Citología y lesiones precancerosas de cuello uterino

Question 1

La citología es un método de ________ no de __________

Answer 1

• TAMIZAJE

* Diagnóstico

Question 2

Si llega a consulta una paciente sintomática cómo le hago la citología?

Answer 2

• NO se hace; la citología es para pacientes ASINTOMÁTICAS

* Además, la citología incluso puede salir “normal” o sin cáncer a alguien que si lo tiene (ej: ASCUS)

Question 3

Las lesiones intraepiteliales son cáncer?

Answer 3

NO, y mas importante que saberlo es hacerselo saber a la paciente para no generar angustia no justificada

Question 4

Sensibilidad de la citología para detección de lesiones intraepiteliales?

Answer 4

50-87%

Question 5

Posibles resultados de la citología?

Answer 5

• Resultado indeterminado (ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significance)(NIC 1)
• Alteración de bajo grado (LSIL = low-grade squamous intraepithelial lesion)(NIC 2)
• Alteración de alto grado (HSIL = high-grade squamous intraepithelial lesion)(NIC 3)
• Cancer

Question 6

A qué se relacionan las LSILs?

Answer 6

*Cambios asociados al VPH, de bajo riesgo

Question 7

Aproximadamente cuánto tiempo toma para los cambios celulares (desde la infección con VPH)? Y cuál es su significancia?

Answer 7

• 3 años
• A una paciente que empezó relaciones sexuales por ejemplo hace 6 meses no hay razón de pedir citología => Se educa y posteriormente se hará (Revisar guía)

Question 8

Qué conducta se toma en paciente de 65 años que nunca ha tenido citología?

Answer 8

*Se toma citología porque nunca se ha tomado

Question 9

Se sigue haciendo tamización a paciente con histerectomía total por patología benigna? Y a paciente que se le realizó por patología maligna?

Answer 9

• No (no tiene cuello y la histerectomía no fue por razón de cáncer de cuello)(aunque la posibilidad de cáncer de cúpula vaginal sigue existiendo, es muy poco probable y la guía no recomienda seguir haciendo)
• Si, por lesiones malignas o premalignas se sigue haciendo

Question 10

Qué prueba de recomienda para la detección y tamización en prevención de cáncer de cérvix?

Answer 10

La prueba de ADN-VPH es la más recomendada

Question 11

Para qué se recomienda la citología?

Answer 11

Como método para clasificación diagnóstica (triage); se recomienda tomarla

Question 12

Se recomienda tratar a pacientes con lesión intraepitelial de bajo grado (NIC 1)?

Answer 12

No, los riesgos superan los beneficios

*En caso de NIC 1 persistente se recomienda dejar a decisión de la paciente

Question 13

Qué tratamiento se recomienda para NIC II y III?

Answer 13

Procedimientos escisionales con radiofrecuencia

*De no estar disponible => conización clásica con bisturí frío

Question 14

Se recomienda la histerectomía para NIC II o III?

Answer 14

NO

Question 15

Con qué pruebas se sugiere hacer seguimiento a paciente tratada de lesión NIC II o III (con márgenes quirúrgicos negativos => caso contrario debería estar siendo tratada de nuevo)? Cada cuánto? Por cuánto tiempo(Recordar que NIC I en la mayoría de los casos no se trata)

Answer 15

Pruebas de ADN-VPH
Cada año
Hasta que el resultado sea negativo (Esquema 1-5-5)

Question 16

En qué situaciones se debe remitir para verificar/diagnosticar con colposcopia y/o biopsia endocervical?

Answer 16

Resultado positivo de ADN-VPH (junto a citología positiva)

Resultado positivo de citología

Question 17

Qué es un resultado positivo en la citología?

Answer 17

Hallazgo de ASCUS o peor

Question 18

Conducta recomendada para el carcinoma in situ?

Answer 18

• Conización diagnóstica con bisturí más raspado del endocérvix para orientar manejo (a TODAS)
• Histerectomía total en caso de paridad satisfecha
• En mujeres sin paridad satisfecha y tras conización diagnóstica esten libres de adenocarcinoma => observación estricta
• En mujeres sin paridad satisfecha que presenten todavía adenocarcinoma tras la conización => re-conización con bisturí frío

Question 19

Qué es la “observación estricta” en mujeres sin paridad satisfecha a las que se les hizo conización (sin histerectomía) y tuvieron resultados libres de enfermedad?

Answer 19

• Seguimiento con ADN-VPH y raspado endocervical cada 6 meses durante 2 años
• Luego cada año hasta que la mujer declare satisfecha su paridad, momento en que se debe discutir tratamiento con histerectomía
• *Durante el seguimiento, cualquier resultado positivo debe remitirse

Question 20

Qué conducta se toma en una paciente obstétrica con citología positiva?

Answer 20

*ASCUS + VPH positivo
*Lesión ASC-H (atypical squamous cells: cannot exclude high-grade) o mayor
==> Remitir a colposcopia después del primer trimestre

Question 21

Al cuánto tiempo del parto y como se debe evaluar a una paciente obstétrica que se identificó una lesión de bajo-alto grado durante el embarazo (y no se trató, recordar que durante el embarazo solo se recomienda el tratamiento para lesiones micro-infiltrantes /infiltrantes)?

Answer 21

• A las 6-8 semanas post-parto

* Con nueva colposcopia y biopsia

Question 22

Al cuánto tiempo se debe repetir una citología reportada como insatisfactoria?

Answer 22

*En un tiempo no mayor a 30 días

Question 23

Qué recomendación se da para inicio de tamizaje en cuanto a inicio de actividad sexual?

Answer 23

Solo se debe realizar en mujeres que hayan iniciado actividad sexual

Question 24

Qué conducta se debe seguir si durante la historia clínica y examen ginecológico hay sospecha de cáncer cervical?

Answer 24

REMITIR a colposcopia y/o biopsia

Agendar la cita INMEDIATAMENTE y comunicar a la paciente

Question 25

Factores de riesgo para desarrollar cancer de cuello?

Answer 25

Infección por VPH
Fumar
Dieta inadecuada
Inmunosupresión
Inicio temprano de relaciones sexuales
Múltiples gestaciones
*La guía (y la ruta) toma estos factores como razón para hacer citología en mujeres menores de 25 años. Pero qué es "dieta inadecuada": una mujer de 20 años que no ha tenido relaciones sexuales y no fuma pero tiene sobrepeso por "dieta inadecuada" (que por cierto es ambiguo, qué tipo de "dieta inadecuada" es tomada factor de riesgo) se le debería hacer citología?

Question 26

Describa la ruta de tamización de una paciente menor de 25 años que vive en población dispersa y tiene factores de riesgo

Answer 26

Citología:

• Negativa => Programa 3-3
• Positiva => Inspección visual VIA-VILI => Resultado anormal:
• *Si: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)
• *No: Programa 1-3-3

Question 27

Describa la ruta de tamización de una paciente entre 25-29 años que vive en población dispersa (OJO: aca (aparentemente, segun la ruta) no es necesario tener factores de riesgo para la conducta)

Answer 27

Citología:

• Negativa => Programa 3-3
• Positiva => Inspección visual VIA-VILI => Resultado anormal:
• *Si: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)
• *No: Programa 1-3-3

Question 28

Describa la ruta de tamización de una paciente entre 30-50 años que vive en población dispersa (OJO: aunque sepa que es población dispersa siempre averiguar si hay o no la prueba de VPH)

Answer 28

Técnica de inspección visual VIA-VILI=> Resultado anormal:

• *Si: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)
• *No: Programa 1-3-3

Question 29

Describa la ruta de tamización de una paciente mayor de 50 años que vive en población dispersa

Answer 29

Citología:

• Negativa: Programa 1-3-3
• Positiva: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)

Question 30

Describa la ruta de tamización de una paciente menor de 25 años que NO vive en población dispersa y tiene factores de riesgo

Answer 30

Citología:

• Negativa: Programa 1-3-3 o Programa ADN-VPH 1-5-5
• Positiva: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)

Question 31

Describa la ruta de tamización de una paciente entre 25-29 años que NO vive en población dispersa

Answer 31

Citología:

• Negativa: Programa 1-3-3 o Programa ADN-VPH 1-5-5
• Positiva: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)

Question 32

Describa la ruta de tamización de una paciente entre 30-65 años que NO vive en población dispersa

Answer 32

Prueba de ADN-VPH:

• Negativa: Programa 1-3-3 o Programa ADN-VPH 1-5-5
• Positiva:
• *Realizar citología:
• **Positiva: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)
• **Negativa: Repetir CITOLOGÍA a los 18 meses:
• ***Positiva: Remitir a colposcopia (no es necesario valoración por ginecología para hacer esta remisión)
• ***Negativa: Programa ADN-VPH 1-5-5 (duda técnica: si en este caso la paciente ya había tenido una prueba de ADN-VPH positiva, por qué el seguimiento se hace de nuevo con la misma prueba => se supone que ya tenía y continua con el virus)(es claro que siempre que la prueba ADN-VPH sale positiva de nuevo se hace citología)

Question 33

Qué es la inspección con VIA-VILI?

Answer 33

• VIA: visual inspection with acetic acid
• VILI: visual inspection with lugol iodine
• Son técnicas usadas para la inspección del cérvix, permiten la identificación de lesiones PRE cancerosas de cérvix

Question 34

Cuál es la diferencia en el uso de VIA o VILI?

Answer 34

*Ambas técnicas son aceptables para la inspección, sin embargo el uso de VILI indicado una sensibilidad un poco mayor

Question 35

Cómo es el procedimiento de la inspección con VIA-VILI?

Answer 35

Una vez se ha puesto el colposcopio se procede a tomar un bastoncillo de algodón (alternativamente se puede usar una pinza, se toma una gasa y se sumerge; en mi opinión es mejor porque permite una mejor aplicación y la gasa toma suficiente líquido) y se sumerge en ácido acético (3-5%) o lugol y se aplica a todo el área del cérvix, una vez aplicado se debe esperar un minuto (para VIA; en caso de VILI se observa inmediatamente).
Es comun usar ambos métodos, primero el de VIA, y posteriormente VILI (se hace primero VIA porque el lugol tiñe todo y no seria posible ver posteriormente con el ácido acético)

Question 36

Cómo se observa una lesión positiva y negativa con VIA?

Answer 36

• Positiva: Se generan regiones aceto-blancas

* Negativa: El tejido saludable se mantiene rosado

Question 37

Cómo se observa una lesión positiva y negativa con VILI?

Answer 37

• Positiva: Lesiones con color mostaza-dorado

* Negativa: Tejido saludable se ve marron-negro

Question 38

Se puede observar cáncer con VIA-VILI? Qué se debe hacer cuando se identifican lesiones (pre-cancerosas) con este método?

Answer 38

• Aunque este método NO esta diseñado para diagnosticar cáncer, las lesiones cancerosas también se pueden observar
• Una vez identificadas las lesiones pre-cancerosas se debe proceder a tratar (conización con crioterapia); sin embargo si no se cuenta con este servicio se remite

Question 39

Síntomas iniciales del cáncer de cérvix?

Answer 39

Fecuentemente ASINTOMÁTICO, por eso la importancia del tamizaje

Question 40

Qué síntomas se pueden presentar en el cáncer de cérvix?

Answer 40

Sangrado vaginal irregular o muy intenso

Sangrado post-coital

Question 41

Síntomas que sugieren enfermedad avanzada en cáncer de cérvix?

Answer 41

• Dolor pélvico o lumbar, que puede irradiar posteriormente de extremidades inferiores
• Síntomas urinarios o digestivos: hematuria, hematoquezia, descarga de heces u orina por la vagina

Question 42

Qué se debe hacer antes sospecha de síntomas de cáncer de cérvix?

Answer 42

Lo que se hace frente a paciente con queja de síntomas genitales = EXAMEN pélvico! => Y mediante la observación con el colposcopio se observará eventualmente una lesión

Question 43

Recomendaciones antes de tomar la citología?

Answer 43

• Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 horas previas a la toma.
• Menstruación finalizada 4-5 días antes.
• Lavarse externamente con agua y jabón, no hacer lavados internos.
• No usar tratamientos tópicos en 5-7 días antes a la prueba (óvulos, espermicidas, cremas vaginales)