Ginecologia Flashcards
Explique como ocorre a ação dos ductos na diferenciação e formação da genitália
A partir dos ductos, ocorre a transformação de células mesenquimais em células epiteliais, formando os caracteres da genitália externa masculina e feminina
- Na mulher, pelo estímulo do estrogênio e ausência do AMH > as células de Muller desenvolvem a genitália feminina (tubas uterinas, o útero e a vagina superior)
- No homem, pelo estímulo das células de Leydig nos testículos fetais e ação do AMH > as células de Wolff se desenvolvem
Qual regride no sexo masculino e qual no sexo feminino?
1- Ducto mesonéfrico (Wolff)
2- Ducto paramesonéfrico (Muller)
1- Regride na mulher > pela ausência do AMH, destaca-se o ducto de Muller, gerando a regressão do de Wolff
2- Regride no homem a partir do hormônio anti-mulleriano (AMH) estimulado pelas células de Sertoli nos testículos fetais
Dica: A “mulé” que manda “pará”
Quais as principais utilidades da consulta ginecológica? (5)
- Planejamento reprodutivo
- Pré-natal e puerpério
- Climatério
- Clínica ginecológica
- Preventivo de IST e CA
Identificação da paciente na consulta ginecológica (7)
- Nome > atentar-se a presença de nome social
- Data de nascimento e idade
- Estado civil
- Grau de instrução e profissão
- Etnia
- Naturalidade e procedência
- Religiosidade
Ao fazer HDA (história da doença atual) do exame ginecológico, o que analisar? (8)
- Duração
- Intensidade
- Caracterizar a queixa > consistência, cor, odor e aspecto
- Associação da queixa com ciclo menstrual e relação sexual
- Fatores associados > o que acha que pode ter causado ou desencadeado
- Sintomas associados (caracterizar o sintoma)
- Quais medicamentos consumiu
- O que ajuda e o que piora essa queixa
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP geral (7)
Geral:
1. Patologias > atuais, recorrentes e crônicas
2. Cirurgia prévia > lembrar que cesária é cirurgia
3. Calendário vacinal
4. Medicação de uso habitual
5. Alergia
6. Internamentos
7. Hábitos de vida > alimentação, exercício físico
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP ginecológico (7)
Ginecológico:
1. Características do ciclo menstrual: intensidade, duração, DUM, dismenorreia, presenta de sintomas pré-menstruais
2. Presença de secreções vaginais
3. Sexarca e menarca
4. História de IST
5. Dispareunia
6. Libido
7. Anticoncepção
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP obstétrico (6)
Obstétrico:
1. G P A > caracterizar gestação única ou múltipla, parto cesário ou vaginal, aborto
2. Foram partos de risco? Se sim, por quê?
3. Se cesária, por quê? Houve complicação no parto?
4. Alterações no puerério
5. Amamentação
6. Intervalos interpartais
O que analisar nos antecedentes familiares na anamnese ginecológica? (2)
Se ater a:
1. Doenças crônicas
2. História de câncer na família (CA de mama, endométrio ou ovário)
Acerca do exame físico ginecológico, explique o exame das mamas, passo a passo
- Inspeção estática
- Inspeção dinâmica > contração na cintura e elevação dos braços
- Palpação crânio-caudal > iniciando pela clavícula,
- Depois axilas (buscar nódulos e linfonodos palpáveis) > sustentar o braço isolateral e palpar com o contralateral
- Palpação das mamas > inicamente circular, depois linear (ambos de fora para dentro)
- Expressão papilar > avaliar presença de descarga papilar
Quais os benefícios da progesterona no método hormonal? E do estrogênio?
Progesterona:
- Inibe LH
- Espessamento mucocervical
- Atrofia endometrial
Estrogênio:
- Inibe FSH
- Estabiliza o endométrio
- Aumenta SHBG > proteína que carrega a testosterona, diminuindo sua fração livre
Qual o método de anticocepção do Implanon (implante dérmico)
Método hormonal (progesterona)
O que é o Levonogestrel? Qual o método utilizado?
Pílula do dia seguinte, ou contracepção de emergência.
Método hormonal (progesterona)
Efeitos colaterais do método hormonal com progesterona (3)
- Amenorreia > pela inibição contínua de LH
- Spotting (escape)
- Ganho de peso > especialmente na injeção trimestral
Quando preferir método hormonal com progesterona em detrimento do combinado?
Pacientes com cardiopatia, com enxaqueca importante, tabagista maior que 35 anos, etc
Pois tem menos efeitos colaterais, já que não eleva estrogênio
Progesterona inibe ___
Estrogênio inibe ___
Progesterona inibe LH
Estrogênio inibe FSH
Vias de administração do método hormonal combinado (4)
- Oral
- Injetável mensal
- Anel vaginal
- Adesivo transdérmico
Vias de administração do método hormonal de progesterona
- Oral (minipílula) > contínuo
- Injeção trimestral
- Implante transdérmico (implanon)
- DIU Mirena
Benefícios e risco do método hormonal combinado
Benefícios:
- Diminui fluxo, dismenorreia e TPM
- Tende a regularizar os ciclos menstruais
Risco:
Trombose pelo uso do estrogênio!
O contraceptivo hormonal está associado a diminuição de risco de CA de ____ e ____, porém aumenta o risco de CA de _____
Diminui risco de CA de endométrio e de ovário.
Aumenta risco de CA de mama
Quais são os dois dispositivos intrauterinos mais utilizados? Explique benefícios
Cobre > mais barato, acessível SUS, menos risco de acne, enxaqueca, escape
Mirena (hormonal) > tratamento hormonal para SOP e outras patologias, menos risco de dismenorreia
Efeitos colaterais do DIU de cobre e do Mirena
Cobre
- Dismenorreia
- Aumento do sangramento menstrual
Mirena
- Amenorreia
- Spotting
- Acne
Características do DIU
- Independe da idade ou doenças prévias
- Não exige necessariamente USG ou outro exame
- Exige anamnese e exame físico anterior
- Na inserção, preferir na fase menstrual (garante ausência de gravidez e a inserção se torna menos dolorosa
- A contracepção é imediata, porém se recomenda manter preservativo antes de conferir boa inserção do DIU
Paciente com cervicite ou vaginose bacteriana, por que não inserir o DIU?
Primeiro deve-se tratar, pois a inserção do DIU aumenta o risco de doença inflamatória pélvica
Contraindicacões do DIU
- Alteração anatômica como mioma ou pólipo
- DIP
- Alteração de cavidade endometrial > para DIU de cobre, pelo risco de dismenorréia
- CA de mama ou hepático
- TVP ou TEP atual > para o DIU hormonal
- Lúpus > para o DIU hormonal
Paciente com enxaqueca crônica importante, qual método contraceptivo preferir?
DIU de cobre
Explique as regiões anatômicas da tuba uterina
- Óstio da tuba uterina
- Parte uterina da tuba
- Istmo
- Ampola
- Infundíbulo
- Fímbrias
- Apêndice vesiculoso (ou de Morgani)
Cite os ligamentos do aparelho reprodutor feminino
- Ligamento suspensor do ovário
- Ligamento útero-ovário
- Ligamento redondo
- Mesométrio
- Mesovário
- Mesossalpinge > suspende as tubas
Explique as regiões anatômicas do útero
- Fundo do útero
- Colo do útero > possui óstio do canal e canal do colo (porção com pregas palmadas)
- Corpo do útero
- Perimétrio (ou serosa)
- Miométrio
- Endométrio
Qual a estrutura nervosa localizada no S. reprodutor feminino?
Plexo hipogástrico
Cite estruturas anatômicas externas do trato genital feminino
- Monte do púbis
- Prepúcio do clitóris
- Glande do clitóris
- Frênulo do clitóris
- Grandes lábios do pudendo
- Pequenos lábios do pudendo
- Óstio da uretra
- Óstio da vagina
- Vestíbulo da vagina
- Fórnice posterior
- Glândulas de Skinny e Glândulas de Bartolin
- Rafe do períneo
Descreva o eixo reprodutivo hormonal feminino
GnRH é liberado pelo hipotálamo (núcleo arqueado, região pré-optica), que estimula a hipófise anterior a liberar as gonadotrofinas FSH e LH, as quais estimulam as gônadas a liberar estrogênio e progesterona
Descreva são as fases do ciclo ovariano
-
Fase folicular > desenvolvimento folicular: primordial > primário > secundário > pré-antral > antral > pré-ovulatório.
- Com o passar do desenvolimento, há um aumento de células da granulosa, gerando aumento de estrogênio, que conduz ao pico de LH para ovulação
- Depois do desenvolvimento, há o recrutamento desses folículos para definir um folículo predominante, que será aquele mais maturado, com mais receptores de FSH daquele ciclo
- Com a seleção, a inibina A gera atrogia dos demais folículos - Ovulação > o folículo selecionado será luteinizado pelo LH, gerando o estímulo de expulsão do óvulo
- Fase lútea > o folículo forma o corpo lúteo, o qual produz progesterona. Com o tempo sem a implantação do embrião, o corpo lúteo regride até formar o corpo albicans. Posteriormente ele será descamado
Defina as células da TECA e da granulosa, presentes no folículo ovariana
- Células da TECA (estimulada pelo LH) > estimulam a produção de androgênios a partir do colesterol
-
Células da granulosa (estimulada pelo FSH) > estimulam a aromatização (através da aromatase), que é a transformação de androgênio em estrona e estradiol
Andosterediona > estrona
Testosterona > estradiol
Defina a SHBG e seu papel na manutenção androgênica
É uma glicoproteína produzida pelo fígado humano e secretada na circulação, onde se liga aos esteroides sexuais, como testosterona e estradiol, regulando sua disponibilidade no sangue e acessibilidade aos tecidos-alvo.
SHBG desempenha um papel crucial na modulação da bioatividade dos hormônios sexuais, limitando sua difusão para os tecidos-alvo
Situações de aumento e de diminuição da SHBG no corpo
Diminuição:
- Obesidade
- Sd nefrótica
- Hipotireoidismo
- Uso de glicocorticoides
- Diabetes Mellitus
Aumento:
- Cirrose e doença hepática
- Passar da idade
- Hipertireoidismo
- Uso de estrogênio
- HIV / AIDS
Na dinâmica menstrual, há um ciclo estável e um instável, defina-os
- A fase folicular é instável e depende de uma cascata de fatores responsáveis pela ovulação (a qual marca o fim da fase de maturação)
- A fase secretora não é variável, porém para a manutenção do corpo lúteo, é necessário haver um ciclo ovulatório
Defina o comportamento hormonal na fase folicular
- Inicialmente, há baixa progesterona e baixo estrogênio pós descamação
- Depois, há desenvolvimento folicular e aumento do FSH > pelo baixo nível de estrogênio
- O FSH estimula o aumento de estrogênio (pela aromatização dos androgênios) e maturação dos folículos
- No final dessa fase, com o destaque o do folículo dominante, há um pico de LH > ocorre pelo estradiol em nível limítrofe, há esse estímulo súbito por feedback positivo
Vídeo muito bom no Sanar, min 10 +-
Explique o início do ciclo menstrual
O estímulo hormonal inicia no final da fase lútea, com o recrutamento folicular > diminuição do estradiol estimula o aumento de FSH por inibição de feeedback negativo
O FSH, então, é liberado e inicia o desenvolvimento folicular dos folículos primordiais (avasculares e independentes de gonadotrofina) > primários > secundários (secretam zona pelúcida, as quais sintetizam estrogênio significativamente) > terciários (a partir daqui são folículos dependentes de gonadotrofina) > pré-ovulatório
O folículo pré-ovulatório é altamente vascularizado, possui maior taxa de granulosa e maior concentração de estrogênio. 1 dia depois após seu pico máximo de estrogênio, ocorre o estímulo de LH para ovulação
Descreva o processo de ovulação e a função do LH
O folículo mais maturado (dominante), através do estímulo máximo de LH
- O oócito reassume a meiose > a reserva ovariana tem ovóvitos I pausados, com o estímulo do LH, retornam o crescimento folicular
- Luteiniza as células da granulosa
- E assim, ocorre a ovulação
Para a ovulação propriamente dita:
Ocorre a distensibilidade da parede folicular (parede fica delgada e estirada) estimulada pela progesterona.
Associado a isso, as gonadotrofinas e a progesterona estimulam a liberação de enzimas proteolíticas que digerem colágeno para a expulsão do oócito
Como em uma cadeia inflamatórica (estimulada pelas prostaglandinas) ocorre a contração muscular do oócito, e então ele é liberado com a ruptura da cápsula
Explique a importância da progesterona e hCG na fase lútea
A progesterona é estimulada durante o pico de LH, pois o endométrio secretor é bastante vascularizado > a vascularização favorece aporte de colesterol LDL, o qual estimula síntese de progesterona (produzida na adrenal sob estímulo do corpo lúteo)
A progesterona age para preparar o endométrio para a possível implantação de um embrião e manter a gravidez inicial, pois:
- Transformação secretora do endométrio > tornando-o receptivo para o embrião e mantendo sua integridade
- Ajuste imune para evitar rejeição
Associado a isso, o hCG mantém o funcionamento lúteo se houver gravidez até que a placenta possa nutrir o embrião
Com a involução lenta, o corpo lúteo se dissolve em corpo albicans, iniciando assim o estímulo do FSH em um novo ciclo
Defina o comportamento hormonal na fase lútea
Com o surgimento do corpo lúteo por vestígios do oócito, ocorre o estímulo da progesterona > gerando um pico da mesma
Quando o oócito não é fecundando, há uma diminuição brusca de todos os níveis hormonais:
- Baixa de LH, estrogênio e inibina
Defina brevemente o ciclo do ponto de vista endometrial
1- Fase proliferativa
2- Fase secretora
3- Menstruação
1- Proliferação do endométrio induzida por estrogênio, com espessamento endometrial, muco filante
2- Manutenção do endométrio sob ação da progesterona, com aumento da permeabilidade vascular para suportar implantação, muco espesso (para seleção do espermatozoide ideal)
3- Decidualização após queda de progesterona, resultando em descamação menstrual ou fortalecimento para nidação
Acerca da dinâmica folicular, explique os conceitos:
1- Recrutamento
2- Dominância
3- Atresia
1- O primeiro ocorre durante aumento do FSH, com recrutamentos dos folículos para seu desenvolvimento (amadurecimento)
2- Dominância envolve o domínio de um folículo sob os demais na queda de FSH > o folículo dominante é aquele com mais receptores de FSH
3- Os folículos que não foram selecionados irão atresiar. O selecionado, sob estímulo do LH será luteinizado e estimulará a Inibina A (para inibir os demais folículos)
Resumão de ciclo menstrual
- Com a morte das células do corpo lúteo, cursando com a atrofia dele > com isso, os hormônios produzidos por ele, como progesterona, estradiol e inibina A, têm uma queda na sua concentração séria
- Esses hormônios deixam de realizar o feedback negativo no hipotálamo, de modo que passa a estimular a hipófise a produzir o FSH
- Com o início da produção de FSH, inicia-se o recrutamento folicular e posterior desenvolvimento
- FSH passa a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol
- O folículo dominante, então, por meio da secreção de inibina, promove a inibição dos demais folículos (atrofia)
- Quando o estradiol atinge seu limite (24-48h antes da ovulação), gera o estímulo de aumento do LH
- Com a liberação do ovócito primário, o que restou do folículo dominante no ovário se transforma em corpo lúteo, que passa a estimular produção de progesterona, pela adrenal
- A progesterona prepara para nidação, até o momento de formação do corpo albicans e descamação endometrial
Conceitue decidualização
Decidualização é o processo de transformação dos fibroblastos estromais do endométrio em células deciduais especializadas, que fornecem uma matriz nutritiva e imune para a implantação do embrião e o desenvolvimento da placenta.
Ao contrário da maioria dos mamíferos, a decidualização do endométrio humano não requer a implantação do embrião, ocorrendo de forma cíclica durante o ciclo menstrual.
A queda nos níveis de progesterona leva à decidualização espontânea, que resulta na descamação menstrual e na regeneração cíclica do endométrio
Qual o padrão de regularidade menstrual? (frequência, duração e regularidade)
- Frequência do ciclo normal: > 24 < 38
- Duração normal: < 8 dias
- Regularidade menstrual: diferença entre maior e menor ciclo < 10 dias (avaliar no período de 6 meses)
Principal causa de amenorreia
GRAVIDEZ.
Principais causas de sangramento uterino anormal, quais são?
Dica: PALM COEIN
Causas anatômicas e estruturais:
- Pólipos
- Adenomiose
- Leiomioma
- Malignidade
Causas não anatômicas e nem estruturais:
- Coagulopatia
- Ovulatória
- Endometrial
- Iatrogenia
- Não classificado
Para investigar sangramento uterino anormal, o que analisar para investigar?
Excluir gravidez! Pode até solicitar B-HCG!
- Deve estar em idade fértil
- Analisar a DUM
- Analisar atividade sexual e método contraceptivo utilizado
Parâmetros:
- Volume > numero de absorventes por dia
- Duração
- Frequência
Na anamnese, o que perguntar em caso de sangramento uterino anormal?
Perguntas:
- Há quanto tempo vê esse sangramento?
- Quantos absorventes por dia?
- De quanto em quanto tempo?
- Tem sintomas associados?
- Como é o ciclo menstrual?
- Tem aumento de pelo, acne?
- Tem comorbidade?
- Faz uso de medicamento?
No exame físico de sangramento uterino anormal, quais são os passos a serem seguidos (4)?
- Palpar abdome > buscar massa/aumento do volume uterino
- Inspeção vulvar
- Exame especular > espéculo deve ser introduzido na diagonal, para depois horizontalizar
- Toque vaginal > unidigital e bimanual
Exames complementares em sangramento uterino anormal (3)
- Beta HCG
- Hemograma e Ferritina
- USG pélvico (de preferência transvaginal, se teve relação sexual)
Tratamento fase aguda de sangramento uterino anormal (3)
- Hormônios > progesterona ou combinado (estabilizar endométrio)
- Antifibrinolítico
- AINE > diminui PGs
Doença mais comum nas coagulopatias causando sangramento uterino anormal
Doença de von Willembrand (deficiência do fator 3 da coagulação) > epistaxe, hematomas, equimose, gengivorragia
Paciente tem sangramento bem aumentado desde o primeiro ciclo. O que pode ser?
Causa de SUA por coagulopatia
Paciente tem ciclo menstrual imprevisível tende a sangramento uterino anormal, explique
- Paciente não menstrua, então não tem corpo lúteo, portanto não tem progesterona
- Assim, tem estrogênio aumentado e instável, levando a crescimento desproporcional do endométrio
- Chega uma hora, que descama de vez, porque os vasos já não sustentam mais
Causas anovulatórias de sangramento uterino anormal (6)
- SOP
- Estresse ou obesidade
- Hipotireoidismo
- Hiperprolactinemia
- Extremos da menacme > início e final da vida menstrual
- Drogas que agem com a DOPA > dopamina é um fator inibidor da prolactina (PIF)
Descrevas as causas endometriais de SUA
Geralmente por causas inflamatórias pélvicas, que sangram após inflamação local. Pode ocorrer também por atrofia endometrial e associado a S. da menopausa
Por que é comum haver sangramento uterino anormal pós implante de progesterona?
Por causa iatrogênica, é bem comum ocorrer no início do Implanon o sangramento uterino exuberante, o mesmo vale para o DIU de cobre
Paciente com SUA, ao perceber que não ocorre por causa anatômica, como diferenciar as demais? Como proceder em cada?
- Se houver sintomatologia de coagulopatia, como epistaxe, feridas recorrentes, hematomas > solicitar contagem de plaquetas, hemograma, tempo de tromboplastina
- Se houver amenorreia, pensar em hipotireoidismo (se houver mais achados), hiperprolactinemia (se houver galactorreia) ou SOP > dosagem de H. tireoidianos, hemograma, prolactina e USG
- Se consumiu algum medicamento ou anticoncepcional, pensar em causa iatrogênica
Causa mais comum de SUA na perimenopausa
Causa ovulatória, ocorre pelo início dessa nova fase atrófica e desequilíbrio do eixo. Nesse caso, o FSH tende a estar aumentado para tentar compensar
Causas mais comuns de SUA em cada faixa etária:
1- Adolescência
2- Idade fértil
3- Perimenopausa
4- Climatério
1- Desequilíbrio de eixo, causas ovulatórias ou por coagulopatia
2- A partir dos 30 anos passa a ser mais comum leiomioma e pólipo
3- Principalmente anovulação, mas inicia o índice de malignidade
4- Atrofia endometrial, pólipos ou causa maligna
Defina o que são pólipos uterinos
Lesões normalmente benignas de tecido glandular, com hiperplasia focal desse tecido e com pedículo vascular .
Ocorre na cavidade endometrial ou colo do útero > pólipo endometrial ou pólipo cervical, respectivamente
Diferencie pólipo endocervical e ectocervical
Endocervical tem característica de “infiltração” no colo uterino, mais comum em mulheres em idade fértil.
Já ectocervical ocorrem geralmente em mulheres pós menopausadas e estão associadas a sangramento pós menopausa
Fatores de risco para pólipos
- Multíparas
- Pré menopausa
- Obesidade
- História de pólipo
Quadro clínico dos pólipos
- Assintomático
- Sangramento uterino anormal
- Infertilidade
- Dor pélvica > ocorre em pólipos endometriais a depender da região e volume
Risco atrelado aos pólipos
Pode ser lesão maligna (CA de endométrio). Principalmente os pólipos endometriais, que podem chegar a 13% de malignidade
Características histológicas possíveis de um pólipo ao visualizá-lo
- Fibroso > esbranquanquiçado, aparenta ser menos vascularizado
- Mucoso > abermelhado de forma homogênea (parece uma inflamação)
- Hiperplásico > porção esbranquiçada com vascularização marcada, outra porção é avermelhada de forma heterogênea
Qual o melhor exame para avaliar pólipo? Como tratar?
Histeroscopia, pois tem função diagnóstica e cirurgica ao mesmo tempo, através da imagem na cavidade uterina, além de ser um procedimento minimamente invasivo
Portanto, histeroscopia diagnóstica + polipectomia histeroscópica
Porém, se não houver sintoma acompanhado, não tem recomendação de tirar
Como garantir que o tumor retirado pela histeroscopia é um pólipo e não um Cancer?
Após a visualização do pólipo, deve-se fazer ressecção da estrutura e levar a biópsia. A avaliação histológica irá definir
Paciente tem aumento global e difuso de útero, com dismenorreia importante e SUA, o que ela pode ter? Explique
Adenomiose. Por um tempo, foi dado como endometriose, pois também tem endométrio ectópico, porém se trata do tecido endometrial infiltrando no mínimo 2,5mm na região do miométrio
Quadro clínico da adenomiose
- Assintomático
- Dismenorréia
- Sangramento uterino
- Dor pélvica crônica
- Dispareunia > dor para relação
- Aumento do fluxo menstrual
- Aumento do volume uterino, pode haver massa abdominal no baixo ventre
Dois principais sintomas da adenomiose
Dismenorreia + SUA intensa (sangramento predominantemente na menstruação)
Na imagem: miométrio heterogênio
Qual a relevância de palpar o abdome na adenomiose?
Paciente com adenomiose pode ter um aumento difuso do útero, sendo possível palpar em baixo ventre. A paciente pode inclusive apresentar dor à palpação
Como diagnosticar adenomiose?
Definitivo: Biópsia p/ histopatológico
Presuntivo: RNM de preferência, com:
1- Aumento de volume uterino
2- Miométrio heterogênio com áreas císticas
3- Zona juncional espessada (área entre o endométrio e o miométrio) e pode haver microcistos de permeio
Padrão ouro para diagnóstico de adenomiose
Biópsia > com visualização de estruma e células endometriais no miométrio
Adenomiose é mais comum em multíparas, explique
Há teoria associada a lesão cirúrgica, por isso mulheres com história de cesária tem essa predisposição
Fatores de risco da adenomiose
- Multíparas ou com manipulação uterina prévia
- Obesidade
- Menarca precoce > por menacme ser mais duradoura
- Idade avançada (5a decáda de vida)
Como tratar adenomiose com controle de sintomas? (5)
- Contraceptivos hormonais > padrão ouro é DIU Mirena
- AINE
- Anti-fibrinolítico
- Análogos de GnRH > induz climatério momentâneo, casos específicos
- Embolia de A. uterina (caso mais extremo, para evitar histerectomia)
Paciente com sangramento pós relação sexual, o que pode ser?
Pólipo cervical, com lesão de contato, sangrando após relação já que o pólipo é extremamente vascularizado
Opção cirúrgica na adenomiose, quando e como?
Com falha do tratamento clínico, continuidade dos sintomas.
Através da histerectomia > retirada do útero
Conceitue os leiomiomas uterinos
Tumor benigno do músculo liso, nesse caso, oriundo do miométrio, formado por pseudocápsula. Estimulados pelo estrogênio, por isso é predominante na menacme
Classfique os leiomiomas pela sua localização (4)
- Intramural > depende do tamanho, pode gerar sintomas compressivos e aumento generalizado do útero
- Submucoso > em contato com a cavidade uterina, mais sintomático
- Subseroso > maior parte assintomático, deve-se acompanhar, pode estar acompanhado a sintomas compressivos
- Pediculado > pode ser subseroso ou submucuso, porém é anexo à estrutura
Sintomas dos leiomiomas
- Assintomático em 70% dos casos
- Sangramento uterino > submural e subseroso tem um sangramento mais fora do ciclo, porque sangra por liberar fatores pró-inflamatórios
- Dismenorreia
- Infertilidade
- Massa pélvica
- Sintomas compressivos
Qual o tipo de mioma mais associado a infertilidade e sangramentos?
Submucoso, acomete parte da cavidade, alterando formação anatômica, gerando mais infertilidade e mais sangramento uterino anormal
Como investigar o leiomioma?
- USG pélvico > com nódulos hipoecogênicos
- RNM > ótimo para programar procedimento maior
- Histeroscopia > diagnostica e trata quando possível retirar
Qual a principal conduta de pacientes assintomáticas com miomas pequenos?
Seguimento clínico. Não há risco associado, são tumores benignos
Opções de tratamento clínico para manejo de sintomas dos leiomiomas (4)
- Contraceptivo hormonal
- Anti-fibrinolítico
- AINE
- Análogos de GnRH > simula menopausa, tem efeitos colaterais importantes, deve-se usar por pouco tempo, pode melhorar Hb pré-cirúrgico, por exemplo
Paciente com mioma grande, qual manejo clínico antes da cirurgia de retirada do mioma
Análogos de GnRH > usados para reduzir o tamanho dos leiomiomas e diminuir sangramento, a fim de estabelecer uma cirurgia mais conservadora e aumentar a reserva sanguínea pré operatório
Quais as cirurgias propostas em miomas?
Miomectomia (quando há desejo reprodutivo)
- Via laparoscopia
- Via laparotomia > pode-se utilizar a cicatriz de cesária
- Via histeroscopia > menos invasivo, melhor opção para retirada de miomas submucosos menores
Histerectomia (muito grande ou quando não há desejo reprodutivo)
- Via laparoscopia
- Via laparotomia
Tratamento medicamentoso agudo padronizado da SUA
Contraceptivo de progesterona (alta dose) OU combinado
+
Ácido tranexâmico (antifibrinolítico)
+
AINE
Fluxograma no sangramento uterino anormal agudo
- Teste de gravidez
- Se não grávida, avaliar hemodiâmica
- Se hemodinamica estiver estável, avaliar: história detalhada, exame físico
- Se possível, USG pélvico e investigação laboratorial
- Tratamento medicamentoso
- Se não estabilizar, tratamento cirúrgico
Fatores de risco para dismenorreia
- Nuliparidade > não pariu
- Menarca precoce > desestabiliza ainda mais o eixo menstrual, mais tempo de exposição
- Tabagismo > gera vasoconstricção, aumentando a hipóxia miometrial (que é uma causa para a dismenorreia)
- Obesidade
- Consumo de álcool
- Estresse
Por que tabagismo é fator de risco para dismenorreia?
Gera vasoconstricção, aumentando a hipóxia miometrial (que é uma causa para a dismenorreia)
Diferencie a dismenorreia primária e secundária
Primária não está associada a doença de base
- Ocorre de forma cíclica, principalmente nos dias que precedem a menstruação
- Não tem achado ao exame
Secundária ocorre por patologia associada
- Pode evoluir para dor pélvica crônica
- Pode haver achado ao exame físico
Causas intrauterinas de dismenorreia. E causas extrauterinas?
Intrauterinas:
- Adenomiose
- Leiomioma
- DIU (principalmente de cobre)
- Anomalias mülerianas (como septo)
- Aborto
Extrauterinas:
- Endometriose
- DIP
- Aderências pélvicas
- Gravidez ectópica
Descreva a fisiopatologia da dismenorreia
O aumento das prostaglandinas é regulado pelo hormônio progesterona, que diminui antes da menstruação, permitindo a elevação dos níveis de PGs.
Essas prostaglandinas promovem contrações uterinas e vasoconstrição, levando à redução do fluxo sanguíneo uterino e à produção de metabólitos anaeróbicos que estimulam os receptores de dor, pela isquemia
Quadro clínico da dismenorreia
▪ Dor pélvica
▪ Náusea
▪ Diarreia > peristaltismo aumentado pela ativação das prostaglandinas
▪ Fadiga
▪ Cefaleia
▪ Mal estar
Tratamento para dismenorreia
- Analgesia simples
- AINEs
- Contraceptivos > para bloqueio do eixo
- Mudança no estilo de vida
Defina endometriose
Presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.
Defina endometriose profunda
São lesões com implantes profundos (penetrantes), no espaço retroperitoneal ou na pareede dos órgão pélvicos com profundidade de 5mm ou mais. Inclui endometriomas grandes e aderências densas. Esses, exigem tratamento cirúrgico geralmente
Quadro clínico da endometriose
- Dor pélvica crônica
- Dismenorreia
- Dispareunia
- Alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, hematoquezia, constipação, disquezia e dor anal) > liberação de PGs inflamatória e pode haver presença de foco endometrial no intestino, podendo haver aderência
- Alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional) > focos endometriais na bexiga ou ureter
- Infertilidade > inflamação, formação de aderências que atrapalham o formato anatômico
Diagnóstico de endometriose
- História de dor pélvica, infertilidade, etc
- Exame especular com nódulos ou rugosidade em fundo de sacro
- Ao toque, pouca mobilidade, anexos físicos e nódulos dolorosos
- Viodelaparoscopia laparoscópica com biópsia > padrão ouro para mapeamento de endometrio
- RNM de mapeamento de endometriose
- USG transvaginal com preparo intestinal > bem mais inespecífico, mas há especialistas que podem auxiliar
Tratamento clínico de endometriose
- Terapia hormonal (contínuo tem sido mais eficiente) > interrope o eixo, diminuindo a proliferação das lesões, sangramentos e sintomas
- AINEs
- Dieta menos inflamatória
- Psicoterapia
- Fisioterapia pélvica
- Atividade física
Em quais situações há benefício na cirurgia com endometriose?
- Dor persistente apesar do tratamento
- Paciente jovem infértil > com boa reserva ovariana, sem alteração de trompas e espermograma normal, após a cirurgia tende a engravidar
- Doença profunda, acometendo trato urinário e digestivo
- Contraindicação para tratamento clínico
Na fase folicular, como deve ser o colpocitológico (Papanicolau) da paciente?
E na fase lútea, como deve ser?
Muco cervical hialino, abundante e filante, com predomínio de células da camada superficial
Muco cervical mais espesso, menos filante e com predomínio de células intermediárias
Paciente apresenta citologia característica de fase folicular, porém cronologicamente está na fase lútea. O que houve?
Não ocorreu a ovulação, ou seja, foi um ciclo anovulatório. Com o ambiente com alta concenteação de estrogênio, o meio tende a manter-se na fase pré-ovulatória, pela baixa concentração de progesterona
Qual hormônio abaixo não é produzido no ovário? Depois explique cada
1- Testesterona
2- Estrogênio
3- Progesterona
1- É produzida pelas células da TECA, sob estímulo do LH
2- É produzido pelas células da granulosa, através da conversão de androgênio em estradiol pela enzima aromatase
3- É produzida na ADRENAL, depois se converte e vai para a corrente sanguínea sob estímulo do corpo lúteo!
Defina menacme
Período entre a primeira menstruação (menarca) e a última (menopausa)
Sobre o mecanismo do método contraceptivo hormonal, qual é o mais importante nesse processo?
A progesterona é mais importante na anticoncepção, já que sua inibição que inibe a concepção.
Isso porque, o progestogênio é o componente principal que previne a ovulação, tornando o ambiente uterino inóspito para a implantação de um ovo fertilizado e espessando o muco cervical para inibir a passagem de espermatozoides.
O estrogênio é adicionado principalmente para estabilizar o ciclo menstrual e reduzir o sangramento irregular, que pode ser um efeito colateral do progestogênio sozinho.
Por que é comum haver amenorreia no método contraceptivo combinado?
Porque possui estrogênio associado. Já que o estrogênio promove a ovulação (pelo rápido feedback positivo de LH) e matura os folículos, para assim um ser selecionado. Com o estrogênio “sintético”, o FSH entende que não precisa produzir tanto estrogênio, levando a uma quebra do eixo GnRH > FSH > estrogênio
O que é a desordem disfórica pré-menstrual (DDPM)?
É uma forma grave de síndrome pré-menstrual (SPM), que seria a forma correta de chamar a TPM. A síndrome inclui: sintomas emocionais significativos, labilidade emocional e compulsão alimentar, além de sintomas físicos como dor mamária, dor pélvica, diarreia e cefaleia.
Porém a DDPM é a presença grave desses sintomas, atrapalhando sua rotina, trabalho, etc
Adolescente 13 anos apresenta ciclo menstrual com intervalos irregulares, com duração e fluxos excessivos. A hipótese mais provável para as alterações menstruais na adolescente é:
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Os grandes grupos de corrimentos são: vaginais e ureterais, cite-os
Corrimentos vaginais:
- Candidíase > vulvovaginite (Candida Albicans)
- Vaginose bacteriana (Gardinella vaginalis e outros)
- Tricomoníase
Corrimentos ureterais:
- Uretrite gonocócica > causado pela Neisseria gonorrea
- Uretrite não gonocócica > causada pela Chlamydia
Além dos corrimentos, as ISTs se baseiam em outros dois grandes grupos, quais são?
Úlceras anogenitais
- Sífilis > tem cura, porém exige tratamento longo
- Herpes genital > não tem cura, por ser uma causa viral (herpes simples tipo 2), a depender da imunidade, poderá retornas
- Cancro mole (H. ducreyi) e donovanose (Klebsiela) também fazem parte desse grupo, porém menos presentes
HPV
- Extremamente infectante
- Gera verrugas anorretais na presença do condiloma na região
Quadro clínico e achado especular da candidíase (vulvovaginose)
- Hiperemia, edema vulvar, fissuras, prurido vulvar
- Dispareunia profunda (em penetração)
- Disúria
Achados:
- Pseudo hifas na citologia
- Whiff test negativo
- Corrimento branco grumoso, inodoro e com aspecto de queijo coalhado > em grumos
Tratamento candidíase
Miconazol creme a 2% por 7 dias
OU
Fluconazol 150mg dose única
Quadro clínico das vaginoses bacterianas
50% assintomática; quando existem os sintomas consistem em corrimento fétido, mais comum após a relação sexual, ao fim da gestação ou no final da menstruação
Achado ao exame especular:
- Corrimento vaginal branco acinzentado com odor fétido
- Clue cells ao citológico
- Whiff test positivo
Diagnóstico de vaginose bacteriana
Critérios de Amsel (pelo menos 3 dos 4)
- pH vaginal > 4,5
- Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e colo
- Teste das aminas/Whiff-test positivo: odor desagradavel após gotejar hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal
- Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais cobertas de gardnerella vaginalis)
Tratamento da vaginose bacteriana
1a linha: Metronidazol
2a linha: Clindamicina
Por que é comum haver vaginose bacteriana por Gardinerella pós menstruação?
Porque nesses dias pós menstruação, o pH vaginal fica menos ácido, nessa fase há proliferação anaeróbica dos lactobacilos
Quadro clínico e exame especular da tricomoníase
- Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido
- Prurido e/ou irritação vulvar
- Dispareunia
- Sintomas urinários, disúria
- Hiperemia vaginal e colpite difusa
- Whiff test pode dar positivo
- Teste de Schiller terá aspecto tigróide após o iodo
Paciente grávida com IST, tratar via oral ou tópico?
Sempre tratar via tópica, evitar uso oral.
Defina amenorreia primária x secundária
Primária:
Ausência da primeira menstruação > aos 13 sem desenvolvimento sexual ou 15 anos com desenvolvimento sexual
Secundária:
Ausência de menstruação após seu início (ao menos 6 meses irregulares ou 3 ciclos de menstruação regular)
Quando investigar amenorreia primária?
Aos 13 anos com ausência de caracteres sexuais
OU
aos 15 anos com presença de caracteres sexuais
OU
5 anos após o início do desenvolvimento das mamas (se ele se deu antes dos 10 anos de idade)
Anamnese na amenorreia primária (9)
- Presença de caracteres sexuais > para ver quando se preocupar
- Crescimento estatural adequado > avaliar causa genética
- Alteração de peso, hábitos alimentares, atividade física ou doença crônica
- Presença de dor pélvica > avaliar causa anatômica
- Histórico familiar
- Fogacho ou secura vaginal > avaliar menopausa precoce, muitas vezes por falência ovariana
- Sinais e sintomas de hiperandrogenismo > avaliar SOP, pois nem sempre se sabe que é amenorreia primária
- Secreção das mamas > avaliar hiperprolactinemia, pois nem sempre se sabe que é amenorreia primária
- Ausência de menstruação pós parto ou curetagem
Exame físico da amenorreia primária (4)
- Altera, peso e IMC
- Tanner
- Buscar estigmas somáticos > como pescoço alado, baixa estatura, palato em ogiva, ausência de osso nasal, etc
- Exame genital
Explique a lógica dos testes hormonais
1- Teste de progesterona
2- Teste de estrogênio + progesterona
3- Dosagem de FSH e LH
4- Teste de GnRH
1- Progesterona
- Se menstruou, era uma causa anovulatória
2- Estrogênio + progesterona
- Se menstruou, era hipogonadismo
- Se não menstruou, causa anatômica
3- Dosagem de FSH e LH
- Elevado: causa ovariana (o estímulo da hipófise não estimula o ovário)
- Baixo: causa central
4.Teste de GnRH
- Se FSH e LH aumentar por estímulo de GnRH > a causa era o hipotálamo
- Se FSH e LH não aumentar com GnRH > causa era hipófise
Compartimentos ao analisar amenorreia
I > útero e vagina
II > ovário
III > hipófise
IV > hipotálamo
Explique a Síndrome de Mayer Rokintansky
- Cariótipo 46 XX
- Insensibilidade aos androgênicos > gerando agenesia do útero, colo, tubas e do terço superior da vagina (vagina curta)
- HÁ PELOS
- Há gônadas femininas (ovário) e funcionantes
- Há desenvolvimento normal dos seios
- Testosterona em níveis normais
Explique a Síndrome de Morris
- Cariótipos XY
- Há insensibilidade androgênica
- Há mamas e fenótipo feminino
- SEM PELOS (P=0)
- Não há útero > genitália interna masculina, produzir AMH
- Gônadas masculinas (testículos), geralmente em região inguinal, pois não conseguem descer
- A testosterona em níveis masculinos
Explique a Síndrome de Asherman
Ocorre após curetagem, gerando sinéquias uterinas com aderências que impede a descida do sangue > forma coleção de sangue aos poucos
Causas de amenorreia primária do 1º compartimento
- Hímen imperfurado
- Síndrome de Rokitansky
- Síndrome de Morris
Descreva a síndrome de Turner
- Cariótipo 45 X0
- Digenesia gonadal > 2º compartimento afetado
- Associado a anormalias cardiovasculares e renais
- Déficit de aprendizado, baixa estatura, pescoço alado, puberdade tardia e infertilidade podem estar associados
Explique o hipogonadismo hipergonadotrófico nas digenesias
Ocorre a agenesia dos ovários, com sustituição das gônadas por tecido fibroso, de forma que o estímulo da hipófise chega aos ovários, porém os mesmos não respondem
Além de Tuner, explique as outras duas digenesias
-
Digenesia gonadal pura XX
- Não tem anomalia associada, apesar de fenótipo infantilizado
- Pode manifestar hipoacusia ou alteração neurológica
- Genitais internos femininos e hipoplásicos
2.Digenesia gonadal pura XY (Sindrome de Swyer)
- Não há produção de AHM > persistindo os dutos de Muller e formando útero e trompas
Defina síndrome de Savage, Sheeham e Kallman
- Savage: ovários resistentes a gonadotrofina (gerando má resposta), cursando com hipogonadismo hipergonadotrófico
- Sheeham: necrose hipofisária após hemorragia gestacional (causa de amenorreia secundária)
- Kallman: hipogonadismo hipogonadotrófico com alteração de hipotálamo, e com sintoma de anosmia
Qual a lógica da amenorreia de causa hipotalâmica?
Ocorre o bloqueio do GnRH por excesso de outro hormônio, como excesso de GH, Cushing, hiperprolactinemia, etc
Diferencie hipogonadismo: hipogonadotrófico X hipergonadotrófico X eugonadotrófico
- Hipogonadismo hipogonadotrófico > causa central (pode ser do 3º ou 4º compartimento, pois não há estímulo às gônadas, porém o FSH e LH também estão baixos (também não há estímulo da gonadotrofina)
- Hipogonadismo hipergonadotrófico > causa ovariana de baixo estímulo a ele mesmo, pois as gonadotrofinas (FSH e LH) estão aumentadas tentando equilibrar
- Hipogonadismo eugonadotrófico > os ovários não estão sendo estimulados, porém o estímulo central não está com falha e nem está tentando compensar, então o corpo acha que a menstruação está ocorrendo normalmente > má formação
Resumão de amenorreia primária:
1º compartimento
+
2º compartimento
1º compartimento:
- Sindrome de Mayer
- Sindrome de Morris
2º compartimento:
- Disquesia pura XX
- Disquesia pura XY (Swyer)
- Síndrome de Tunner (disquesia 44 X0)
- Síndrome de Savage
Diferencie digenesia de Swyver e Síndrome de Morris
Apesar de ambos terem cariótipo XY
- Na síndrome de Morris há uma dificuldade de recepção dos estímulos androgênicos ao útero, gerando fenótipo feminino, porém com testículo, testosterona aumentada e com ausência de útero
- Na digenesia de Swver há uma alteração pela ausência de hormônio Anti-mulleriano, de forma ao ducto mulleriano se desenvolver, então há utero e tubas, etc, porém com ovário atrófico.Gera fenótipo feminino infantilizado.
Explique o estímulo do GnRH para liberação de FSH e LH (quando, como e porque)
O GnRH estimula a liberação de FSH:
- Quando os demais hormonios estão muito baixos > de forma a parar de gerar feedback negativo para a liberação de FSH
- Nesse momento, ocorre a liberação de pulsos de alta frequência e baixa amplitude (longos e finos) para estimular a hipófise a liberar FSH
- Marca o início da fase folicular, no tempo 0 do ciclo > para iniciar o recrutamento e maturação folicular
E com o estímulo de LH:
- Ocorre durante pico de estrogênio, marcando o final do feedback negativo de LH > “hora de ovular”
- Então o GnRH passa a liberar pulsos de baixa frequência e alta amplitude (grossos e cursos)
- Assim, há o estímulo de PGs para a luteinização do folículo selecionado e estímulo da progesterona e HCG
A partir do meio do ciclo menstrual, quais hormônios se encontram (atingem o mesmo nível)? E quais se cruzam (um aumenta e um diminui?
Atingem o mesmo nível: FSH e LH
Se cruzam: estrogênio e progesterona
Por que mesmo as pacientes que utilizam pílula continuam, por vezes, menstruando?
Porque recrutamento inicial e o crescimento dos folículos primordiais nos ovários são processos que ocorrem independentemente das gonadotrofinas. Esse crescimento inicial é regulado por fatores locais dentro do ovário e não requer a ação direta do FSH ou do LH
Causas hipotalâmicas de amenorreia
- Tumores hipotalâmicos
- Amenorreia hipotalâmica funcional
- Kallman > agenesia do hipotálamo
Causas hipofiárias de amenorreia secundária
- Hiperprolactinemia > buscar galactorreia, avaliar PRL, TSH
- Doenças autoimunes
- Tumores hipofisários
- Doença de Sheehan > antecedentes obstétricos
Causas ovarianas ou uterinas de amenorreia secundária
- SOP > hiperandrogenismo ou sobrepeso associado, avaliar FSH, E2, testosterona
- Insuficiência ovariana
- Tumores ovarianos > testosterona muito elevada
- Síndrome de Asherman > antecedentes de curetagem
Critérios de Rotterdam para diagnosticar SOP, explique
Ao menos dois dos três achados abaixo:
1. Micropolicistos na imagem (USG)
2. Sinais de hiperandrogenismo ou mostrado ao exame laboratorial > hirsutismo, acne, testosterona elevada
3. Ciclos anovulatórios
Fisiopatologia da SOP
- Alteração do GnRH > aumento do LH em relação ao FSH
- Com mais LH, muito androgênio é formado, porém com pouco FSH, há menos estrogênio sendo formado (menos aromatização)
- O aumento de androgênios, diminui a produção de SHBG no fígado > levando a mais testosterona livre (motivo de sinais de hiperandrogenismo)
- Predipoõe a hiper insulinemia > aumento de androgênicos, diminuição de SHBG, acantrose nigricans
Clínica de SOP (6)
- Infertilidade > pela anovulação
- Hiperandrogenismo > hirsutismo, acne, dermatite seborreia, alopécia
- Ciclos anovulatórios > oligomenorreia, pode evoluir a amenorreia secundária
- Pode estar associado a SUA
- Pode estar associado a obesidade > aumento de circunf. abdominal, acrantose nigricans
- Associado a dislipidemia > aumento do LDL e trigilicerídeo, diminuição do HDL
SOP pode se manifestar em 4 padrões, defina-os
- SOP A (clássica): hiperandrogenismo + cistos + D. ovulatória
- SOP B (pseudo): hiperandrogenismo + D. ovulatória
- SOP C (ovulatória): hiperandrogenismo + cistos
- SOP B (não hiperandrogênica): cistos + D. ovulatória
Exames complementares para SOP
- LH e FSH
- BhCG, TSH, PRL
- Testosterona, androstenediona, SDHEA, SHBG
- USG > 20 ou mais folículos, aumento do folume ovariano
Tratamento SOP
- Atividade física
- Dieta
- Perda de peso
- Laser e demais métodos depilatórios
- Avaliar desejo reprodutivo
- Avaliar complicações
+ - Contraceptivos orais combinados (COC) > inibe pico de LH, protece endométrio, ação antiandrogênica
Tratamento adicional ou alternativo:
- Espironolactona > anti-androgênico
- Gliffage XR > diminui insulina
