Obstetrícia Flashcards
Quais os parâmetros limítrofes para não precisar de atestado de óbito no aborto
20 a 22 semanas gestacionais, ou o peso do bebê até 500g
Como definir o melhor método para avaliar idade gestacional?
No padrão, se utiliza a DUM (data da última menstruação).
De preferência, a USG deve ser entre 8 sem e 13 sem 6 dias (1º trimestre). Se essa USG estiver com uma diferença maior que 5 dias para a DUM, deve-se considerar a USG.
Como calcular a IG pela DUM?
Somar os dias que se passaram desde a DUM até o dia atual (somar de mês em mês). Depois dividir tudo por 7. O resultado será as semanas, a sobra marcará os dias.
Fatores que indicam gravidez de alto risco
- Idade materna
- Presença de comorbidade materna, doença crônica, IST
- Condição socioeconômica e nível educacional
- Realização inadequada de pré-natal, dos exames e da suplementação
- Uso de fatores iatrogênicos, como álcool, cigarro e outras drogaa
- História obstétrica com complicação: bolsa rota prematura, eclâmpsia, aborto espontâneo, etc
FC cardíaca normal do RN
Entre 110 e 160 bpm
(Antes se tinha 120 bpm como mínima, isso mudou)
Delimite 1º, 2º e 3º trimestres gestacionais
1º trimestre: até 14 sem
2º trimestre: até 28 sem
3º trimestre: até nascer (40 semanas, em média)
Delimite a IG que o bebê deixa de ser embrião e passa a ser feto
Embrião: até 9 semanas e 6 dias
Feto: a partir de 10 semanas
Defina a regra de Nagaele (IG pela DUM)
Se utiliza a data da última menstruação (DUM) para calcular a data provável do parto (DPP), que é: DUM + 7 dias e - 3 meses
Ex: DUM 12/12/23
Então a data provável do parto será: 19/09/24
Defina a regra de McDonald
Correlação da IG (idade gestacional) e a AFU (altura de fundo de útero). OBS: Só utilizar entre 20 e 34 semanas gestacionais!
Cálculo:
IG = AFU x 8 / 7
Quais exames complementares se faz de rotina no pré-natal?
- Hemograma (1º, 2º e 3º T) > avaliar anemia
- Glicemia em jejum (1º e 3º T) > avaliar diabetes gestacional (92-126) e melitus (acima de 126 se supõe que seja prévio)
- Sumário de urina e urocultura (1º e 3º) > para avaliar ITU, uma das principais causas de parto prematuro
- TR de sífilis (1º e 3º T)
- TR de hepatite B = HBsAg (3º T, 34 semanas) > obs: hepatite C não faz de rotina, só se for grupo de risco. Se a mãe tiver hep B, fazer imunoglobulina ao nascer (soro) pelo risco de CA hepático
- Anti HBs > ver se tem anticorpos, alguns postos pedem comprovação que não vacinou, apesar de não ter necessidade
- TR de HIV (1º e 3º T) > se faz profilaxia antiretroviral durante toda a gestação e no nascimento faz AZT venoso
-
Sorologia de toxoplasmose
obs: rubéola está praticamente erradicada e não faz na gravidez, citomegalovírus não trata, então não faz de rotina nenhum dos dois - CS + fator Rh Ag D > antígeno D é o mais mais associado a complicação obstétrica, se for o primeiro filho, o risco não é grande de complicar, mas para evitar que acometa o próximo filho, se faz imunoglobulina anti-AgD
- Coombs indireto
-
TOTG (2º T, entre 24 e 28 sem) > teste oral de glicose a 75%, feito em todas as pacientes que não alteram GTT
OBS: Hb glicada não se faz de rotina - Citologia oncótica > CA de colo de útero é altíssimo no BR, precisa aproveitar o momento para investigar
- Eletroforese de Hb > para avaliar anemia falciforme
- USG > ao menos um durante a gravidez, preferencialmente de 1º T
Por que a pré-eclâmpsia só acomete o segundo filho?
Em contato com o Rh - da mãe e + do filho, pode ser produzido AgD.
Porque a o antígeno D produz primeiro IgM no contato com o primeiro filho, porém IgM é uma molécula muito grande (não avança a barreira placentária), depois que produz IgG, que acomete o próximo filho
O antígeno gera anemia, cardiopatia e pode evoluir para o evoluir para óbito
Paciente com glicose em jejum alterada. Como avaliar se é diabetes gestacional ou melitus?
Gestacional: 92-126 mg/dL
Melitus: acima de 126 se supõe que seja prévio
Exames complementares no pré-natal para pacientes hipertensas
- Ácido úrico
- Biomarcadores para pré-eclâmpsia
- Creatinina
Exames complementares no pré-natal para pacientes anêmicas
- Ferro sérico, ferritina
- Parasitológico de fezes
- Vitamina B12 (megaloblástica)
Vacinas da grávida
- DTPa
- Hepatite B
- Influenza
- Covid
O que é avaliado na estática fetal? Cite os 5 tópicos
- Atitude > eutócica ou distócica
- Situação > longitudinal, transversal e oblíquo
- Posição > dorso à esquerda ou à direita (sotuação longitudinal), dorso anterior ou posterior (situação transversa)
- Apresentação > cefálica ou pélvica na situação longitunidal, córmica na situação obíqua
- Altura > pelo plano de DeLee geralmente (-3 a +3)
Defina atitude no parto (estatica fetal)
Relação entre as parte do corpo fetal e a apresentação
Na apresentação cefálica:
- Atitude fisiológica é a flexão generalizada (mento encostado no esterno)
- Atitude anômala é a deflexão, em seus 3 estágios (1, 2 e 3)
Enquanto na apresentação pélvica:
- Atitude fisiológica é a pélvica completa (coxas fletidas aconchegadas no abdome e as pernas fetidas junto a coxa)
- Situação anômala é com as pernas estendidas
Defina situação fetal (estatica fetal)
É a relação entre o maior diâmetro fetal e o maior diâmetro da cavidade da mãe
Situação fetal pode ser:
- Longitudinal > eixos grandes na mesma direção (95% dos casos)
- Transversal > eixos grandes em direção oposta (exige cesária)
- Oblíqua (parto vaginal dificultado)
Defina posição fetal (estática fetal)
Posição do dorso do bebê em relação ao abdome da mãe
- Se estiver na situação longitudinal, estará na posição direita ou posição esquerda
- Se estiver na situação transversal, será Anterior ou posterior
Defina apresentação fetal (estática fetal)
Região fetal que ocupa o estreito superior da pelve, podendo ser
Na situação longitudinal:
- Apresentação cefálica > 95% dos casos
- Apresentação pélvica
Na situação transversal:
Apresentação córmica (o ombro encaixado, utiliza acrômio como referência)
Ao definir a posição que o feto está alojado, se usa pontos de referência do bebê e da mãe e os conecta. Explique a variedade de posição
Une letras, a primeira é o pontos de referência do bebê e a segunda o ponto de referência da mãe.
Na apresentação cefálica:
- Occipto, utiliza a lambda como referência (O) > cabeça fletida
- Bregma (B) > deflexão de 1º grau
- Naso (N) > deflexão de 2º grau
- Mento (M) > deflexão de 3º grau
Na apresentação pélvica:
- Sacro (S)
Na pelve da mãe:
- Púbis (P)
- Anterior direita ou anterior esquerda (DA ou EA)
- Transversa direita ou transversa esquerda (DT ou ET)
- Posterior direita ou posterior esquerda (DP ou EP)
- Sacro (S)
Defina a altura fetal e quais as duas formas de avaliá-la
É a altura que está apresentado o bebê em relação a pelve da mãe
- Pelos planos de DeLee, pode ser de -3 a 3, sendo o nível médio 0 a altura da espinha isquiática > mais o menos 1cm a cada plano
- Pelos planos de Hodge, será entre I e IV, sendo III a altura da espinha isquiática
Ao atingir o plano 0 de DeLee ou III de Hodge, o bebê estará incinuado, ou seja, “querendo nascer” ou “coroado”
Descrevas como ocorrem as 4 manobras de Leopold e qual parâmetro de cada uma delas avalia
- 1a manobra: deprime o fundo do útero para avaliar situação (transversal, longitudinal ou oblíqua)
- 2a manobra: desliza a mão do fundo de útero pelas laterais para o polo inferior do útero para sentir a posição do feto (direita/esquerda ou anterior/posterior)
- 3a manobra: com o polegar e os dedos, pinçar o polo inferior do útero, procurando apresentação cefálica. Se estiver encaixada, a mobilidade será pequena
- 4a manobra: avalia a altura, ou seja, o grau de penetração (grau de insinuação) da apresentação pélvica, o examinador fica de frente aos pés da gestante, exerce pressão da cabeça a entrada da pelve
Diferencie as contrações do tipo A e tipo B
Contrações tipo A:
- Desde o começo da gestação
- Menos intensidade, maior frequência
- Mais localizadas
Contrações tipo B ou de “treinamento””
- A partir das 28 semanas
- Maior intensidade, especialmente nas últimas 4 semanas de gestação
Defina o que é o triplo gradiente descendente e como atua no período de dilatação do parto
Força em três diferentes gradientes, sendo maior no fundo do útero, que faz com que o útero seja empurrado de cima para baixo pelo estímulo decrescente > para ir preparando o útero a cada contração pré-parto
Assim, é possível definir o apagamento do colo, ou seja, o colo é grosso e vai se afinando/esvaiecendo ao passo que o gradiente atua. Marcado no parto grama por % de apagamento pela diminuição da espessura
E ocorre também a dilatação gradual do colo do útero, de forma que as paredes se separem
Diferencie o apagamento e a dilatação do colo do útero entre multíparas e primíparas
Multíparas:
Já têm o colo um pouco mais dilatado, por isso durante o trabalho de parto, vai dilatando e depois ocorre a afinação (apagamento) do colo
Primíparas:
Primeiro ocorre afinação do colo e depois ele vai se dilatando simultaneamente
Diferencie o termo multípara e primípara
Primípara: primeira gestação
Multípara: segunda gestação em diante
Roterize o mecanismo do parto propriamente dito
- Cabeça flutuando antes da insinuação (esvaiecimento e dilatação das partes moles)
- Insinuação e flexão da cabeça > insinuação = apresentação pélvica na pelve menor da mãe
- Rotação interna da cabeça na altura da espinha isquiática (Plano 0 de DeLee) > para que seu maior diâmetro se encaixe no maior diâmetro da mãe (posição occipto púbica), a rotação estará completa na altura da pelve menor
- Extensão (defleção) da cabeça > para exteriorizar a primeira parte, com desprendimento da cabeça
- Rotação externa (restituição) da cabeça > geralmente para o lado que estava antes para que o maior comprimento do tronco (ombro a ombro) passe pelo maior comprimento da mãe
- Liberação do ombro anterior > alguns obstetras abaixam a cabeça do bebê para isso
- Liberação do ombro posterior > para isso, elevam a cabeça do bebê, mas também nã precisa
Quando podemos considerar iniciado o trabalho de parto? Defina fase latente e fase ativa do primeiro período do parto
Por um conjunto de fatores, que incluem contrações dolorosas e rítmicas + dilatação uterina e alterações cervicais
- Fase latente: até os 5 cm de dilatação
- Fase ativa: a partir dos 5 cm até 10 cm de dilatação
Quando começar a marcar o partograma?
Na fase ativa do primeiro período do parto, ou seja, a partir dos 5 cm de dilatação do colo uterino com contrações ritmicas e dolorosas, esse será o “tempo 0” do partograma
Melhor momento para internação para trabalho de parto e conduta em cada período (falso trabalho de parto, fase latente e fase ativa)
Período dilatatório (ativo) se BA íntegra, se BA rota, independe de dilatação
Conduta:
- Se não estiver em trabalho de parto: alta médica e orientação dos sinais de alerta
- Se estiver na fase latente: examinar a cada 2h, evitar internamento precoce
- Na fase ativa: internamento
Quais são os sinais de alerta antes do trabalho de parto?
- Contrações ritmicas a cada 5cm
- Sangramento
- Perda de líquido
- Perceber dminuição da movimentação fetal
Durante internação para o parto, explique a conduta
- Mínimo de intervenções possível, autonomia da paciente deve ser estimulada
- Tem direito a ter um acompanhante
- Partograma deve ser realizado na fase ativa
- Alimentação nutritiva e ingesta de líquidos
- Evitar decúbito dorsal, porque diminui o retorno venoso
- Movimentar-se para estimular a dilatação
- Ausculta com sonar a cada 15-30 min (depende)
- Métodos não farmacológicos de alívio de sintomas, tais como: banho morno, bola de pilates, massagem, música, etc
Intervalo de tempo e como deve ser a ausculta fetal no trabalho de parto?
A cada 30 min > gestante de baixo risco
A cada 15 min > gestante de alto risco
Iniciar imediatamente após uma contração, mantendo-se por, no mínimo, mais duas contrações
Quais casos têm indicação de cardiotocografia no trabalho de parto?
- Febre ou corioamnionite
- Taquicardia materna
- Placenta com mecônio
- Sangramento
- PA alterada
- Contrações com duração > 60seg
- Uso de ocitocina
Quando pensar em usar ocitocina para acelerar o parto?
Em caso de parada secundária de dilatação + diminuição das contrações (bradissistolia)
Quando pensar em usar analgesia durante o parto?
Em caso de parada secundária de dilatação + aumento das contrações (taquissistolia)
Há indicação de episiotomia no trabalho de parto? Defina e explique
Não tem indicação! Além de desnecessária, a incisão da musculatura do períneo (transverso superficial, bulbocavernoso e puborretal) pode atrapalhar o mecanismo fetal, pois ao topar no peritônio, o bebê realiza a rotação da cabeça
Depois do 1º período do parto (fase latente e ativa), inicia a fase de expulsão. Defina e explique o 2º período
Inicia com 10 cm de dilatação do colo uterino, associado ao aumento de contrações involuntárias (são esperadas 5 ou 6), geralmente associado aos “puxos” (vontade de empurrar, contrações voluntárias) e nesse momento pode ocorrer evacuação e/ou micção
No 2º período, a ausculta com sonar deve ser realizada de quanto em quanto tempo?
Alto risco: 5 min
Baixo risco: 15 min
O médico tem duas possíveis condutas durante o parto: hands off ou intervencionista, explique as duas
- Hands off não interfere no parto
- Intervencionista pode agir de diversas formas, como:
- Compressas e lubrificantes
- Manobra de Ritgen modificada > comprimindo a musculatura perineal com uma compressa em uma na mão, enquanto a outra controla a deflexão da cabeça
- Atenção, episiotomia está obsoleta!
Nas informações do partograma, o que é importante anotar? (6)
- Nome
- Idade > avançada ou precoce
- Idade gestacional > prematuro, a termo ou pós-data
- Paridade
- Gravidez de risco ou não
- Comorbidades importantes
No partograma, há registro da membrana / BA (bolsa das águas) e mecônio. Explique como classificar
Membrana:
- I > Integra
- R > Rota
Mecônio:
- Passar um “-“ se ausente (íntegra estará sempre ausente)
- Se houver, classificar entre 1+, 2+, 3+ ou 4+
- Se não avaliado, marcar “?”
Nem toda nova avaliação do partograma terá avaliação do colo, por quê?
A OMS recomenda toque vaginal durante o gráfico somente a cada 4h, porém pode ser feito antes se queixa ou alteração identificada > para assim avaliar apagamento e dilatação
Sobre o partograma, defina a fase ativa prolongada / distorce funcional
Grávida não evolui 1cm por hora, sendo assim a curva de dilatação ultrapassa a linha de alerta e/ou linha de ação. Mas não indica necessariamente um parto distórcico, deve-se avaliar os outros parâmetros
Conduta na fase ativa prolongada
A princípio, expectante e estimular deambulação ou realizar amniotomia.
Se não houver risco de desproporção céfalo-pélvica e atingir a linha de ação, pensar em ocitocina se contrações estiverem baixas
Sobre o partograma, defina período expulsivo prolongado
Ocorre dilatação normalmente, a descida ocorre de forma lenta, porém constante
Conduta no período expulsivo prolongado
Inicialmente: expectante
Se necessário: pensar em ocitocina, amniotomia ou fórceps
Em caso de DCP: cesária
Sobre o partograma, defina a parada secundária da dilatação
Mais de 2h sem aumento de 1cm da dilatação.
Duas principais causas da parada secundária da dilatação/descida
- Bebê macrossômico ou macrocefálico
- Situação, posição ou apresentação não propícias para parto vaginal
Conduta na parada secundária da dilatação
Conduta:
DCP absoluta: cesária
DCP relativa
1. Amniotomia + deambulação + verticalização
2. Se < contrações: ocitocina
3. Se > contrações: analgesia
4. Cesária, ultima opção se atingir o tempo limite ou houver complicação
Quanto tempo aguardar para decidir por uma cesária?
- Até 4h se a diâmica uterina estiver satisfatória
- Se não estiver satisfatória e estiver em uso de ocitocina, aguartar até 6h
Conduta na parada secundária da descida
DCP absoluta: cesária
DCP relativa: fórceps (se houver indicação e se o bebê estiver encaixado e sem anomalia na pelve da mãe)
Sobre partrograma, defina parada secundária da descida
Mais de 2h sem alteração da altura da apresentação
Acerca do partrograma, defina o parto precipitado
Parto abrupto, ocorrendo em menos de 4h. Pode causar lacerações (grau 3 ou 4), associado a taquissistolia (excesso de dilatação) e pode gerar sofrimento fetal
Conduta no parto precipitado
- Monitorar sinais vitais da mãe e bebê
- Revisão do canal do parto em busca de lacerações
Defina taquissistolia
Excesso de dilatação, associado a parto precipitado
4 passos para avaliar, no partograma, se o parto é eutócico ou distócico
Passo 1: Registros gráficos a direita da linha de alerta?
- Se sim, pensar em um parto distócico
Passo 2: O que ultrapassa a linha de alerta?
- O triângulo indica: fase ativa prolongada OU parada secundária da dilatação
- O círculo indica: período expulsivo prolongado OU parada secundária da descida
Passo 3: Está havendo progressão?
- Se sim, fase ativa prolongada OU período expulsivo prolongado
- Se não, parada secundária da dilatação OU da descida
Passo 4: O parto ocorreu em menos de 4h?
Se sim, parto precipitado
Em uma emergência, como decidir entre cesária e um fórceps, por exemplo?
Se o paciente já passou pelo plano 0 de DeLee, significa que a parte mais estreita passou (apresentação insinuada), então pode-se utilizar um fórceps para “puxar”a cabeça, por exemplo.
Em uma suspeita de desproporção cefalopélvica (DCP), preferir cesária
Indicações de utilizar fórceps
- Comorbidade materina
- Sofrimento fetal agudo
- Variedade de posição transversa/oblíqua
- Distócia de rotação
- Cabeça derradeira no parto pélvico
- No período expulsivo prolongado, se houver:
- Exaustão materna
- Analgesia prolongada
- Resistência dos tecidos
OBS:
Período expulsivo prolongado
Primíparas sem analgesia 3h / com analgesia 4h
Multíparas sem analgesia 2h / com analgesia 3h
Resumo da conduta inicial nas seguintes distorces:
1. Fase ativa prolongada
2. Parada secundária da dilatação
3. Período expulsivo prolongado
4. Parada secundária da descida
5. Parto precipitado
- Expectante: sugerir deambulação e posição vertical, realizar amniotomia (se não DCP)
- Se bradicardia ou taquicardia: cesária
Se não: expectante c/ deambulação e amniotomia, se necessário ocitocina / analgesia
Após muito tempo: cesária - Expectante, se necessário pensar em fórceps (se insinuado) ou cesária
- Se bradicardia ou taquicardia: cesária
Se não: expectante, se necessário ocitocina, analgesia, fórceps.
Após muito tempo: cesária - Monitorar sinais vitais e inspecionar pelve em busca de laceração
Indicação imediata de cesárea na sala de parto
FC abaixo de 110 ou acima de 160
Atenção, desproporção cefalo-pélvica não é facilmente vista, é uma causa de parada secundária, porém só se percebe quando o bebê não nasce depois de muito tempo tentando
Explique a fase latente fase ativa do primeiro período do parto
O primeiro período do parto consiste na fase de dilatação e afinamento do colo.
- A fase latente (preparatória) ocorre nas primeiras horas, com dilatação inferior a 5cm, se mantendo quase que um platô
- A fase ativa (dilatatória) tem um período de acerelação da dilatação, período máximo de velocidade de dilatação (quando inicia a descida do bebê com maior intensidade também) e depois há uma desaceleração na dilatação. Acaba com 10cm de dilatação, quando inicia o segundo período (de expulsão)
Quais são os 4 períodos do parto?
- Dilatatório
- De expulsão
- Dequitação
- Greenberg
Na paciente com hipertensão durante a gestação, qual a PA adequada no manejo
O objetivo do tratamento é manter a PAS 140 e a PAD 90
Medicar o mínimo possível, por isso esse nível mais elevado é o indicado na hipertensa.
Grávida com IgG e IgM negativos para toxoplasmose, o que recomendar?
- Evitar alimentos fora de casa
- Higienizar bem os vegetais e frutas
- Evitar alimentos crus
Pois indica que não houve contato com o protozoário toxoplasma, por isso não tem imunidade
Diagnóstico de diabetes gestacional, como dar ao exame laboratorial?
Glicemia em jejum acima de 90, abaixo de 126 > 126 predispõe diabetes prévia.
OU
Se a glicemia não encontrar alteração, deve-se fazer teste oral de tolerância a glicose a 75%, se alterar em alguma das avaliações (0h, 1h e 2h) também indicará diabetes.
No hemograma, como indicar anemia na avaliação trimestral do pré-natal
Hb normal acima de 11g/dL (abaixo será anemia)
Sinais de síndrome de Dandy Walker
Principais:
- Agenesia de verme cerebelar
- Cisterna magna > gerando afastamento / achatamento dos hemisférios cerebelares
Ademais:
- Ventrículomegalia, com calcificação próxima aos ventrículos
- A princípio, terá microcefalia
- Fossa posterior alargada
Risco de método contraceptivo com estrogênio no puerpério
Risco de tromboembolismo e atrapalha a amamentação
A hipertensão arterial crônica na gravidez pode estar associada a… (6)
- Pré-eclâmpsia sobreposta a HAS
- Descolamento prematuro de placenta (DPP)
- Baixo peso ao nascer ou prematuridade
- Restrição do crescimento fetal (RCF)
- Edema pulmonar
- Insuficiência renal
Principal parâmetro diagnóstico para grávida com hipertensão crônica (pré-gestacional)
PAS > ou = a 140 e/ou PAD > ou = a 90 antes da gestação ou manutenção da PA alterada 12 semanas após o parto
A avaliação deve ser sentada, com calma, com aparelho adequado, roupa frouxa, com as pernas estirada e realizar nos dois braços.
Deve ser visto em mais de uma ocasião com 4h de intervalo.
Parâmetros de proteinúria
- Proteinúria de 24h >300mg
- Relação proteinúria / creatinina >= 0,3
- Proteinúria de fita >= 2+
O que fazer no pré-natal da paciente hipertensa crônica? (8)
- Identificar a comorbidade e buscar outras associadas
- Questionar medicamentos e substituir o que for necessário
- Solicitar exames para avaliar função renal > relação proteinúria/creatinúria (P/C) + proteinúria de 24h
- Solicitar ECG
- Avaliar necessidade de exames de imagem para função cardíaca
- Orientar controle domiciliar da PA
- Buscar fatores de risco modificáveis
- USG morfológico de 1º e 2º trimestre, se possível. Além de USG obstétrico em maior frequência > daí, avaliar necessidade de dopplervelocimetria
Como prevenir pré-eclâmpsia na paciente de maior risco? (2)
- Atividade física intensa (140 min por semana, no mínimo) e OHD
- Administração de AAS a partir das 12 semanas (iniciar até a 20a semana), se pré-eclâmpsia diagnosticada, suspender > se tover um sinal de alto risco ou dois de moderado
- Administrar cálcio no 1º T até o final da gestação, doses fracionadas pelas refeições
Clínica de pré-eclâmpsia sobreposta (6)
- Gestantes com elevação tensional repentina
- Ganho de peso > 1kg por semana
- Edema em mãos e face
- Cefaleia persistente
- Escotomas visuais
- Epigastralgia
Diagnóstico padrão de pré-eclâmpsia sobreposta
Após 20 semanas de gestação, em pacientes previamente normotensas, será pré-eclâmpsia quando houver: HAS + proteinúria >300mg ou Proteinúria/creatinina >0,3
Se não houver alteração de proteinúria, avaliar:
- Clínica: escotomas visuais, cefaleia, epigastralgia
- Alteração de órgão alvo: elevação de transaminase (TGO/TGP), plaquetopenia (< 100.000) ou elevação de creatinina >1,1mg/dL
- Edema pulmonar
Conduta da HAC nas gestantes
- Dieta
- Atividade física
- Ajuste medicamentoso
- AAS e cálcio profilático (usar até 36-37 semanas)
- Monitoramento de PA, exames laboratoriais e crescimento / vitalidade fetal
- Avaliar indicação de internamento > com alteração de padrão de monitoramento
- Avaliar necessidade de interrupção da gestação
Conduta da pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade nas gestantes
- Dieta
- Atividade física
- Ajuste medicamentoso
- Monitoramento de PA, exames laboratoriais, crescimento / vitalidade fetal e sinais e sintomas de gravidade
- Avaliar necessidade de de internamento > pode internar toda pré-eclâmpsia, mas sem sinais de gravidade, não é uma obrigação
- Avaliar necessidade de interrupção da gestação
Conduta de hipertensão gestacional
Geralmente no 3º trimestre, manter vigilância para avaliar progressão para pré-eclâmpsia
Conduta pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
- INTERNAMENTO OBRIGATÓRIO
- Tratamento de emergência hipertensiva
- Profilaxia de pré-eclâmpsia
- Inicar corticoterapia (usar até 34 semanas)
- Avaliar indicação de interrupção (IG > 34 ou risco de vida materno)
- Antihipertensivo
Quando interromper a gestação na pré-eclâmpsia de alto risco?
- 21-22 semanas: interromper a gestação, não é viável
- A partir disso, avaliar tentativa de manter a gestação
- A partir de 34 semanas: induzir o parto
Anti-hipertensivos recomendados na gravidez (4), explique-os
- Alfametildopa > inibidor adrenérgico
- Nifedipino ou Anlodipiono > bloqueador dos canais de cálcio
- Hidratazina > vasodilatador periférico
- Metropolol > betabloqueador
Manejo da crise hipertensiva
- Hidralazina > via EV, mais efeito hipotensor
- Nifedipino > oral, efetivo e com menos efeitos colaterais
Como agir na crise hipertensiva durante gestação?
O foco não é estabilizar a PA! E sim, diminuí-la, pois se estiver muito elevada, o decrécimo abrupto pode gerar dano importante ao bebê. Por isso, deve-se estimular a autoregulação hemodinâmica
Conduta:
1. Paciente em decúbito lateral esquerdo
2. Infundir soro glicosado a 5%
3. Administrar sulfato de magnésio
4. Administrar hipotensor de ação rápida > nifedipina VO ou hidralazida EV
5. Verificar a PA a cada 5 minutos por 20 min > se continuar na crise, repetir a medicação
Como deve ser o parto da paciente com HAC?
Quanto a via de parto, não deve haver interferência. Não há indício de melhor prognóstico se cesária
Antecipação eletiva:
HAD leve: não antecipar
HAD moderada: antecipar para 38 semanas
HAD grave ou com acometimento de órgão alvo: antecipar para 37 semanas
Se crise hipertensiva: segurar, no mínimo, 34 semanas.
Equipe multi atenta, inclusive no puerpério
Dois estágios da pré-eclâmpsia
No primeiro:
Alterações no desenvolvimento placentário > gerando hipóxia do tecido placentário, levando a episódios de hipóxia e reoxigenação, os quais causam estresse oxidativo e inflamação
No segundo:
Disfunção placentária lesa o endotélio, levando a hipertensão arterial e comprometimento de órgãos alvo
Diferencie os conceitos:
1. Hipertensão arterial crônica
2. Hipertensão gestacional
6. Crise hipertensiva
7. Emergência hipertensiva
- PAS > 140 e/ou PAD > 90 antes da gestação, antes das 20 semanas de gestação ou HAS mesmo após 12 semanas de puerpério
- Diagnóstico de exclusão, geralmente após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa, tendem ao equilíbrio pressórico com mudança no estilo de vida
- PAS>160 e/ou PAD>110 após 15 minutos de avaliação
- Crise hipertensiva, só que com sintomatologia associada, não requer 15 min de avaliação
Diferencie os conceitos:
1. Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
2. Pré-eclâmpsia sobreposta a HAS
3. Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
4. Iminência de eclâmpsia
5. Eclâmpsia
6. Síndrome HELLP
- Hipertensão associada a proteinúria sem sinais de gravidade
- Pré-eclâmpsia durante gestação, em grávida com HAC prévia > diagnosticar com piora ou surgimento de proteinúria ou surgimento de lesão de órgãos alvo
- Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade associados como pico hipertensivo recorrente e demais acometimentos de órgãos alvo (plaquetopenia, transaminase aumentada, creatinina aumentada, etc)
- Clínica associada a pré-eclâmpsia, como: cefaleia frontal, epigastralgia, fotofobia, diminuição da acuidade visual, exaltação dos reflexos
- Desfecho convulsivo (tônico-clônico) em paciente com pré-eclâmpsia
- Complicação da pré-eclâmpsia marcada por: hemólise (esfregaço de sangue anormal OU bilirrubinal aumentada) + transaminases elevadas (TGO > 70) + plaquetopenia < 100.000
Paciente com descolamento prematuro de placenta ou alteração doppler do bebê, o que indicará?
Pode ser um sinal de pré-ecâmpsia sobreposta (ou superposta)
Diferencie crise hipertensiva e emergência hipertensiva
Ambos tratam-se de uma exarcebação da PA, atingindo: PAS >160 e/ou PAD >110
Porém, na crise hipertensiva não há sintoma associado, deve-se esperar 15 min para confirmar diagnóstico. Enquanto na emergência hipertensiva, tem clínica exuberante associada.
Ambos exigem conduta rápida de sulfato de magnésio + anti-hipertensivo
O objetivo não é regularizar a PA rapidamente, e sim, diminuí-la aos poucos
Pré-eclâmpsia precoce e tardia, diferencie-os e explique
Precoce:
- Antes das 34 semanas gestacionais
- Prognóstico geralmente pior
- Associado a comprometimento placentário por fatores primários
Tardia
- Depois das 34 semanas gestacionais
- Associado a síndrome metabólica e doenças crônicas de base
- Se controlada a causa, o prognóstico tende a ser melhor
Causas estudadas da pré-eclâmpsia
- Fatores genéticos
- Má aceitação do corpo em relação a metade do RH do bebê
- Trombofilias, lupus, etc podem levar a má placentação
Diferentes causas, complexas, levam a cascata de inflamação e lesão vascular
Já se utiliza os fatores angiogênicos e inflamatórios no diagnóstico da pré-eclâmpsia?
Não, não se recomenda diagnóstico por esses fatores, já se usa como rastramento na rede particular
4 Ps da pré-eclâmpsia
- Prevenção (predição e profilaxia)
- Precocidade do diagnóstico
- Parto oportuno > única cura é a interrupção da gestação na hora certa
- Puerpério seguro
Marcadores preditores de pré-eclâmpsia pré-termo
– Marcadores clínicos maternos
– Pressão arterial média (PAM)
– Índice de pulsatilidade da artéria uterina > doopler feito por especialista em medicina fetal
– Fator de crescimento placentário (PLGF) (11 e 14 semanas) > bem caro
Fatores de risco de pré-eclâmpsia
Ao menos UM de ALTO risco:
- Diabetes
- HAC
- Gestação múltipla
- História de pré-eclâmpsia
- Doença renal
- Doenças autoimunes
- Gestação com FIV recorrente
Ao menos DOIS de MODERADO risco:
- Nuliparidade
- História familiar de pré-eclâmpsia
- Idade > 35 anos
- Gravidez prévia por desfecho adverso
- Intervalo > 10 anos entre duas gestações
Droga de escolha no manejo inicial da iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia
Sulfato de magnésio: tratar eclâmpsia, diminui risco de crise consulsiva, menos efeitos fetais, menor mortalidade materna, menos risco de depressão respiratória
Manejo da eclâmpsia (ABCDEFG)
Manejo do ABCDEFG
- A > assegurar via aérea utilizando cândula de Guedel para aspirar secreções e proteger via aérea
- B > assegurar oxigenação com suporte de O2
- C > estabelecer dois acessos venosos periféricos
- D > prevenção de dano cerebral com SULFATO DE MAGÉSIO e antihipertensivo (hidralazina ou nifedipino)
- E > Exame clínico, obstétrico, monitorar e solicitar exames laboratoriais
- F > avaliação Fetal (BCF, cardiotoco, doppler, corticoide (< 34 sem)
- G > interromper Gravidez
Conduta obstétrica na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade (4)
- Controle da PA (domiciliar também)
- Monitoramento laboratorial > hemograma, creatinina, TGO e bilirrubina (proteinúria, TGP e ácido úrico não são necessários na relavaliação)
- Acompanhamento ambulatorial do bem-estar e crescimento fetal
- Manter anti-hipertensivo
Conduta obstétrica na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (7)
- Controle da PA
- Uso de sulfato de magnésio
- Atentar-se para sinais de iminência de eclâmpsia
- Acompanhamento ambulatorial do bem-estar e crescimento fetal
- Corticoterapia para função pulmonar, se necessário
- Manter monitoramento laboratorial
- Manter anti-hipertensivo
Puerpério imediato da paciente com pré-eclâmpsia (7)
- Monitorar PA a cada 4h
- Não utilizar drogas supressoras da lactação > trombogênicas
- Se lesãorenal associada, evitar corticoterapia
- Pacientes em uso de magnésio, manter no mínimo 24h
- Manutenção dos anti-hipertensivos > agora, além da metildopa e nifedipina, pode utilizar IECAs (captopril e enalapril) e diuréticos
- Manter monitoramento hospitalar por mais 3 dias
- Reavaliação em 7 dias depois da alta
Puerpério tardio da paciente com pré-eclâmpsia
6 a 8 semanas após o parto, deve-se avaliar:
- Repetir PA
- Repetição dos exames laboratoriais
- Contracepção sem estrógenos
- Modificação do estilo de vida > reduzir IMC, abolir tabagismo
- Identificar sinais de doença cardiovascular
- Avaliar necessidade de medicamento continuado
Defina a síndrome da encefalopatia posterior reversível
É a evolução edemaciada do crânio e vasoespasmo, estado reversível e comum na eclâmpsia
Manejo na síndrome HELLP
- Interromper gestação
- No máximo, esperar a ação do corticoide
- No pós-parto, fazer suporte
Complicações de síndrome HELLP
Hematoma subcapsular no fígado: indicação de cesária, risco de vida importante
