Ginecologia Flashcards
Explique como ocorre a ação dos ductos na diferenciação e formação da genitália
A partir dos ductos, ocorre a transformação de células mesenquimais em células epiteliais, formando os caracteres da genitália externa masculina e feminina
- Na mulher, pelo estímulo do estrogênio e ausência do AMH > as células de Muller desenvolvem a genitália feminina (tubas uterinas, o útero e a vagina superior)
- No homem, pelo estímulo das células de Leydig nos testículos fetais e ação do AMH > as células de Wolff se desenvolvem
Qual regride no sexo masculino e qual no sexo feminino?
1- Ducto mesonéfrico (Wolff)
2- Ducto paramesonéfrico (Muller)
1- Regride na mulher > pela ausência do AMH, destaca-se o ducto de Muller, gerando a regressão do de Wolff
2- Regride no homem a partir do hormônio anti-mulleriano (AMH) estimulado pelas células de Sertoli nos testículos fetais
Dica: A “mulé” que manda “pará”
Quais as principais utilidades da consulta ginecológica? (5)
- Planejamento reprodutivo
- Pré-natal e puerpério
- Climatério
- Clínica ginecológica
- Preventivo de IST e CA
Identificação da paciente na consulta ginecológica (7)
- Nome > atentar-se a presença de nome social
- Data de nascimento e idade
- Estado civil
- Grau de instrução e profissão
- Etnia
- Naturalidade e procedência
- Religiosidade
Ao fazer HDA (história da doença atual) do exame ginecológico, o que analisar? (8)
- Duração
- Intensidade
- Caracterizar a queixa > consistência, cor, odor e aspecto
- Associação da queixa com ciclo menstrual e relação sexual
- Fatores associados > o que acha que pode ter causado ou desencadeado
- Sintomas associados (caracterizar o sintoma)
- Quais medicamentos consumiu
- O que ajuda e o que piora essa queixa
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP geral (7)
Geral:
1. Patologias > atuais, recorrentes e crônicas
2. Cirurgia prévia > lembrar que cesária é cirurgia
3. Calendário vacinal
4. Medicação de uso habitual
5. Alergia
6. Internamentos
7. Hábitos de vida > alimentação, exercício físico
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP ginecológico (7)
Ginecológico:
1. Características do ciclo menstrual: intensidade, duração, DUM, dismenorreia, presenta de sintomas pré-menstruais
2. Presença de secreções vaginais
3. Sexarca e menarca
4. História de IST
5. Dispareunia
6. Libido
7. Anticoncepção
Nos antecedentes pessoais, podemos dividir em:
1- Geral
2- Ginecológico
3- Obstétrico
Caracterize o AP obstétrico (6)
Obstétrico:
1. G P A > caracterizar gestação única ou múltipla, parto cesário ou vaginal, aborto
2. Foram partos de risco? Se sim, por quê?
3. Se cesária, por quê? Houve complicação no parto?
4. Alterações no puerério
5. Amamentação
6. Intervalos interpartais
O que analisar nos antecedentes familiares na anamnese ginecológica? (2)
Se ater a:
1. Doenças crônicas
2. História de câncer na família (CA de mama, endométrio ou ovário)
Acerca do exame físico ginecológico, explique o exame das mamas, passo a passo
- Inspeção estática
- Inspeção dinâmica > contração na cintura e elevação dos braços
- Palpação crânio-caudal > iniciando pela clavícula,
- Depois axilas (buscar nódulos e linfonodos palpáveis) > sustentar o braço isolateral e palpar com o contralateral
- Palpação das mamas > inicamente circular, depois linear (ambos de fora para dentro)
- Expressão papilar > avaliar presença de descarga papilar
Quais os benefícios da progesterona no método hormonal? E do estrogênio?
Progesterona:
- Inibe LH
- Espessamento mucocervical
- Atrofia endometrial
Estrogênio:
- Inibe FSH
- Estabiliza o endométrio
- Aumenta SHBG > proteína que carrega a testosterona, diminuindo sua fração livre
Vias de administração do método hormonal com progesterona (4)
- Oral
- Injetável trimestral
- Implante subdérmico
- Contracepção de emergência
Qual o método de anticocepção do Implanon (implante dérmico)
Método hormonal (progesterona)
O que é o Levonogestrel? Qual o método utilizado?
Pílula do dia seguinte, ou contracepção de emergência.
Método hormonal (progesterona)
Efeitos colaterais do método hormonal com progesterona (3)
- Amenorreia > pela inibição contínua de LH
- Spotting (escape)
- Ganho de peso > especialmente na injeção trimestral
Quando preferir método hormonal com progesterona em detrimento do combinado?
Pacientes com cardiopatia, com enxaqueca importante, tabagista maior que 35 anos, etc
Pois tem menos efeitos colaterais, já que não eleva estrogênio
Progesterona inibe ___
Estrogênio inibe ___
Progesterona inibe LH
Estrogênio inibe FSH
Vias de administração do método hormonal combinado (4)
- Oral
- Injetável mensal
- Anel vaginal
- Adesivo transdérmico
Benefícios e risco do método hormonal combinado
Benefícios:
- Diminui fluxo, dismenorreia e TPM
- Tende a regularizar os ciclos menstruais
Risco:
Trombose pelo uso do estrogênio!
O contraceptivo hormonal está associado a diminuição de risco de CA de ____ e ____, porém aumenta o risco de CA de _____
Diminui risco de CA de endométrio e de ovário.
Aumenta risco de CA de mama
Quais são os dois dispositivos intrauterinos mais utilizados? Explique benefícios
Cobre > mais barato, acessível SUS, menos risco de acne, enxaqueca, escape
Mirena (hormonal) > tratamento hormonal para SOP e outras patologias, menos risco de dismenorreia
Efeitos colaterais do DIU de cobre e do Mirena
Cobre
- Dismenorreia
- Aumento do sangramento menstrual
Mirena
- Amenorreia
- Spotting
- Acne
Características do DIU
- Independe da idade ou doenças prévias
- Não exige necessariamente USG ou outro exame
- Exige anamnese e exame físico anterior
- Na inserção, preferir na fase menstrual (garante ausência de gravidez e a inserção se torna menos dolorosa
- A contracepção é imediata, porém se recomenda manter preservativo antes de conferir boa inserção do DIU
Paciente com cervicite ou vaginose bacteriana, por que não inserir o DIU?
Primeiro deve-se tratar, pois a inserção do DIU aumenta o risco de doença inflamatória pélvica
Contraindicacões do DIU
- Alteração anatômica como mioma ou pólipo
- DIP
- Alteração de cavidade endometrial > para DIU de cobre, pelo risco de dismenorréia
- CA de mama ou hepático
- TVP ou TEP atual > para o DIU hormonal
- Lúpus > para o DIU hormonal
Paciente com enxaqueca crônica importante, qual método contraceptivo preferir?
DIU de cobre
Explique as regiões anatômicas da tuba uterina
- Óstio da tuba uterina
- Parte uterina da tuba
- Istmo
- Ampola
- Infundíbulo
- Fímbrias
- Apêndice vesiculoso (ou de Morgani)
Cite os ligamentos do aparelho reprodutor feminino
- Ligamento suspensor do ovário
- Ligamento útero-ovário
- Ligamento redondo
- Mesométrio
- Mesovário
- Mesossalpinge > suspende as tubas
Explique as regiões anatômicas do útero
- Fundo do útero
- Colo do útero > possui óstio do canal e canal do colo (porção com pregas palmadas)
- Corpo do útero
- Perimétrio (ou serosa)
- Miométrio
- Endométrio
Qual a estrutura nervosa localizada no S. reprodutor feminino?
Plexo hipogástrico
Cite estruturas anatômicas externas do trato genital feminino
- Monte do púbis
- Prepúcio do clitóris
- Glande do clitóris
- Frênulo do clitóris
- Grandes lábios do pudendo
- Pequenos lábios do pudendo
- Óstio da uretra
- Óstio da vagina
- Vestíbulo da vagina
- Fórnice posterior
- Glândulas de Skinny e Glândulas de Bartolin
- Rafe do períneo
Descreva o eixo reprodutivo hormonal feminino
GnRH é liberado pelo hipotálamo (núcleo arqueado, região pré-optica), que estimula a hipófise anterior a liberar as gonadotrofinas FSH e LH, as quais estimulam as gônadas a liberar estrogênio e progesterona
Quais são as fases do ciclo ovariano
- Fase folicular (proliferativa) > oocito vai se desenvolvendo e aumenta
- Ovulação > Um folículo principal será ovulado
- Fase lútea (secretora) > esse folículo principal forma o corpo lúteo, que regride com o passar do tempo até formar o corpo albicans
Defina as células da TECA e da granulosa, presentes no folículo ovariana
- Células da TECA (estimulada pelo LH) > estimulam a produção de androgênios a partir do colesterol
-
Células da granulosa (estimulada pelo FSH) > estimulam a aromatização (através da aromatase), que é a transformação de androgênio em estrona e estradiol
Andosterediona > estrona
Testosterona > estradiol
Defina a SHBG e seu papel na manutenção androgênica
É uma glicoproteína produzida pelo fígado humano e secretada na circulação, onde se liga aos esteroides sexuais, como testosterona e estradiol, regulando sua disponibilidade no sangue e acessibilidade aos tecidos-alvo.
SHBG desempenha um papel crucial na modulação da bioatividade dos hormônios sexuais, limitando sua difusão para os tecidos-alvo
Situações de aumento e de diminuição da SHBG no corpo
Diminuição:
- Obesidade
- Sd nefrótica
- Hipotireoidismo
- Uso de glicocorticoides
- Diabetes Mellitus
Aumento:
- Cirrose e doença hepática
- Passar da idade
- Hipertireoidismo
- Uso de estrogênio
- HIV / AIDS
Na dinâmica menstrual, há um ciclo estável e um instável, defina-os
- A fase folicular é instável e depende de uma cascata de fatores responsáveis pela ovulação (a qual marca o fim da fase de maturação)
- A fase secretora não é variável, porém para a manutenção do corpo lúteo, é necessário haver um ciclo ovulatório
Defina o comportamento hormonal na fase folicular
- Inicialmente, há baixa progesterona e baixo estrogênio pós descamação
- Depois, há desenvolvimento folicular e aumento do FSH > pelo baixo nível de estrogênio
- O FSH estimula o aumento de estrogênio (pela aromatização dos androgênios) e maturação dos folículos
- No final dessa fase, com o destaque o do folículo dominante, há um pico de LH > ocorre pelo estradiol em nível limítrofe, há esse estímulo súbito por feedback positivo
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Explique o início do ciclo menstrual
O estímulo hormonal inicia no final da fase lútea, com o recrutamento folicular > diminuição do estradiol estimula o aumento de FSH por inibição de feeedback negativo
O FSH, então, é liberado e inicia o desenvolvimento folicular dos folículos primordiais (avasculares e independentes de gonadotrofina) > primários > secundários (secretam zona pelúcida, as quais sintetizam estrogênio significativamente) > terciários (a partir daqui são folículos dependentes de gonadotrofina) > pré-ovulatório
O folículo pré-ovulatório é altamente vascularizado, possui maior taxa de granulosa e maior concentração de estrogênio. 1 dia depois após seu pico máximo de estrogênio, ocorre o estímulo de LH para ovulação
Descreva o processo de ovulação e a função do LH
O folículo mais maturado (dominante), através do estímulo máximo de LH
- O oócito reassume a meiose > a reserva ovariana tem ovóvitos I pausados, com o estímulo do LH, retornam o crescimento folicular
- Luteiniza as células da granulosa
- E assim, ocorre a ovulação
Para a ovulação propriamente dita:
Ocorre a distensibilidade da parede folicular (parede fica delgada e estirada) estimulada pela progesterona.
Associado a isso, as gonadotrofinas e a progesterona estimulam a liberação de enzimas proteolíticas que digerem colágeno para a expulsão do oócito
Como em uma cadeia inflamatórica (estimulada pelas prostaglandinas) ocorre a contração muscular do oócito, e então ele é liberado com a ruptura da cápsula
Explique a importância da progesterona e hCG na fase lútea
A progesterona é estimulada durante o pico de LH, pois o endométrio secretor é bastante vascularizado > a vascularização favorece aporte de colesterol LDL, o qual estimula síntese de progesterona (produzida na adrenal sob estímulo do corpo lúteo)
A progesterona age para preparar o endométrio para a possível implantação de um embrião e manter a gravidez inicial, pois:
- Transformação secretora do endométrio > tornando-o receptivo para o embrião e mantendo sua integridade
- Ajuste imune para evitar rejeição
Associado a isso, o hCG mantém o funcionamento lúteo se houver gravidez até que a placenta possa nutrir o embrião
Com a involução lenta, o corpo lúteo se dissolve em corpo albicans, iniciando assim o estímulo do FSH em um novo ciclo
Defina o comportamento hormonal na fase lútea
Quando o oócito não é fecundando, há uma diminuição brusca de todos os níveis hormonais:
- Baixa de LH, estrogênio e inibina
Porém, com o surgimento do corpo lúteo por vestígios do oócito, ocorre o estímulo da progesterona > gerando um pico da mesma
Defina brevemente o ciclo do ponto de vista endometrial
1- Fase proliferativa
2- Fase secretora
3- Menstruação
1- Proliferação do endométrio induzida por estrogênio, com espessamento endometrial, muco filante
2- Manutenção do endométrio sob ação da progesterona, com aumento da permeabilidade vascular para suportar implantação, muco espesso (para seleção do espermatozoide ideal)
3- Decidualização após queda de progesterona, resultando em descamação menstrual ou fortalecimento para nidação
Acerca da dinâmica folicular, explique os conceitos:
1- Recrutamento
2- Dominância
3- Atresia
1- O primeiro ocorre durante aumento do FSH, com recrutamentos dos folículos para seu desenvolvimento (amadurecimento)
2- Dominância envolve o domínio de um folículo sob os demais na queda de FSH > o folículo dominante é aquele com mais receptores de FSH
3- Os folículos que não foram selecionados irão atresiar. O selecionado, sob estímulo do LH será luteinizado e estimulará a Inibina A (para inibir os demais folículos)
Resumão de ciclo menstrual
- Com a morte das células do corpo lúteo, cursando com a atrofia dele > com isso, os hormônios produzidos por ele, como progesterona, estradiol e inibina A, têm uma queda na sua concentração séria
- Esses hormônios deixam de realizar o feedback negativo no hipotálamo, de modo que passa a estimular a hipófise a produzir o FSH
- Com o início da produção de FSH, inicia-se o recrutamento folicular e posterior desenvolvimento
- FSH passa a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol
- O folículo dominante, então, por meio da secreção de inibina, promove a inibição dos demais folículos (atrofia)
- Quando o estradiol atinge seu limite (24-48h antes da ovulação), gera o estímulo de aumento do LH
- Com a liberação do ovócito primário, o que restou do folículo dominante no ovário se transforma em corpo lúteo, que passa a estimular produção de progesterona, pela adrenal
- A progesterona prepara para nidação, até o momento de formação do corpo albicans e descamação endometrial
Conceitue decidualização
Decidualização é o processo de transformação dos fibroblastos estromais do endométrio em células deciduais especializadas, que fornecem uma matriz nutritiva e imune para a implantação do embrião e o desenvolvimento da placenta.
Ao contrário da maioria dos mamíferos, a decidualização do endométrio humano não requer a implantação do embrião, ocorrendo de forma cíclica durante o ciclo menstrual.
A queda nos níveis de progesterona leva à decidualização espontânea, que resulta na descamação menstrual e na regeneração cíclica do endométrio
Qual o padrão de regularidade menstrual? (frequência, duração e regularidade)
- Frequência do ciclo normal: > 24 < 38
- Duração normal: < 8 dias
- Regularidade menstrual: diferença entre maior e menor ciclo < 10 dias (avaliar no período de 6 meses)
Principal causa de amenorreia
GRAVIDEZ.
Principais causas de sangramento uterino anormal, quais são?
Dica: PALM COEIN
Causas anatômicas e estruturais:
- Pólipos
- Adenomiose
- Leiomioma
- Malignidade
Causas não anatômicas e nem estruturais:
- Coagulopatia
- Ovulatória
- Endometrial
- Iatrogenia
- Não classificado
Para investigar sangramento uterino anormal, o que analisar para investigar?
Excluir gravidez! Pode até solicitar B-HCG!
- Deve estar em idade fértil
- Analisar a DUM
- Analisar atividade sexual e método contraceptivo utilizado
Parâmetros:
- Volume > numero de absorventes por dia
- Duração
- Frequência
Na anamnese, o que perguntar em caso de sangramento uterino anormal?
Perguntas:
- Há quanto tempo vê esse sangramento?
- Quantos absorventes por dia?
- De quanto em quanto tempo?
- Tem sintomas associados?
- Como é o ciclo menstrual?
- Tem aumento de pelo, acne?
- Tem comorbidade?
- Faz uso de medicamento?
No exame físico de sangramento uterino anormal, quais são os passos a serem seguidos (4)?
- Palpar abdome > buscar massa/aumento do volume uterino
- Inspeção vulvar
- Exame especular > espéculo deve ser introduzido na diagonal, para depois horizontalizar
- Toque vaginal > unidigital e bimanual
Exames complementares em sangramento uterino anormal (3)
- Beta HCG
- Hemograma
- USG pélvico (de preferência transvaginal, se teve relação sexual)
Tratamento fase aguda de sangramento uterino anormal (3)
- Hormônios > progesterona ou combinado (estabilizar endométrio)
- Antifibrinolítico
- AINE > diminui PGs
Doença mais comum nas coagulopatias causando sangramento uterino anormal
Doença de von Willembrand (deficiência do fator 3 da coagulação) > epistaxe, hematomas, equimose, gengivorragia
Paciente tem sangramento bem aumentado desde o primeiro ciclo. O que pode ser?
Causa de SUA por coagulopatia
Paciente tem ciclo menstrual imprevisível tende a sangramento uterino anormal, explique
- Paciente não menstrua, então não tem corpo lúteo, portanto não tem progesterona
- Assim, tem estrogênio aumentado e instável, levando a crescimento desproporcional do endométrio
- Chega uma hora, que descama de vez, porque os vasos já não sustentam mais
Causas anovulatórias de sangramento uterino anormal (6)
- SOP
- Estresse ou obesidade
- Hipotireoidismo
- Hiperprolactinemia
- Extremos da menacme > início e final da vida menstrual
- Drogas que agem com a DOPA > dopamina é um fator inibidor da prolactina (PIF)
Curetagem uterina por SUA revela “hiperplasia endometrial” o que deve haver nesse útero?
Causas anovulatórias e hiperestrogênicas associadas ao espessamento exagerado do endométrio, por não haver descamação regular.
Poucas são as vezes que a biópsia cursa com atipia celular e se relaciona a carcinoma de endométrio (cerca de 1%)
Descrevas as causas endometriais de SUA
Geralmente por causas inflamatórias pélvicas, que sangram após inflamação local. Pode ocorrer também por atrofia endometrial e associado a S. da menopausa
Por que é comum haver sangramento uterino anormal pós implante de progesterona?
Por causa iatrogênica, é bem comum ocorrer no início do Implanon o sangramento uterino exuberante, o mesmo vale para o DIU de cobre
Paciente com SUA, ao perceber que não ocorre por causa anatômica, como diferenciar as demais? Como proceder em cada?
- Se houver sintomatologia de coagulopatia, como epistaxe, feridas recorrentes, hematomas > solicitar contagem de plaquetas, hemograma, tempo de tromboplastina
- Se houver amenorreia, pensar em hipotireoidismo (se houver mais achados), hiperprolactinemia (se houver galactorreia) ou SOP > dosagem de H. tireoidianos, hemograma, prolactina e USG
- Se consumiu algum medicamento ou anticoncepcional, pensar em causa iatrogênica
Causa mais comum de SUA na perimenopausa
Causa ovulatória, ocorre pelo início dessa nova fase atrófica e desequilíbrio do eixo. Nesse caso, o FSH tende a estar aumentado para tentar compensar