Sínd. Dispéptica Flashcards
Definição e Classificaçã de Sínd. dispéptica
Dor* epigástrica ≥ 1 mês
*/queimação/ plenitude / saciedade precoce
Classificação: 1. Orgânica: com alteração na EDA 2. Não Orgânica: A. Associada ao H. pylori B. Funcional (tem que ter EDA negativa)
Quando solicitar EDA para paciente com sínd. dispéptica?
> 40 anos OU FR (perda de peso, anemia, disfagia, odinofagia)
Conduta frente EDA negativa em pcte com síndrome dispéptica?
Investigar H. pylori.
- Se positivo: trata
- Se negativo: dispepsia funcional (IBP –> Tricíclico –> pró-cinético –> considerar psicoterapia)
Conduta frente pcte < 40 anos e sem sinais de alarme (ou seja, que não faz EDA) com sínd. dispéptica
Investigar H. pylori.
- Se positivo: trata
- Se negativo: TTO igual dispepsia funcional (IBP –> Tricíclico –> pró-cinético –> considerar psicoterapia).
OBS: mas não é dispepsia funcional pois NAO FEZ EDA (ou seja, não se excluiu causa orgânica)
Condições associadas com dispepsia funcional
síndrome do intestino irritável, quadro pós infeccioso (como gastroenterite aguda ou duodenite por estrongiloides ou por giardia)
Fisiopatologia DRGE
Perda de mecanismo antirrefluxo: EEI (Hipotonia), Junção Esofagogástrica (Hérnia Hiatal)
DX DRGE
- Só Clínico (mesmo com EDA normal): Pirose + Regurgitação –> sintomas típicos
OU - Só endoscópico, se paciente assintomático que faz EDA por outro motivo
OU - Sintomas + EDA alterada (só 50% tem EDA alterada)
DRGE quando fazer eda?
- Idade > 40-45 anos
- Sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia e odinofagia)
- Refratariedade
Quadro clínico DRGE
Sintomas TÍPICOS (pirose e regurgitação) –> definidores de DRGE
Sintomas ATÍPICOS (faringite, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, pneumonia) –> não definidores de DRGE
DRGE Qual frequência das complicações e quais são elas?`
(Apenas 50%): Esofagite, úlcera, estenose péptica ( → disfagia), esôfago de Barrett
TTO: DRGE
Medidas comportamentais + Tto farmacológico
Alguns casos: cirurgia antirrefluxo
DRGE - como é feito o tto farmacológico
Tratamento farmacológico
IBP
- 8 semanas (reavaliar após essas 8 semanas)
- “dose padrão”: omeprazol 20mg, panto 40mg, esome 40mg, lanso 30mg
Se recorrência(melhorou nas 8 semanas, mas depois que descontinuou sintomas voltaram): IBP “sob demanda” ou crônico
Se refratariedade (sem melhora mesmo após 8 semanas de IBP): IBP “dose dobrada” (2x/dia → antes café e janta)
Indicação de cirurgia na DRGE
Refratário (sintoma mesmo com IBP dose dobrada)
Alternativa ao uso crônico (seja pelo paciente não querer usar seja por não tolerar o uso crônico)
Complicação: estenose/ úlcera
OBS: Barrett não é indicação formal de cirurgia!!!
Exames para fazer antes da cx de DRGE
pHmetria 24h (padrão-ouro para confirmar dx de DRGE) Esofagomanometria (para escolha da técnica cirúrgica)
Quais opções de cx na DRGE e indicações para cada técnica?
TOTAL (Nissen)
Evitar: se P esôfago distal < 30 mmHg ou atividade peristáltica < 60%
PARCIAL (ANTERIOR ou POSTERIOR)
Esofago de Barret
1) Dx
2) Seguimento
3) Tto
Diagnóstico:
EDA pode SUGERIR → cor vermelho salmão (nesse caso, é obrigatório pedir biópsia)
CONFIRMAÇÃO somente por BIÓPSIA → Histologia: Metaplasia intestinal
Acompanhamento Barret:
(1) Sem displasia → EDA com biópsia 3-5 anos
(2) Displasia de baixo grau → Ablação endoscópica (ou EDA com biópsia 12/12 meses)
(3) Displasia de alto grau (=AdenoCa in situ) → Ablação endoscópica
(4) ADENOca invasivo → (TTO será visto na aula de câncer…)
Tratamento:
Inibidor de Bomba de Prótons 1x/dia → uso crônico
Mudança nos sintomas após Esof Barrett
Tendem a melhorar
Mesmo com tto adequado, os pacientes com DRGE podem evoluir para Barrett?
Sim, até 10%
A incidência do Esof. Barret tem aumentado ou dimiuido?
Aumentado (em países ocidentais –> obesidade)
Obesidade mórbida + DRGE → qual cirurgia de escolha?
By-pass gástrico, reduz obesidade e refluxo
Úlcera Péptica:
Quando não houver AINE nem H. pylori (ou já erradicado) lembrar de…
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON → GASTRINOMA
Clínica da úlcera péptica
Úlcera gástrica: Dispepsia pior com alimentação
Úlcera duodenal: Dispepsia pior 2-3h após alimentação e à noite; melhora com alimentação
Dx da úlcera péptica
< 40 anos e sem alarme: diagnóstico presuntivo
> 40 anos ou alarme: diagnóstico por EDA
- Se que úlcera gástrica visualizada na EDA –> Biopsiar (ddx: pode ser câncer!) –> Tratar E Fazer controle de cura com nova EDA após tto
- Úlcera duodenal não precisa biopsiar
Tratamento úlcera péptica
(1) Reduzir acidez: IBP 4-8 semanas
(2) Questionar AINE (suspender se possível)
(3) PESQUISAR E ERRADICAR H. PYLORI
(4) Controle de cura (da úlcera gástrica e do H. pylori)
Como se pesquisa e erradica H. pylori
Pesquisa:
Na EDA: Teste rápido da urease ou Histologia
Sem EDA: Urease respiratória/ Ag fecal/ Sorologia (fica + por anos)
Erradicação (14 dias):
Claritromicina 500mg 2x/dia
Amoxicilina 1g 2x/dia
Omeprazol 20mg 2x/dia
Como se faz o controle de cura da úlcera péptica?
- H. pylori (4 semanas depois da erradicação; com qualquer dos testes anteriores, menos sorologia)
- Se úlcera gástrica (nova EDA 8-12 sem)
Qual principal fator de risco para úlcera péptica?
H. pylori
Indicações de erradicar H. pylori:
CLÁSSICAS - (1) dispepsia, (2), doença ulcerosa péptica, (3) linfoma MALT.
OUTRAS:
Lesões pré neoplásicas (gastrite atrófica, metaplasia intestinal);
Historia de CA gástrico em parente de 1º grau;
Paciente com história de tumor gástrico;
Usuários crônicos e AINES ou AAS - sobretudo de alto risco: > 65 anos; usuários de AAS, clopidogral, warfarin ou glicocorticoides; história de hemorragia digestiva ou úlcera pépticas; e outros…)
Para efeito mais comum dos AINEs
Úlcera gástrica
Em pacientes que necessitam de uso crônico –> optar pelos coxibes (seletivos da COX-2)
Tipos de úlceras pépticas
Hipercloridria: Duodenal Gástrica II (corpo gástrico) Gástrica III (pré-pilórica) --> Se cx: sempre faz Vagotomia! Hipocloridria: Gástrica I (pequena curvatura baixa) Gástrica IV (pequena curvatura alta)
incidência da úlcera péptica diminuiu nos últimos anos devido…
À maior detecção e erradicação do H pylori.
úlceras duodenais acometem mais frequentemente a…
1ª porção do duodeno
Indicações de cx na úlcera péptica
- Refratariedade/recidivas constantes: após IBP, erradicar H. pylori, descontinuar AINE e excluir gastrinoma
- Perfuração
- Obstrução
- Hemorragia refratária (após 2 tentativas endoscópicas ou instabilidade hemodinâmica)
Cx mais simples na úlcera duodenal
Vagotomia Superseletiva (ou gástrica proximal) (+ simples, menos complicações, maior recidiva de úlceras pois reduz menos a produção de ácido)
Obs.: não é opção nas úlceras gástricas com hipercloridria porque nas úlceras gástricas SEMPRE SE RETIRA A PORÇÃO DO ESTÔMAGO COM A ÚLCERA
Cx mais realizada na úlcera duodenal e pq
Vagotomia Troncular + Piloroplastia → (complexidade, complicações e recidiva de úlceras intermediárias)
Cx com menor recidiva na úlcera duodenal
Vagotomia Troncular + Antrectomia (maior efeito antiácido) (- simples, mais complicações, menor recidiva de úlceras) Reconstrução do trânsito na antrectomia: Billroth I (gastroduodenostomia --> só junta) OU Billroth II (gastrojejunostomia + alça aferente --> não junta e vem alça de baixo)
Manejo cirúrgico na úlcera gástrica tipo I
HIPOcloridria
Gastrectomia distal + Reconstrução a Billroth I
Manejo cirúrgico na úlcera gástrica tipo II e III
HIPERcloridria
Vagotomia troncular + gastrectomia distal + reconstrução a B1 (ou B2)
Manejo cirúrgico na úlcera gástrica tipo IV
HIPOcloridria Gastrectomia subtotal (IV está lá em cima no estômago) + reconstrução em Y de Roux
Complicações das reconstruções de trânsito
Síndrome de Dumping (perda da barreira pilórica)
Gastrite Alcalina
Síndrome da Alça Aferente
Síndrome de Dumping
1) clínica
2) tto
Dumping precoce (15-20 min após refeição) --> - - - Sint. TGI:Distensão intestinal, dor, náusea, diarreia - Sint. Vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor… Dumping tardio (2-3 horas após refeição): HIPOglicemia
Tratamento: DIETÉTICO
Fracionar as refeições
Deitar logo após alimentação (impede o dumping)
Gastrite alcalina (ou Gastropatia do Refluxo Biliar)
1) Mais comum em…
2) Clínica
3) Tto
Mais comum: Billroth II (em Billroth I a bile teria que fazer caminho antiperistáltico)
Clínica: Dor contínua, sem melhora com vômito (bilioso)
Tratamento:
- Reoperar (transformar em Y de Roux)
- Colestiramina? (“quelante de sal biliar” - reduz agressão, mas não resolve o refluxo)
Síndrome da alça aferente
1) Mais comum em…
2) Clínica
3) Tto
SOMENTE ocorre em: Billroth II
Clínica: Dor e distensão abdominal que melhora com vômito (bilioso e em jato)
Tratamento: Reoperar (Y de Roux)
Obs.: Não se faz direto Y de Roux porque é uma cirurgia mais mórbida e as complicações são incomuns
O que é importante realizar antes da pesquisa de H. pylori por EDA?
SUSPENDER IBP 1 semana antes! (Os Inibidores de bomba de prótons podem causar resultados falsos-negativos no exame rápido da urease e exame histológico para H. pylori realizados por EDA)
Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1
1) Epônimo
2) Apresentação
1) Síndrome de Wermer
2)Lembrar: os 3 P’s
Tumor endócrino de Pâncreas (qualquer um, incluindo gastrinoma)
Tumor endócrino de Pituitária (qualquer um)
HiperParatireoidismo
Síndrome de Zollinger-Ellison
1) confirmação
2) tto
CONFIRMAÇÃO:
Gastrinemia (> 1000 pg/mL)
pH gástrico (< 2,5)
Teste da secretina (gastrinoma responde à secretina → aumenta gastrinemia)
Tratamento:
Agudo –> Terapia antissecretora intensa
Definitivo –> Localizar e extrair o gastrinoma
Gastrinoma
1) histologia?
2) localização tumor
3) localização úlceras
1) Histo: céls G pancreáticas = céls “não beta” pancreáticas
2) Tumor: muitas vezes na 1ª porção do duodeno
3) Úlcera: muitas vezes nos 2/3 distais do duodeno até jejuno proximal
Hernia de Hiato:
tipos?
Tipo 1 ou deslizamento - JEG no tórax e fora do pinçamento diafragmático (mais relacionada à DRGE)
Tipo 2 ou paraesofágica - pinçamento coincide com a JEG mas hérnia permite órgão abdominal no tórax (geralmente fundo gástrico)
Tipo 3 = soma dos dois
Hérnia de Hiato
1) tto
2) quando operar?
1) Maioria se trata clinicamente com IBP e medidas comportamentais (por si só não tem indicação de operar!)
2) Cirurgia apenas se:
- esofagite severa (estenose, úlcera, Barrett)
- resposta incompleta ao tto ou recidiva
classificação endoscópica de Sakita
A = active = úlcera ativa H = healing = cicatriZAÇÃO S = scar = cicatriz
V ou F: Resistência do H pylori no BR é baixa.
falso
V ou F: reinfecção por H pilory é rara.
Verdadeiro
Se o paciente voltar a ter sintomas, é mais provável que se deva à “recrudescência” da cepa de H. pylori “original”
AMRIGS 2019 - Gastrite ………. indica erradicação do H pylori mesmo na ausência de úlcera péptica
crônica
AMRIGS 2016 - Qual sítio extranodal mais comum dos linfomas?
Estômago
