Dor abdominal (Patologias cirúrgicas) Flashcards
Onde é o epicentro da dor da apendicite na FID?
Ponto de McBurney → Junção do ⅓ lat com ⅓ medial da linha entre EIA e cicatriz umbilical
APENDICITE AGUDA - principais causas de obstrução do apêndice nos adultos e nas crianças
Obstrução da luz: fecalito (+ comum), hiperplasia linfoide*… (*alguns autores dizem que hiperplasia linfoide seria a causa + comum de apendicite em crianças, mas não é consenso)
Sinal de Blumberg
descompressão súbita dolorosa em Mc Burney
Sinal de Rovsing
pressão FIE e dor FID
Sinal de Dunphy
dor FID que piora com tosse
Sinal de Lenander
T retal > T axilar em pelo menos 1ºC
Sinal do Psoas
Ao decúbito lateral esquerdo, dor ao estender a coxa direita
Sinal do Obturador
Ao decúbito dorsal, dor ao rotar interno o membro inferior direito fletido
APENDICITE AGUDA - diagnóstico?
- Alta probabilidade (história clássica, homem): Dx CLÍNICO (pode ir para cirurgia sem exame algum)
- Probabilidade média (criança, idoso, mulher): Imagem
- Complicação? (massa ou tardio > 48h): Imagem
APENDICITE AGUDA - Qual exame de imagem solicitar?
Criança ou gestante: → USG
OBS: na gestante (ou possível gestante): se USG inconclusivo → RM
Adulto não gestante: Tomografia de preferência com contraste (melhor exame)
APENDICITE AGUDA - tratamento?
- Simples e precoce (< 48h): APENDICECTOMIA + ATBPROFILAXIA
- Complicada ou tardia (>48h): depende da imagem!
Na imagem: Não complicada → igual apendicite simples
Abscesso → drenagem percutânea (guiada por TC) + ATBterapia + colono (4-6 sem dps) +/- considerar apendicectomia tardia
Fleimão (“pré abscesso”, espessamento do peritônio) → ATBterapia + colono (4-6 sem dps) +/- considerar apendicectomia tardia (→ igual abscesso mas não drena)
- Peritonite difusa: Cirurgia de URGÊNCIA + ATBterapia
APENDICITE AGUDA
Cirurgia aberta ou por vídeo?
Qual causa maior incidência de abscessos intra-abdominais?
A escolha entre cx aberta ou por vídeo é do cirurgião!!!
Diferente de vesícula, que é vídeo.
Se tiver que escolher uma técnica da prova, escolher vídeo!
VLP está relacionado a maior incidência de abscessos intra-abd.
APENDICITE AGUDA - DDX?
- Apendagite → apendicite epiplóica (isquemia do apêndice epiplóico) → UFCS 2016: Qual conduta? Tratamento conservador - Diverticulite de Meckel - Linfadenite mesentérica
UFSC: Qual principal indicação não obstétrica de cx durante a gestação?
Apendicite aguda
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS - diagnóstico?
Colonoscopia Clister opaco
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS - local mais comum?
Local mais comum → Sigmoide
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS - complicações e seus locais mais comuns?
Hemorragia → cólon D (15%)
Diverticulite → cólon E (25%)
Diverticulite aguda - clínica
“Apendicite” do lado E Recorrente, há alguns dias e Î idade
Diverticulite aguda - diagnóstico
Tomografia
Evitar colonoscopia e enema na inflamção!!
Diverticulite aguda - é FR para câncer?
Não
Classificação de Hinchey
I - Abscesso pericólico (pode ser pequeno ou grande) (Na classif de Hinchey modificada: Ia = fleimão e Ib = abscesso pericólico)
II- Abscesso pélvico
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal
Diverticulite aguda - tratamento?
Tratamento
Complicação? (abscesso ≥ 4cm, peritonite, obstrução)
NÃO
- Sintomas mínimos → dieta líquida + ATB VO + ambulatório
- Sintomas exuberantes → dieta zero + ATB IV + internação
SIM
- Abscesso > 4cm → drenagem + ATB + colono + cir. Eletiva
- (Hinchey III e IV): peritonite ou obstrução: ATB + cir emergência (Hartmann)
Tipo III: pode-se tentar lavagem laparoscópica + ATB (cx apenas se evolução não favorável)
Diverticulite aguda - quando operar casos não complicados?
Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula (BEXIGA)
Diverticulite aguda - qual cirurgia eletiva e qual de urgência?
- Cirurgia emergência → sigmoidectomia a hartmann ⇒ sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal
- Cirurgia eletiva → ressecção segmentar com anastomose primária
PUCRS 2014 - Causa mais comum de cirurgia secundária à diverticulite aguda é…?
Abscesso
UFSC: Pontos mais propensas à isquemia do cólon são as regiões pobres em circulação colateral, como a área de____ e de _____
Área de Griffiths - flexura esplênica
Área de Sudek - junção retossigmoide
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA - Causas:
- Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA; IAM recente)
- Vasoconstricção (Isquemia não oclusiva): Choque; Vasoconstrictor; Cocaína
- Trombose arterial (15%): Aterosclerose: doença vascular periférica
- Trombose venosa (5%): Hipercoagulabilidade
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA - Clínica
Dor abdominal, DESPROPORCIONAL ao exame físico
T retal < T axilar
Metabolismo anaeróbico → Acidose metabólica → Taquipneia
Tardio: Irritação peritoneal (já tem necrose)
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA - diagnóstico
Mais utilizado: AngioTC → falha no enchimento do contraste Padrão ouro: Angiografia mesentérica seletiva
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA - tratamento
Suporte inicial: HV, ATB, DHE, Ácido-base
- Embolia ou trombose:
Heparinização → evitar progressão da isquemia
Laparotomia → embolectomia/trombectomia + avaliar alça
Papaverina pós-operatória → evitar vasoespasmo
- Vasoconstricção:
Papaverina intra-arterial → reestabelecer vascularização
Cirurgia se: refratário, irritação peritoneal
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA - causas
Aterosclerose
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA - clínica
- Angina mesentérica → “comeu e doeu”
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA - diagnóstico
Angiografia mesentérica
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA - tratamento
Revascularização:
- Cirurgia → jovens
- Stents → Idoso ou comorbidades
COLITE ISQUÊMICA
Costuma ocorrer no paciente ____ em estado de _____
Costuma ocorrer no paciente IDOSO em estado de HIPOPERFUSÃO
COLITE ISQUÊMICA - clínica
Colite → dor, diarreia, mucossanguinolenta, febre, distensão
COLITE ISQUÊMICA - diagnóstico
Clister opaco → “impressões digitais” (thumbprinting/ impressões digitais)
Retossigmoidoscopia → mucosa inflamada
COLITE ISQUÊMICA - tratamento
- Suporte clínico
- Cirurgia (→ Colectomia parcial ou total): Peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
Vaso geralmente afetado nas isquemias mesentéricas
A Mesentérica Superior
Porção do intestino mais afetado nas isquemias mesentéricas
Delgado
Qual doença vascular intestinal mais comum?
Colite isquêmica
PANCREATITE AGUDA - causas?
- Biliar: 30-60%
- Alcoólica: 15-30%
- Drogas, pós-CPRE, idiopática, escorpião (tityus trinitatis)
PANCREATITE AGUDA - diagnóstico
2 dos 3 achados:
- Clínica → dor abdominal em barra; náusea; vômitos;
- Laboratório → amilase e lipase (> 3x normal)
- Imagem → tomografia + USG (colelitíase; pedir SEMPRE)
PANCREATITE AGUDA - quando fazer TC?
O ideal é fazer a TC após 48-72h, pois nesse período os sinais de necrose já aparecem na imagem…
Se a TC foi feita inicialmente para dar o dx, deve-se repeti-la após 72h
PANCREATITE AGUDA
Lipase/amilase: qual mais específica? quando se elevam? por quanto tempo permanecem positivas?
*** Lipase é mais específica! ***
Valores de amilase/lipase não tem relação com prognóstico.
As 2 se elevam juntas em 2h a 12h
2° a 3° dia a amilase volta ao normal e a lipase continua alta
Critérios de RANSON - Quais são? Qual valor indica gravidade?
≥ 3 = grave
APACHE-II - quando indica gravidade?
≥ 8 pontos
APACHE-II - cite uma vantagem e uma desvantagem
Vantagem: estabelece se é grave ou não imediatamente
Desvantagem: para ser calculado o paciente precisa estar na UTI
Pancreatite aguda - quando a PCR indica gravidade?
PCR
- depois das primeiras 48h, se estiver > 150 —> quadro grave
O que definiu a revisão dos critérios de Atlanta?
Prancratite - gravidade:
Leve:
- Sem falência orgânica ou complicações
Moderadamente grave:
- Falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada
Grave:
- Falência persistente (> 48h)
Pancreatite aguda -
(1) tratamento dos casos leves
(2) internar? onde tratar?
(3) Qual analgésico de escolha?
(1) Suporte → dieta zero, analgesia, hidratação venosa, correção DHE e ácido-básico
(2) Pode-se conduzir paciente na enfermaria
(3 )Pode-se usar morfina, porém se dá preferência para dolantina (meperidina)
Pancreatite aguda moderada e grave-
(1) Internar? Onde tratar?
(2) Como tratar casos não leves
(1) CTI
(2) :
HV → reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/Kg/h)
Analgesia
ANTIBIÓTICO? → NÃO!!! ///// (Fontes antigas: se necrose > 30% → IMIPENEM)
Suporte nutricional: enteral x NTP
Vias biliares? CPRE → se colangite ou icterícia progressiva
Quais são as complicações da pancreatite aguda?
Coleção fluida aguda (30-50%)
Necrose pancreática
Pseudocisto Pancreático (15%)
Coleção fluida aguda - conduta
Expectante → Se infectado: punção (drenagem percutânea por TC) + ATB
Necrose pancreática - conduta
Estéril → expectante
Infectada → punção + NECROSECTOMIA + ATB (imipenem)
Pseudocisto pancreático -
(1) Por que tem esse nome?
(2) Quando surge?
(3) Quando suspeitar?
(4) Conduta?
(1) Não epitelizado
(2) Por definição, só se apresenta depois de 4 a 6 semanas do quadro agudo (é uma coleção fluida aguda que se organizou)
(3) Suspeita: paciente com massa epigastrica ou pct que se manteve dom amilase elevada
(4) Tratamento: se sintomática ou complicação → EDA com drenagem transgástrica / cistogastroanastomose
Pode-se realizar necrosectomia pancreática por vídeo?
Sim
A necrosectomia pancreática deve ser feita precocemente. V ou F?
Falso. Quanto mais puder esperar para fazer, melhor, pois a inflamação reduz e facilita retirada somente de área necrosada
O que deve-se fazer antes de dar alta para paciente com pancreatite aguda biliar?
ANTES DA ALTA: VIDEO COLECISTECTOMIA (se pancreatite biliar)
Se pancreatite leve: fazer na mesma internação (mas não imediata… primeiro resolve pancreatite)
Se pancreatite grave: após 6 semanas (até pode fazer na mesma internação, mas a tendência é esperar)
Equimoses sugestivas de pancreatite
Sinal de Grey-Turner é equimose em flancos e Sinal de Cullen é equimose periumbilical. Podem estar presenter na pancreatite aguda, mas não são patognomônicos
Drogas usadas na analgesia pancreatica com menor índice de complicações renais:
hidromorfona ou fentanil
(1) Critérios de Balthazar classificam a pancreatite quanto à gravidade por meio da ______.
(2) Cite-os
(1) TC
Idosa em uso de anticoagulante. Tosse e início súbito de dor abdominal e massa na parede do abdome. TC com aspecto de lente biconvexa na topografia do reto abdominal.
Diagnóstico e Conduta:
Hematoma espontâneo do reto abdominal. Tratamento é gelo local e correção da discrasia sanguínea.
Rotina de Abdome Agudo:
Imagens
Raio-x Tórax PA (em ortostase)
+
2 Raio-x Abdome em AP (1 em decúbito dorsal e outra em ortostase)
Hipertensão Intra-abdominal (HIA) e Síndrome do Compartimento Abdominal (SCA):
Definições:
HIA: Pressão Intra-Abdominal (PIA) > 12mmHg
SCA: HIA com falência orgânica nova (normalmente PIA > 20mmHg)
Como medir a PIA e como aliviá-la?
Sonda o paciente e mede a pressão intra-vesical (maneira indireta).
Medicas clínicas de alívio: Aspiração com SNG e sondagem retal, enemas, pró-cinéticos, sedação contínua, controle da PA.
