Hipertensão Portal Flashcards
Veia Porta
Formação, Pressões e Métodos Diagnósticos
Formação: VMS + Veia Esplênica Pressões: - > 5mmHg: hipertensão portal - > 10mmHg: formação varizes - > 12mmHg: ruptura varizes
Diagnóstico:
USG com Doppler, AngioTC/AngioRNM
Clínica
Hipertensão Portal
- Esplenomegalia (anemia e plaquetopenia)
- Varizes
- Encefalopatia
- Ascite
Classificação
Hipertensão Portal e Clínica
- Pré-Hepática*
- Intra-Hepática:
- Pré-sinusoidal (Esquistossomose)*
- Sinusoidal (Cirrose)**
- Pós-sinusoidal*** - Pós-Hepática***
- mais varizes e pouca ascite
- *ambos
- **mais ascite e menos varizes
Causas
Pré-Hepática
- Trombose Veia Porta
- Estados de Hipercoagulabilidade - Trombose Veia Esplênica/Segmentar da Veia Porta
- Ocorre na pancreatite crônica
- Leva a varizes isoladas de fundo gástrico
Causas
Pós-sinusoidal
- Veno-oclusiva: pós-transplante
2. Chá da Jamaica
Causas
Pós-Hepatica
- Budd-Chiari (Trombose da Veia Hepática) → Hepatomegalia
- Obstrução VCI (Trombose/Neoplasia) → Hepatomegalia + Edema MsIs
- Doenças Cardíacas (ICD, Pericardite Constrictiva, Insuf.Tricúspide) → Hepatomegalia + Edema MsIs + Turgência Jugular
Varizes de Esôfago
Paciente que NUNCA SANGROU
- Pesquisa de Varizes:
- EDA para pacientes com clínica ou risco de HP - Profilaxia Primária NOS QUE TÊM INDICAÇÃO
Varizes de Esôfago
Profilaxia Primária (indicações e como fazer)
Indicações: - EDA com: varizes médias ou grandes ou cherry-red spots na OU - Paciente Child B ou C Como fazer: - Beta-bloq não seletivo (PNC!) → 1ª opção OU - LEV → 2ª opção
Varizes de Esôfago (Vigência de Sangramento)
PRIMEIRA medida
Estabilização hemodinâmica:
- reposição volêmica CAUTELOSA (não pode ser rápida/vigorosa!)
- CHAD se necessário
- PFC se RNI > 1,7
Varizes de Esôfago (Vigência de Sangramento)
Demais medidas após estabilização hemodinâmica
- EDA com LEV (1ª opção) ou Escleroterapia*
- Vasoconstritores Esplâncnicos: terlipressina (1ª opção), octreotide ou somatostatina
- Antibiótico**: ceftriaxona EV trocando para norflox assim que VO disponível (7 dias no total)
- cianoacrilato é a 1ª opção se varizes de gástricas
- *profilaxia PBE, mas também reduz chance de ressangramento, tempo de internação e etc.
Varizes de Esôfago (Vigência de Sangramento)
Opções para paciente refratário às medidas de reanimação
- Balão de Sangstaken-Blakemore/Minessota:
- 24h no máximo
- paciente idealmente em IOT - TIPS
- Cirurgia de urgência (ponte para transplante):
- Shunt NÃO seletivo
TIPS
Vantagens e Desvantagens
Vantagens: - controla varizes E ascite - permite transplante Desvantagens: - pode levar à encefalopatia - risco de estenose
Varizes de Esôfago
Profilaxia Secundária
Não se faz na fase aguda/ na vigência do sangramento!
- Betabloq. não seletivo (PNC) E LEV*
- 4 a 6 semanas após erradicação sangramento
- TIPS (2ª opção)
- Transplante
- Cirurgia (shunt SELETIVO → cirurgia eletiva: Warren/esplenorrenal distal)**
- ou desconexão ázigo-portal (melhor para esquistossomose)
Ascite
Exame Físico
- Piparote (positivo se > 500ml ascite)
- Macicez móvel ao decúbito lateral
- Semicírculos de Skoda
- Toque retal (manobra mais sensível)
Sangramento Varizes
Resumo
- Estabilização, vasoconstritor esplâncnico e antibiótico: todos podem ser feitos já na suspeita de sangramento de varizes, mesmo antes da EDA
- EDA (LEV, esclero ou cianoacrilato)
- Após, profilaxia secundária (PNC + LEV)
Ascite
Exame de Escolha
USG (100ml já aparece)
Ascite
GASA e Proteínas Totais
GASA (Albumina Soro - Albumina Ascite):
> ou igual a 1,1 → Transudato (hipertensão porta)*
< 1,1 → Exsudato (peritônio, neoplasia, tuberculose, pancreatite)
*proteínas totais:
> 2,5: ascite cardíaca ou pós sinusoidal (ex.: Budd-Chiari)
< 2,5: cirrose
Ascite
Passos do TRATAMENTO
1º Restrição de Sódio (< 2g/dia)* 2º Diuréticos Para os refratários ao tratamento clínico: 3º Paracenteses Terapêuticas Seriadas 4º TIPS 5º Transplante 6º Shunt peritônio-venoso
*Restrição Hídrica SOMENTE SE Hiponatremia dilucional (Na < 125)
Ascite
Diuréticos
Somente para os refratários à restrição de Sódio!
- Espironolactona +- Furo (para evitar HiperK)
- 100mg // 40mg
- Objetivo: perda de 0,5kg/dia ou 1kg/dia no paciente com edema
Ascite
Paracentese Terapêutica de Grande Volume
Se > 5 litros, repor albumina:
6-10g para CADA LITRO TIRADO
Ex.: tirou 8 litros, repor 48-80g de albumina
PBE
Resumo
- Cefotaxime (ou outra cefalosporina 3ª) 5 dias
- Profilaxia SHR: Albumina 1º (1,5g/kg) e 3º (1g/kg) dias
- Profilaxia secundária: Norfloxacino para sempre
Ascite
Laboratoriais
- PMN* > 250 E cultura positiva: PBE → Tratar
- PMN > 250 E cultura negativa: Ascite neutrofílica → Tratar
- PMN < 250 E cultura positiva: Bacterascite → Repetir paracentese → Tratar antes de resultado se paciente sintomático → Se assintomático, tratar de acordo com resultado (deve vir com > 250 PMN)
*Neutrófilos, eosinófilos e basófilos
PBE
Etiologia, Clínica, Definição
- Translocação monobacteriana (E. coli)
- Ascite com febre e dor abd (sem peritonite franca)
- Definição: PMN > 250 E cultura positiva
PBE
Profilaxia Primária (Indicações)
- Na vigência de sangramento por varizes (já descrito)
2. Se Proteínas Líq. Ascítico < 1,5 → norfloxacino para resto da vida
PBE
Profilaxia Secundária
Norfloxacino para o resto da vida para todos pacientes
PBS
Etiologia, Clínica e Critérios Diagnósticos
Etiologia: Polimicrobiana (com gram +) Clínica: Peritonite Franca Critérios: - Proteínas > 1 - Glicose < 50 - LDH Elevado (+- > que o limite superior do LDH sérico)
EH
Etiologia, Causas, Diagnóstico e Sobrevida
Etiologia: aumento NH3 (amôniA) circulante Causas: - Insuficiência Hepatocelular - Hipertensão Portal Diagnóstico: - CLÍNICO (Flapping, letargia, sonolência normalmente após fatores precipitantes) - Nível sérico de NH3 NÃO SERVE Sobrevida: <40% em 1 ano
EH
Tratamento
- Evitar fatores precipitantes:
- sangramento, PBE, constipação, uso elevado de diuréticos - Dieta:
- substituir fonte de proteínas (animal → vegetal ou BCAA)
- EVITAR RESTRIÇÃO PROTEICA - Diminuir NH3:
- Lactulose (2/3 evacuações pastosas/dia)
- ATBs com baixa absorção sistêmica: rifaximina (preferível) ou metronidazol ou neomicina (ambos associados a mais efeitos colaterais) - Suspender diuréticos
- Transplante
SHR
Critérios (discutível)
- Doença Hepática com HP
- Cr > 1,5 (ou aumento)
- Ausência de melhora da Cr após 48h sem diuréticos e com albumina
- Ausência de outra causa para lesão renal aguda (choque, droga, obstrução, hematúria ou proteinúria importantes)
SHR
Tipos
Tipo I:
- Rápida progressão (2 semanas → óbito)
- Precipitada por PBE
- Cr > 2,5
Tipo II:
- Insidiosa e espontânea (não é precipitada por PBE)
- Cr 1,5 a 2
- Prognóstico um pouco menos ruim
SHR
Tratamento
- Melhor é prevenir evitando a descompensação do cirrótico
- Tipo I só responde a transplante hepático
- Albumina EV + Terlipressina ou TIPS (se transplante não possível)
Ascite
Presença de Eritrócitos
- CHC
- Acidente de punção
- Carcinomatose
PBS
Tratamento
- IMAGEM para avaliar cirurgia (a causa pode ser perfuração de alça)
- Se associa METRONIDAZOL (além do cefotaxime)
PBE
Tratamento
→ Cefotaxime 5 dias
→ Iniciado depois de sair os > 250 PMN e ANTES de sair o resultado da cultura (pois o tratamento da ascite neutrofílica é igual)
→ Profilaxia SHR
→ Após: profilaxia secundária PBE
(HCPA 2015) Na PBE, a paracentese deve ser repetida dois dias após o início da antibióticoterapia para avaliação da resposta ao tratamento. V ou F?
Verdadeiro
