Sepsis obstétrica Flashcards
Causas más frecuentes de sepsis obstétrica?
Pielonefritis
Corioamnionitis
Aborto séptico
Sepsis puerperal
Según el consenso de sepsis 3, cuál es la definición de sepsis y de shock séptico?
- Sepsis:
- *Infección y falla de órgano asociada (puede incluir hipotensión, hiperlactatemia o vasopresores)(SOFA mayor o igual a 2 e infección sospechada)
- Shock séptico:
- *Sepsis+necesidad de vasopresores para mantener una PAM mayor o igual a 65 mmHg Y un lactato sérico mayor a 2 mmol/L; a pesar de estar usando resuscitación con líquidos
Definición de sepsis obstétrica?
Sepsis durante el embarazo, parto, posparto, o posaborto
En lo posible evaluar qSOFA o SIRS para buscar sepsis?
Es mejor usar AMBAS herramientas, SIRS puede ser mas sensible, qSOFA mas específico
Indicadores de mal pronóstico en Sepsis?
- Presencia de choque
* Lactato mayor a 4 mmol/L => Incluso si esta normotenso => Por eso es necesario medirlo
Criterios de qSOFA?
- Freq. respiratoria mayor o igual a 22
- Alteración del estado mental (glasgow menor o igual a 14)
- Tensión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg (en gestantes menor o igual a 90 mmHg)
- *Sospecha de sepsis ==> Con mínimo 2 criterios
Qué hacer si obtengo un qSOFA positivo?
Evaluar disfunción orgánica ==> Hacer SOFA; si SOFA mayor o igual a 2 puntos => Sepsis
Qué variables se deben evaluar en el SOFA?
- PaO2/FiO2
- Glasgow
- Tensión arterial media (y si se necesitan vasopresores)
- Creatinina
- Bilirrubinas
- Conteo de plaquetas
Cómo son los criterios del qSOFA modificado para el embarazo (omqSOFA)?
- TA sistólica <90mmHg
- Frecuencia respiratoria mayor a 25
- Alteración del estado mental (igual al qSOFA)
Qué cambios se deben pensar al evaluar el SOFA en el embarazo?
- Los valores de creatinina: El punto de corte es menor en las embarazadas (es decir, normalmente la creatinina debe ser mas baja, por tanto el corte también es mas bajo)
- La PAM debe sere evaluada de acuerdo a las tensiones arteriales premórbidas.
- *El resto de criterios se mantienen igual al SOFA
Cómo diagnosticar/sospechar sepsis en primer nivel? con qué herramientas contar?
- qSOFA
- TAM menor a 65 mmHg
- Hipoxemia => Saturación menor a 95%
- Oliguria => Diuresis menor a 0.5 cc/kg/h
- Indice de choque: Pulso/Pa sistólica mayor a 0.8 => ANORMAL
Patógenos comunes en sepsis durante el embarazo?
- Estreptococo Beta hemolítico del grupo A (S. pyogenes)
- E. coli
- Estreptococos del grupo B (Klebsiella, S. aureus, S. pneumoniae, anaerobios)
- *Listeria monocytogenes (principal causa de corioamnionitis)
Diagnósticos diferenciales de sepsis en el embarazo?
- Tromboembolismo pulmonar
- Embolismo de líquido amniótico
- Condiciones autoinmunes
- Embarazo ectópico
Estrategias para asegurar volemia, tensión, hemoglobina, y bombeo de sangre?
- Volemia => Líquidos, mantener una TA mayor a 65 mmHg
- Tensión => administrar norepinefrina (con o sin vasopresina)(Norepinefrina de elección en embarazadas)
- Hemoglobina => asegurar Hb mayor o igual a 7
- Bombeo (cuando hay disfunción miocárdica) => inotrópicos => dobutamina
Pasos para el manejo de sepsis?
- Identificar => código sepsis
- Resucitación inicial (0-3 horas) guiada por niveles de lactato sérico y optimización del estado hemodinámico (6-24 horas)(Evaluar necesidad de vasoactivos)
- Diagnóstico de foco infeccioso y toma de cultivos microbiológicos, incluyendo hemocultivos (antes de antibióticos)
- Tratamiento antimicrobiano precoz y de amplio espectro (1ra hora)
- Control de la fuente (causa de la infección). Evaluar cambio de dispositivos vasculares
- Definir pronóstico y discutirlo con la familia
En qué momento se inicia la resucitación con líquidos en la sepsis?
*APENAS se identifique
Líquido de resucitación de elección en sepsis?
- Lactato de Ringer => PRIMERA
* Si no, solución salina
Qué se debe hacer si se encuentra un paciente hipoperfusión inducida por sepsis?
30 ml/kg de cristaliodes (LR) - IV - Para las 3 primeras horas => Administrados con Bolos de máximo 300 ml cada 15/min revalorando el estado hemodinámico
Cuál debe ser la meta de PAM en sepsis?
Mayor a 65 mmHg; y tratar de normalizar el lactato sérico
Qué se debe hacer al observar que se normalizó la PAM y el lactato?
Disminuir líquidos a 1 cc/kg/hora => Mantenimiento
Qué se debe hacer si persiste la PAM menor a 65 mmHg a pesar de un adecuado soporte con líquidos?
- Iniciar agentes vasoactivos ==> Norepinefrina
- Optimizar Hemoglobina si es menor 7
- Inotrópicos => Dobutamina si SvO2 menor a 70% (esto se hace en UCI, esa medición de SvO2 (NO es saturación de oxígeno); y por tanto el procedimiento)
Cuáles son las metas de reanimación inicial?
- TAM mayor a 65 mmHg
- Tensión arterial sistólica mayor o igual a 90 mmHg
- Diuresis mayor o igual a 0.5 cc/kg/hora
- Lactato menor a 4 ml
Cuántos cultivos se toman en sepsis?
- ANTES de iniciar antibióticos y son:
* *Dos set para aerobios y anaerobios => uno percutaneo (“normal”) y otro del acceso vascular (en caso que hubiera)
Aparte de los cultivos que otras herramientas ayudan a diagnosticar el foco infeccioso?
*Estudios complementarios con imágenes
Cómo se recomienda que sea el manejo antibiótico en la sepsis?
- TEMPRANO (1 hora del diagnóstico)
- De amplio espectro, ej: carbapenémicos (ertapenem-meropenem), penicilinas de rango extendido con inhibidores de betalactámicos (piperacilina-tazobactam), cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidina, cefepime)
- Claramente via IV
- En algunos casos se considera la politerapia, ej: pipe-tazo + aminoglucósido, en pacientes con choque séptico o patógenos multiresistentes
- Tener cuidado con los que NO se pueden administrar durante el embarazo (quinolonas, tetraciclinas, sulfonamidas, mayoría de macrólidos)
- Duración: 7-10 días
Cómo es la suplementación con oxígeno en la sepsis?
*Suficiente para mantener saturación mayor a 95, si no hay oximetria de pulso mantener oxígeno por canula a 3 L/min
Dosis de pipe-tazo?
*4.5 gramos - IV cada 6 horas
Cómo se hace la protección gástrica en la sepsis?
*Ranitidina - ampolla de 50 mg - 1 ampolla IV cada 12 horas
o
*Omeprazol - ampollas de 20 mg - 1 ampolla IV cada 12 horas
Por qué ruta se debe administrar la norepinefrina?
*CATETER VENOSO CENTRAL => Significa que nosotros no podemos ponerla
Qué laboratorios se deben pedir en sepsis?
*Hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4h, gases arteriales y ácido láctico (este último se repite si el inicial se encontró elevado, a las 3-6 horas).
Cómo debe ser el manejo antibiótico en una paciente con SIRS+infección (NO sepsis)?
- Ampicilina sulbactam
* Clindamicina + Gentamicina o Metronidazol
Cómo debe ser el manejo de sepsis por neumonía?
*Pipe-tazo+Claritromicina (gérmenes atípicos)+Oseltamivir (sospecha de H1N1)
Cómo debe ser el manejo de sepsis por aborto séptico o corioamnionitis?
*Pipe-tazo + Clindamicina
Qué se debe hacer en las primeras 3 horas desde el diagnóstico de sepsis? (idealment primera hora)
- Lactato sérico
- Líquidos
- Antibiótico
- Diuresis => sonda vesical
- Oxigenación => canula a 3 L/min
- Cultivos => 2 => aerobios y anaerobios
Qué se debe hacer de las 3-6 horas desde el diagnóstico de sepsis?
- Vasopresores => recordar que se va a necesitar cateter venoso central => eso significa que siempre se deben estabilizar y remitir porque no se sabe si necesitaran vasopresores
- Gases arteriales
- Lactato (si estaba elevado)
Qué significa la sigla LA DOC en manejo de sepsis?
*L: líquidos
*A: antibióticos
*D: diuresis (medición)
*O: oxígeno
*C: cultivos
(LA: también es de Lactato, pedirlo, si hay disponibilidad)
Cuándo se debe hacer finalización inmediata del embarazo en un contexto de sepsis?
- Sepsis de origen obstétrico (corioamnionitis)
- Alteración del bienestar fetal
- Código azul obstétrico
Cuáles son los parámetros de SIRS y cuándo es positivo?
- Criterios:
- *Temperatura mayor a 38°C o menor a 36°C
- *FC mayor a 90
- *FR mayor a 20
- *Leucocitos mayor a 12000 o menor a 4000 o más de 10% de cayados
- **2 o más criterios = SIRS
Causa mas frecuente de sepsis de origen en comunidad y en hospitalización?
- Comunidad => Infección del tracto urinario
* Hospitalización => Neumonía
