Neo 2º GQ Flashcards
Sinais de alerta para afecções cirúrgicas (5)
- Polidrâmnio
- Distensão abdominal
- Salivação excessiva
- Ausência ou atraso da defecação de mecônio
- Vômitos biliosos
Principais causas de polidrâmnio (5)
- Malformações do SNC > mielomeningocele, anencefalia, hidrocefalia
- Malformações do TGI > atresia de esôfago, atresia duodenal, hérnia diafragmática, gastrosquise, onfalocele, etc
- Infecções
- Diabetes materna mal controlada
- Anastomoses ou tumores
Achados da atresia de esôfago (4)
- Polidrâmnio
- Vômitos não biliosos, salivação aerada
- Desconforto respiratório
- Impossibilidade de passar uma sonda (na maior parte dos casos)
Patologias associadas a atresia de esôfago
V > anomalia do corpo Vertebral
A > ânus imperfurado
C > cardiopatia congênita
TE > fístula Traqueo-Esofágica
R > atresia de Radio e agenesia Renal
Diferencie achados uma atresia de esôfago COM e SEM fístula traqueo-esofágica distal
Na atresia sem fístula:
- Abdome escavado
- Com ausência/diminuição de bolha gástrica
Na atresia com fístula:
- Abdome estará distendido
- Com bolha gástrica presente
- Pode desenvolver dificuldade respiratória por aspiração de conteúdo esofágico
Diagnóstico pré-natal de atresia de esôfago
USG pré-natal
- Bolha gástrica pequena ou ausente
- Visualização do coto esofágico
- Polidrâmnio
Diagnóstico pós-natal de atresia de esôfago
Achados clínicos:
- Salivação aerada
- Desconforto respiratório
- Impossibilidade de passar sonda
+
Achados RX:
- Ausência de bolha gástrica
- Presença de coto esofágico
Manejo da atresia de esôfago
- Aspirar coto esofágico
- Transferir para unidade de referência
- Decúbito elevado > principalmente se FTE
- Tratar cirurgicamente com anastomose primária dos cotos + ligadura de fístula
Explique a atresia de intestino
Ocorre por algum motivo (seja por gastrosquise, onfalocele, volvo, herniação, etc), progride para um encarceramento e evolui para isquemia e estrangulamento desse tecido, pode ocorrer ainda intra útero
Diagnóstico de atresia intestinal
- Volume gástrico aumentado
- Aumento da peristalse abdominal
- Vômitos biliares
- RX simples de tórax > mostrando sinal da dupla bolha ou sinal da casca de maça
Diferencie a atresia duodenal e de jejuno (achados e imagem)
Atresia de duodeno:
Quanto mais proximal a atresia, mais rápido iniciam os vômitos biliosos
- Sinal da dupla bolha > porção proximal distendida e a distal atrofiada
Atresia de jejuno/íleo:
Quanto mais distal a atresia, mais distendidas ficam as alças (pois acomete cada vez mais porções)
- Sinal da casca de maça > adelgaçamento generalizado da alça distendida
Tratamento da atresia intestinal
Após estabilizar, tratar cirurgicamente com retirada da porção atrofiada e anastomose primária das extremidades
Caracterize o megacólon congênito ou doença de Hirshprung
É um acometimento neural, com falha de migração neuronal, levando a uma paralisação da peristalise em uma zona de transformação de alça aganglionar
Defina a hérnia diafragmática e diferencie a de Bochdalek e de Morgagni
É um defeito do fechamento do forame pleuro peritoneal OU por falha do desenvolvimento da masculatura diafragmática, resultando em uma herniação
Bochdalek: bem mais comum, ocorre na porção posterior, próximo às vértebras
Morgagni: diagnóstico mais tardio, bem menos comum, acomete a parte anterior, próximo ao esterno
Diagnóstico da hérnia driafragmática
Sinais no RX como:
- Abdome escavado
- Alça intestinal no tórax
- Não visualização do hemidiafragma
- Redução de bolha gástrica
- Hipoplasia pulmonar e atelectasia compressiva
Tratamento da hérnia diafragmática
- Estabilizar, evitar hipóxia e manter sat > 90%
- Monitorar hipertensão pulmonar
- Tratamento cirúrgico
Diferencie gastrosquise e onfalocele
Defeito da parede abdominal, não se sabe a causa, mas ambos são bastante comuns
Gastrosquise:
- Acomete a direita da linha média
- Não é envolvido por uma membrana
- Acomete geralmente delgado, mas costuma ser menor que a onfalocele (< 4cm)
Onfalocele:
- Localizado na linha média
- Envolvido por uma membrana gelatinosa constituída por > âmnio, geleia de Wharton e peritônio
- Mais associada a outras patologias, muitas vezes cursa com hipoplasia pulmonar
O que é crucial no manejo da onfalocele/gastrosquise?
- Diagnóstico pré-natal
- Avaliação anterior do tamanho da herniação e se há comprometimento hepático > pois nesse caso a indicação é cesária
- O parto deve ser realizado em um centro com UTI neonatal e bloco cirúrgico
- Ao nascer, encaminhar para UTI:
- Berço aquecido
- Jejum de VO, hidratação EV > manter taxa hídrica elevada pré cirurgia
- Sonda orogástrica grossa
- Antibioticoterapia profilática
- Solicitar exames laboratoriais
- Saco estéril para cobrir a onfalocele antes da cirurgia (corrigir em até 4-6h idealmente)
- Suporte ventilatório
Anomalias anorretais: defina e explique como diagnostica-las
Geralmente caracterizado por
- Ânus imperfurado > inserido no ponto adequado, porém sem abertura
- Fístula anal > localizado anteriormente a onde deveria estar
Diagnóstico é clínico pelo exame físico pós-natal
Tratamento anomalias anorretais
Anorretoplastia a depender da indicação e colostomia (se não houver fístula)
Quais pacientes tem indicação de colostomia na anomalia anorretal?
Toda criança que NÃO possui fístula anorretal
Defina a VUP (válvula de uretra posterior)
É a estenose da válvula entre a uretra prostática e a bulbar > impossibilita a passagem de urina pelo pênis, levando a:
- Refluxo vesicoureteral
- Ureterocele > dilatação do ureter
- Comprometimento renal > diminuindo a produção de urina e diminuindo o líquido amniótico livre (oliâmnio severo)
Liste todas as afecções cirúrgicas neonatais (7)
- Atresia de esôfago
- Atresia intestinal
- Megacólon congênito
- Hérnia diafragmática congênita
- Gastrosquise e onfalocele
- Anomalias anorretais
- VUP
Diferencie sepse de sepse grave e choque séptico
- Sepse: resposta inflamatória sistêmica (SRIS) por infecção comprovada ou presumida
- Sepse grave: sepse complicada por disfunção orgânica e hipotensão
- Choque séptico: sepse + taquicardia + baixa perfusão tecidual + hipotensão +
Diferencie sepse suspeita, clínica e comprovada
- Sepse suspeita: independente de ter sintomas, mas não tem diagnóstico comprovado (menos achados ou fatores de risco do que o necessário) > em caso de desconfiança, pedir exame laboratorial
- Sepse clínica/presumida: presença de achados clínicos e laboratoriais, mas sem comprovação do agente
- Sepse comprovada: diagnóstico clínico e laboratorial fechado + comprovação do agente
Defina sepse neonatal precoce e tardia
Sepse precoce: 0 a 48h de vida
Sepse tardia: a partir das 48h aos 28d de vida
Caracterize o padrão de sepse precoce e tardia
Precoce:
- Por infecção intraútero ou no canal de parto
- Strepcococcus, E. coli e Listeria
Tardia:
- Infecção hospitalar > punção, cateter, cânula, etc
- Staphylococcus, Enterococcus, Fungo
Diagnóstico de sepse
3 sinais clínicos
OU
2 sinais clínicos + fatores de risco maternos
Sinais clínicos:
- Instabilidade térmica
- Dificuldade respiratória
- Hipotonia, convulsões
- Irritabilidade ou letargia
- Recusa alimentar, vômitos, distensão abdominal
- Icterícia idiopática (> de bilirrubina direta)
- Palidez cutânea
- Sinais de sangramentos
Sepse no exame laboratorial (7)
- Hemocultura em veia periférica > padrão ouro
- Proteína C reativa > análise seriada é mais interessante, procalcitonina seria bom mas não é muito disponível
Aumenta em 24h, mas o pico ocorre entre 2-3 dias
Ajuda para decisão de suspender ATB e quando afastar sepse se hemocultura negativa - Hemograma completo > entre 6-12h de vida
Leucocitose (> 25.000) > inespecífico
Leucopenia (< 5.000) > inespecífico
Neutropenia (< 1.500)
Relação neutrófilos imaturos / totais (>= 0,2)
Plaquetopenia (< 100.000) > só aumenta tardiamente - Coleta de líquor > se estiver sintomático e estável, pois a punção de LCR em RN é mais complexa
Indicação de meningite: aumento de células, aumento de proteínas, diminuição da glicose
Na sepse tardia, pedir LCR de ROTINA - Imagem
RX de tórax mostrando sinais de desconforto respiratório
USG renal, cintilografia ou uretrocistografia só em caso de suspeita de ITU (nesse caso, associar a urocultura) - Exame histopatológico > coleta de placenta, membrana amniótica, cordão umbilical (em caso de sepse precoce)
- Coloração GRAM
Padrão ouro no diagnóstico comprovado de sepse neonatal
- Com a suspeita, aplicar achados clínicos e fatores de risco de sepse
- Solicitar exames laboratoriais (hemocultura é padrão ouro, PCR e hemograma até podem ajudar também)
- Com a sepse clínica comprovada, solicitar cultura para descobrir o agente da sepse
Tratamento da sepse precoce no RN sintomático
- Exames laboratoriais > hemograma, hemocultura, PCR e LCR
- RX de tórax se sintomas respiratórios
- Iniciar antibioticoterapia:
Penicilina cristalina + amicacina
OU
Ampicilina + gentamicina
Sintomático com hemocultura negativa: 10 dias
Sintomático com hemocultura positiva: 14 dias
LCR alterado: 21 dias
Tratamento da sepse neonatal tardia
- Em staphlococcus multirresistente (MRSA) > vancomicina
- Em staphlococcus multissensível (MSSA) > oxacilina
- GRAM negativos: cefotaxima e cefepime
- Fungos: anfotericina B
Agente GRAM positivo: 14 dias
Agente GRAM negativo: 21 dias
Defina corioamnionite e explique os achados associados
É a infecção ascendente do corio e amnio, geralmente acomete grávidas pós RPM
Achados:
- Hipertermina
- Líquido amniótico com odor fétido e/ou purulento
- Sensibilidade abdominal
- Leucocitose
- Taquicardia materna e/ou fetal
- Hipotonia uterina
Cuidados gerais na UTI de um RN com sepse (5)
- Controle de temperatura
- Balanço hídrico, equilíbrio de HE, AB e metabólico
- Suporte nutricional > leite materno é o ideal
- Estabilização hemodinâmica > avaliar anemia e necessidade de drogas vasoativas
- Manter oxigenação adequada
Prevenção de sepse neonatal
- Pré-natal adequado
- Assistência ao parto e ao RN na sala de parto
- Equipes treinadas e materiais corretos
- Aleitamento materno
- Prevenção de infecção cruzada
- Uso criteriosos de ATB
- Evitar procedimentos invasivos desnecessários em RN
- Restringir entrada de familiares e profissionais com infecção aguda no CPN
- Seguir a indicação de profilaxia para EGB
Indicações de profilaxia para EGB (4)
- RN anterior com doença pelo EGB
- Cultura positiva durante gestação > mesmo se devidamente tratada
- Bacteriúria assintomática ou ITU na gestação
- Cultura desconhecida ou ausente para EGB + um dos achados abaixo:
RPM > 18h
Temperatura materna intra parto de 38 ºC
RN prematuro
Explique o esquema de profilaxia para EGB
- Penicilina G: 5M de UI de ataque + 2,5M de 4/4h
- Ampicilina: 2g de ataque + 1g de 4/4h
Em caso de alergia a Penicilina, utilizar Cefazol ou Clindamicina
Depois, observar por 48h
Explique a icterícia neonatal
Ocorre hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada, circula com a albumina na circulação), quando > ou = a 5 mg/dL
É um achado regular, porém quando há hiperbilirrubinemia direta, costuma estar associado a infecção congênita ou sepse
Explique a circulação da bilirrubina indireta
Na circulação sanguínea, a bilirrubina circula com a albumina. No plasma, circula livremente, pois é lipossolúvel
Classifique a hiperbilirrubinemia indireta significativa, grave e extrema
- Significativa > a partir de 12mg/dL requer fototerapia
- Grave > a partir de 20mg/dL
- Extrema > a partir de 25 mg/dL
Quais os fatores que geram a icterícia fisiológica (tardia)?
- Maior volume eritrocitário
- Menor tempo de meia vida das hemácias
- Menor capacidade conjugação hepática dessa bilirrubina
- Sujeito a doenças hemolíticas do RN
Explique a icterícia fisiológica
Termo:
- Começa após as 24h de vida > icterícia tardia
- Tem um pico no 3º/4º dia
- O máximo fisiológico é de 12 mg/dL
- Normal durar até 7 dias
Pré-termo:
- Também inicia em 24h > tardia
- Tem um pico entre 4-7 dias
- O máximo passa a ser 15 mg/dL
- Será normal até 14-21 dias
Exames complementares na icterícia neonatal
- Hemoglobina e hematócrito > avaliar se tem anemia associada
- Dosagem de bilirrugina total e frações
- Reticulócitos
- Tipagem sanguínea
- Coombs direto e indireto
- Pesquisa de anticorpos se necessário
- USG transfontanela > se hematoma, hemorragia pós natal
Quando investigar icterícia patológica?
- Prematuro, asiático
- História de doença hemolítica, cefalohematomas ou equimoses
- Icterícia nas primeiras 24h > indicativo de causa patológica!
- Dosagem de bilirrubina total elevada
Método clínico de determinação da zona de icterícia por inspeção
- Zona 1: atinge apenas o rosto > BT entre 4 e 8
- Zona 2: atinge do pescoço à cicatriz umbilical > BT entre 5 e 12
- Zona 3: atinge da cicatriz ao joelho > BT em média 15
- Zona 4: tornozelo e antebraço
- Zona 5: região palmar e plantar
Explique a nomenclatura de Bhutani
Divide as zonas de baixo, moderado baixo, moderado alto e alto risco de icterícia patológica.
A partir do P75, o que inclui a zona de moderado alto e a zona de alto risco > deve-se colher exames para investigar
Conduta icterícia neonatal
Quando precoce:
Colher exames + iniciar fototerapia
Quando tardia:
- Se atingir somente zona 1 (rosto) > observação clínica
- Se atingir zona 2 em diante > colher exames
- Se Bhutani foi >P75: iniciar fototerapia + solicitar reserva de sangue + reavaliar em 3h
- Se Bhutani for < P75: observação clínica
Explique o funcionamento da fototerapia
Com a exposição a luz azul sob a epiderme, ocorre a fotoisomerização, o que converte a bilirrubina não conjugada em unidades solúveis em água.
Parte dessa bilirrubina será excretada pela conjugação hepática na bile, enquanto outra parte será eliminada na urina
Cuidados com a fototerapia
- Temperatura do RN > pode haver hipoe hipertermia
- Controlar a oferta hídrica > porque há um aumento da perda
- Proteção ocular radiopaca
- Reavaliar BT e frações a cada 4-8h
- Suspender quando BT < 8-10 mg/dL
Quando dar alta na icterícia neonatal? (3)
- Quando Bhutani estiver abaixo de P75 (intermediário baixo ou baixo)
- Após 48h sem icterícia
- Se icterícia a inspeção estiver na zona 1
Mas cuidado: solicitar retorno ambulatorial em 48-72h para avaliar icterícia por AME
A triagem neonatal inclui quais testes de triagem?
- Teste do pezinho
- Teste da orelhinha
- Teste do olhinho
- Teste do coraçãozinho
Descreva como e quando coletar o teste do pezinho
A coleta deve ser feita com o pé esterilizado, utilizando luvas e com lancetas apropriadas
- O calcanhar deve ser puncionado em uma das laterais da região plantar > para haver menos chance de atingir um osso
- Desprezar a primeira gota e limpá-la
- Depois aplicar o sangue no papel filme
Deve ser, preferencialmente coletado entre o 3º e 5º dia de vida
Patologias identificadas no teste do pezinho (6)
- Fenilcetonúria
- Hipotireoidismo congênito
- Doença falciforme
- Fibrose cística
- Hiperplasia adrenal congênita
- Deficiência de biotinidase
Explique o teste do olhinho: o que indica, como e quando realizar
Como realizar: Oftalmoscópio se utiliza uma luz a cerca de 50cm de distância dos olhos, devendo haver um reflexo vermelho simétrico
Uma alteração pode indicar: catarata, glaucoma, retinoplastoma, etc
Quando realizar: antes da alta da maternidade, antes da alta do RN, mas pode ser realizado ao longo do 1º mês de vida
Explique o teste do coraçãozinho: o que indica, como e quando realizar
Indica: cardiopatia congênita pela diferença de saturação entre as aferições periféricas > se alterado em duas aferições distintas, deve realizar um eco dentro de 24h
Como: Aferição da saturação do membro superior direito (MSD) e um dos membros inferiores. O resultado normal consiste na saturação >= 95%, sendo a diferença menor que 3% entre as duas aferições
Quando: antes da alta da maternidade
Explique o teste da orelhinha: o que indica, como e quando realizar
Quando: entre 24-48h de vida ou antes da alta da maternidade
Indica: risco de deficiência auditiva (pré-neural ou coclear)
Como: Emissões otoacústicas (OEAE)
Quais são as 3 principais etilogias de hipoglicemia neonatal?
- Baixa reserva de glicogênio > quando nasce, o RN depende da reserva depositada no 3º trimestre para manter os níveis basais
- Maior utilização da glicose > maior gasto, maior demanda
- Causas mistas
Fatores associados a baixa reserva de glicogênio
- PIG
- RCIU
- Prematuro
- Baixo peso ao nascer
Fatores associados a hipoglicemia por alto consumo de glicose
Hiperinsulinemia
- Diabetes materna > hiperglicemia passa de mãe para o filho, estimulando a produção de insulina no bebê. Quando nasce, para de passar glicose da mãe, mas os níveis de insulina continuam alto
- Eritroblastose fetal
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann
- Uso de tocolítico, entre outros
Situações de estresse do RN
- Sepse
- Síndrome respiratória aguda
- Hipotermia
Quadro clínico da hipoglicemia
- Tremores
- Hipotonia
- Irritabilidade
- Letargia, torpor, fraqueza
- Hipotermia
- Taquipneia com crises de apneia, cianose
- Bradicardia
- Reflexo de moro exagerado
Recomendação triagem na hipoglicemia
Não é recomendado para RN assintomático ou sem fator de risco.
Então, realizar a triagem se:
- Sintomático
- Amamentação inadequada nas primeiras horas
- Macrossômico > risco de hipoglicemia por hiterinsulinemia, nesse caso iniciar a triagem cedo, mas intervalar até as primeiras 24h de vida
- PIG/RCIU > risco por baixo armazenamento, iniciar a triagem 3h depois do nascimento, porém manter até os primeiros 3d de vida
Na triagem, utiliza-se a Dextro (fita reagente) no acompanhamento da hipoglicemia, porém o valor mínimo não é consenso, mas roda em torno de 40-45 mg/dL
Conduta na triagem de hipoglicemia
Dextro iniciado 30 min após a primeira mamada:
- Se estiver entre 25-45 mg/dL: amamentar mais e repetir dextro após 1h
- Se estiver abaixo de 25 mg/dL:
- Iniciar PUSH de 2mg/kg de soro glicosado a 10%, em veolucidade de 1mL/min
- Depois, fazer infusão contínua entre 5 e 8 mg/kg/min
Na reavaliação, se estiver abaixo de 35 mg/dL, continuar a infusão. Se estiver acima, manter só em observação.
Além do soro glicosado, pode ser necessário iniciar outras drogas. Quais podem ser?
- Glucagon > primeira opção
- Glicocorticoide (hidrocortisona)
- Diaxódico ou oxtreotide > em caso de hiperinsulinemia persistente
