sémiologie de la douleur Flashcards
Fréquence des douleurs:
en médecine générale
40-60 % des motifs de
consultation
-Rachis
-Arthrose membres
-Céphalées
-Douleurs viscérales
Fréquence des douleurs:
à l’hôpital
Douleurs liées à la maladie:
acceptables + /-
Douleurs induites par les soins:
inacceptables !!! 20 à 40% des
patients
-ponctions veineuses
-soins d’escarres
-transports de patients
-toilette, kinésithérapie
-myélogramme, gaz du sang
-fibroscopies, drains
-médicaments
differentes douleurs a l’hopital
douleurs provoquées
Se dit d’une douleur intentionnellement provoquée par un médecin (ou un soignant) dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur ou de la maladie.
● Par exemple : Pour comprendre si une personne est atteinte d’appendicite, le soignant va lui palper le ventre et déclencher une douleur de manière volontaire. Dans ce cas, la douleur provoquée est intentionnelle et a pour but de comprendre les mécanismes de la maladie.
differentes douleurs a l’hopital
douleurs iatrogene
Se dit d’une douleur causée par le médecin (ou de son traitement) de façon non intentionnelle, de fréquence aléatoire et dont la prévention n’est pas facile à réaliser. Les douleurs iatrogènes sont des douleurs liées aux soins ou même aux médicaments.
differentes douleurs a l’hopital
douleurs induites
Se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin, le soignant ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des moyens adaptés. Ces douleurs induites sont souvent également iatrogènes, elles apparaissent dans des situations bien précises.
● Par exemple : En cas de ponction veineuse, une douleur va être induite et est donc bien prévisible. Par conséquent, il faudrait qu’elle puisse être prévenue.
NOCICEPTION
désigne
– le système neurophysiologique
– qui permet la détection des stimulations
intenses
– susceptibles de menacer l’intégrité de
l’organisme
– fonction de signal d’alarme
Définition de la douleur :
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. La douleur peut avoir une composante affective.
def souffrance
- vécu affectif, négatif
- en réponse à une menace de l’intégrité de la
personne
– physique,
– psychique
– ou sociale.
classification OMS
Depuis 2004, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a classé la douleur comme étant le 5e critère cardinal après le poids, la température, la tension artérielle, la fréquence cardiaque. Dans tout dossier médical et dans toute observation, le médecin doit mentionner la douleur du patient. La douleur est un élément essentiel de la sémiologie qui n’a été reconnu comme tel qu’après des millénaires.
Définition de la douleur aiguë :
La douleur aiguë est un signal d’alarme qui se met en route lorsque le corps humain a subi une lésion tissulaire. Ce signal d’alarme informe l’organisme de la présence d’une agression, quelque chose de délétère. Cette douleur aiguë nous oriente vers le dysfonctionnement c’est-à-dire le dérèglement interne ou externe entraînant cette douleur.
Dans les douleurs aiguës, il y a des douleurs appelées procédurales. Ce sont des douleurs liées à une procédure c’est-à- dire une technique de soin par exemple une ponction veineuse, sternale, une fibroscopie… Toutes les procédures médicales peuvent être à l’origine de douleurs aiguës et doivent être prises en compte pour une meilleure qualité des soins.
A côté de ce contexte des douleurs aiguës, il y a un contexte totalement différent : celui de la douleur chronique. Il est important de bien l’assimiler afin d’éviter tout malentendu.
def douleur chronique
Il s’agit d’une alarme qui continue de retentir pendant plusieurs semaines ou mois alors que la maladie n’évolue plus. Il y a donc un dysfonctionnement qui s’est enclenché alors que la maladie initiale n’est plus évolutive. Dans ce cas, même si la cause est soignée, l’alarme continue à sonner. Ici, le problème ne concerne donc plus la cause mais bien les conséquences de cette maladie.
difference et similitude aigue et chronique
La douleur aiguë est utile. Elle peut nous protéger et permettre de comprendre d’où vient l’agression. La douleur aiguë est souvent associée à de l’anxiété. Pour traiter cette douleur aiguë, il faut en général réussir à comprendre puis stopper la cause (inflammation, fracture, œdème…).
La douleur chronique est une véritable maladie aux multiples dimensions. Ce n’est pas un simple médicament qui permettra ici de stopper la maladie mais plutôt une prise en charge psychologique, physique et sociale : c’est ce que l’on appelle le modèle biopsychosocial qui possède des objectifs de réadaptation indispensables.
Il existe différents types de douleurs. Il est possible de les classer en 3 catégories :
nociceptive (inflammatoire et mecanique)
neuropathique
nociplastique
douleur nociceptive
Elle est due à une inflammation et une activation des récepteurs de la douleur en périphérie. Toutes les substances libérées par un foyer inflammatoire, une fracture, une tumeur vont activer les récepteurs de la douleur et déclencher un signal allant jusqu’au cerveau. Elle correspond à une douleur provoquée par l’augmentation de la quantité d’informations que le corps ne parvient pas à emmagasiner.
Les douleurs nociceptives ne surviennent pas toutes au même moment et sont parfois réveillées par des contextes de temps ou de mouvements spécifiques.
douleur nociceptive
infl
Elle survient après une phase de sommeil ou de repos et nécessite une adaptation à la douleur au réveil qui peut durer jusqu’à 30 minutes. C’est une douleur qui s’améliore au fil de la journée, et qui est typique d’une inflammation. Elle doit être surveillée et prise en compte car elle peut être symptomatique de maladies graves telles que certains cancers.
douleur nociceptive
mecanique
Type de douleur qui est absente au repos, qui se réveille au moment du mouvement et donc au fil de la journée. Celle-ci témoigne de lésions d’usures et notamment celles des articulations comme l’arthrose.
douleur neuropathique
Cettedouleurestliéeàuneperturbationdesvoiesdeladouleur.Lemessageestdonc perturbé dans son cheminement. La douleur neuropathique est provoquée par une lésion du système nerveux au niveau de la moelle ou du cerveau qui véhicule la douleur. Comme il s’agit de voies nerveuses, nous allons avoir des sensations douloureuses comme des sensations de brûlures, de décharges électriques, mais aussi des sensations non douloureuses liées à une atteinte du système nerveux sensoriel comme des picotements ou fourmillements. C’est une douleur qui est généralement moins sensible aux traitements antalgiques habituels.
Exemple : Le virus du Zona
douleur nociplastique
:Cette douleur es liée à une perturbation de la modulation de la douleur. Il s’agit d’une sensibilisation centrale anormale. En effet, le cerveau est hypersensible et ne module pas bien la douleur. Les douleurs nociplastiques sont liées à une sensibilisation centrale.
Par exemple : La fibromyalgie, colopathie ou la cystalgie.
Pièges sémiologiques de la douleur :
Il existe des douleurs pièges, qui peuvent être projetées ou référées.
Les voies de la douleur périphérique convergent toutes vers la moelle pour aller au cerveau. En arrivant à la moelle, celles- ci rencontrent un neurone appelé “neurone à convergence”, qui reçoit des informations diverses de plusieurs terrains sensoriels en même temps. Ce neurone à convergence a pour but de permettre l’intégration de ces stimulus et de transmettre les informations nécessaires au cerveau.
Exemple: Une douleur localisée au niveau du bras traduisant en réalité un infarctus du myocarde.
douleur spontannées
(neuropathique, nociplastique) : Douleurs envoyées par le cerveau alors qu’il n’y a aucune lésion corporelle. Celles-ci peuvent être continues ou paroxystiques (sous forme d’accès douloureux).
douleur provoquer
Elles se réveillent lors d’un mouvement ou d’une action spécifique et nécessitent une analyse détaillée du stimulus.
● Allodynie :
● Hyperalgésie
● Hyperesthésie
allodynie
Elle est provoquée par un stimulus non nociceptif.
C’est une douleur causée par un stimulus qui normalement n’en produit pas. Elle peut être de différents types : tactile au contact léger, mécanique à la pression, vibratoire, thermique à la chaleur non nociceptive (<42°C), ou au froid non nociceptif (>10°C).
Hyperalgésie
Elle est provoquée par un stimulus nociceptif. Il s’agit d’une réponse exagérée à un stimulus qui est déjà douloureux. Elle se rencontre surtout dans les douleurs nociceptives.
Exemple : Une douleur au genou lors de la marche exacerbée par une arthrite.
Hyperesthésie
Elle se caractérise par une sensibilité exagérée à une stimulation. L’hyperesthésie se
retrouve sur l’ensemble du corps et témoigne généralement d’une douleur nociplastique.
La perception de la douleur par le patient
Quatre composantes subjectives et personnelles sont
à considérer
SENSORI-DISCRIMINATIVE
AFFECTIVE-EMOTIONNELLE
COGNITIVE
COMPORTEMENTALE
COMPOSANTE SENSORI-
DISCRIMINATIVE
mécanismes neurophysiologiques qui
permettent le décodage
– de la qualité (brûlure, décharges électriques,
torsion, etc. …),
– de la durée (brève, continue, …),
– de l’intensité
– la localisation
COMPOSANTE AFFECTIVE-
EMOTIONNELLE
- correspond à la tonalité
– désagréable,
– pénible,
– insupportable.
COMPOSANTE COGNITIVE
- ensemble des processus mentaux susceptibles
d’influencer la perception et les réactions
comportementales qu’elle détermine:
– processus d’attention,
– signification, interprétation
– mémorisations d’expériences antérieures
– anticipation
COMPOSANTE
COMPORTEMENTALE
- englobe l’ensemble des manifestations
– verbales
– non-verbales - observables chez la personne qui souffre
- modifications du comportement habituel
- apparition de comportements « douloureux »
Cinq outils de base
Parmi les échelles, 5 sont retenues par la HAS comme
des outils de base
– 1. Schéma des zones douloureuses
* Pour situer la topographie de la douleur, détecter les douleurs multiples
ou diffuses, ou reconnaître les topographies neurologiques
– 2. Trois échelles mesurant l’intensité de la douleur
* A. Echelle visuelle analogique ou EVA
* B. Echelle numérique ou EN
* C. Echelle verbale simple ou EVS
POUR TOUTE DOULEUR L’INTERROGATOIRE
PRECISE 7 CARACTÉRISTIQUES
- Profil évolutif
* ancienneté de la douleur
* mode de début
* mode évolutif, horaire - Topographie (siège de la douleur maximale, irradiations)
- Qualité (type)
- Intensité
- Facteurs de soulagement et d’aggravation
- Manifestations associées
- Impact sur la qualité de vie (retentissement)
EVA (échelle visuelle analogique)
elle-ci est l’outil de référence. Le patient place sur une réglette horizontale un curseur en fonction de l’intensité de la douleur, et au dos de celle-ci, le médecin peut lire un numéro lui donnant une indication précise. Il existe différentes réglettes qui s’adaptent à l’enfant (ces échelles sont utilisées verticalement), au nouveau-né (échelle de visages décrivant une douleur plus ou moins forte), à l’adulte non-communiquant (évaluation des signes indirects). Il existe aussi des questionnaires particuliers permettant de détecter certaines pathologies comme les neuropathies.
EN (échelle numérique)
Celle-ci est à préférer. Le patient donne directement au praticien un nombre qui
correspond pour lui à la douleur qu’il ressent sur une échelle de 0 à 10.
EVS
EVS (échelle verbale simple) : Échelle moins fiable mais utilisable chez des patients ne parvenant pas à placer un nombre sur leur douleur. Elle varie donc de “pas du tout” à “extrêmement mal”.
Évaluation chez l’enfant :
Avant 6 ans, nous utilisons l’hétéro-évaluation à l’aide d’échelles telles que : L’Objective Pain Scale (OPS)
La grille douleur enfant Gustave Roussy (DEGR)
L’échelle de San Salvadour pour le handicap
Après 6 ans, l’enfant communique mieux, nous privilégions alors l’auto-évaluation avec les échelles suivantes : EVA
Échelle des 6 visages Jetons
eval chez le nouveau ne
Chez le nouveau-né, nous utilisons le Neonatal Facial Coding System.
Chez le sujet âgé non communicant, nous utilisons principalement deux échelles afin d’évaluer la douleur:
● Une échelle facile d’utilisation appelée ALGOPLUS.
Par exemple : Pour le sujet atteint de la maladie d’Alzheimer des signes indirects de la douleur sont évalués grâce aux expressions faciales, au regard.
● Une échelle plus complexe appelée DOLOPLUS. Par exemple : Pour les personnes en Ehpad.
Dans le cas des neuropathies, nous utilisons une sémiologie particulière
:le questionnaire DN4, qui permet d’évaluer le mécanisme de la douleur. Si le patient obtient un score supérieur à 4/10, il y a de fortes chances que la douleur soit liée à un mécanisme neuropathique.
