dímero Exames de imagem específicos ```

Question 26

ECG patognomônico de TEP

Answer 26

síndrome S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3)

Question 27

TTO

Answer 27

1. Anticoagular - alcançar a plena em 24h | 2. Trombolíticos - se forte suspeita e instabilidade

Question 28

Anticoagulante no TEP instável

Answer 28

HNF e HPPM (menos eficaz)

Question 29

Antidoto das heparinas não francionadas

Answer 29

Sulfato de protamina

Question 30

Conduta na embolia pulmonar maciça:

Answer 30

1 Administração de salina 500mL 2. aminas para suporte da pressão (dopamina e noradrenalina) e dobutamina para “estimular” o VD 3. A intubação orotraqueal e à ventilação mecânica são geralmente realizadas emprego de trombolíticos recomendado.

Question 31

Estratificar risco PESI parâmetros

Answer 31

1. Idade >80 anos 2. Neoplasia 3. IC ou DPOC 4. FC>110BPM 5. PAS <100mmHg 6. Sat 02 <90% i. Baixo=0 ii. Intermediário 1) >1 2) Sobrecarga de VD iii. Alto 1) PAS <100mmHg ou queda de 40mmHg

Question 32

Conduta PESI baixo e sem CA

Answer 32

1. HNF ou HBPM + Varfarina por 4-5d até estabelecer varfarina 2. Duração se causa reversível revertida: 3M 3. Duração se causa não identificada: 6M 4. Duração TEP/TVP frequente ou persistente: tempo indeterminado

Question 33

Conduta se CA

Answer 33

HBPM

Question 34

Conduta PESI moderado ou alto

Answer 34

1. Suporte hemodinÂmico 2. O2 3. Uso de droga vasoativa 4. Anticoagulação 5. Trombolítico se caso grave 6. Preferir rt-PA 100mg IV em 2h ii. Estreptoquinase iii. Uroquinase NÃO ESQUECER DE SE POSSÍVEL FILTROS DE VEIA CAVA

Question 35

Embolia gordurosa

Answer 35

Após grandes traumas. Geralmente após 24-48h. * Confusão mental * Petéquias em tórax * Taquidispneia

Question 36

Escolha da anticoagulação na instabilidade hemodinamica

Answer 36

HNF (reduziu mortalidade) Dose inicial no TEP é 80 U/kg em bolus, seguindo-se infusão de 18 U/kg/h. De maneira genérica, o bolus é feito com 5.000-10.000 UI, e a infusão contínua com 1.000-5.000 UI/h.

Question 37

Antidoto das HNF

Answer 37

Sulfato de protamina

Question 38

Quando saber que houve anticoagulaçaõ efeita com HNF

Answer 38

PTTa 1,5 a 2,5x acima do valor do controle (60-80 segundos)

Question 39

Mecanismo de ação Fondaparinux

Answer 39

Inativa fator Xa

Question 40

Doses Fondaparinux

Answer 40

A) < 50 kg: 5 mg, subcutâneo, 1x/dia; B) Entre 50-100 kg: 7,5 mg, subcutâneo, 1x/dia; C) > 100 kg: 10 mg, subcutâneo, 1x/dia.

Question 41

Meta do RNI usando Varfarina

Answer 41

Entre 2 e 3 (2,5)

Question 42

Dose inicial Varfarina

Answer 42

5mg/dia Em obesos usar 7,5 Em pacientes desnutridos ou que usaram muito antibiotico, 2,5

Question 43

Unico anticoagulante oral aprovado pra uso na TEP

Answer 43

Rivaroxabana (Xarelto) | 15 mg 2x ao dia por 3 semanas. Depois, 20 mg 1x ao dia, ao jantar.

Question 44

Tromboliticos podem ser usados ate quantos dias depois da TEP

Answer 44

14 dias

Question 45

Quando usar tromboliticos mesmo sem confirmar TEP

Answer 45

Clinica sugestiva + instabilidade hemodinamica

Question 46

Trombolise com rt-PA

Answer 46

: 100 mg em infusão contínua por 2h

Question 47

Trombolise com Uroquinase:

Answer 47

Ataque – 4.400 IU em 10min, seguida de 4.400 IU/kg/h por 12 a 24h.

Question 48

Trombolise com Estreptoquinase:

Answer 48

Ataque – 250.000 IU em 30min, seguida de 100.000 IU/h por 24h.