Semiologia em GO Flashcards
Quais são as principais queixas no consultório ginecológico? (6)
- Fluido vaginal anormal > lembrar que na fase lútea os fluidos vaginais são naturalmente mais espessos (mais proteína presente), mas a mulher sabe reconhecer sua regularidade e odores indesejados (costuma ser vaginose)
- Sangramento uterino anormal > primeiro excluir gravidez, depois avaliar estado geral, por fim prosseguir com a investigação de SUA
- Dor pélvica > avaliar duração, associar com ciclo, localizar, intensidade e irradiação
- Queixas urinárias > comum receber ITU, porém quando queixa acompanhado de dor pélvica e infertilidade, avaliar possibilidade de endometriose profunda com acometimento de ureter
- Disfunção sexual > comum, sempre perguntar, a paciente dificilmente irá falar
- Infertilidade > investigar a causa, comum ocorrer por obstrução de tuba, USG ou histerosalpingografia avaliam
Quais os tópicos a serem abordados na anamnese ginecológica? (9)
- QP
- HDA
- IS (interrogatório sintomatológico)
- Antecedentes pessoais > uso de álcool e outras drogas, atividade física, comorbidades, cirurgias prévias e alergias
- Antecedentes familiares > principalmente câncer, malformações congênitas e doenças crônicas
- Antecedentes menstruais
- Antecedentes sexuais
- Antecedentes ginecológicos
- Antecedentes obstétricos
O que avaliar nos antecedentes menstruais das pacientes? (6)
- DUM (data da última menstruação)
- Ciclo menstrual
- Intervalo > espaço entre os ciclos
- Duração > da menstruação
- Regularidade
- Intensidade
- Menarca
- Dismenorreia e síndrome pré-menstrual
- Métodos contraceptivos
- Atual e prévios, pedir para explicar a experiência com cada um
- Se disser que não faz uso, garantir que ela ou o parceiro não tem um método definitivo
- Menopausa > idade e causa
- Uso de terapia hormonal (TH)
Paciente relata fluxo irregular. Como saber se é irregular mesmo?
Quando seu ciclo mais longo e o mais curto, dos últimos 6 meses, possuem uma diferença maior que 9 dias entre os dois.
Exemplo: 25 dias em um mês e 35 dias no outro (irregular, pois 10 dias de diferença)
O que avaliar nos antecedentes sexuais das pacientes? (5)
- Coitarca ou sexarca
- Número de parceiros ao longo da vida > perguntar: “mais ou menos de 3?””
- Libido
- Orgasmo
- Dispareunia > dor durante sexo, pode ser superficial ou profunda
O que avaliar nos antecedentes ginecológicos das pacientes? (6)
- História de biópsia, cauterização ou cirurgia de alta frequência
- IST > se já feve/tem e como tratou/trata
- Colpocitologia oncótica e mamografia > se já fez, quando fez e o resultado do último exame
- Corrimento ou irritação vaginal
- Duração
- Coloração
- Odor
- Associação com ciclo
- Alterações vulvares > cor, aspecto, prurido, abaulamento
- Queixa mamária
Qual a importância de valorizar alterações vulvares e prurido na mulher pós-menopausada?
Porque é comum CA de vulva nessa faixa etária
O que avaliar nos antecedentes obstétricos das pacientes? (5)
- GPA > esclarecer se há história de:
- Gestação gemelar ou ectópica
- Parto vaginal ou cesário (GN ou PC) e porquê
- Aborto espontâneo ou provocado
- Intervalo de tempo entre o primeiro e o último parto
- Peso e idade gestacional dos RN
- Puerpério normal?
- Amamentou? Se sim, por quanto tempo?
Paciente que não tem queixas pode não precisar de exame físico?
Melhor haver uma decisão conjunta, algumas preferem ser examinadas para se sentirem mais seguras, outras preferem evitar se possível.
OBS: Há casos que se precisa examinar sempre:
- Se houver história de lesão precussora de câncer
- Paciente acamada ou idosa, é importante examinar
- Vigilância pós tratamento de CA ginecológico
- Mulheres de alto risco para CA de ovário e mama
Estabeleça o roteiro do exame físico ginecológico (8)
- Estado geral (bom, regular, ruim)
- Dados antropométricos (peso, altura, circunferência abdominal e IMC)
- Sinais vitais (PA, temperatura, FC, FR)
- Ausculta cardiopulmonar
- Exame da tireoide
- Exame das mamas
- Exame do abdome > ausculta e palpação, especialmente palpação de baixo ventre
- Exame ginecológico
Por que examinar tireoide no exame físico ginecológico?
Porque hipotireoidismo pode estar associado a anovulação, que consequentemente causa sangramento uterino anormal e outros sintomas
Como deve ser o exame da tireoide?
1º: inspeção
2º: palpação
3º: ausculta
Existem diferentes técnicas de palpação tireoidiana, as 3 mais comuns são:
- Abordagem Posterior: o paciente se encontra sentado e o médico em pé, atrás do mesmo. A mão esquerda do examinador palpa o lobo direito da tireoide enquanto a mão direita afasta o músculo esternocleidomastóideo, e o contrário para o outro lado. Os polegares, nesse caso, estão sempre localizados na nuca do paciente, enquanto os demais dedos se anteriorizam.
- Abordagem anterior: o paciente e o examinador se encontram sentados ou em pé, um em frente ao outro. Nessa técnica, os polegares examinam a glândula enquanto os demais dedos são apoiados na região supraclavicular
- Abordagem anterior: nessa abordagem anterior, as posições do médico e paciente são as mesmas, entretanto a glândula é palpada com apenas uma mão por vez e é feita a flexão ou leve rotação do pescoço para relaxar o músculo esternocleidomastóideo
No exame da tireoide, se ela estiver aumentada, deve-se caracterizar. Descreva:
- Aumento global ou localizado
- Dimensões ou limites
- Consistência
- Mobilidade
- Temperatura
- Presença de frêmito ou sopro
- Presença de nódulos
Como deve ser a inspeção das mamas?
- Inspeção estática: observar as estruturas
- Papila > projetada no 4º EIC
- Aréola > pele enrugada que circunda a papila
- Cauda de Spencer > prolongamento axilar da mama
- Glândulas de Montgomery > glândulas areolares que aumentam durante a gravidez e puerpério
- Inspeção dinâmica (observar o contorno mamário e as axilas > avaliar mobilidade e abaulamentos)
- Elevar lentamente as mãos
- Pressionar cintura com as duas mãos
- Se mamas grandes: pressionar as duas mãos anteriormente
Como deve ser a palpação das mamas?
- Posição: em pé ou decúbito dorsal com as mãos na cabeça
- Melhor período: após a menstruação
- Técnica: uni ou bimanual, desde que seja realizada no sentido cranio-caudal. Geralmente, nas mamas, se inicia de forma circular, da periferia para o centro, depois de forma linear.
- Palpar clavícula e ir descendo pelo peitoral (buscar linfonodos e nódulos)
- Palpar região axilar (cauda de Spencer)
- Palpar as mamas > com mão espalmada ou ponta dos dedos, palpar todos os quadrantes
- Expressão papilar > bimanual, funciona como uma ordenha
Diferencie as técnicas de palpação das mamas de Vealpeau e Blood Good
Veaupeau: mão espalmada
Blood Good: ponta dos dedos
Roterize o exame físico ginecológico (6)
- Inspeção estática
- Inspeção dinâmica > manobra de Valsava
- Palpação > vulva, glândula de Bartholin, linfonodos e expressão da uretra
- Exame especular > durante, se for o caso, faz o citológico
- Exame vaginal > toque vaginal bimanual
- Exame anorretal > útil para avaliar pacientes vírgens sintomáticas, algumas famílias acham mais tranquilo
Descreva os critérios de avaliação no exame especular, onde precisa ser avaliado:
1- Parede vaginal
2- Colo
3- Conteúdo vaginal
4- Exames
- Parede vaginal: Tamanho, pregueamento, coloração (mulher jovem será mais roseada), secreções, elasticidade
- Colo: Tamanho, fenda cervical, coloração, epitelização ou mácula
- Conteúdo vaginal: Cor, odor, bolha, quantidade e sinais inflamatórios
- Exames: Colpocultura, biópsias, colposcopia (lente aumentada para avaliar o colo), etc
Descreva o teste de Whiff
Teste de Whiff: coloca KOH (hidroxido de potássio) a 10% na região do colo. Se houver infecção (geralmente vaginose bacteriana) as aminas da infecção se tornam mais voláteis (viram gás), aumentando o odor de “peixe podre”
Descreva o teste de Schiller
Durante o exame especular, passa iodo no colo. A reação do iodo com o colo formará normalmente uma película marrom, pela presença do glicogênio no epitélio escamoso. Nesse caso, o teste será iodo positivo e Schiller negativo
Na patologia, se parte do colo não corar de marrom, será um sinal de desquilíbrio e baixa de glicogênio na região. Nesse caso, seria teste de iodo negativo e teste de Schiller positivo
Como deve ocorrer o toque vaginal e o que ele avaliará
O avaliador deve estar em posição ortostática. O toque deve ser bimanual, com a mão dominante deve ser intravaginal e a contradominante sustenta a sínfise púbica e aproximando as estruturas.
Deve ser analisado:
- Posição do útero > anterovertido ou retrovertido
- Parede vaginal
- Colo e corpo do útero
- Fundo de saco posterior
- Anexos > de difícil palpação
Deve-se buscar se há massa pélvica, se sim, caracterizar
Instrumentos ginecológicos (cite o máximo que conseguir)
- Foco de luz
- Mesa ginecológica
- Banco giratório
- Luvas de procedimento
- Algodão
- Pinça Cherron
- Espéculo vaginal (de Collins) > tem vários tamanhos: 0, 1, 2 e 3
- Lâmina de vidro e recipiente > para citologia
- Soro fisiológico
- Lugol
- Espátula de Ayre
- Escovinha endocervical
Defina dor ginecológica nos seguintes aspectos:
- Aguda x crônica
- Cíclica x acíclica
- Dor aguda < 7 dias /Dor crônica > 6 meses
- Cíclica tem relação com ciclo menstrual (CM) , nem sempre durante a menstruação propriamente dita, inclui pré-menstruação por exemplo. Enquanto acíclica não tem relação com CM
Cite e defina as 3 causas de distúrbio da dor sexual
1.Dispareunia > dor durante penetração
- Superficial acomete vulva e vagina > pode ser por vulvovaginite, mioma,etc
- Profunda > acomete hipogástrio, intestino e mais associado a doenças mais complexas
2.Vaginismo > de origem psicogênica como: traumas, crenças
- Contração involuntária da mustulatura pélvica
- Medo ou ansiedade recorrente a dor em antecipação, durante a penetração ou depois por resultado dela
3.Vulvodínia > sensação crônica de ardor/queimação vulvar sem causa específica, deve durar ao menos 3 meses
- Digestésica: Difusa é comum na pós-menopausa
- Vestibulodínea: Na região vestibular é mais comum em mulheres jovens
Defina a dismenorreia primária (fisiológica)
- Inicia 1-2 dias antes da menstruação e regride 12 a 72h depois
- Ocorre na maioria dos ciclos
- Dor em cólica, intermitente mas pode ser contínua
- Intensidade variável
- Acomete região suprapúbica e abdome inferior, com irradiação para lombar e raiz da coxa > pela origem embriológica
- Sintomas associados: náuseas, diarreia, fadiga, cefaleia e indisposição
Defina a dismenorreia secundária
- Inicia após os 25 anos, mas endometriose e criptomenorreia iniciam antes
- Dor pélvica fora da linha média > anormal!
- Associado a sangramento uterino anormal, dispareunia ou disquezia
- Curso progressivo (piora com o tempo)
Defina a doença inflamatória pélvica (DIP) e seus principais agentes
Inflamação ascendente por patógenos do colo do útero (cervicite), depois vai “subindo”
Agentes mais prevalentes:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Defina critérios de DIP (maiores, menores e elaborados)
3 critérios maiores + 1 critério menor
OU
1 elaborado
Critérios maiores:
* Dor no hipogástrio
* Dor à palpação dos anexos
* Dor à mobilização de colo uterino
Critérios menores:
* Temperatura axilar > 37,5°C ou temperatura retal > 38,3°C
* Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
* Leucocitose em sangue periférico
* Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
* Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
* Massa pélvica
* Comprovação laboratorial de infecção
cervical por gonococo, clamídia ou
micoplasmas
Critérios elaborados:
* Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas na imagem
* Evidência histopatológica de endometrite
* Laparoscopia com evidência de DIP
Defina a clínica clássica da endometriose
- Dismenorreia secundária que evolui para dor crônica acíclica
- Dispareunia profunda
- Infertilidade
- Exame físico inocente > pode haver retroversão uterina, pouca mobilidade, implante dos ligamentos útero-sacro
Forma grave da síndrome pré- menstrual
Síndrome disfórica pré-menstrual > com alteração na vida social, profissional, etc
Para diagnosticar Síndrome pré-menstrual, podem incluir sintomas psíquicos (emocionais), comportamentais e físicos. Quais os critérios?
Pela ISPMD:
1 sintoma (psicológico ou comportamental), com impacto na funcionalidade que melhora com a menstruação ou logo após, seguido de um intervalo livre de sintomas.
Defina síndrome anovulatória
Doença associada a não ovulação na maioria dos ciclos, com ciclo irregular podendo virar amenorreia secundária
Principal representante é a SOP (sindrome dos ovários policísiticos), como também Cushing, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, uso de DOPA, etc
Sintomatologia da SOP
- Hiperandrogenismos > pelo, aumento da massa muscular, acne, dermatite seborreica
- Irregularidade menstrual, podendo levar a amenorreia secundária
- Pode estar associado a obesidade, resistência insulínica e S. metabólica
- Pode causar infertilidade
- Sangramento > menstruação intensa pelo fato do endométrio espessar muito pela anovulação + sangramento esporádicos (Spotting) pelo estímulo irregular do eixo
Defina amenorreia primária e secundária
Primária: não menstruou com 13 anos (na ausência de caracteres sexuais) ou 15 anos na presência de todos caracteres sexuais (telarca, por exemplo)
Secundária: ausência de menstruação por 3 meses consecutivos ou < 9 no ano. Secundário a uma doença de base, mas antes menstruava
Paciente com amenorreia primária + dor pélvica cíclica, deve-se investigar o que?
Distúrbio anatômico, como hímen imperfurado, então menstruaria normal mas o sangue não consegue sair
Quadro clínico da adenomiose
- Menstruação volumosa ou prolongada
- Dismenorreia > quando há sangramento + dor, adenomiose deve estar no topo dos critérios!
- Pode haver dor pélvica crônica
- Útero aumentado de forma regular, globoso e amolecido > importante
Diferencie pólipo e mioma uterino do ponto de vista semiológico
Pólipo: geralmente assintomático, exame físico inocente.
Mioma: sangramento menstrual e intermenstrual, associado também a infertilidade e dor pélvica. Pode estar aumentado ao exame
Por que pode haver odor fétido no tumor maligno no colo/vagina?
Por necrose do tecido menstrual
Liste as principais vulvovaginites (3)
Vulvovaginite > infecção da vulva e vagina, não acomete colo uterino
- Candidíase (Candida albicans) > fungo
- Vaginose bacteriana
- Tricomoníase (trichomonas vaginalis) > protozoário
Descreva a candidíase:
sintomas, conteúdo vaginal, ectoscopia, pH, microscopia e teste de aminas
Sintomas: prurido, ardência, disúria, dispareunia
Corrimento: branco, grumoso, inodor
Ectoscopia: eritema, descamação do epitélio
pH: menor que 4,5
Microscopia: pseudo-hifas
Teste de aminas: negativo
Descreva a vaginose bacteriana:
sintomas, conteúdo vaginal, ectoscopia, pH, microscopia e teste de aminas
Sintomas: assintomático
Corrimento: branco-acizentado, perolado, fluido, com odor fétido
Ectoscopia: normal
pH: acima de 4,5
Microscopia: clue cells
Teste de aminas: positivo
Descreva a tricomoníase:
sintomas, conteúdo vaginal, ectoscopia, pH, microscopia e teste de aminas
Sintomas: prurido, dispareunia, disúria
Corrimento: amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso com odor fétido
Ectoscopia: eritema intenso com microulcerações que dão aspecto de morango
pH: entre 5 e 6
Microscopia: pode haver Tricomonas
Teste de aminas: pode ser positivo
Schiller positivo tigroide
Liste as cervicites/uretrites (infecção do colo do útero ou uretra)
Cervicite: clamídia ou gonorréia
Uretrite: Trichomonas vaginalis
Características da lesão herpetica
- A lesão é ao centro, com uma coloração amarelada, ao redor se dissipa
- Inicialmente há pústula (condiloma plano), depois eclode formando a úlcera, depois forma-se uma crosta > por isso é normal ter múltiplos tipos/formas de lesão (multiformes) pensar sempre em herpes
- Causa dor intensa
Caracterize o cancro mole
- Lesões múltiplas
- Pode fistulizar por um único orifício
- Doloroso
- Borda irregular
- Fundo SUJO
- Causado por Haemophilus ducreyi
Caracterize o cancro duro da sífilis
- Úlcera única
- Indolor
- Fundo LIMPO
- Borda bem delimitada
- Causado por Treponema pallidum
Caracterize a donovanose ou granuloma venéreo
- Ulcera vegetante, indolor
- Fundo granulomatoso com granulações subcutâneas (pseudobubões)
- Sangramento fácil
- Pode fazer lesão em espelho > forma uma igual do lado da que tocou, como se houvesse um contágio
- Agente: Klebsiela
Conte a evolução natural da doença do linfogranuloma venéreo
Primeiro, forma-se uma papula (úlcera) única, indolor, geralmente não vista antes
Depois, ocorre adenopatia dolorosa (linfonodo femural aumentado) e pode gerar múltiplas fistulizações com múltiplos orifícios
Posteriormente, pode gerar sequelas por obstrução linfática > pode evoluir para elefantíase
Agente: Clamídia
Sinais de presunção de gravidez
- Amenorreia < 14 dias
- Manifestações clínicas
- Linha nigra
- Sinal de Halban > surgimento de folículos pilosos na transição do epitélio capilar
- Sinais nas mamas:
1. Rede venosa de Haller
2. Sinal de Hunter > desaparecimento da delimitação mamária
3. Aparecimento de Tubérculos de Montgomery
Sinais de probabilidade de gravidez
- Aumento do volume uterino
- Sinal de Piskacek > crescimento assimétrico do útero
- Sinal de Jacquemier > hipervascularização da vulva
- Sinal de Kluge > hipervascularização da vagina
- Sinal de Hegar > amolecimento do istmo do útero, facilitando sua mobilidade
- Sinal de Nobile-Budin > preenchimento do fundo de saco
- Sinal de Osiander > pulsação de artéria vaginal
- Regra de Goodel > colo com consistência mais complacente
Nomeie os seguintes sinais de probabilidade de gravidez:
1- Aumento assimétrico do útero
2- Hipervascularização da vulva
3- Hipervascularização da vagina
4- Mobilidade do istmo do útero
1- Sinal de Piskacek
2- Sinal de Jacquemier
3- Sinal de Kluge
4- Sinal de Hegar
Nomeie os seguintes sinais de probabilidade de gravidez:
1- Preenchimento do fundo de saco
2- Percepção do pulso da artéria vaginal
3- Consistência do colo mais complacente
1- Sinal de Nobile Budin
2- Sinal de Osianer
3- Regra de Goodel
Sinais de certeza de gravidez
- USG
- Beta HCG
- Sinal de Puzos > rechaço uterino
- BCF presente ou movimentação fetal
Cartão da gestante, o que preencher
- Identificação
- GPA
- DUM e DTP
- PA e BCF
- Altura uterina
- Antecedentes
- Comorbidades da gestante
- Vacinação > hepatite B, DTPa, influenza e covid
- Exames complementares > Hb, Ht, sumário de urina, fator RH, coombs indireto, teste de HIV, sorologia de toxo, Hb-Ag, VDRL, glicemia em jejum, TOTG
- Suplementação > acido fólico (pré gestação e no 1º T) e sulfato ferroso
- Gráfico nutricional > Kg / IG
- Gráfico de crescimento > AFU / IG
Regra de Nagaele para data provável do parto
DUM + 7 dias + 9 meses
Regra de McDonalds para IG
IG = AFU x 8 /7
Exame físico no pré-natal
- Estado geral
- Sinais vitais
- Dados antropométricos
- Inspeção > valorizar:
- Estrias gravídicas
- Linha nigra
- Varizes
- Cloasma gravídico
- Edema de MMII
- Palidez
- Exame do abdome
- Manobras de Leopold
- Medida de AFU
- Sonar para medir BCF
- Toque obstétrico
Descreva as manobras de Leopold e o que cada uma avalia na estática fetal
1a manobra: palpa o o fundo de útero > avalia situação
2a manobra: palpa laterais > avalia posição
3a manobra: palpa próximo a pelve, localizando a cabeça > avalia apresentação
4a manobra: rechaço da cabeça > avalia altura
Explique a semiotécnica da medida de AFU e explique sua associação com a IG
Com uma fita métrica, uma mão sustenta o ponto 0 da fita na sínfise púbica da grávida, enquanto a outra mão, com a fita entre os dedos, mede onde a mão afunda > delimitando assim, o comprimento do útero.
- Na 12a semana: atinge a borda da sínfise púbica
- Na 16a semana: entre a sínfise e a cicatriz umbilical
- Na 20a semana: altura da cicatriz umbilica;
- Na 20a a 32a semana: altura será correspondente a IG
- Na 40a semana: nível do apêndice xifoide
Janela de tempo que a AFU é proporcional a IG
20a semana até a 32a semana de gestação
Qual o BCF normal para a gestação? Explique como deve ser avaliado
Entre 110 e 160bpm
Avaliar através do sonar no foco dorsal do bebê
Propedêutica da anamnese do trabalho de parto
- Idade
- GPA
- DUM
- Queixas
- Antecedentes pré-natais
- Medicações em uso, cirurgia prévia e comorbidades
Propedêutica do exame físico na assistência ao parto (5)
- Sinais vitais
- Ausculta cardiofetal
- Dinâmica uterina
- Triplo gradiente descendente > palpar no fundo do útero
- Contar o platô da contração
- 3 / 10’ / 40’’
- Tônus uterino
- Quando o tônus não relaxa completamente > hipertonia
- Comum no uso de ocitocina
- Toque vaginal
- Cardiotocografia > a depender do caso
Importância do toque vaginal no trabalho de parto
▪ Dilatação, Consistência, Apagamento e Posição do colo
▪ Altura da apresentação – Plano de DeLee
▪ Variedade de posição e Assinclitismo
▪ Ruptura de membranas (Aspecto do LA: Claro, turvo, meconial, sanguinolento)
Descreva a reavaliação durante a assistência ao parto na fase ativa
Ausculta fetal:
- Período de dilatação > 30min baixo risco, 15 min alto risco
- Período de expulsão > 15 min baixo risco, 5 min alto risco
Dinâmica e tônus:
1/1h
Sinais vitais:
FC 1/1h
PA 4/4h
Tax 4/4h
Quando considerar que o parto está finalizado?
Quando a placenta sai do útero da mãe > loquiação da placenta. A não expulsão em 1h pode ser fator de hemorragia pós-parto
Logo após o parto, o que avaliar?
- Tônus do bebê
- FC
- Choro
Defina puerpério imediato, tardio e remoto
Imediato: 1º ao 10º dia
Tardio: 11º ao 42º dia
Remoto: 42º dia até 6-8 semanas
Como será a evolução do útero, colo e endométrio pós parto?
Útero:
- Pós imediato na cicatriz umbilical
- 15º dia intrapélvico
- 30º dia na posição pré-gravídica
Endométrio:
- 15-30 dias estará na posição pré-gravídica
Colo:
- Nos primeiros dias, dilatação de 2-3 cm
- 1 semana estará fechado em fenda
Anamnese puerperal (5)
- Perguntar de queixas e desconfortos maternos
- Incentivo à amamentação
- Perguntar e ajudar na anticoncepção 24h após PN e 48h após PC
- Estar atento a hemorragia, sinais de infecção e TVP
- Estar atento a questões psicológicas: blues puerperal, depressão pós-parto e psicose puerperal
Exame físico puerperal (7)
- Sinais vitais
- Coloração > pesquisa de anemia
- Ausculta
- Exame das mamas > está saindo colostro? papila invertida? fissuras ou lesões? como está a pega?
- Exame do abdome > buscar sinais de infecção e avaliar involução do útero
- Exame perineal > avaliar presença de fissuras
- Avaliar extremidades > buscar e caracterizar edema e demais sinais de TVP
Explique por que há risco cardiovascular aumentado no puerpério
- Fase de extrema coagulabilidade, predispondo eventos tromboembólicos
- Descompensação hemodinâmica
- Persistência de comorbidades anteriores
O que a neonatologista deve questionar do trabalho de parto? (6)
- Duração
- Complicação
- Tipo de parto, se cesário por quê?
- Apresentação fetal
- Uso de analgesia ou ocito
- Características da placenta
- Aspecto do líquido amniótico
- Se bolsa rota, quanto tempo
- Número de vasos do cordão
Como deve agir a neonatologista no momento pós-parto?
- Gold minute: avaliar tônus, choro, FC
- Registrar data e hora
- Apgar de 1º e 5º min
- Calcular capurro somático (antes de 12h)
- Secar bem o bebê, colocar um gorro e trocar o pano
- Dados antropométricos > comprimento, peso, perímetro cefálico e torácico
- Contato pele a pele e estimular amamentação
- Avaliar necessidade de:
- Reanimação neonatal
- Suporte respiratório
- Fototerapia
- ATB e outros medicamentos
- Exame físico detalhado posteriormente
Defina:
- RN pré-termo extremo, precoce e tardio
- RN a termo
- RN pós termo
RN pré-termo
- Extremo: < 28 semanas
- Precoce: entre 28 e 33
- Tardio: entre 34 e 36
RN a termo
37 a 41 semanas
RN pós-termo
42 semanas em diante
Tempo de bolsa rota superior a 18h, como o neonatologista procede?
Profilaxia de Streptococo, normalmente Ampicilina > maior risco de contato com bactérias do canal vaginal
Explique os critérios do Apgar de um RN
Cor da pele
- 0 cianose central
- 1 cianose de extremidades
- 2 ausência de cianose
FC
- 0 bpm
- < 100 bpm
- > 100 bpm
Irritabilidade reflexa
- 0 ausente
- 1 alguma reação
- 2 espirros
Tônus muscular
- 0 flácido total
- 1 alguma flexão
- 2 boa movimentação
Respiração
- 0 ausente
- 1 irregular
- 2 regular
Classifique quanto ao peso:
1- Macrossomia
2- Adequado
3- Microssomia
1- Acima de 4kg
2- Entre 4kg e 2,5kg
3- Abaixo de 2,5kg
Classifique o peso quanto a IG:
1- GIG
2- AIG
3- PIG
1- Grande para idade gestacional: acima do percentil 90
2- Adequado para idade gestacional: entre o percentil 10 e o 90
3- Pequeno para idade gestacional: abaixo do percentil 10
Explique capurro somático
- Formação do mamilo
- Textura da pele
- Glândula mamária
- Forma da orelha
- Pregas plantares
Soma os 5 critérios com 204 / 7
Explique capurro neurológico
- Textura da pele
- Glândula mamária
- Forma da orelha
- Pregas plantares
- Sinal do cachecol
- Posição da cabeça
Soma-se os 6 critérios com 200 / 7
O exame físico do RN deve ser direcionado para avaliar o que? (5)
- Vitalidade
- Anomalia congênita
- Fatores de risco > forma de parto, alangesia, etc podem afetar o RN
- Tocotraumatismos
- Alterações cardiorrespiratórias
O que avaliar no padrão respiratório do RN? (5)
- Batimento de asa do nariz
- Presença de tiragem > Boletim de Silver Anderson
- Germência
- Profundidade
- Ritmo
Exame físico geral do RN (10)
- Antropometria > peso, altura, perímetro cefálico e perímetro torácico
- Sinais vitais
- FC > 110 a 160
- PA
- FR > 40 a 60 ipm
- Temperatura > 36,5 – 37,4ºC
- Saturação > acima de 95% - Postura
- Fascies
- Pele
- Textura
- Umidade
- Cor
- Achados benignos x achados de risco - Tônus
- Choro
- Palpar gânglios > atenção ao excesso de linfadenopatia
- Membros
- Inspecionar número de dedos
- Simetria e forma dos membros
- Buscar dor a palpação
- Avaliar mobilidade e inervação
- Avaliar articulação do quadril - Dorsal
Achados benignos da pele do RN (5)
- Vérmix caseoso > material cremoso esbranquiçado que protege a pele durante a gestação
- Millium sebáceo > acúmulo de queratina nos folículos sebáceos, ficam acumulados obstruindo pela ação do estrogênio materno
- Lanugo > pelos finos que recobrem ombro e escápula
- Maácula vasculares (hemangiomas capilares) > manchas avermelhadas na região occiptal que desaparecem sob pressão
- Manchas mongólicas (melanocitose dérmica) > manchas azul-acizentadas locadas no dorso e glúteo, ocorre pela imaturidade dos melanócitos
Achados de risco na pele do RN, aqueles que devem ser melhor avaliados (10)
- Eritema tóxico > pápula amarelo-esbranquiçada com hiperemia marginal (reação de hipersensibilidade ao ambiente)
- Equimose > lesões de pele benignas, associadas a traumas durante o parto. A equimose de face se chama máscara cianótica (ocorre na apresentação de face)
- Petéquias > quando exclusivo a face, não há risco pois trata-se de lesão de parto, quando acomete o corpo deve-se investigar
- Hemangiomas cavernosos > lesões vasculares elevadas, podendo formar crostas, constituidas de elementos vasculareas agrupados. Pode conferir risco de angioma das leptomeninges, mas a maioria é benigno
- Fenômeno de Arlequim > discromia de uma metade do corpo. Ocorre por instabilidade vascular temporária do centro hipotalâmico, mas pode estar associado a HPRN
- Icterícia > normal surgir no 2-3º dia de vida e sumir em 1 semana. Mas pode estar associado a doença hemolítica, especialmente a icterícia persistente ou tardia
- Cutis marmorata > padrão vascular visível, comum ocorrer por resposta a resfriamento
- Cianose > coloração azulada, ocorre pela dessaturação de Hb. Comum cianose de extremidade ao nascimento, tende a desaparecer nas primeiras horas de vida
- Melanose pustulosa neonatal transitória > frequente em RN negros, combinação de pústulas, escamas e máculas hiperemiadas, desaparece espontaneamente
Impetigo é uma das alterações de pele comum no RN, defina e conduza
Infecção piogenica causada pelo S. aureus, gera lesões eritematosas com bolhas amareladas.
Tratamento com antibioticoterapia
Durante o exame físico das extremidades do RN, o que observar? (5)
- Deformidade óssea
- Dor a palpação
- Inadequação de mobilidade > paralisia de plexo braquial
- Articulação do quadril
- Anomalia de dígito
Explique a paralisia de plexo braquial superior x inferior
Superior: Afeta ombro e braço
- Postura em “gorgeta de garçom” > adução e rotação interna do ombro antebraço pronado
- Não altera sensibilidade tátil
- Reflexo de preensão preservado
Inferior: Afeta antebraço e mão
- Provoca fraqueza de mão e punho
- Alteração da sensibilidade
- Reflexo de preensão ausente
Ambos:
- Braço de “boneca de pano” > flácido
- Reflexo de preensão ausente
Quais são as situações de deformidade óssea e alteração de dígito mais encontradas? (3)
- Pé torto congênito
- Cindactilia > dedo a menos
- Polidactilia > dedo a mais
Qual a alteração articular do quadril é normalmente encontrada no RN? Explique o exame físico para identificar
Displasia de quadril
Realiza-se as manobras de Barlow e Ortolani para avaliar situações de instabilidade coxofemoral
1.Ortolani:
- Decúbito dorsal com joelhos flexionados e
- Deve ser feito o movimento de abdução da coxa e leve pressão no joelho
- Haverá o encaixe do quadril para fora do acetábulo
2.Barlow
- Adução de quadril
- Haverá um deslocamento do quadril para dentro do acetábulo
Defeitos no fechamento da coluna do RN
Disrafismo oculto da espinha > fechamento inadequado do tubo neural, resultando em má formação do corpo vertebral e/ou coluna.
- Meningocele > acometimento das meninges
- Mielocele > acometimento da coluna
- Ou ambos > mielomeningocele
Pode haver acúmulo de gordura, pilosidade, hemangioma, etc
Na avaliação do crânio do RN, deve-se examinar (6):
- Buscar Tocotraumatismos
- Buscar craniossinostoses
- Palpar suturas e cavalgamentos
- Medir fontanelas e PC
- Avaliar simetria, tamanho e formato da face
- Buscar craniotabes > presença de uma região externa da tábua óssea com consistência semelhante a uma bola de ping-pong
Explique os 3 tipos de tocotraumatismo mais encontrados na avaliação do RN
1.Bossa serosanguinolenta
- Edema de couro cabeludo causado por pressão no segmento cefálico durante o parto
- Ultrapassa as suturas > abaixo somente da pele
- Geralmente na região occiptal ou parietal
- Reabsorção em 1-2 dias
2.Céfalo-hematoma
- rompimento de vaso subperiostal secundário ao traumatismo do parto
- Restringe-se aos limites das suturas
- Geralmente no logo parietal
- Pode estar associado a anemia e icterícia
3.Hemorragia subgaleal
- Sangramento sob a aponeurose
do músculo occipitofrontal, causa uma tumefação mole que flui livremente da nuca para a testa
- Bem mais raro
Na avaliação dos olhos do RN, o que observar? (5)
- Tamanho e simetria > em busca de mal formação como down
- Estrabismo
- Edema periorbitário > usar colírio para prevenir conjuntivite
- Hemorragia conjuntival > o corpo reabsorve esse sangue, ocorre pelo trauma do parto
- Catarata > perda do reflexo vermelho
Alterações comuns na orelha do RN (2)
- Microtia > atrofia da orelha
- Apêndice pré-auricular > por vezes associado a mal formação renal, mas tem caráter benigno, geralmente com fundo cego
Alterações (mal formações) na boca do RN (6)
- Lábio leporino
- Fenda palatina
-
Pérolas de Epstein > cistos de
retenção epitelial, esbranquiçados, localizados na linha média do palato duro - Rânula > cisto de muco localizado no assoalho da cavidade oral
- Macroglossia > associado a hipotireoidismo
- Anquiloglossia > afastar atresia de esôfago
Alterações (mal formações) na pescoço do RN (4)
- Torcicolo congênito
- Bócio
- Pescoço alado > associado a Tunner
- Pele redundante > associado a Down
Avaliações mandatórias do tórax do RN (5)
- Analisar formato e simetria > buscar pectus excavatum ou assimetria torácica
- Analisar presença de brotos mamários /
saída de leite - Observar ponta do apêndice xifóide
- Observar sinais de desconforto
respiratório > FR, ritmo, intensidade, ausculta, tiragem, batimento de asa de nariz, etc - Palpar clavícula > em buscar de dor a palpação, pois será indicação de fratura
Avaliação do aparelho cardiovascular do RN
- Avaliar abaulamentos
- Buscar frêmitos e sopros
- FC e PA
- Ausculta atenta > desdobramento de B2 pode ser normal
- Avaliar perfusão
Cardiopatia pode não cursar com sopro, nem todo sopro é mandatório de cardiopatia também
Avaliação do abdome do RN (5)
- Forma: deve ser semigloboso, e escavado
- Quando escavado > pensar em hérnia diafragmática
- Quando globoso e distendido > pensar em obstrução intestinal
- Abaulamento visível > hérnia umbilical de solução expontânea, por diástase do reto abdominal
2.Palpação
- Fígado deve ser palpável a 1-2 cm do rebordo costal direito
- Baço habitualmente não é palpável
- Rins podem ser palpáveis nas primeiras horas de vida, especialmente o direito
3.O cordão umbilical > gelatinoso e tem duas artérias e uma veia umbilical
4.Buscar defeitos de parede abdominal > sugestivo de onfalocele ou gastrosquise
5.Ausculta atenta
Diferencie onfalocele e gastrosquise
Ambos tratam-se da exteriorização de vísceras intrabadominais, muitas vezes intestino delgado.
Onfalocele trata-se dessa extrusão com uma membrana composta de peritônio e amnio recobrindo-a. Enquanto a gastrosquise não
Avaliação do aparelho genitourinário do RN
Na avaliação masculina:
1.Palpar o pênis
- Fimose fisiológica > normal o prepúcio se desgrudar ao longo dos primeiros anos de vida
- Pode haver glande naturalmente exposta associada a hipospádia ou epispádia
2.Buscar testículos
- Sob pressão podem ser retráteis
- Ou podem estar alojados fora da bolsa escrotal, geralmente no caminho inguinal > criptorquidia
- Pode haver hidrocele
Na avaliação feminina:
- Avaliar grandes lábios, tamanho depende da IG, mas pode haver edema na região
- Nos pequenos ládos pode haver sinéquias ou vernix
- Hímen pode estar com prolapso himenal
- Pode haver secreção esbranquiçada ou até sanguinolenta nos primeiros dias (0-3 dias)
- Pode haver clitóris hipertrofiado
- Saída de mecônio na vagina indica presença de fístulas
OBS: inspeção obrigatória do ANÛS
Por que é normal que a primeira urina do RN seja avermelhada?
Porque pode ser composta de cristais de urato amorfos, que são precipitações de sais de urina, submetidos a algumas variações: temperatura, pH e concentração
Avaliação do neurológica do RN
Primeiro, avalia-se: postura, movimentação, choro e tônus
Depois, avalia-se os reflexos primitivos presentes. A grande maioria regride, pois depois o SNC promove ação inibitória
Quais são os 11 reflexos primitivos avaliados no RN?
- Reflexo de sucção > até 5 meses
- Pontos cardeais > até 3 meses
- Preensão palmar > até 4-6 meses
- Preensão plantar > até 15 meses
- Cutâneo plantar (Babinski) > até 18 meses
- Fuga à asfixia
- Marcha > até 2 meses
- Moro > até 6 meses
- Magnus de Klen (esgrimista) > até 3 meses
- Babki > até 3 meses
- Olhos de boneca > até 3 meses
Paciente puérpera com febre, taquicardia e taquipneia. O que pensar? Quais os achados?
Endometrite puerperal.
Usar tríade de Bumm:
- Útero amolecido + dolorido + invuído
Cite os reflexos primitivos na ordem de desaparecimento
- 2 meses (1)
- 3 meses (4)
- 4-6 meses (1)
- 5 meses (1)
- 6 meses (1)
- 15 meses (1)
- 18 meses 1)
- 2M Reflexo da marcha
- 3M Reflexo dos sinais cardeais, Babik, olho de boneca e esgrimista
- 5M Reflexo de sucção
- 4-6M Reflexo de prensão palmar
- 6M Moro
- 15M Reflexo de prensão plantar
- 18M Babinski
