interrogatoier Flashcards
Plan de rédaction d’une observation médicale
I. Renseignements fournis par l’interrogatoire
II. Renseignements fournis par l’examen physique
III. Renseignements fournis par les examens
complémentaires
IV. Principaux éléments du pronostic
V. Indications thérapeutiques et surveillance du
traitement
VI. Incidences personnelles que peut représenter la
maladie pour le patient
VII. Conclusion d’ensemble, diagnostique,
étiologique ou nosologique, pronostique,
thérapeutique et médico-socio-psychologique
L’apprentissage de l’interrogatoire
Toujours long et difficile.
1. Ecouter le patient raconter son histoire dans le cadre des
stages pratiques
2. Suivre la visite
3. Assister à la consultation
4. Jeux de rôle
5. Médecine narrative
6. Simulation
7. Pratiquer encore et toujours
importance interrogatoire
Interrogatoire (III)
Elément d’orientation fondamental
>Base essentielle du diagnostic
>Outil indispensable à la surveillance thérapeutique
>Seul moyen d’apprécier en pratique l’incidence médico-
socio-psychologique de la maladie sur le malade.
temps ecoute patient
- 23 secondes : c’est en moyenne le temps
de parole du patient avant que le médecin
ne l’interrompe pour diriger l’entretien. - Les médecins se plaignent d’être débordés
par les contraintes et le manque de temps,
et les patients de ne pas être écoutés.
L’interrogatoire est entaché d’une double subjectivité
> Du malade dont l’opinion personnelle ne doit pas toujours être
considérée comme fausse, mais qui peut l’être.
Du médecin dont la subjectivité doit être réduite, mais il en subsiste
toujours quelque chose.
Eviter les fautes de tact, de vocabulaire, les paroles imprudentes.
comment mener un interrogatoire
> Dirigé vers les éléments organiques de la maladie
- Conditions de réalisation: schématisation, clarification; distinguer
l’essentiel de l’accessoire.
Non-dirigé. écouter, laisser parler, relancer, y revenir
Reprise de l’interrogatoire par des personnes différentes, à différents
intervalles
Démarche à suivre au cours d’un
interrogatoire en médecine
- Renseignements d’ordre administratif
- Antécédents personnels
- Antécédents familiaux
- Habitus et mode de vie
- Traitements en cours
- Histoire de la maladie
- Renseignements d’ordre
administratif
> Très importants
> Nom, prénom, sexe, date, pays et ville de
naissance, l’adresse et le numéro de téléphone
(attention, changement de numéro de mobile fréquent),
éventuellement adresse courriel…
- doivent figurer sur la première page de
l’observation clinique
> Noms et coordonnées du médecin traitant et
des médecins spécialistes prenant en charge le
patient.
- Antécédents personnels
LESQUELS
> Traumatiques et chirurgicaux
Gynécologiques
Médicaux
Allergiques
Vaccinations
ANTECEDENT PERSO
> Un interrogatoire, aussi complet et exhaustif qu’il soit,
laisse parfois dans l’ombre des épisodes pathologiques
importants.
Tenir compte des imprécisions chronologiques et des
fluctuations ou contradictions de l’interrogatoire, très
fréquemment observées.
Récupérer les compte-rendus détaillés des
hospitalisations antérieures (dossier informatisé) et les
ordonnances, et demander au patient son carnet de
santé.
Dégager l’essentiel de l’accessoire sans se laisser
influencer par la subjectivité du patient
Traumatismes et antécédents chirurgicaux
> Interventions chirurgicales banales: amygdales,
végétations adénoïdes, appendicite (compliquée ou
non).
Interventions chirurgicales viscérales; le malade a-t-il
été transfusé ? Complications post-opératoires
(phlébite, embolie pulmonaire, pathologie infectieuse).
Fractures: fractures du crâne, les accidents de la
voie publique. S’il y a eu perte de connaissance, le
patient a-t-il séjourné en réanimation ? Complications
de la réanimation ?
Chez la femme:
antécedents gynécologiques
PART 1
> Date des premières règles, régularité des cycles,
durée et abondance des règles, contraception orale ou autre (implant… ).
Pendant la grossesse: hypertension artérielle,
albuminurie, cystite, pyélonéphrite.
L’accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse
ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale.
Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et
la notion d’éventuels incidents.
Chez la femme:
antécedents gynécologiques
PART 2
> Après la grossesse, y a-t-il eu des complications
(phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs,
abcès du sein). La patiente a-t-elle retrouvé le poids qu’elle
pesait avant la grossesse ?
Nombre de grossesses, intervalles entre les
grossesses, mêmes questions concernant les autres
enfants.
Y-a-t-il eu des interruptions volontaires de grossesse ?
Mener l’interrogatoire avec le tact et la
discrétion nécessaires.
Y-a-t-il eu des fausses couches spontanées ? Si oui en
préciser le terme et les circonstances
Antécédents médicaux (I)
Il ne faut pas se contenter de demander au
patient s’il a fait des maladies particulières.
L’interroger en détail sur maladies fréquentes qu’il aurait
pu oublier de signaler: diabète, HTA, phlébite, ulcère
duodénal.
Dans le cas de la tuberculose: vaccination par le BCG,
et si oui quand ? Notion de primo-infection tuberculeuse
? Le patient a-t-il présenté une tuberculose pulmonaire ?
Quels traitements ont été effectués ?
Antécédent de maladie sexuellement transmissible? Si
oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée
de ce dernier.
Antécédents médicaux (II)
Maladie génétique, métabolique ou évolution à l’âge
adulte d’une maladie pédiatrique: carnet de santé.
Antécédent de dépression, s’il a déjà pris des
médicaments psychotropes ? Hospitalisation, tentative
d’autolyse.
Surcharge pondérale: poids le plus élevé au cours de
la vie du patient, poids habituel, poids le plus récent. Par
contre il faudra préciser si prise de poids importante à la
suite d’une grossesse.
Médecine du travail: HTA, sucre ou albumine dans les
urines, ECG, NFS.
