Sepsis Flashcards
Definición actual de Sepsis
Concepto: Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una respuesta desregulada del sistema inmune del huésped ante una infección.
Significado: Es una condición crítica en la cual el cuerpo no puede controlar adecuadamente una infección, afectando tejidos y órganos.
Definición de Shock Séptico
Concepto: Subtipo de sepsis con fracaso circulatorio, acompañado de anormalidades celulares y metabólicas.
Criterios diagnósticos: Requiere vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y lactato sérico > 2 mmol/L después de la reanimación con líquidos.
Riesgo: Alta mortalidad si no se trata.
Criterios qSOFA para identificar riesgo de Sepsis
Uso: Identificación rápida en pacientes con sospecha de infección grave.
Criterios:
Frecuencia respiratoria > 22/min
Compromiso del estado de conciencia
Presión arterial sistólica < 100 mmHg
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Definición: Respuesta inflamatoria del cuerpo a diversas injurias, manifestada por al menos 2 de los siguientes:
Temperatura: > 38°C o < 36°C
Frecuencia cardíaca: > 90 lpm
Frecuencia respiratoria: > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Recuento de glóbulos blancos: > 12,000/mm³ o < 4,000/mm³, o baciliformes > 10%
Etiología Infecciosa de la Sepsis
Principales causas: Bacterianas, fúngicas, parasitarias (ej. malaria), y virales.
Factores determinantes: Tipo de microorganismo (Gram +, Gram -, hongos), factores del huésped (genéticos, medicamentos).
Fisiopatología de la Sepsis
Características clave:
Proceso inflamatorio intravascular maligno: Respuesta inflamatoria desregulada y autoperpetuante.
Consecuencias: Daño endotelial, disfunción microvascular, alteración de la oxigenación tisular.
Factores determinantes del desenlace:
Condiciones del huésped: Patologías subyacentes, estado inmune, factores genéticos.
Medioambiente: Presencia de cuerpos extraños, infecciones no drenadas.
Componentes injuriantes de los microorganismos
Elementos proinflamatorios:
Endotoxinas
Componentes de la pared celular (peptidoglicano, ácido lipoteicoico)
Toxinas bacterianas específicas (ej. enterotoxina B de estafilococo)
Proceso inflamatorio normal
La inflamación normal es un proceso local y contenido que ocurre en respuesta a diversas injurias. Involucra la activación del endotelio, la expresión de moléculas de adhesión que atraen leucocitos y la activación de leucocitos PMN, los cuales migran al sitio de la lesión para fagocitar bacterias y detritos.
Rol de los leucocitos PMN en la inflamación
Los PMN son activados durante la inflamación, expresan moléculas de adhesión para agregarse y marginarse en el endotelio. Realizan diapedesis, migran hacia el tejido lesionado, y participan en la fagocitosis de bacterias, contribuyendo a los signos locales de inflamación, como vasodilatación y edema.
Activación de macrófagos y liberación de citoquinas
Los macrófagos, al ser activados por la invasión bacteriana, secretan citoquinas como TNF e ILs, lo que altera el microambiente celular. Este proceso regula tanto la inflamación como la antiinflamación, y es crucial para el control de la respuesta inmunitaria.
Citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias
Las citoquinas proinflamatorias (como TNF, IL-1, IL-6) amplifican la respuesta inflamatoria, mientras que las citoquinas antiinflamatorias regulan la respuesta inmune para evitar el daño excesivo a los tejidos.
Activación del complemento
El complemento es una cascada de proteínas activada durante la respuesta inflamatoria, facilitando la eliminación de patógenos mediante opsonización, lisis celular y quimiotaxis.
Activación de la coagulación en la inflamación
La activación del endotelio y la acción de citoquinas inflamatorias pueden desencadenar la coagulación, lo que contribuye a la formación de trombos y alteraciones en la microcirculación.
Mecanismos de injuria celular
Los principales mecanismos incluyen isquemia/hipoxia, daño citoplasmático mediado por citoquinas inflamatorias y patógenos, y el aumento de la apoptosis.
Manifestaciones clínicas de la sepsis severa
Incluyen alteración del estado de conciencia, taquipnea, hipotensión, disfunción renal, ictericia, alteraciones en la coagulación y signos de hipoperfusión como motting y acidosis láctica.
Manifestaciones y signos por sistema
Sistema respiratorio:
Signos: Taquipnea precoz, hiperventilación con alcalosis respiratoria compensatoria, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), alteraciones en la ventilación/perfusión (V/Q), disminución de la compliance pulmonar (“pulmón duro”).
Sistema cardiovascular:
Signos: Hipotensión, taquicardia precoz, shock caliente (aumento del gasto cardíaco, disminución de la resistencia vascular sistémica), shock frío (disminución del índice cardíaco, aumento de la resistencia vascular sistémica), piel marmórea, motting, acidosis láctica.
Sistema renal:
Signos: Oliguria, anuria, necrosis tubular aguda, aumento de creatinina.
Sistema gastrointestinal:
Signos: Isquemia de la mucosa gástrica, sangrado gastrointestinal, ictericia colestásica, elevación de transaminasas, hipoglucemia o hiperglucemia.
Sistema hematológico:
Signos: Leucocitosis, neutrofilia, leucopenia en sepsis por Gram negativos, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (CID), presencia de granulaciones tóxicas en neutrófilos.
Sistema nervioso:
Signos: Alteración del estado de conciencia, confusión, somnolencia, coma.
Diagnóstico diferencial del shock séptico
Debe diferenciarse del shock hipovolémico (generalmente evidente por sangrado), cardiogénico (monitoreo cardiovascular distinto), anafiláctico (con hipertermia) y neurogénico (asociado a trauma medular).
Aproximación al paciente séptico
Incluye la búsqueda del sitio primario de infección, drenaje de abscesos o remoción de dispositivos infectados, administración de antibióticos adecuados y monitoreo hemodinámico continuo.
SEPSIS ORGAN FAILURE ASSESSMENT (SOFA)
El score SOFA mide la probabilidad y gravedad de sobrevida en sepsis. Evalúa disfunción orgánica utilizando los siguientes parámetros:
Gases arteriales para la evaluación respiratoria.
Plaquetas para evaluar la función hematológica.
Bilirrubina para evaluar la función hepática.
Presión arterial media (PAM) para evaluar el sistema cardiovascular.
Glasgow para evaluar la función neurológica.
Creatinina para evaluar la función renal.
QUICK SOFA (qSOFA)
Descripción: El qSOFA es una herramienta rápida para identificar pacientes con riesgo de mal pronóstico en sepsis. Se cumple con ≥ 2 de los siguientes criterios:
Hipotensión: Presión arterial sistólica < 100 mmHg.
Alteración del sistema nervioso central (SNC): Confusión o alteración del estado de conciencia.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 22/min.
Interpretación: La presencia de dos o más criterios sugiere un mayor riesgo de mortalidad.
MANEJO DE SEPSIS SEVERA
Descripción: Incluye medidas para controlar el foco de infección, administrar antibióticos (ATB) adecuados, y proporcionar soporte a los órganos afectados:
Control del foco de infección: Drenaje de abscesos, retiro de dispositivos infectados.
Antibióticos: Uso temprano y adecuado según sospecha de la infección.
Soporte hemodinámico: Mantener una adecuada perfusión cerebral y cardíaca.
Ventilación mecánica: Uso en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Hemodiálisis: Indicada en casos de falla renal.
Sedación y analgesia: Proporcionar manejo del dolor y evitar la sedación profunda.
Nutrición: Optimización temprana de la nutrición enteral.
Soporte hematológico: Transfusiones si cumple con criterios.
MANEJO DE SEPSIS EN LA PRIMERA HORA
Las intervenciones deben realizarse de manera rápida y eficiente en la primera hora:
- Medir el lactato: Repetir si el valor inicial es > 2 mmol/L.
- Obtener cultivos: Realizar hemocultivos antes de iniciar antibióticos.
- Administrar antibióticos de amplio espectro: Idealmente antes de completar la primera hora.
- Reanimación con fluidos: Administrar cristaloides (30 ml/kg) si hay hipotensión o lactato > 4 mmol/L.
- Vasopresores: Aplicar si persiste la hipotensión después de la reanimación con líquidos, con el objetivo de mantener la PAM ≥ 65 mmHg.
TERAPIA ANTIBIÓTICA (ATB) EN SEPSIS
Iniciar ATB intravenosos lo más rápido posible tras el diagnóstico, idealmente en la primera hora.
Elección inicial: Empírica y de amplio espectro, considerando la posible fuente de la infección.
Ajustes: Según la susceptibilidad local y resultados de cultivos.
Duración: Depende de la infección, con terapia de 7, 10 o 14 días según la respuesta al tratamiento.
Evaluación: Reevaluar a las 48-72 horas para reducir el espectro del ATB si es posible.
CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓN
La eliminación o control de la fuente de infección es esencial para el manejo de sepsis:
Drenaje de abscesos: Ejemplos incluyen empiema, artritis séptica, pielonefritis, colangitis.
Desbridamiento de tejidos necróticos: Como en fasceitis necrotizante o necrosis pancreática infectada.
Retiro de dispositivos contaminados: Catéteres, prótesis o mallas infectadas.
Intervención quirúrgica: Por ejemplo, resección de segmentos intestinales en infarto intestinal.
FACTORES DE RIESGO DE PEOR PRONÓSTICO EN SEPSIS
Factores que se asocian con una mayor mortalidad en sepsis:
Focos respiratorios: Más riesgo en comparación con infecciones abdominales o urinarias.
Infección nosocomial: Mayor probabilidad de patógenos multirresistentes.
Hipotensión persistente y anuria.
Infecciones por Enterococo o hongos.
Bacteremia Gram (-) o infecciones polimicrobianas.
Hipotermia: Frecuente en adultos mayores y hemodializados.
Patologías subyacentes: Como insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica o cáncer.
RECOMENDACIONES GENERALES EN EL MANEJO DE SEPSIS
Principios básicos a seguir en el tratamiento de pacientes con sepsis:
ATB tempranos: Inicio temprano para reducir la mortalidad.
Reposición de fluidos adecuada.
Uso de drogas vasoactivas: Para mantener la presión arterial.
Nutrición enteral precoz.
Monitoreo de glicemia y uso de insulina: Evitar hiperglucemia.
Ventilación mecánica protectora.
Medición continua de diuresis.
TIME EN SEPSIS
El acrónimo TIME se utiliza para identificar características clínicas en pacientes con sepsis y ayudar en la evaluación inicial. Incluye los siguientes elementos:
Temperatura: Evaluar si la temperatura es anormalmente alta o baja.
Infección: Buscar signos y síntomas de infección desde el inicio.
Mental: Evaluar alteraciones del estado mental, como confusión, somnolencia o dificultad para despertar.
Extremadamente graves: Identificar pacientes con síntomas de gravedad extrema, como dolor intenso, disconfort significativo o dificultad respiratoria.
